Grundantrag HLU/GSi. Antrag auf Gewährung von. Kreissozialamt Reutlingen Bismarckstraße Reutlingen. 1. Persönliche Angaben
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- Heinz Geiger
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1 Grundantrag HLU/GSi Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII)) Grundsicherung im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung (Viertes Kapitel SGB XII) Sonstige Leistungen der Sozialhilfe (Fünftes bis Neuntes Kapitel SGB XII) Blindenhilfe nach dem Landesblindenhilfegesetz/ 72 SGB XII Bildung und Teilhabe nach dem SGB XII Kreissozialamt Reutlingen Bismarckstraße Reutlingen Datum Aushändigung Postfachadresse Postfach Reutlingen Eingang Aktenzeichen Art der Hilfe Begründung 1. Persönliche Angaben Wer trägt die überwiegenden Kosten des Haushalts? Familienname Vorname Antragsteller/-in Ehegatte, Lebensgefährte/Lebensgefährtin, Lebenspartner/-in ebenfalls Antragsteller/-in? Ja: Nein: Geburt Datum (TT.MM.JJJJ) Ort Datum (TT.MM.JJJJ) Ort Geb.name/Geschlecht geb. männlich weiblich Familienstand ledig verwitwet verheiratet geschieden seit: Staatsangehörigkeit/en geb. ledig verheiratet männlich weiblich verwitwet geschieden seit: Aufenthaltsstatus (Ausländer) Schulabschluss/Beruf (Angabe freiwillig) Anschrift Straße, Hausnummer Straße Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort Telefon (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) Telefon (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) Gesetzliche Betreuung Betreuer-/in Name und Anschrift
2 Bankverbindung Kontoinhaber/-in IBAN BIC Geldinstitut 3. Sonstige in der Wohnung lebende Personen (z. B. Kinder, Verwandte, Bekannte, etc.) Familienname Person Vorname Geburt - Datum - Ort Familienstand Staatsangehörigkeit/en Aufenthaltsstatus (Ausländer) Schulabschluss/Beruf (Angabe freiwillig) Stellung zur antragstellenden Person Kind, Elternteil oder anderes 4. Aufenthaltsverhältnisse Seit wann leben Sie unter Ihrer jetzigen Adresse? Seit: Woher sind Sie ggf. zugezogen? PLZ Ort Ggf. Staat Haben Sie bisher Sozialhilfe, Grundsicherung oder ähnliches bezogen? ja Wenn ja: von welchem Leistungsträger? Straße, Hausnummer PLZ Ort 4.1 Aufenthalts- und Arbeitsverhältnisse im Ausland Geben Sie Zeiten an, die Sie im Ausland lebten und/oder arbeiteten Von wann bis wann? Wo?
3 Kosten der Unterkunft ( 35 SGB XII) (Hinweis: Bitte fügen Sie den Mietvertrag und eine Mietbescheinigung bzw. einen Grundbuchauszug und Nachweis der Zinsbelastungen bei) 5.1 Allgemeines Ich/Wir wohne/n als Mieter/in, Untermieter/in, mietähnlich Nutzungsberechtigte/r von Wohnraum im eigenen Haus/in eigener Wohnung Wohnungsgröße m² Wurde bereits Wohngeld (Miet- bzw. Lastenzuschuss) beantragt oder bewilligt? ja von /am Datum (TT.MM.JJJJ) bis Datum (TT.MM.JJJJ) i. H. v. Betrag Gesamtkosten der Unterkunft (ohne Heizkosten) - davon Grundmiete: - Betriebskosten: Enthalten die oben genannten Beträge - Kosten für Haushaltstrom? ja, in Höhe von - Kosten für Schönheitsreparaturen? ja, in Höhe von - Kosten für Fernsehempfang über Kabel? ja, in Höhe von Höhe der Einnahmen aus Untervermietung: Betrag möbliertes Zimmer möblierte Wohnung Leerzimmer Hinweise zur Wohnungsgröße und zu den Unterkunftskosten: (Bitte lassen Sie sich ggf. beraten!) 5.2 Haus-/Wohnungseigentum (Hinweis: Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Aufstellung über die Kosten und Belastungen vorzulegen und nachzuweisen!) 6. Kosten der Heizung ( 35 SGB XII) (Hinweis: Bitte fügen Sie einen Nachweis der Heizkosten bei! Nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer stationären Einrichtung leben!) Höhe der monatlichen Kosten: Enthalten die oben genannten Beträge - Kosten für Haushaltsstrom und Kochenergie (z. B. Gas)? ja, Höhe - Kosten für die Warmwasserbereitung? ja, Höhe Die Wohnung ist ausgestattet mit einer Zentralheizung Einzelöfen Der Betrieb der Heizung erfolgt mit Heizöl Erdgas Fernwärme Strom Nachtspeicher Holz/Kohle
4 Kranken- und Pflegeversicherung ( 32 SGB XII und 264 SGB V) Krankenkasse Name Ihrer Krankenkasse: Antragsteller/-in Es besteht kein Krankenversicherungsschutz (Hinweis: Bitte klären Sie mit einer Krankenversicherung Ihrer Wahl die Möglichkeit einer Pflichtversicherung und lassen Sie uns einen Nachweis zukommen.) ein eigenes Versicherungsverhältnis eine Familienversicherung Name versichertes Familienmitglied (bei Familienvers.) Name der Krankenkasse Straße, Hausnummer Ehegatte, Lebensgefährte/Lebensgefährtin, Lebenspartner/-in Name Ihrer Krankenkasse: Es besteht kein Krankenversicherungsschutz (Hinweis: Bitte melden Sie sich entspr. 264 SGB V bei einer gesetzlichen Krankenkasse in unserem Bereich an und teilen Sie uns diese mit.) ein eigenes Versicherungsverhältnis eine Familienversicherung Name versichertes Familienmitglied (bei Familienvers.) Name der Krankenkasse Straße, Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort Versicherungs-/Mitgliedsnummer Versicherungs-/Mitgliedsnummer Pflichtversicherung Freiwillige/Private Versicherung Pflichtversicherung Freiwillige/Private Versicherung 8. Pflegestufe Sind Sie oder eines Ihrer Haushaltsmitglieder pflegebedürftig lt. Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)? ja Pflegestufe Person Mehrbedarf ( 30 SGB XII) Besitzt eine der o. g. Personen einen Schwerbehindertenausweis nach 69 Abs. 5 Sozialgesetzbuch, 9. Buch (SGB IX) mit dem Merkzeichen G oder ag? ja (Bitte beidseitige Ausweiskopie beifügen) Ist eine der o. g. Personen voll erwerbsgemindert im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung? ja (Bitte den Rentenbescheid oder ein ärztliches Gutachten vorlegen) Ist eine der o. g. Personen schwanger? ja (Bitte den Mutterschaftspass oder ein ärztliches Attest beifügen) Benötigt eine der o. g. Personen eine kostenaufwändige Ernährung? ja (Bitte ein ärztliches Attest unter Angabe der Diagnose oder das Formular "Kostenaufwändige Ernährung" vom Arzt ausfüllen lassen und beifügen)
5 Einkommen ( 82 ff. SGB XII) (egal, ob aus dem In- oder Ausland) (Hinweis: Bitte legen Sie entsprechende Nachweise bei! (z. B. Bescheide, Verdienstabrechnungen, Unterhaltstitel, Betriebswirtschaftliche Auswertungen, etc.)) Betrag Betrag Arbeitseinkommen Erwerbsminderungsrente Unterhaltsvorschuss (UVG) Betriebsrente Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft Sonstige Rente (auch Ausland) BAföG-Leistungen Unfallrente Arbeitslosengeld Verletztengeld Arbeitslosengeld II Insolvenzgeld Unterhaltsgeld Versorgungsleistungen (BVG) Kindergeld Kapitalerträge Berufsausbildungsbeihilfe Leistungen nach dem LAG Krankengeld Miet- und Pachteinnahmen Mutterschaftsgeld Erziehungsgeld Altersrente/Pension Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit Witwen-/Witwerrente Sachbezüge in Form von Verpflegung, freier Unterkunft oder sonstiger Sachbezügen Waisenrente Sonstige Einkommen 10.1 Haben Sie bei einem anderen Träger Anträge gestellt? Name Art des Antrages 10.2 Haben Sie offene Forderungen gegen Dritte? Name des Schuldners Art der Forderung 11. Namen/Adressen von Eltern, bzw. Kindern 11.1 Geben Sie Namen, Adressen und Berufe der Eltern/Kinder an. Verfügt eines Ihrer Kinder oder verfügen Ihre Eltern gemeinsam vermutlich über erhebliches Einkommen (ab ,00 jährlich)? ja Familienname Vorname Beruf Anschrift ja ja
6 Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/ Ehegattinnen oder Partner/-innen einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft? ja, Unterhalt wird gezahlt i. H. v. monatlich Betrag ja, aber Unterhalt wird nicht gezahlt Auf Unterhalt wurde verzichtet. Unterhaltsansprüche sind tituliert (bitte Titel/Urkunde einreichen) Jährliches Einkommen des/der getrennt lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin: Betrag 11.3 Haben Sie unterhaltsberechtigte/-verpflichtete Angehörige außerhalb des Haushalts? ja Familienname Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Verwandtschaftsverhältnis zu Antragsteller/in Anschrift Status unterhaltsberechtigt unterhaltsverpflichtet unterhaltsberechtigt unterhaltsverpflichtet unterhaltsberechtigt unterhaltsverpflichtet 12. Vom Einkommen abzusetzende Beträge ( 82 Abs. 2 SGB XII), auch des Partners (Hinweis: Bitte legen Sie entsprechende Nachweise bei!) Betrag Arbeitsmittel Sterbegeldversicherung Fahrtkosten PKW Entfernung ÖPNV Wohnung/Arbeitsstätte km Hausratversicherung/Glasversicherung Haftpflichtversicherung Beitrag Berufsverband Altersvorsorgebeitrag ( 82 Einkommensteuergesetz EStG)) Sonstige Versicherungen 13. Vermögen (vgl. Anlage; diese muss ausgefüllt werden) 14. Ergänzungen 15. Liegt eine Wohnsitzauflage nach 12 a Aufenthaltsgesetz vor?
7 - 7 - Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit aller abgegebenen Erklärungen! Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige und unwahre Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen zu erstatten habe. Ich bin darüber informiert, dass die für die Gewährung der Hilfe erforderlichen personenbezogenen Daten in einem automatisierten Verfahren verarbeitet und gespeichert werden. Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten sind die Bestimmungen des SGB XII, sowie die 60 ff. SGB I und die 67 ff. SGB X. Die Verpflichtung zur Mitwirkung der antragsstellenden Person ergibt sich ebenso aus 60 ff. SGB XII. Bei fehlender Mitwirkung kann die beantragte Sozialhilfe ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden. Nach Maßgabe des 118 SGB XII werden meine Daten zur Vermeidung von Leistungsmissbrauch an die Vermittlungsstelle übermittelt ( 3 Abs. 1 der DVO zu 118 SGB XIII). Das beiliegende Informationsblatt zur Datenschutzgrundverordnung habe ich zur Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/-in Unterschrift Ehegatte/Ehegatten, Lebensgefährte/Lebensgefährtin, eingetragene/r Lebenspartner/-in Änderungsvermerke Ich bestätige, dass die Änderungen die der/die Mitarbeiter/in der Behörde vorgenommen hat, mit mir besprochen wurden und ebenfalls der Richtigkeit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift Stellungnahme der Stadt/Gemeinde Die im Antrag gemachten Angaben wurden soweit wie möglich geprüft und sind insbesondere melderechtlich richtig. Ort, Datum Unterschrift Stempel
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9 Anlage 1 zum Grundantrag Sozialhilfe, zu Ziffer 13: Name, Vorname des/der Leistungsberechtigten. (LB) Zurück an: Landratsamt Reutlingen Kreissozialamt - Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt - Postfach Reutlingen Geb. Tag Aktenzeichen Name, Vorname des Erklärenden, ggf. Stellung z. LB Ehegattin/ -gatte des Antragstellenden Erklärung zum Vermögen der Antragsteller (Soweit diese Erklärung vom gesetzlichen Vertreter abzugeben ist, hat sie sich auf die Verhältnisse des LB zu beziehen. Es ist selbstverständlich, dass diese Erklärung für in- und ausländisches Vermögen gilt.) Mir ist bekannt, dass ich nach 117 SGB XII bzw. 60 SGB I verpflichtet bin, über die Vermögensverhältnisse wahrheitsgemäß und vollständige Angaben zu machen. Von umseitig abgedruckten Bestimmungen habe ich Kenntnis genommen. Ich mache daher nach bestem Wissen und Gewissen folgende Angaben über meine Vermögensverhältnisse: über die Vermögensverhältnisse des Leistungsberechtigten bzw. nachfragenden Person: Zutreffendes bitte ankreuzen und ausfüllen 1. Besitzen Sie a) Bargeld? Wenn ja, bitte den genauen Betrag angeben ja: b) Giro- und Sparkonten ja: Bezeichnung der Bank oder Sparkasse, Art des Guthabens. Fügen Sie Kontoauszüge bei. Konto-Nr. Fälligkeit derzeitiger Einlagebestand c) Bausparguthaben, sonst. Bankguthaben, Lebensvers. ja: Bezeichnung der Bank oder Sparkasse bzw. Versicherungsgesellschaft, Art des Guthabens Konto-Nr./Vers.-Nr. Fälligkeit derzeitiger Einlagebestand d) Wertpapiere, Aktien und dergl. ja: Bezeichnung Stückzahl Nennwert/Stück Insgesamt Fälligkeit derzeitiger Kurswert
10 2. Sind Sie Eigentümer von Grundvermögen a) Land-und forstwirtschaftliche Grundstücke selbst bewirtschaftet verpachtet b) Unbebaute Grundstücke Flurstücksnummern: ja: ha a Gemarkung Verkehrswert ca. Belastungen Hypoth./Grundschuld davon Bauland Flurst.Nr.: Bauerwartungsland Flurst.Nr.: c) Bebaute Grundstücke (Gebäude) Art, Lage, Ort, Straße, Haus-Nr. d) Betriebsvermögen 3. Stehen Ihnen Erbansprüche oder andere vermögensrechtliche Ansprüche (z.b. auf Schadenersatz, aus dem Lastenausgleich, Wohnrecht u.a.) zu? ja Bezeichnung Fälligkeit/Laufzeit derzeitiger Wert 4. Besitzen Sie sonstiges Vermögen, wie z.b. Kfz, Schmuck u.a.? ja Bezeichnung (bei Kfz: Kennzeichen, Modell, Baujahr, km, Zeitwert) 5. Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren verschenkt? ja an wen? Name : Datum d. Schenkung Betrag 6. In den Beträgen unter Nr. 1a und 1b ist das aus Taschengeld usw. im Heim angesammelte Guhaben des Leistungsberechtigten enthalten in Höhe von: nicht enthalten. ich bin damit einverstanden, dass die Höhe bei der Einrichtung ermittelt wird. Ort, Datum / Unterschrift des Erklärenden (bei antragstellendem Ehepaar beide Unterschriften) 60 Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - SGB I Angaben von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 117 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) Pflicht zur Auskunft (1)Die Unterhaltungspflichtigen, ihre nicht getrennt lebenden Ehegatten und die Kostenersatzpflichtigen sind verpflichtet, dem Träger der Sozialhilfe über ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse Auskunft zu geben, soweit die Durchführung dieses Gesetzes es erfordert. Die Pflicht zur Auskunft umfasst die Verpflichtung, auf Verlangen des Trägers der Sozialhilfe Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Auskunftspflichtig nach den Sätzen 1 und 2 sind auch Personen, von denen nach 117 SGB XII trotz Aufforderung unwiderlegt vermutet wird, dass sie Leistungen zum Lebensunterhalt an andere Mitglieder der Haushaltsgemeinschaft erbringen; die Auskunftspflicht der Finanzbehörden nach 21 Abs. 4 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch erstreckt sich auch auf diese Personen Strafgesetzbuch (StGB) Betrug (1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. (3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren
11 E r k l ä r u n g zu Vermögen/Einkommen aus dem Ausland: (Anlage 2 zum Grundantrag Sozialhilfe) 41/2 Name:, geb. whft.:. 1. Ich beziehe eine ausländische Rente Ja Nein Rentenbescheid bitte beifügen und Nachweis, auf welches Konto die Rente ausgezahlt wird 2. Ich habe einen Anspruch auf eine ausländische Rente bzw. auf Berücksichtigung von Beitragszeiten aus dem Ausland bei meiner Altersrente Ja Nachweis über die Beantragung der Auslandsrente beifügen! Nein 3. Ich hatte Aufenthalts- und Erwerbszeiten im Ausland: Ja Nein Geben Sie die Zeiten auf einem Beiblatt vollständig an (Wohnort, Erwerbstätigkeit, Zeit der Erwerbstätigkeit, Arbeitgeber) 4. Ich habe Vermögen (Hausgrundstück oder Eigentumswohnung oder sonstiges Vermögen) im Ausland! Ja Nachweis/Grundbuchauszug/Wertnachweis bitte beifügen! Nein (Bitte zutreffendes ankreuzen.) Ich bin mir bewusst, dass ich mich bei falschen Angaben strafbar mache! Unterschrift/Datum Unterschrift Ehegatte / Lebenspartner
12 Information aufgrund des Inkrafttretens der europäischen Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) und der Änderung des zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X). Ab dem 25. Mai 2018 gilt mit der europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) ein neuer Rechtsrahmen für den Datenschutz in Deutschland und in der Europäischen Union. Sowohl die neue DS-GVO als auch insbesondere das Zehnte Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und das Sozialgesetzbuch XII. Buch (SGB XII) enthalten Vorschriften zur Datenverarbeitung und zu Rechten von betroffenen Bürgerinnen und Bürgern. Daher werden Sie auf Folgendes hingewiesen: Soweit es für die Durchführung des Sozialgesetzbuches XII. Band bzw. zur Ermittlung der für die Sozialhilfe maßgeblichen Verhältnisse im Einzelfall erforderlich ist, werden Ihre Daten manuell bzw. automatisiert verarbeitet (d. h. insbesondere: erhoben, erfasst, geordnet, gespeichert und übermittelt; vgl. Artikel 6 Abs. 1 Buchstabe c und Artikel 4 Nr. 2 DS-GVO, 67a ff. SGB X). Ihr zuständiges Sozialamt ist hierbei Verantwortliche im Sinne des Artikels 4 Nr. 7 DS- GVO. Alle Kontaktdaten finden Sie unter Datenerhebung bei den Haushaltsmitgliedern Ihre Angaben im Antrag auf Sozialhilfe (z. B. Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt, Hilfe zur Pflege, Eingliederungshilfe, aber auch Blindenhilfe) sind mit entsprechenden Nachweisen zu belegen. Werden Kontoauszüge vorgelegt, dürfen Verwendungszweck bzw. Empfänger einer Überweisung nicht aber deren Höhe geschwärzt werden, wenn es sich um besondere Arten von personenbezogenen Daten im Sinne des Artikel 9 DS-GVO handelt (Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder weltanschauliche Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit, Sexualleben oder der sexuellen Orientierung). 2. Datenerhebung bei anderen Stellen Sofern die Haushaltsmitglieder nicht oder nicht vollständig an der Aufklärung des Sachverhalts mitwirken, kann das Sozialamt auch Auskünfte einholen bzw. Daten erheben bei anderen Sozialleistungsträgern (z. B. Agentur für Arbeit, Jobcenter, Familienkasse, Unterhaltsvorschussstelle, Ämter für Ausbildungsförderung, Wohngeldstelle, Rentenversicherung, Kranken-/Pflegeversicherung) nach 3, 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X, inwieweit z. B. andere Sozialleistungen beantragt, bewilligt oder eingestellt wurden oder inwieweit Aussicht auf Bewilligung dieser Leistungen besteht und beim Finanzamt zu Einkommens- und Vermögensverhältnissen nach 21 Abs. 4 SGB X und insbesondere bei selbständig tätigen Haushaltmitgliedern zur Einkommensteuererklärung oder zum bereits ergangenen Einkommensteuerbescheid nach 31a Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b Doppelbuchstabe bb bzw. Nr. 2 AO. 3. Manueller bzw. automatisierter Datenabgleich Zur Vermeidung und Aufdeckung der rechtswidrigen Inanspruchnahme von Sozialhilfe wird ein regelmäßiger Datenabgleich für alle Haushaltsmitglieder, auch in automatisierter Form, insbesondere mit der Datenstelle der Rentenversicherung durchgeführt ( 118 SGB XII in Verbindung mit der Verordnung zu Abs. 1 und 2 des 118 SGB XII). Es darf z. B. abgeglichen werden, ob während des Sozialhilfebezugs Rente oder Krankengeld gezahlt werden, ob eine versicherungspflichtige oder geringfügige Beschäftigung besteht oder in welcher Höhe Kapitalerträge zufließen, für die ein Freistellungsauftrag erteilt worden ist. Ebenso ist ein Abgleich mit der Meldebehörde zu Meldeanschriften, Wohnungsstatus und Zeitpunkt von Ummeldungen möglich. Zudem besteht die Möglichkeit eines Kontenabrufs beim Bundeszentralamt für Steuern nach 93 Abs. 8 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe e AO. Verdachtsfälle auf Betrug werden grundsätzlich bei der Staatsanwaltschaft angezeigt. 4. Datenverarbeitung im Rahmen der Statistik Die für die Bearbeitung des Antrages erhobenen Daten werden in anonymisierter Form (d. h. ohne Namen und Anschrift) für die Sozialhilfestatistik verwendet. Die Daten dürfen hierfür an das Statistische Landesamt Baden- Württemberg und an das Statistische Bundesamt übermittelt werden ( 121 bis 128h SGB XII). 5. Durchführung von gerichtlichen Verfahren einschließlich Strafverfahren Zur Durchführung von gerichtlichen Verfahren einschließlich Strafverfahren werden personenbezogene Daten unter den Voraussetzungen der 68, 69 SGB X an die Polizeibehörden, Staatsanwaltschaften und Gerichte übermittelt. 6. Löschung Ihrer personenbezogenen Daten Gesetzestext 84 SGB X: Sozialdaten sind zu löschen, wenn ihre Speicherung unzulässig ist. Sie sind auch zu löschen, wenn ihre Kenntnis für die verantwortliche Stelle zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben nicht mehr erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass durch die Löschung schutzwürdige Interessen des Betroffenen beeinträchtigt werden.
13 (3) An die Stelle einer Löschung tritt eine Sperrung, soweit 1. einer Löschung gesetzliche, satzungsmäßige oder vertragliche Aufbewahrungsfristen entgegenstehen, 2. Grund zu der Annahme besteht, dass durch eine Löschung schutzwürdige Interessen des Betroffenen beeinträchtigt würden, oder 3. eine Löschung wegen der besonderen Art der Speicherung nicht oder nicht mit angemessenem Aufwand möglich ist. Personenbezogene Daten werden vom Sozialamt soweit möglich gelöscht, wenn sie für die Durchführung des SGB XII nicht mehr benötigt werden und rechtliche Aufbewahrungsfristen abgelaufen sind. 7. Recht auf Auskunft, auf Berichtigung, auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten, auf Datenübertragbarkeit und Widerspruch; Widerruf einer Einwilligung; Beschwerde Wenn Sie eine Auskunft zu den zu Ihrer Person gespeicherten personenbezogenen Daten wünschen, wenden Sie sich bitte an Ihr zuständiges Sozialamt. Sie können auch den Datenschutzbeauftragten des Landratsamtes zu Rate ziehen. Auf Wunsch wird Ihnen ein Auszug zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zur Verfügung gestellt. Wenn Sie feststellen, dass zu Ihrer Person gespeicherte Daten fehlerhaft oder unvollständig sind, können Sie jederzeit die unverzügliche Berichtigung nach Art. 16 DS-GVO oder Vervollständigung dieser Daten verlangen. Unter den Voraussetzungen des Art. 18 DS-GVO in Verbindung mit 84 Abs. 3 SGB X können Sie eine Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten verlangen. Dies kommt z. B. dann in Betracht, wenn das Sozialamt die Daten nicht mehr länger benötigt, Sie diese jedoch zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen und eine Löschung der Daten Ihre schutzwürdigen Interessen beeinträchtigen würde. Im Zusammenhang mit der Sozialhilfebearbeitung besteht kein Recht auf Datenübertragbarkeit nach Art. 20 DS- GVO, da die Datenverarbeitung im Rahmen der Sozialhilfe im öffentlichen Interesse liegt (vgl. Art. 21 Abs. 3 DS- GVO). Es besteht auch kein Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung personenbezogener Daten nach Artikel 21 Abs. 1 DS-GVO, da sozialhilferechtliche Vorschriften die Verarbeitung von personenbezogenen Daten vorsehen (vgl. 84 Abs. 5 SGB X) Sollten Ihre personenbezogenen Daten aufgrund Ihrer ausdrücklichen Einwilligung verarbeitet (d. h. insbesondere erhoben) worden sein, können Sie diese Einwilligung jederzeit nach Art. 7 Abs. 3 DS-GVO widerrufen. Dadurch wird jedoch nicht die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung Ihrer Daten bis zu Ihrem Widerruf berührt. Sollten Sie mit den Auskünften Ihres Sozialamtes bzw. mit der vom Sozialamt vorgenommenen Verarbeitung personenbezogener Daten nicht einverstanden sein, können Sie sich mit einer Beschwerde an die/den Landesdatenschutzbeauftragten als Aufsichtsbehörde wenden. 8. Kontaktdaten/ Adressen - Ansprechpartner: Die jeweils für die Leistungsgewährung zuständige Sachbearbeitung - Verantwortlicher: Landrat Thomas Reumann, Bismarckstr. 47, Reutlingen Tel.: 07121/ Behördliche Datenschutzbeauftragte: Frau Elke Weiss, Bismarckstraße 47, Reutlingen Tel. : 07121/480-0 datenschutz@kreis-reutlingen.de - Landesdatenschutzbeauftragter: Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Postfach Stuttgart Tel.: 0711/ Fax: 0711/ poststelle@ldfi.bwl.de
Grundantrag HLU/GSi. Antrag auf Gewährung von. Kreissozialamt Reutlingen Bismarckstraße Reutlingen. 1. Persönliche Angaben
Grundantrag HLU/GSi Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII)) Grundsicherung im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung (Viertes Kapitel
Antrag auf Gewährung von
Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII)) Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Viertes Kapitel SGB XII) Sonstige Leistungen
Sozialhilfeantrag. Antrag auf Gewährung von: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer. Eingang: Kurze Begründung des Antrages. Eingliederungshilfe
Eingang: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer Sozialhilfeantrag Antrag auf Gewährung von: Kurze Begründung des Antrages Eingliederungshilfe Hilfe zur Pflege in Einrichtungen Krankenhilfe I. Angaben zum :
Sozialhilfefragebogen
Sozialhilfefragebogen Stadtverwaltung Pirmasens Amt für Jugend und Soziales Maler-Bürkel-Str. 33 66954 Pirmasens Hilfesuchende / Hilfesuchender Name Vorname Geburtsname Geschlecht weiblich männlich unbestimmt
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
K R E I S Steinfurt Der Landrat - Amt für Soziales und Pflege - Tecklenburger Str. 10 48565 Steinfurt Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Hinweis nach 67 a Abs. 3 Sozialgesetzbuch Zehnter Teil (SGB
Antrag auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
Antrag auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) Aktenzeichen Eingangsstempel / Vorsprache am 1. Persönliche Verhältnisse Antragstellende Person Ehe-/Lebenspartner/in, Lebensgefährte/in
Grundantrag HLU/GSi/Asyl Antrag auf Gewährung von
Grundantrag HLU/GSi/Asyl Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel Sozialgesetzbuch, 12. Buch (SGB XII)) Grundsicherung im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung (Viertes
4. Rechtsgrundlagen für die Verarbeitung 5. Manueller bzw. automatisierter Datenabgleich
Information nach Artikel 13 und 14 EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) bei der Erhebung von personenbezogenen Daten für die Gewährung von Bildungs- und Teilhabeleistungen nach 34 Sozialgesetzbuch XII
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Landratsamt Main-Tauber-Kreis Behörde / Eingangsstempel Antrag auf Gewährung von Aktenzeichen Hilfe zum Lebensunterhalt - Drittes Kapitel SGB XII Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung - Viertes
Pflegewohngeld Erklärungsbogen Zusatz für Eheleute/eheähnliche Lebensgemeinschaften
Pflegewohngeld Erklärungsbogen Zusatz für Eheleute/eheähnliche Lebensgemeinschaften 1. Name, Vorname (ggf. Geburtsname) 2. Geburtsdatum Hilfeempfänger/in Ehegatte/Lebensgefährte 3. Anschrift 4. Familienstand
nein (wenn ja, bitte Beschluss/Urteil beifügen)
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) unter Berücksichtigung in Form von Hilfe zum Lebensunterhalt 3. Kapitel SGB XII Eingangsvermerke Grundsicherung 4. Kapitel SGB
ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend In der Gemeinde Oberhaching wohnhaft seit:. Im Landkreis München wohnhaft seit:..
Bewerber Familienname Vorname Geburtsdatum, Geburtsort derzeit wohnhaft in (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Hauptmieter (Name) Telefon: E-Mail Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt
Mitteilung über Veränderungen
Mitteilung über Veränderungen zum Wohngeldantrag Eingangsstempel der Wohngeldbehörde Wohngeldnummer (falls bekannt) Mietzuschuss Lastenzuschuss Stadtverwaltung Ilmenau Wohngeldstelle, Bahnhofstraße 7 98693
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Stadtverwaltung Eisenach Sozialamt Markt 22 99817 Eisenach Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Tag der Antragstellung Eingangsstempel Name, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers Anschrift
Antrag auf Wohngeld H E I M B E W O H N E R
Antrag auf Wohngeld H E I M B E W O H N E R Eingang: 1. Heimbewohner/in Familienname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Familienstand: verheiratet seit verwitwet
Erstantrag auf Gewährung von Sozialhilfe Folgeantrag zum Zutreffendes bitte ankreuzen
Erstantrag auf Gewährung von Sozialhilfe Folgeantrag zum 52. 16-5036 Zutreffendes bitte ankreuzen Landkreis Lüneburg Der Landrat Fachdienst Senioren und Behinderte Eingang: Art der Hilfe: Hilfe zur Pflege
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz - Grundantrag -
Landeshauptstadt Magdeburg Der Oberbürgermeister Sozial- und Wohnungsamt Wilhelm-Höpfner-Ring 4 39090 Magdeburg Ausgabedatum/ -stelle Antrag bitte vollständig ausfüllen, Zutreffendes bitte ankreuzen bzw.
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Landratsamt Amt für Familie, Kinder und Jugend Bahnhofstraße 100 78532 Tuttlingen Bitte senden Sie uns den Antrag unterschrieben zurück. Eingangsdatum ausgegeben am ANTRAG AUF EINGLIEDERUNGSHILFE nach
Antrag auf Gewährung einer Teilhabeassistenz gemäß 53, 54 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Gewährung einer Teilhabeassistenz gemäß 53, 54 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) Kreis Bergstraße Der Kreisausschuss Soziales Graben 15 64646 Heppenheim Erstantrag / Erste Vorsprache
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Stadt Bassum -Wirtschaftl. Jugendhilfe- Alte Poststr. 14 27211 Bassum Antragsausgabe: Antragseingang: Antrag auf Übernahme der Kosten für Kindertagespflege gem. 90 Abs. 3 SGB VIII - Kinder- und Jugendhilfe
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Gemeinde Egling Bewerber Familienname Vorname Geburtsdatum, Geburtsort derzeit wohnhaft in (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefon / E-Mail Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend
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ANTRAG AUF WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - Tag der Antragstellung Antrag angenommen
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Amt für Soziales und Versorgung SG 301 Az.: Antrag auf Gewährung von Blindenhilfe gem. 72 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Dieser Antrag gem. 72 SGB XII ergänzt den Anspruch auf die vorrangig zustehende
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Information zum Datenschutz im, Soziales, Sachgebiet Hilfen für behinderte Menschen Im Folgenden informieren wir Sie über die Datenverarbeitung und die in diesem Zusammenhang zustehenden Rechte: 1. Verantwortlicher
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Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII
An das Landratsamt Berchtesgadener Land Fachbereich 12 Soziales und Senioren Postfach 2164 83423 Bad Reichenhall eingegangen am: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB)
Anmeldung zur Kindertagespflege
Landratsamt Bad Tölz - Wolfratshausen - Amt für Jugend und Familie - Prof.-Max-Lange-Platz 1 Frau Bamann 83646 Bad Tölz Tel.: 08041 / 505-195 Fax: 08041 / 505-148 email: amtjugendfamilie@lra-toelz.de Anmeldung
Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende)
Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. I. Antragsteller/in:
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)
Landratsamt Tirschenreuth -Sozialhilfeverwaltung- Mähringer Str. 9 95643 Tirschenreuth Eingangsstempel: Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)
Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Art der beantragten Leistung: ab.. Stationäre Eingliederungshilfe mit Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem SGB XII AsylbLG BVG oder vergleichbar Hilfe zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel SGB XII) Behörde Aktenzeichen Grundsicherung Im Alter und bei Erwerbsminderung
Landkreis Harz Sozialamt
Landkreis Harz Sozialamt Sitz: Schwanebecker Str. 14 Postanschrift: Postfach 1542 38820 Halberstadt 38805 Halberstadt Antrag auf Bewilligung von Bestattungskosten gem. 74 SGB XII hier: Antrag eines weiteren
Antrag auf Beratung und Unterstützung gemäß 18 SGB VIII Achtes Buch Sozialgesetzbuch - für minderjährige Kinder -
Antrag auf Beratung und Unterstützung gemäß 18 SGB VIII Achtes Buch Sozialgesetzbuch - für minderjährige Kinder - nur Unterhaltsberechnung, keine Aufforderung zur Aufnahme einer Verpflichtungsurkunde Unterhaltsberechnung
Antrag gem. Abs. SGB VIII i.v.m. ff SGB VIII auf Reduzierung des Kostenbeitrages für die Kindertagespflege
Jugendamt Antrag gem. Abs. SGB VIII i.v.m. ff SGB VIII auf Reduzierung des Kostenbeitrages für die Kindertagespflege Hiermit wird beantragt, den Kostenbeitrag für die Kindertagespflege zu reduzieren. A.
Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge für Kindertageseinrichtungen gem. 90 Abs. 3 SGB VIII
Landkreis Lüchow-Dannenberg Fachdienst 51 Kinder- und Jugendhilfe SG Kindertagesbetreuung Königsberger Str. 10 29439 Lüchow (Wendland) Eingang: Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge für Kindertageseinrichtungen
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingangsstempel stationäre Pflege Geldinstitut / Bankleitzahl ambulante Pflege - Pflegegeld - Pflegesachleistungen - Haushaltshilfe
1. Hilfesuchender Name, Vorname (auch frühere Familiennamen und Geburtsnamen) Anschrift (Straße, Haus-Nr., Ortsteil, PLZ, Ort)
Landkreis Lüneburg Der Landrat Fachdienst Senioren und Behinderte Antrag auf Gewährung von Hilfen für behinderte Menschen bei Aufnahme in eine Werkstatt für behinderte Menschen Tagesförderstätte Antragsteller
F ö r d e r u n g s a n t r a g
F ö r d e r u n g s a n t r a g Füllen Sie bitte den Förderungsantrag vollständig aus und senden Sie diesen mit sämtlichen Unterlagen und Nachweisen an die Stiftung Gesundheitsfürsorge (Adresse siehe unten).
Antrag auf Gewährung von Leistungen
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach 72 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Aktenzeichen Landratsamt Weimarer Land Sozialamt Bahnhofstraße 28 99510 Apolda Eingangsstempel Ihre Ansprechpartner:
Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII
Antragsdatum: Beginn der Hilfe: Aktenzeichen: Ende der Hilfe:.... 119-50.10-.. Grunddaten 1 Grunddaten 2 Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand (bitte ankreuzen) ledig verheiratet/ eingetragene
Anlage A Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen
Anlage A Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen zum Antrag auf Gewährung einer Zuwendung zur Finanzierung von Sanierungsmaßnahmen und Planungsleistungen. Ihre Angaben werden
Antrag auf Grundsicherungsleistungen im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung nach dem SGB XII - Seite 1 -
Antrag auf Grundsicherungsleistungen im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung nach dem SGB XII - Seite 1 - Eingangsdatum: Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Sozialhilfe entscheiden zu können,
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII)
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) Antrag ausgehändigt am: Eingegangen am: Hilfe zum Lebensunterhalt Hilfe in besonderen Lebenslagen 1. Persönliche Verhältnisse
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII Hinweis: Eingangsstempel Dieser Antrag kann nur dann gestellt werden, wenn keine Übernahme der Bestattungskosten nach dem Ordnungsrecht erforderlich
Informationspflichten nach Art. 13 und 14 DSGVO
Informationspflichten nach Art. 13 und 14 DSGVO - Geltende Datenschutzbestimmungen aufgrund des Inkrafttretens der europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und der Änderung des Zehnten Buches
Antrag zur Übernahme des Elternbeitrages in Kindertageseinrichtungen/Tagespflege gemäß 90 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII)
An: Landkreis Sächsische Schweiz-Osterzgebirge Jugendamt Referat Wirtschaftliche Jugendhilfe PF 10 02 53/54 01782 Pirna oder Abgabe in jedem Bürgerbüro! Antrag zur Übernahme des Elternbeitrages in Kindertageseinrichtungen/Tagespflege
Antrag Grundsicherung/HLU
Antrag Grundsicherung/HLU Antrag auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bzw. Hilfe Hinweis: Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach 67a Abs. 2 Satz 1
Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt SG Finanzielle Hilfen/Unterhalt Bereich Übernahme Kita-Gebühren Schloßstraße Saalfeld.
Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt SG Finanzielle Hilfen/Unterhalt Bereich Übernahme Kita-Gebühren Schloßstraße 24 07318 Saalfeld Tel: 03671 823-157 Fax: 03671 823-160 E-Mail: kita@kreis-slf.de Dienstag:
Antrag auf Hilfe in einer Einrichtung
Antrag auf Hilfe in einer Einrichtung Pflegewohngeld Sozialhilfe (SGB XII): Datum der Heimaufnahme: Name der Einrichtung: Einzelzimmer Mehrbettzimmer I. Angaben über die persönlichen Verhältnisse Name,
Antrag auf Unterstützung
Antrag auf Unterstützung aus dem Härtefallfonds für die durch die gesetzlichen Vorschriften über die Abwicklung der Bodenreform in Artikel 233 11 bis 16 EGBGB betroffenen Erbinnen und Erben mit Wohnsitz
Antrag auf Weiterleistung von Wohngeld
Antrag auf Weiterleistung von Wohngeld Eingang: Name und Anschrift: Noch einzureichende Unterlagen: Ablauf des Bewilligungszeitraumes: 1. Haushaltsmitglieder Hat sich die Zahl der Haushaltsmitglieder geändert?
Erklärung über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse für die/den Pflegebedürftige/n
Erklärung über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse für die/den Pflegebedürftige/n gemäß 82 und 90 SGB XII Anlage B Name, Vorname: Geburtsdatum: Heim: Bevollmächtigte/r bzw. Betreuer/in: Anschrift:
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Übernahme von Bestattungskosten
Antragsdatum: Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Übernahme von Bestattungskosten Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für: Name, Vorname: Geburtsdatum:
Erklärung zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen
Az.: 50.1. Erklärung zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen 1. Angaben zur Person Familienname, Vorname Geburtsname wohnhaft Geburtsdatum u.-ort Familienstand Betreuer(in) / Bevollmächtigte(r) (Name,
Antrag auf Sozialhilfeleistungen in Form eines Trägerübergreifenden Persönlichen Budgets gemäß 17 Sozialgesetzbuch (SGB IX)
An Datum: Name: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Telefon: E.-Mail: Antrag auf Sozialhilfeleistungen in Form eines Trägerübergreifenden Persönlichen Budgets gemäß 17 Sozialgesetzbuch (SGB IX) Ich beziehe
Antrag Auf Übernahme der Gebühren für die Förderung von Kindern in einer Kindertageseinrichtungen
Stadt Kaufbeuren Kinder, Jugend und Familie Am Graben 3 87600 Kaufbeuren Antrag Auf Übernahme der Gebühren für die Förderung von Kindern in einer Kindertageseinrichtungen Kindergarten SVE Hort Kinderkrippe
Übernahme der Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
(Name, Vorname der Antragstellerin / des Antragstellers) (Anschrift) (Telefon) Kreisverwaltung des Westerwaldkreises Abt. 4/41, Az.: 411-63 Peter-Altmeier-Platz 1 56410 Montabaur Übernahme der Bestattungskosten
Antragstellerin/Antragsteller (Familienname, Geburtsname) (Vorname) (Geburtsdatum) (Telefonnummer / -Adresse)
Antrag auf Wohngeld Mietzuschuss Lastenzuschuss (für Eigentum) Falls bekannt, tragen Sie bitte hier Ihre Wohngeldnummer ein: Stadt Wedel Rathausplatz 3-5 22880 Wedel Ausgegeben am: Eingang bis: Eingegangen
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingangsvermerk: 1. Verstorbener Geburtsdatum Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Letzter Familienstand ledig verheiratet
Antrag auf Leistungen
Tag der Antragstellung: Eingangsstempel Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Az: Hinweis: Die Datenerhebung erfolgt gemäß SächsDSG i.v.m. Zweites Kapitel Sozialgesetzbuch X - Sozialdatenschutz.
Unterlagen bitte nur in Kopie abgeben!
Unterlagen bitte nur in Kopie abgeben! Kreis Groß-Gerau Fr. Zitzmann, Tel.: 06152-989 216 Fachbereich Jugend und Familie Fr. Halfmann, Tel.: 06152-989 404 Wirtschaftliche und rechtliche Jugendhilfe Fax:
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen 9.
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen 9. Kapitel SGB XII) Eingangsstempel Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
zur Kindertagespflege gem. 90 Abs. 3 SGB VIII
Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen! Zutreffendes bitte ankreuzen! Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages zur Kindertagespflege gem. 90 Abs. 3 SGB VIII Eingangsstempel der Behörde Ich stelle
Landkreis Harz Sozialamt
Landkreis Harz Sozialamt Sitz: Schwanebecker Str. 14 Postanschrift: Postfach 1542 38820 Halberstadt 38805 Halberstadt Antrag auf Bewilligung von Bestattungskosten gem. 74 SGB XII I. Angaben zur/zum Verstorbenen
Antrag auf Übernahme der Kosten der Bestattung nach 74 SGB XII
31-306 (10/2018) Antrag auf Übernahme der Kosten der Bestattung nach 74 SGB XII Hinweis: Bei der beantragten Leistung handelt es sich nicht um eine Leistung für die verstorbene Person, sondern für die
Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe nach 54 Abs. 1 SGB XII
Landratsamt Ortenaukreis, Badstraße 20, 77652 Offenburg - Amt für Soziales und Versorgung SG 302 - Eingang: Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe nach 54 Abs. 1 SGB XII für den Besuch des Arbeitsbereichs
Fragebogen WOHNRAUM-SUCHENDE
Fragebogen WOHNRAUM-SUCHENDE Datum Bitte hier Foto einkleben Name, Vorname Adresse Telefon, Handy E-Mail Geburtsdatum Nationalität, Religion Muttersprache Deutsche Sprachkenntnisse o nein o ja Familienstand
Landratsamt Erzgebirgskreis
Landratsamt Erzgebirgskreis Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen: Eingangsdatum: Angaben zum Antragsteller Antragsteller: Name:
Bitte schicken Sie uns diese Informationsseite nicht wieder mit Ihrem Antrag zurück.
Hinweise zum Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller, diese Hinweise sollen Ihnen den Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten erleichtern.
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind,
Landkreis Mecklenburgische Seenplatte
Landkreis Mecklenburgische Seenplatte Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe hier: Lernförderung Füllen Sie diesen Antrag bitte in Druckbuchstaben aus. Tag der Antragstellung: Eingangsstempel:
Fragebogen WOHNRAUMGEBER/IN. o ledig o in Partnerschaft o verheiratet o geschieden o verwitwet. Wichtige Bezugspersonen. Datum
Fragebogen WOHNRAUMGEBER/IN Datum Adresse Telefon, Handy E-Mail Geburtsdatum Familienstand o ledig o in Partnerschaft o verheiratet o geschieden o verwitwet Raucher o ja o nein PKW vorhanden o ja o nein
Kreis Bergstraße Der Kreisausschuss Soziales Graben Heppenheim
Überprüfungsbogen für Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Viertes Kapitel SGB XII) Hilfen zum Lebensunterhalt (Drittes Kapitel SGB XII) Hilfen zur Gesundheit (Fünftes Kapitel
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe für Deutsche im Ausland nach 24 Sozialgesetzbuch Teil XII SGB XII
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe für Deutsche im Ausland nach 24 Sozialgesetzbuch Teil XII SGB XII 1. Ich beantrage die Gewährung von Sozialhilfe aus folgendem Grund: Anlage 5 zum Leitfaden - Seite
auf Förderung des Teilnahmebeitrages für eine Tageseinrichtung gem. 90 Abs. 3 SGB VIII
Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen! Zutreffendes bitte ankreuzen! Antrag Eingangsstempel der Behörde auf Förderung des Teilnahmebeitrages für eine Tageseinrichtung gem. 90 Abs. 3 SGB VIII Ich
Sozialmodell für die Vergabe von Eigentumswohnungen, Jägerkampstraße 3 in Großhelfendorf
Sozialmodell für die Vergabe von Eigentumswohnungen, Jägerkampstraße 3 in Großhelfendorf Wichtiger Hinweis: Der Bewerbungsbogen ist in Papierform (elektronisch nicht möglich) mit Nachweisen-/u. Unterschriften
Anlagen zum Antrag auf stationäre Hilfe zur Pflege (Pflegeheime)
Anlagen zum Antrag auf stationäre Hilfe zur Pflege (Pflegeheime) Soweit zutreffend bitte folgende Unterlagen in Kopie beifügen: - Personalausweis - Schwerbehindertenausweis - Bescheid des Versorgungsamtes
Landratsamt Main-Tauber-Kreis
Landratsamt Main-Tauber-Kreis Behörde / Eingangsstempel Antrag auf Gewährung von Aktenzeichen Hilfe zum Lebensunterhalt -Drittes Kapitel SGB XII- Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung -Viertes
Landratsamt Mühldorf a. Inn
Landratsamt Mühldorf a. Inn Landratsamt Mühldorf a. Inn Amt für Jugend und Familie Töginger Str. 18 84453 Mühldorf a. Inn Eingangsstempel: Antrag auf Übernahme des Elternbeitrags für Kindergarten Kinderkrippe
Die Angaben dieses Antrags entsprechen inhaltlich dem Antragsformular der Rückseite! 1/4
Arabisch / Deutsch Die Angaben dieses Antrags entsprechen inhaltlich dem Antragsformular der Rückseite! 1/4 Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis Antragsteller(in) Familienname ggf. Geburtsname
Antrag auf Erteilung einer Reisegewerbekarte
Landratsamt Fürstenfeldbruck Referat 51 Hans-Sachs-Straße 9 Antrag auf Erteilung einer Reisegewerbekarte Erstantrag Verlängerung Erweiterung befristet bis unbefristet für Selbständige 1. Antragsteller/Antragstellerin
Grund: Für mein Kind meine Kinder (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum sorgeberechtigt
Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: 51-405 Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe 27470 Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach
I. Angaben zur/zum Antragsteller(in) und deren/dessen Ehepartner(in)/Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft
An Landkreis Rotenburg (Wümme) Sozialamt Amtsallee 7 27432 Bremervörde Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name der/des Verstorbenen: