Diabetes und Schwangerschaft

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1 Diabetes und Schwangerschaft

2 Diabetogene Faktoren in der Schwangerschaft Insulinresistenz Gesteigerte t Produktion von Kortisol, HPL, Estriol und Progesteron Vermehrter Insulinabbau durch Niere und Plazenta Stimulation der Lipolyse Die Schwangere verwertet mehr Fett, um den Kalorienbedarf zu decken. Glukose wird für den Feten aufgespart.

3 Insulinbedarf und Schwangerschaft Insulinbedarf Konzeption Schwangerschaft Geburt Wochenbett

4 Schwangerschaftsverlauf bei Diabetes Aborte Frühgeburten Präeklampsie Polyhydramnion Infektionen: Chorioamnionitis Nieren und Harnwegsinfektionen Chorioamnionitis, Nieren- und Harnwegsinfektionen, postpartale Endometritis

5 Embryo- und Fetopathia diabetica Fehlbildungen: Hauptsächlich ZNS und Herz Makrosomie und Organunreife Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR) Neonatale Komplikationen: Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hyperbilirubinämie, Polyzythämie, Organunreife bei Frühgeburtlichkeit (ANS), neonatale Infektionen

6 Pathogenese kindlicher Risiken bei Diabetes in der Schwangerschaft Mütterliche Hypergykämie Fetale Hyperglykämie Fetale β-zellhyperplasie Fetale Hyperinsulinämie Makrosomie Organunreife Hypoglykämie Lunge Leber ANS Bilirubin i.s. Kalzium i.s. Polyzythämie

7 Auswirkungen der Schwangerschaft auf den Diabetes Vermehrte Neigung g zu Stoffwechsel- entgleisungen: Hypoglykämie bis 20. SSW Schnelleres Fortschreiten bereits vorhandener Endorganschäden: Diabetische proliferativer Retinopathie, Neuropathie, Nephropathie, Kardiomyopathie

8 Ein Zusammenhang zwischen mittleren Glucosespiegeln, HbA1c-Werten und Embryo- und Fetopathien sowie perinataler Mortalität und mütterlicher Morbidität ist bewiesen. Behandlungsziel : Euglykämie Bei Euglykämie unterscheiden sich die perinatale Morbidität und Mortalität und die mütterliche Morbidität von Diabetes-SS nicht gegenüber Normal-SS.

9 Ziele der Blutzuckereinstellung (AG Diabetes u. Schwangerschaft der DDG, 2008) Einstellungsziele (mg/dl) (mmol/l) nüchtern / präprandial ,3-5,0 1 Std. postprandial < 140 < 7,7 2 Std. postprandial < 120 < 6,6 Vor dem Schlafen ,0 6,6 02:00-04:00 Uhr > 60 > 3,3

10 Interdisziplinäre Zusammenarbeit Spezialisten (Diabetologen, Diabetes- beraterinnen, Ophthalmologen, Neonatologen) in Behandlung einbinden. Zusammenarbeit mit geburtshilflich Zusammenarbeit mit geburtshilflichneonatologischem Zentrum anstreben.

11 Präkonzeptionelle Beratungsaspekte Aufklärung über Schweregrad des Diabetes und Einfluss auf die Prognose der Schwangerschaft. Zeitpunkt der Schwangerschaft planen: Optimale Stoffwechseleinstellung, (möglichst) niedriges Lebens- alter, familiäre und berufliche Situation beachten. Ein oder zwei Schwangerschaften h empfehlen. Intensive Schulung zu diabetischer Schwangerschaft, Intensive Schulung zu diabetischer Schwangerschaft, Ernährung (30 kcal/kg KG), Blutzuckerselbstkontrolle und korrektur.

12 Präkonzeptionelles Management Optimierung der Stoffwechseleinstellung. Orale Antidiabetika auf Insulin umstellen. Normalisierung des Blutdruckes. Kontrolle der Nierenfunktion. Kontrolle des Augenhintergrundes und Behandlung visusbedrohender Retinopathien. Folsäure zur Prophylaxe von Neuralrohrdefekten.

13 Strategien der Insulintherapie Insulin ist derzeit die einzige medikamentöse Therapie. Optimale Therapieformen sind die intensivierte konventionelle Insulintherapie und die Therapie mit Insulinpumpen. Humaninsulin Medikament der Wahl. Kurzwirksame Insulinanaloga (I. aspart und lispro) möglich. Langwirksame Insulinanaloga (I. glargin und detimer) keine kontrollierten Studien.

14 Schwerpunkte des geburtshilflichen Managements Frühes Erkennen fetaler Fehlbildungen, Makrosomien, IUGR, Fruchtwasseranomalien. Frühes Erkennen einer drohenden intauterinen Hypoxie. Prävention der Frühgeburtlichkeit. Frühzeitige Diagnostik und Therapie materner Komplikationen; z.b. Präeklampsie, Harnwegsinfektionen. Wahl des günstigsten Entbindungszeitpunktes und eines geeigneten Entbindungsmodus. (siehe auch entsprechende Vorlesungen)

15 Diabetische Embryopathie Fehlbildungen betreffen vorwiegend das ZNS und das Herz Häufigkeit von Fehlbildungen (Reece ea 1986): HbA1c > 8,5% (6. 8.SSW): 20 25% HbA1c < 6,0% (6. 8.SSW): 2 3% Pränataldiagnostik: Vaginale Sonographie 10. SSW Nackenfaltenmessung 12. SSW Ultraschallfeindiagnostik (Organdiagnostik) g 20. SSW Echokardiographie 26. SSW Sonographie (fet. Wachstum) ab 24.SSW, 4 wöchtl. Kontrollen Dopplersonographie CTG (siehe Vorlesung Pränataldiagnostik)

16 Fetale Makrosomie Kindsgewicht oder Abdominalumfang über der 95. Perzentile des entsprechenden Schwangerschaftsalters Bei grenzwertig erhöhten BZ-Werten soll nach Über- schreiten der 95. Perzentile eine Insulintherapie begonnen werden (Buchanan 1998, Kjos 1997, DDG 2001) Evtl. Geburtseinleitung 2 3 SSW vor Termin S hi h G i ht > 4000 f d t i Sonographisches Gewicht > 4000 g erfordert eine primäre Sectio caesarea

17 Diabetische Fetopathie: Fetale Makrosomie bei gleichzeitiger iti Organunreife Folge des fetalen Hyperinsulinismus Intrauterine Hypoxie Protrahierte t Geburten Schulterdystokie Klavikulafraktur und Schädigung g des Zervikalplexus Adipositas und Diabetes im späteren Leben

18 Ursachen der IUGR und von Anomalien der Fruchtwassermenge Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR): Angiopathie (Diabetes, Präeklampsie) Stoffwechseleinstellung : BZ-Mittelwerten < 4,8 mmol (87 mg/dl) verdoppeln das Risiko für eine Hypotrophie Oligohydramnion: i Nierenfehlbildungen Intrauterine Hypoxie Polyhydramnion: Fehlbildungen von ZNS, Wirbelsäule, Intestinum, Herz Hohe Glukosekonzentration im Fruchtwasser (siehe Vorlesung Physiolog. der SS u. Pränataldiagn.)

19 Intrauterine Hypoxie Kardiotokographie (CTG) Fetale Dopplersonographie Sonographie Biometrie (und Morphologie) Fruchtwassermenge Abnahme der Kindsbewegungen (siehe Vorlesung fetale Kondition)

20 Prävention der Frühgeburt Klinik: Wehen, PROM, MM-Eröffnung, Zervixverkürzung, Prävention: Kontrolle des vaginalen ph (normal: < 4,4) Mikroskopische und mikrobiologische Untersuchungen Antibiotika und Antimykotika, Döderlein-Bakterien Sonographie (normal: Zervix > 3 cm, no Trichterbildung) Tokolyse mit Betamimetika, NO-Pflaster ANS-Prophylaxe mit Glukokortikoiden

21 Entbindungszeitpunkt und -modus Diabetes für sich keine Indikation zur Sectio caesarea oder zur vorzeitigen Geburtseinleitung Vorzeitige Entbindung: unbefriedigende Stoffwechseleinstellung, materne Komplikationen, Makrosomie, IUGR, drohende fetale Hypoxie Geburtsschmerzlinderung: Periduralanästhesie Kurzfristige BZ-Kontrollen sub partu: mg/dl (3,8-6,1 mmol/l) Primäre Sectio caesarea: materne oder fetale Komplikationen, sonographisches Gewicht > 4000 g

22 Postpartalphase und Wochenbett Beim Neugeborenen nach 1, 3, 6 und 12 Std. Blutzucker kontrollieren. Neugeborenes ggf. mit Maltodextrin 15 % füttern. Nach Geburt der Plazenta nimmt der mütterliche Insulinbedarf ab. Insulinzufuhr reduzieren! Insulindosis nach 3 bis 5 Tagen (3 Wochen) entspricht dem präkonzeptionellen Bedarf. Stillen reduziert den Insulinbedarf bis zu 25 %.

23 Betreuungskonzept bei Diabetes in der Schwangerschaft Schwangerenbetreuung 2x / mens ab 24.SSW Konsilium Diabetologe 1-2x / mens Konsilium Augenarzt Fehlbildungs-Sonographie Sonographie/Doppler 1x / Trimenon ca. 12., 20. u. 26. SSW 1x / mens ab 24.SSW Kardiotokographie 1x / Woche ab 32.SSW Hospitalisierung im Zentrum am Termin

24 Gestationsdiabetes Dt. Diabetes Gesellschaft, AG Diabetes und Schwangerschaft Definition: Als Gestationsdiabetes wird jede während der Schwangerschaft erkannte Störung des Kohlenhydratstoffwechsels bezeichnet.

25 Empfehlungen zur Diagnostik des GDM (AG Diabetes u. Schwangerschaft der DDG, 2001) Schwangerschaft Risiko für GDM Kein Risiko für GDM sofort SSW 75g ogtt 75g ogtt 50g Screening ggf. Wiederholung: SSW SSW wenn >7,8 mmol/l 75g ogtt

26 Anamnestische Risiken für GDM Adipositas BMI > 27 kg/m 2 Verwandte I. Grades mit Diabetes Früherer Gestationsdiabetes Geburtshilflich belastende Anamnese: Totgeburt, habituelle Abortneigung, makrosome Kinder, kindliche Fehlbildungen

27 Risikofaktoren für GDM Glukosurie Fetale Makrosomie Polyhydramnion Diabetessymptome: Durst, Polyurie, Gewichtsabnahme unklarer Ursache

28 Postpartales Management Typ Iund II-Diabetikerinnen: Nach Demissio sofortige Vorstellung in einer Schwer- punktpraxis für Diabetes Gestationsdiabetikerinnen: BZ-postpartal nüchtern > 6,1 mmol/l (> 110 mg/dl) u./o. postprandial > 11,0 mmol/l (> 200 mg/dl): Diabetologische Weiterbetreuung BZ-postpartal normal: Vorstellung ca. 12 Wochen p.p. in einer Schwerpunktpraxis für Diabetes, ogtt

29 GDM und prospektive Risiken Mutter: Diabetes-Rezidiv in neuer Schwangerschaft (50 %) Manifester Diabetes mellitus (nach 10 Jahren: 40 %) Hypertonie Herzinfarkt Kind: Adipositas Diabetes mellitus (fuel mediated teratogenesis)