Venöse Dauerzugänge Vor- und Nachteile Dr. med. Ralph Gnannt FMH Radiologie

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1 Venöse Dauerzugänge Vor- und Nachteile Dr. med. Ralph Gnannt FMH Radiologie Oberarzt Bilddiagnostik Kinderspital Zürich Oberarzt Diagnostische und Interventionelle Radiologie Leiter Vascular Access Team Kinderspital Zürich

2 Venous Health

3 Venöse Zugänge Peripherer Venenzugang Zentralvenöser Zugang Definition ZVK: Spitze SVC, IVC oder rechter Vorhof Temporäre ZVK s Shaldon-Katheter Konventioneller ZVK Teilimplantierte Katheter Chron. Dialysekatheter Broviac-Katheter Hickman-Katheter Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Vollimplantierte Katheter Port-à-Cath

4 ZVK Indikationen Inkompatible Periphere Infusion Vasopressoren Chemotherapie TPN Hämodialyse, Plasmapherese Ungenügender Peripher Venöser Zugang HämodynamischesMonitoring

5 ZVK Komplikationen Periinterventionell Blutung ArteriellePunktion Arrhytmien Luftembolien Katheterfehllage Pneumothorax ImVerlauf Infektion Thrombose VenöseStenose MyokardialePerforation

6 Venenzugang PICC: V. basilica, V. cephalica, V. brachialis Tunnelierte ZVK: V. jugularis interna vs V. subclavia Port-à-Cath: V. jugularis interna vs V. subclavia

7 Venenzugang V. jugularisvsv. subclavia n=2290 (IJV 49%, SCV 24%) mehr als ein Punktionsversuch IJV 3.1%, SCV 6.3% P<0.008 Pneumothorax IJV 0%, SCV 3.1% P<0.001 arterielle Punktion IJV 1%, SCV 2.7% P<0.03 Iovino et al (2001) Central Venous Catheterisation: Complications of Different Placements Ann Chir 2001 Dec;126(10):1001-6

8 Main Devices PICC Tunnelierter ZVK Ports Wochen bis Monate Sehr sichere und relativ einfache Einlage Geringe Kosten Mehrere Monate Sichere Einlage Jahre bis permanent Sichere Einlage Geringe Langzeit- Komplikationsrate

9 Durchmesser: 1.9Fr 5Fr Anzahl Lumen: 1-3 Material: Polyurethan, Silikon Power PICCs (ca. 5ml/sec) Einlagein LA PICC

10 Tunnelierte ZVK Broviac, Hickman, Perm-Cath Durchmesser: 4Fr 14.5Fr Anzahl Lumen: 1-3 Material: Polyurethan, Silikon MitMuffe Einlagein LA

11 Port-à-Cath Variable Grösse der Port-Kammer und des Katheters Anzahl Lumen: 1-2 Einlagein LA Vollständig implantiert Praktisches: Baden/Schwimmen erlaubt

12 Probleme aller ZVK Infektion(CRBSI) Thrombose Katheterdysfunktion Kathetermalposition

13 Definition/Diagnose CRBSI Catheter Related Blood Stream Infection (CRBSI) Definition: Bakteriämie mit einem intravenösen Katheter als Ursprung Häufigste Ursache einer nosokomialen Bakteriämie Diagnostik: Klinische Zeichen einer Infektion Periphere und Zentral Positive Blutkultur mit gleichem Organismus

14 CRBSI -Epidemiologie CRBSI per 1000 Kathetertagen (KT) 60% Hautkeime bei kurrzeitiger Lage(< 10 Tage) Variiert nach Typ des Katheters Höchste Rate bei ICU Neonaten bis 18 CRBSI/1000KT National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), System Report. Am J Infect Control. 2004; 32:

15 InfektionswegZVKs

16 Thrombose und ZVK Multifaktoriell Kathetertyp, Material, Anzahl Lumen Katheterlage Patient Katheteradhärente Thrombose bereits nach einigen Tagen Ca. 5% symptomatische DVT

17 Eigenschaften des Katheters Material (Silikon, Polyurethan) Anzahl Lumen Durchmesser Mit oder ohne «Cuff» Mit oder ohne Antibiotikabeschichtung

18 Silikon vspolyurethan WildgruberM et al (2016) Polyurethane versus silicone catheters for central venous port devices implanted at the forearm. Eur J Cancer 59:

19 Silikon vspolyurethan Silicone Polyurethane Bourassa MG et al (1976) Scanning electron microscopy of surface irregularities and thrombogenesisof polyurethane and polyethylene coronary catheters. Circulation 53:

20 AnzahlLumen N=610 Patienten mit Infekt und Antibiotikagabe 207 Picc Komplikationen (19.3 Komplikationen pro 1000 KT) Doppel-Lumen Piccs(30.8/1000) Single-Lumen Piccs(17.2/1000) OR 1.84 ( ), P<0.001 Barrier A et al (2012) Frequency of Peripherally Inserted Central Catheter Complications. Infect Dis J 31:

21 Cuffed/ Un-CuffedPICCs TohLM et al. Are cuffed peripherally inserted central catheters superior to uncuffed peripherally inserted central catheters? A retrospective review in a tertiary pediatric center. J Vasc Interv Radiol Sep;24(9): doi: /j.jvir Epub 2013 May

22 Antibiotikabeschichtung 57 Studien mit Patienten 9% geringere Katheterkolonialisation Mit Beschichtung 2% geringere Infektionsrate Bei Nicht-ICU Patienten kein Unterschied The Cochrane Library

23 Mehrfache ZVK-Einlage

24 Mehrfache ZVK-Einlage Multiple Einlagen von Zentralen Kathetern führt zu Schwierigkeiten bei der Einlage(Stenosen/Kollateralen) Eingriffs- und Durchleuchtungsdauer nimmt mit jedem eingelegten zentralvenösen Zugang zu Yang et al, Increased Complexity and Complications Associated with Multiple PICCs in Children: The Tip of the Iceberg, J VascIntervRadiol2012; 23:35-357

25 Mehrfache ZVK-Einlage Multiple PICCs in derselben Extremität Symptomatische DVT Variables Risk for DVT 1 st PICC 2.4% 2 nd PICC 3.3% 3 rd PICC 10.5% 1vs 3 odermehrpicc Einlagenin die gleiche Extremität OR , 95%CI , P= th PICC 16.7% Gnannt et al, Increased Risk of Upper-Extremity Venous with Multiple Peripherally Inserted Central Catheter Insertions in Pediatric Patients, Pediatr Radiol Jul;48 (7):

26 Mehrfache ZVK-Einlage N=282 Pat. mit Hämodialyse 108 Shunt-Dysfunktion 174 reifer Shunt 85 vorhergehende PICC 53/108 PICC vor Anlage AVF Shunt-Dysfunktion 32/174 PICC vor Anlage AVF reifer Shunt 35/108 PICC vor ERSD und mit Shunt-Dysfunktion 18/174 PICC vor ERSD und reifer Shunt P<0.001 P<0.001 OR= 3.2; 95% CI, ; P < 0.001

27 Zusammenfassung Sehr gute Option für Applikation von venotoxischen Medikamenten oder Langzeit-TPN Assoziiert mit Venösen Thrombosen/Stenosen und Infektionen Ist ein ZVK wirklich notwendig? PVK keine Alternative?

28 Vielen