Diabetes und Schwangerschaft

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1 Diabetes und Schwangerschaft Dr. med. R. Görse Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Regensburg am Caritas- Krankenhaus St. Josef

2 Definition I. Typ-1-Diabetes: B-Zell-Störung, die üblicherweise zum absoluten Insulinmangel führt II. Typ-2-Diabetes: vorwiegend Insulinresistenz bis vorwiegend sekretorischer Defekt plus genetisch bedingte Typen III. Andere spezifische Typen: basierend auf einer Grunderkrankung (sekundärer Diabetes) IV. Gestationsdiabetes: Erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glucosetoleranzstörung Quelle: American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000:23 (Suppl 1): S77-S79

3 Häufigkeit präkonzeptioneller Diabetes (0,76%) Gestationsdiabetes (3-6%) Lt. Perinatalerhebung (1997) in D nur 0,49% GDM diagnostiziert. Nach vorangegangener Schwangerschaft mit GDM Risiko 50%. Catalano et al. Am J Obstet Gynecol 1991; Damm, Dan Med Bull 1998 Major C et al. Recurrence of gestational diabetes, Am J Obstet Gynecol. 1998; 179:

4 Hereditäres Risiko An Typ 1 D.m. erkrankt Erkrankungsrisiko des Kindes Mutter 5,3% Vater 7% Beide 12-40% 1 Geschwisterkind 12% Vgl. Risiko der Allgemeinbevölkerung bis zum 25. Lebensjahr 0,3%.

5 Präkonzeptionelle Betreuung Normnahe BZ-Einstellung für mindestens 3 Monate (HbA1c <6.5%). Bei unzureichender BZ - Einstellung ist das Fehlbildungsrisiko ca. 4fach erhöht. Höhere Frühabortrate. Bei Typ-1-Diabetikerinnen Hashimoto-Thyreoditis ausschließen. Diätfehler und Fehlernährung behandeln. Orale Antidiabetika gegen Human Insulin tauschen (Metformin kontraindiziert); langwirkendes Insulin gegen NPH Insulin tauschen. Dt. Diabetes-Gesellschaft Gesellschaft, 2001

6 Pathophysiologie des GDM Insulinresistenz als Ursache für D.m. Typ 2 und GDM Insulinresistenz beim PCO-Syndrom ß-Zelldefekt nimmt im Laufe des Lebens zu und wird durch Adipositas begünstigt Auftreten meist nach der 20.SSW Hormonelle Faktoren Ernährungsfehler hl Hovi et al., N Engl J Med 2007

7 Screening Optimaler Zeitpunkt ist zwischen 24. und 28. SSW Mutterschaftsrichtlinien sehen kein generelles Screening in Form eines ogtt vor, sondern lediglich Untersuchung des Urins. Nach den aktuellen Leitlinien der DGGG wird ein ogtt für jede Schwangere empfohlen. In D wird derzeit nur jede 10. Schwangere mit GDM erkannt! Durchführung mit 75 g Glucose (z.b. Dextro O.G.T., Fa. Roche)-BZ-Messung nüchtern, nach 1 und 2 h in Ruhe; Grenzwerte nüchtern < 90, 1 h 180, 2 h 155 mg/ dl. Leitlinien der DGGG Diagnostik und Therapie des GDM, Stand August 2008

8 HAPO-Studie Hyperglycemia adverse pregnancy outcome Design: ogtt bei Schwangeren in der SSW; Therapie erst bei Nüchternwerten > 105 mg/ dl und/ oder nach einem 2 h Wert > 200 mg/dl. Endpunkte: Makrosomie, geburtshilfliche Komplikationen für den Feten, Sectiorate, intrauteriner Fruchttod, postpartale fetale Hypoglykämie, erhöhte Insulinwerte im fetalen Nabelschnurblut und mütterliche Komplikationen intra- und postpartal. Ziel: Wert für Behandlungspflicht bei pathologischem ogtt ableiten. Ergebnis vorläufig: Mit steigenden Blutzuckerwerten im ogtt ist das Risiko für Makrosomie, Sectio caesarea, kindliche Hypoglykämien und Insulinämie beim Feten erhöht. HAPO-Studie, NEJM 2008, Vol.358,

9 Risikogruppen BMI > 27kg/m² D.m. bei Verwandten 1. Grades GDM in vorangegangener Schwangerschaft Geburt eines makrosomen Kindes (>4500g) Zustand nach Totgeburt Habituelle Abortneigung Glucosurie Nur 10 % aller Gestationsdiabetikerinnen haben eine Glucosurie. Durch einen negativen Urinstix kann ein Gestationsdiabetes nicht ausgeschlossen werden. PCO Syndrom

10 Zielwerte in der Schwangerschaft BZ nüchtern mg/dl h d l /dl BZ 1h postprandial <140 mg/dl BZ 2h postprandial <120 mg/dl Vor dem Schlafen mg/dl Nachts (2-4Uhr) >60 mg/dl Mittlerer BZ-Wert tgl.: mg/dl; HbA1c < 6,0%

11 Insulinbedarf 1. Trimenon Reduziert (zwischen 12. und 20.SSW), z.t. unverändert 2. Trimenon Ansteigend bis ca. 50% (ab der 20.SSW) 3. Trimenon Zunehmend bis % Wenige Tage vor Geburt Absinken um 10-15% (nachts) Zeitpunkt der Geburt Verminderung des basalen Insulinbedarfs um 50% Stillzeit Insulinbedarf 25% niedriger als präkonzeptionell

12 Optimierte Mutterschaftsvorsorge Möglichkeiten der pränatalen Diagnostik sollten ausgeschöpft werden Ersttrimester-Screening Doppleruntersuchung Organdiagnostik im zweiten Trimenon Mitbetreuung der schwangeren Diabetikerin durch Diabetologen Diätberatung Hypoglykämien vermeiden Füh Frühzeitige Vorstellung der Schwangeren in Perinatalzentrum t Level liiiii II-III

13 Klinische Folgen des GDM Mutter Hypoglykämien im 1. Trimenon, Kind Intrauteriner Fruchttod erhöhte Abortrate t Harnwegsinfekte, Pyelonephritis Atemstörungen Gestationshypertonie, Präeklampsie Fetopathia diabetica Polyhydramnion, vorz.bsp, Frühgeburt Erhöhte Rate für Sectio/ vag.op.entbindg. Frühgeburtlichkeit Schulterdystokie, Geburtsverletzungen

14 Langzeitfolgen des GDM Mutter Kind Erhöhtes Risiko für D.m. Typ 2 (50 % Epigentische intrauterine Prägung: nach J.) Adipositas, it Glucosetoleranzstörung, l tö D.m. Typ 2 Erhöhtes Risiko für einen GDM in Gestationsdiabetes erneuter Schwangerschaft (50 %) O`Sullivan J. The Boston Gestational Diabetes Studies: Review and Perspedtives. In: Sutherland H et al.carbohydrate Metabolism in Pregnancy and the Newborn. Springer, London, 1989:

15 Therapie Diabetesdiät Ernährungsumstellung (Zwischenmahlzeiten, kleinere Mahlzeiten) Körperliche Aktivität (v.a. Ausdauersport) BZ-Selbstmessungen (nüchtern, vor den Mahlzeiten, 1 h nach den Mahlzeiten) Cave: niedrigere HbA1c Werte bei erniedrigten Hb-Werten der Schwangeren beachten Boyd et al., Diabetes Care, Vol 30, Supplement 2, July 2007

16 Orale Antidiabetika Biguanidpräparat Metformin, Disaccharidase- Hemmstoffe Acarbose oder Miglitol und Thiazolidinedione, Rosiglitazone und Pioglitazone sind in der Schwangerschaft und in der Stillzeit kontraindiziert. Glibenclamid: randomisierte Studie prüfte 20 mg G./ die vs. Insulintherapie bei 404 Schwangeren. Fetal outcome war ohne signifikanten Unterschied. Langer et al. A Comparison of Glyburide and Insulin in Women with Gestational Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2000; a 343:

17 Indikation zur Insulintherapie In einer Woche zwei erhöhte BZ-Werte in zwei Tagesprofilen. Sonographischer V.a. Makrosomie des Feten (AU > 90. Perzentile).

18 Überwachung des Feten Sonographische Wachstumskontrollen ab der 28.SSW alle 3-4 Wochen CTG ab 32 SSW wöchentlich, ab 36 SSW 2x/ Woche Gestose und SIH ausschließen

19 Geburtsmanagement Geburtsmodus abhängig vom fetalen Gewicht und vom individuellen Risiko Einleitungsindikationen : Schlechte Compliance schlechte Blutzuckereinstellung Terminnähe oder Terminüberschreitung

20 BZ-Einstellung intrapartal Bei diätetisch eingestelltem GDM intrapartal sporadische Kontrollen. Bei D.m. Typ 1 engmaschige Kontrollen und Einsatz kurzwirksamer Insuline (ggf. über Perfusor). Zielwerte intrapartal mg/ dl.

21 BZ-Einstellung postpartal postpartal kann Insulin abgesetzt werden ogtt 6-12 Wochen post partum Wiederholung alle 2 Jahre Bei erhöhtem Risiko ogtt jährlich Risikominderung durch Sport, Ernährung, Gewichtsreduktion

22 Stillen und GDM Stillen in jedem Fall empfehlenswert! Bessere Gewichtsregulierung Adipositasprohylaxe bei den Kindern Hypoglykämien unmittelbar postpartal evtl. durch Frühfütterung kleiner, häufiger Portionen vermeiden.

23 Ziel Rechtzeitige und generelle Untersuchung aller Schwangeren auf das Vorliegen eines Gestations- ti diabetes im Rahmen einer Mutter-schaftsvorsorge, die über die geltenden Mutterschaftsrichtlinien hinausgeht. Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (August 2008)

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit