2015 im Zeichen der Krankenhausreform Hochschulambulanzen Handlungsbedarf aus Sicht der KBV Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender

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Daniela Kristin Gehrig
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1 Universitätskliniken Seite im Zeichen der Krankenhausreform Hochschulambulanzen Handlungsbedarf aus Sicht der KBV Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender Frühjahrsforum der Deutschen Hochschulmedizin April 2015

2 Universitätskliniken Seite 2 Ambulantisierung der Gesundheitsversorgung Trend ungebrochen Tage -36% 12 10,8 10,2 9,7 9,2 Begleitphänomene Versorgungswandel Krankenhaus-Verweildauer 1 8,7 8,5 8,1 7,9 7, Auslagerung von Leistungen wie Operationen oder Chemotherapie Erschwerte Sicherstellung eines vollumfänglichen Weiterbildungsangebots durch Krankenhäuser Verlagerung in ambulante Settings Demographischer Wandel +29 % Bevölkerung >60 Jahre in 2030 Medizinischer Fortschritt Veränderte und Krankheitsbilder: Alterserkrankungen, Chronifizierung, Multimorbidität, Psychosomatik Ausdifferenzierung der Berufe Steigendes Nachfrageverhalten Neue Lebenskonzepte 1.

Krankenhäuser Verlagerung in ambulante Settings Demographischer Wandel +29 % Bevölkerung >60 Jahre in 2030 Medizinischer Fortschritt Veränderte und Krankheitsbilder: Alterserkrankungen,

3 Universitätskliniken Seite 3 Intersektorale Versorgungsbereiche seit Jahren etabliert Schon heute umfassende Teilhabemöglichkeit der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung Vertragsarzt Intersektorale Bereiche Krankenhaus Praxiskliniken 122 Belegärzte 121 Integrierte Versorgung 140a ff. MVZ 95* Elektronische Vernetzung Überleitungsmanagement Sektorenübergreifende QS Vor- und nachstationär 115a Ambulantes Operieren 115b Ermächtigungen 116 Ambulante Behandlung bei Unterversorgung 116a Hochspezialisierte Leistungen 116b Hochschulambulanzen 117 Psychiatrische Institutsambulanzen 118 Geriatrische Institutsambulanzen 118a Soz.-Päd. Zentren 119* Spezialambulanzen an Kinderkliniken 120-1a DMP 137 Notfallambulanzen EBM

MVZ 95* Elektronische Vernetzung Überleitungsmanagement Sektorenübergreifende QS Vor- und nachstationär 115a Ambulantes Operieren 115b Ermächtigungen 116 Ambulante Behandlung bei

4 Universitätskliniken Seite 4 Ambulant-fachärztliches Versorgungsangebot in Universitätsstädten außergewöhnlich hoch 33 Universitätskliniken Fachärztliche Versorgung 3 % der Planungsbereiche mit Uniklinik-Standorten haben noch Bedarf an: Hausärzten Psychotherapeuten Kinder- und Jugendpsychiatern 97 % der Planungsbereiche haben keinen weiteren Bedarf* Bremen und Brandenburg ohne Uniklinik * 50 % verfügen über Versorgungsrad 150 %; 47 % liegen über Versorgungsgrad > 150 %

Hausärzten Psychotherapeuten Kinder- und Jugendpsychiatern 97 % der Planungsbereiche haben keinen weiteren Bedarf*

5 Universitätskliniken Seite 5 Hohe Intransparenz des Leistungsgeschehens der Universitätsambulanzen Steigende Umsätze Aufteilung nach Kassenarten / je Versichertem 2013 Ausgaben 2014 Ausgaben Ergebnisse 2014 je Versichertem: GKV: 7,44 VdEK: 9,42 AOK: 6,41 BKK,IKK, KBS,LKK: 6,04 0 GKV VdEK AOK BKK IKK Steigende Inanspruchnahme: KBS LKK 2013: 490 Mio 2014: 520 Mio* Seit WR-Bericht 2013 keine Verbesserung der Datenlage (Behandlungsgründe / Häufigkeiten / Interventionen / Trends) KM / KJ / KV Q 2014 Leistungen nach 117 seit 2013 im Kontenrahmen ausgewiesen * Vorläufiges Ergebnis: KV 45/ 1-4 Q 2014

000 500.000.000 400.000.000 300.000.000 200.000.000 100.000.000 Ergebnisse 2014 je Versichertem: GKV: 7,44 VdEK: 9,42 AOK: 6,41 BKK,IKK, KBS,LKK: 6,04 0 GKV VdEK AOK BKK

6 Universitätskliniken Seite 6 Was sind die Aufgaben der Hochschulambulanzen? WR reklamiert bessere Positionen für Ambulanzen mit Blick auf Lehre und Forschung WR-Empfehlungen 2010 Aufgaben der Hochschulmedizin Ambulanzen Lehre und Ausbildung Medizinische Forschung, Verständnis von Krankheitsursachen Entwicklung und Umsetzung neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren Aus- und Weiterbildung wissenschaftlich ärztlich Krankenversorgung durch umfassendes Spektrum ABER: Sicherstellung der fachärztlichen Versorgung nicht erforderlich Forschung / Lehre nicht Gegenstand der GKV

Lehre und Ausbildung Medizinische Forschung, Verständnis von Krankheitsursachen Entwicklung und Umsetzung neuer diagnostischer und

7 Universitätskliniken Seite 7 Stärkung der ambulanten Lehre und Forschung durch intensivierte Kooperation Lehre Bedarf an einem breiten repräsentativen Spektrum ambulanter Patienten ÄAppO: patientenorientierter Unterricht Studienplatzberechnung (KapVO) zieht auch die patientenbezogene jährliche Aufnahmekapazität Poliklinischer Neuzugänge heran Forschung durchschnittlich jährlich 3 Studien / Ambulanz* jährlich 11 Publikationen aus Studien /Ambulanz* Rekrutierung der notwendigen Patientenzahl für Studien: 6-fache Zahl von Patienten (je nach Ambulanz / Fach) erforderlich Lehrpraxen nach dem Vorbild Allgemeinmedizin Versorgungsrealität in Praxen: Patientenorientierter Unterricht Rekrutierung der Studienpatienten schon heute durch Netzwerke mit Vertragsärzten: nur 5 % der Ambulanzpatienten sind in Studien eingebunden (Umfrage WR) Bestehende intersektorale Handlungsfelder Kompetenznetze (BMBF seit 2003 im Aufbau) Wenn eine weitergehende Öffnung von Hochschulambulanzen als notwendig angesehen wird, sollte zum Begrenzung des Leistungsspektrums an dreiseitigen Verträgen festgehalten werden * Laut Hochschulambulanzstudie, 2003

Studien / Ambulanz* jährlich 11 Publikationen aus Studien /Ambulanz* Rekrutierung der notwendigen Patientenzahl für Studien: 6-fache Zahl von Patienten (je nach Ambulanz / Fach) erforderlich

8 Universitätskliniken Seite 8 Fazit: Besondere Aufgaben der Ambulanzen schützen, Doppelstrukturen vermeiden Kein Bedarf für zusätzliche ambulante fachärztliche Kapazitäten an den Hochschul-Standorten Änderungen GKV-VSG: Dreiseitige Verträge zur Klärung der Patientengruppen erforderlich, um Doppelstrukturen gegenüber der ASV und der vertragsärztlichen Versorgung zu vermeiden Besondere Aufgaben erfordern auch eine eigene Finanzierung Vielfältige intersektorale Regelungen werden von den Ambulanzen genutzt und verschaffen sich im bestehenden Versorgungsrahmen ein ausreichende Beteiligung Dringend erforderlich Netzwerke für Forschung und Lehre mit ambulanten Praxen weiter ausbauen und intensivieren Weitergehende und umfassendere Evaluation und Datentransparenz

vermeiden Besondere Aufgaben erfordern auch eine eigene Finanzierung Vielfältige intersektorale Regelungen werden von den Ambulanzen genutzt und verschaffen sich im bestehenden

9 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

10 Backup Universitätskliniken Seite 10

11 Universitätskliniken Seite 11 Bedarf an zusätzlicher ambulanter fachärztlicher Versorgung, insbesondere durch Unikliniken besteht nicht Versorgungsgrad Summe Arztgruppe Planungsbereiche <110% 110%-150% >150% Hausärzte Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO-Ärzte Hautärzte Kinderärzte Nervenärzte Orthopäden Psychotherapeuten Urologen Anästhesisten Fachinternisten Kinder- und Jugendpsychiater Radiologen Quelle: Bedarfsplanungsumfrage der KVen, 4. Quartal 2014

5 34 Hautärzte 0 12 22 34 Kinderärzte 0 13 21 34 Nervenärzte 0 18 16 34 Orthopäden 0 21 13 34 Psychotherapeuten 2 10 22 34 Urologen 0 29 5 34

12 Universitätskliniken Seite 12 Für die Hochschulambulanzen ist derzeit eine Ermächtigung erforderlich, die nicht abgelehnt werden kann. 117 Abs. 1 SGB V: (1) Der Zulassungsausschuss ( 96) ist verpflichtet, auf Verlangen von Hochschulen oder Hochschulkliniken die Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in 75 Abs. 3 genannten Personen zu ermächtigen. Die Ermächtigung ist so zu gestalten, dass die Hochschulambulanzen die Untersuchung und Behandlung der in Satz 1 genannten Personen in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchführen können. Das Nähere zur Durchführung der Ermächtigung regeln die Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich durch Vertrag mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken.

zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in 75 Abs. 3 genannten Personen zu ermächtigen.

13 Universitätskliniken Seite 13 Die Vergütung der Hochschulambulanzen erfolgt direkt durch die Krankenkassen. 120 Abs. 2 SGB V: Die Leistungen der Hochschulambulanzen [ ] werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. [ ] Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen soll eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen. Bei Hochschulambulanzen an öffentlich geförderten Krankenhäusern ist ein Investitionskostenabschlag zu berücksichtigen. [ ] 120 Abs. 3 SGB V: Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen [ ] kann pauschaliert werden. [ ]

Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden

14 Universitätskliniken Seite SGB V Hochschulambulanzen nach GKV-VSG (1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in 75 Absatz 3 genannten Personen 1. in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie 2. für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen ermächtigt. In den Fällen von Satz 1 Nummer 2 kann die ambulante ärztliche Behandlung nur auf Über-weisung eines Facharztes in Anspruch genommen werden. Der GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG vereinbaren die Gruppe derjenigen Patienten, die wegen Art, Schwere oder Komplexität der Erkrankung einer Versorgung durch die Hochschulambulanzen bedürfen. Sie können zudem Ausnahmen von dem fachärztlichen Überweisungsgebot in den Fällen von Satz 1 Nummer 2 vereinbaren sowie in welchen Fällen des Satz 1 Nummer 1 es einer Überweisung bedarf. Kommt eine Einigung bis zum [6 Monate nach Inkrafttreten] ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch das Bundesschiedsamt nach 89 Absatz 4 innerhalb von drei Monaten festgelegt. Dieses wird hierzu um Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft in der gleichen Zahl erweitert, wie sie jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgesehen ist (erweitertes Bundesschiedsamt). Das erweiterte Bundesschiedsamt beschließt mit einer Mehrheit von zwei Dritteln der Stimmen der Mitglieder. Soweit und solange kein Vertrag nach Satz 3 zustande gekommen ist, können die Hochschulen oder Hochschulkliniken mit den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen die Festlegungen nach den Sätzen 3 und 4 vereinbaren. Ist ein Vertrag nach Satz 3 zustande gekommen, können Hochschulen oder Hochschulkliniken zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten mit den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich durch Vertrag Abweichendes von dem Vertrag nach Satz 3 regeln.

für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen ermächtigt.

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