Update Impfungen. 42. Ärztekongress Arosa März 2019

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1 Update Impfungen 42. Ärztekongress Arosa März 2019 Dr. med. Daniel Desgrandchamps Facharzt für Pädiatrie und Infektiologie Kinderzentrum Lindenpark, Zug

2 Workshop Vakzinologische Prinzipien Viavac / meineimpfungen.ch Einzelfall-Diskussion

3 Empfehlungskategorien (Factsheet Schweizerischer Impfplan, Bestell-Nr.: d) 1) Empfohlene Basisimpfungen: Sind unerlässlich für die individuelle und öffentliche Gesundheit; Empfehlung durch die Ärzte an alle Patienten. 2) Empfohlene ergänzende Impfungen: Gewähren einen optimalen individuellen Schutz, sind aber für die öffentliche Gesundheit nicht prioritär; Information aller Patienten durch die Arzte (gleichwertiger Zugang zur Impfung). 3) Für Risikogruppen empfohlene Impfungen: Schützen Personen mit erhöhten Risiken (aufgrund ihres Gesundheitszustandes) oder erhöhtem Expositions- und/oder Übertragungsrisiko; Identifikation der Risikogruppen durch die Ärzteschaft. 4) Impfungen ohne Empfehlungen: Weil noch keine formelle Evaluation durchgeführt wurde oder weil der in der Evaluation nachgewiesene Nutzen für eine Empfehlung nicht ausreicht.

4 Impfungen (I) (Factsheet Schweizerischer Impfplan, Bestell-Nr.: d) 1) Grundlagen: Zur Präzisierung des Alters: Alter 12 Monate bedeutet ab 1. Geburtstag bis einen Tag vor dem Alter von 13 Monaten. 4 7 Jahre bedeutet vom 4. Geburtstag bis zum Tag vor dem 8. Geburtstag. Primovakzination: Verabreichung eines Impfstoffes (abgeschwächte lebende Viren, inaktivierte oder Teile von Krankheitserregern) in den Organismus, der mit einer Immunantwort reagiert, welche zu einem raschen Schutz und zu einem immunologischen Gedächtnis führt; Auffrischimpfung: Impfdosis, welche das immunologische Gedächtnis reaktiviert (minimales Intervall 4-6 Monate); Eine unterbrochene Impfserie wird im Impfschema dort wieder aufgenommen, wo sie unterbrochen wurde (jede Dosis zählt, unabhängig von der Zeit, welche seit der letzten Impfung verstrichen ist).

5 Impfungen (II) (Factsheet Schweizerischer Impfplan, Bestell-Nr.: d) 2) Durchführung: Wahl eines Kombinationsimpfstoffes, um die Zahl der Injektionen zu reduzieren; Gleichzeitige Verabreichung von verschiedenen Impfstoffen möglich an verschiedenen Injektionsorten, die mindestens 2,5 cm voneinander getrennt sind; Einhalten des minimalen Intervalls von 4 Wochen zwischen zwei Lebendimpfstoffen; diese Vorsichtsmassnahme gilt nicht für inaktivierte Impfstoffe, bei welchen die Länge des Intervalls keine Rolle spielt (Tage, Wochen); Ort der Injektion: vordere Aussenseite der Oberschenkel (Säuglinge, Kleinkinder), Aussenseite der Oberarme (Kinder sobald sie gehen können, Erwachsene). Impfstoffe sollen nicht ins Gesäss verabreicht werden.

6 Impfstoffe (Factsheet Schweizerischer Impfplan, Bestell-Nr.: d) 1) Abgeschwächte Lebendimpfstoffe (z.b. gegen Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Herpes Zoster, Gelbfieber) Vorteile: - Vermehrung des Virus bei der geimpften Person, was zu einer starken humoralen und zellulären Immunantwort führt, welche lange anhält. Nachteile: - Leichte Impfkrankheit möglich; - Abschwächung der Immunantwort durch Antikörper (mütterliche Antikörper, Immunglobuline); - Kontraindikationen (Säuglinge <6 Monate, Schwangerschaft, Immunsuppression). Applikation: normalerweise subkutan. 2) Inaktivierte Impfstoffe (z.b. Impfstoffe gegen Diphtherie, Starrkrampf, Pertussis, Poliomyelitis (inaktiviert), Hib, Hepatitis A und B, HPV, Grippe, Pneumokokken, Meningokokken, FSME, Tollwut) Vorteile: - Keine Vermehrung der Viren bei der geimpften Person; Nachteile: - Adjuvans nötig, um eine angemessene Immunantwort zu erhalten; - Mehrere Dosen sind für einen lang anhaltenden Schutz nötig. Applikation: immer intramuskulär.

7 Unerwünschte Impferscheinungen (UIE) (Factsheet Schweizerischer Impfplan, Bestell-Nr.: d) 1) Lokale UIE: Schmerz (bis 80 % nach der dt-impfung), vorübergehende Rötung und Schwellung (5-15 %); Lokale Lymphadenopathie und postvakzinale Abszesse (sehr selten); Verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion innert 48-72h möglich (Impfstoffe auf Anatoxinbasis). DD: Whole Limb Swelling. 2) Systemische UIE: Fieber und Reizbarkeit (Kinder) sind häufig, aber nur von kurzer Dauer; Impfexanthem (Impfstoffe gegen Röteln ca. 5 %, Masern ca. 2 %, Varizellen ca. 5 %); Untröstbares Weinen und hypoton-hyporesponsive Episoden (HHE) einige Stunden nach der Impfung sind selten, verschwinden spontan und hinterlassen keine Schäden; Fieberkrämpfe von kurzer Dauer 0-72 Stunden nach der DTPa-Impfung (0,02-0,08 % der Kinder) und zwischen 5-14 Tage nach der MMR-Impfung. Keine Langzeitfolgen; Idiopathische thrombopenische Purpura 1/ nach MMR (1/3000 nach der Wildinfektion); Enzephalitis und Enzephalopathie (langdauernde Krämpfe, Bewusstseinstrübung): sehr selten (1 auf 1 Million Geimpfte), kausaler Zusammenhang nicht bewiesen; Anaphylaxie (Atemnot und Schock innerhalb von Minuten nach der Applikation der Impfung): 1 auf 1 Million Geimpfte.

8 Kontraindikationen (Factsheet Schweizerischer Impfplan, Bestell-Nr.: d) Anaphylaxie und schwere allergische Reaktionen auf eine frühere Impfung oder einen Bestandteil des Impfstoffes (Allergie auf Hühnereiweiss, auf Neomycin oder Streptomycin, auf Gelatine): kein identischer Impfstoff oder Impfstoff, welcher das verantwortliche Allergen enthalt, z.b. Impfstoff gegen Grippe und Gelbfieber kontraindiziert bei Anaphylaxie auf Hühnereiweiss (MMR- Impfstoff, welcher auf Fibroblasten hergestellt wurde, ist nicht kontraindiziert). Vermutete zelluläre Immunschwäche: Behandlung mit Zytostatika und Immunsuppressoren, systemische Steroidtherapie ), Aids oder niedrige Zahl von CD4-Lymphozyten, angeborene Immundefekte, Schwangerschaft etc.: alle Lebendimpfstoffe sind kontraindiziert. (Ausnahmen: Prednison <2 mg/kg/tag oder <20 mg/tag während <14 Tagen; Methotrexat <0,4 mg/kg/woche oder <20 mg/woche) Unklare oder progrediente neurologische Erkrankungen: KI für DTPa-Impfstoff bis zur Stabilisierung oder Diagnosestellung. Schwangerschaft = KI für Lebendimpfstoffe Kontrazeption bei Frauen mit Kinderwunsch während eines Monats nach Impfung gegen MMR, Varizellen, und Gelbfieber.

9 Impfungen bei immunsupprimierten Personen IMID Gastro IMID Autoimmun/Rheuma IMID Neuro (im Druck) Organtransplantation Stammzelltransplantation Anatomische oder funktionelle Asplenie IMID = Immune-mediated Inflammatory Diseases Auszug IMID Autoimmun/Rheuma

10 Die wichtigsten Änderungen des Impfplans Schema für DTPa-IPV+Hib+/-HepB ( Monate) Hepatitis B-Impfung präferentiell im Säuglingsalter (hexavalent) MMR 9+12 Monate Prevenar 13 als Basisimpfung

11 Impfplan 2019

12 Vorgehen bei Nachholimpfungen: Bilanz SOLL IST Diphtherie / Tetanus Polio Pertussis Hib (<5 J.) PCV13 (<5 J.) MMR (<1963) MenACWY (<5J./<20 J.) Hepatitis B HPV (<27 J.) VZV (<40 J.) Andere (FSME, Zoster, Hepatitis A, etc.)

13 Vorgehen bei Nachholimpfungen Anzahl nötige Nachhol-Dosen = Anzahl SOLL Anzahl IST ABER: Die Anzahl der zu verabreichenden Nachholimpfungen beträgt maximal die Anzahl, die bei Impfbeginn im aktuellen Alter verabreicht würden. Jede einmal verabreichte Impfung zählt und muss nicht nachgeholt werden. («Weiterfahren, dort wo die Impfserie unterbrochen wurde!») Es gibt nur Minimal-, aber keine Maximalabstände. Die Minimalabstände bei Impfserien müssen endsprechend der Produkteinformation eingehalten werden. Sämtliche Impfstoffe können zusammen (gleichzeitig, aber an unterschiedlichen Applikationsorten) verabreicht werden. Minimalabstände (1 Monat) müssen nur eingehalten werden, wenn es sich um 2 Lebendvirus-Impfstoffe handelt, die nicht zeitgleich verabreicht werden können. Entscheidend für die Wahl des Schemas (2 oder 3 Dosen) ist das Alter bei der ersten Dosis, für die Wahl der Dosisstärke das aktuelle Alter.

14 Tabellen für Nachholimpfungen bei unvollständig geimpften / ungeimpften Personen *in Ausnahmefällen (HBV, HAV/HBV, HPV) gilt für definierte Altersgruppen ein 2- Dosenschema 0-6 Monate

15 Tabellen für Nachholimpfungen bei unvollständig geimpften / ungeimpften Personen Magische Formel für Totimpfstoffe 3 Dosen 0, 2, 8 Monate* oder konsultieren Sie *in Ausnahmefällen (HBV, HAV/HBV, HPV) gilt für definierte Altersgruppen ein 2- Dosenschema 0-6 Monate

16 Nachholimpfungen Prozedere bei nicht dokumentierten Vorimpfungen: a. «Nicht dokumentiert = Nicht geimpft!» Impfungen je nach Alter bei Impfbeginn gemäss Tabelle 2 des Impfplans Magische Formel : 3 Dosen zu den Zeitpunkten 0, 2, 8 Monate (langer Abstand vor letzter Dosis wegen Memory) b. Nachholimpfung gemäss serologischer Reaktion Einmalige Impfung mit DTPa-IPV(Hib)/dTpa-IPV sowie mit HepB Titerbestimmung anti-te (pars pro toto) und anti-hbs(/anti-hbc) nach 1 Monat Weiterimpfung je nach Titer 2x MMR(V), allenfalls MenC, HPV, Zoster S. Bernhard et al. Guidance for testing and preventing infections and updating immunisations in asymptomatic refugee children and adolescents in Switzerland. PAEDIATRICA 2016; 27 (special issue):1-8.

17 Spezielle Situationen ( Risiken ) Exposition (Familie, Beruf, Wohngebiet, Sport, Hobby, Reise) Hepatitis B inkl. Titer (Gesundheitsberufe, etc.) Hepatitis A (Labor, Reisen, etc.) Meningokokken (Labor, Reisen) Tollwut (Veterinär, Reisen) FSME (Risikogebiete) Risikofaktoren Grunderkrankung (PCV13, Influenza, Meningokokken, Hepatitis A/B) Cocooning (Influenza, Pertussis, VZV) Säuglinge, Immunsupprimierte konsultieren Sie

18 Chronisch kranke Patienten Risiko erkennen! Liste der Risiken (medizinisch, Exposition): siehe Impfplan / Factsheet oder viavac / Meineimpfungen

19 Impfen bei Risikopatienten Factsheet

20 Der schweizerische elektronische Impfausweis Interaktiv, intelligent, identifiziert Impflücken und macht konkrete, auf den individuellen Patienten und seine Risikofaktoren abgestimmte Impfempfehlungen!

21 Der Schweizerische elektronische Impfausweis Erkrankungen, Serologien, Risikofaktoren Die Auswahl eines Faktors aktiviert oder inaktiviert die entsprechende Impfempfehlung Im Zweifel offen lassen

22 Anmelden als Fachperson beim elektronischen Impfausweis Der Gebrauch des Fach-personenaccounts von ist Fachpersonen (Ärzten und Apothekern) vorbehalten, die in der Schweiz registriert sind (GLN-Nummer) 1. 2.

23 Der Schweizerische elektronische Impfausweis Nächste Impfungen «viavac» Ein Klick auf «Nächste Impfungen viavac»: Zeigt die nächsten empfohlenen Impfungen an Erlaubt den Ausdruck des Nachhol-Impfplans Erlaubt den Ausdruck des Impfausweises mit den fehlenden Dosen

24 Der Schweizerische elektronische Impfausweis Nachholimpfplan Die Expertensoftware schlägt einen Nachholimpfplan vor Die sofort zu verabreichenden Impfungen sind in blau dargestellt. Wenn Sie auf eine der Impfungen klicken, werden diese automatisch mit dem aktuellen Datum hinzugefügt. Um einen Impfausweis und die fehlenden Dosen auszudrucken, klicken Sie hier.

25 Der Schweizerische elektronische Impfausweis Benutzung des Trainingsservers Klicken Sie im Menuebalken auf Für die Fachpersonen (blau) Klicken Sie auf «Kostenlos registrieren!» Das System generiert eine virtuelle EAN/GLN-Nummer, notieren Sie sich diese. Wählen Sie «Weiter» Kreuzen Sie die Registrierung als «Fachperson» an, wählen Sie «Weiter» Füllen Sie die für die Registrierung nötigen Angaben (*) aus und klicken Sie die beiden Kästchen darunter an. Wählen Sie «Anmeldung absenden» Ihre Anmeldung wird bestätigt. Klicken Sie auf «OK» Sie erhalten eine mit der generierten EAN/GLN-Nummer und einem komplexen Passwort. Mit diesen Angaben können Sie sich nun auf dem neuen Fachpersonenkonto auf dem Trainingsserver anmelden (

26 Der Schweizerische elektronische Impfausweis Benutzung des Trainingsservers Oder verwenden Sie den folgenden Zugriff auf EAN/GLN: Passwort: 9XPa8*!t

27 Meineimpfungen.ch März Impfungen die nie mehr verloren gehen Dossiers in 26 Kantonen 27

28 Meineimpfungen.ch März Fachpersonen (Ärzte, Apotheker) die selber Dossiers eingegeben haben, mit Zugriff auf Dossiers, die von Privatpersonen eingegeben wurden, die Impfungen validiert haben, Allgemeinpraktiker und Internisten (41%), Apotheker (33%) < 10% Pädiater weniger direkten Nutzen (?) 28

29 Elektronischer Impfausweis Mobile myviavac-app

30 Der Schweizerische elektronische Impfausweis Tutorial

31 Hausarzt/ärztin

32 Gianna, Gesund Matura dieses Jahr Medizinstudium geplant Varizellen gehabt

33 Gianna, Gesund Matura dieses Jahr Medizinstudium geplant Varizellen gehabt

34 Matteo, Gesund. Älterer Bruder mit Neudiagnose ALL. Impfstatus : Infanrix DTPaIPV-Hib : Priorix : Infanrix Hexa

35 Matteo, Gesund. Älterer Bruder mit Neudiagnose ALL. Impfstatus : Infanrix DTPaIPV-Hib : Priorix : Infanrix Hexa

36 Jari, Gesund. Waldspielgruppe. Wohnt am Bodensee. Infanrix DTPaIPV-Hib FSME offiziell erst ab 6 Jahre Priorix am

37 Jari, Gesund. Waldspielgruppe. Wohnt am Bodensee. Infanrix DTPaIPV-Hib FSME offiziell erst ab 6 Jahre Priorix am

38 Irina, Gesund. Komplettierung des Impfstatus gewünscht.

39 Irina, Gesund. Komplettierung des Impfstatus gewünscht.

40 Rouven, Gesund, hatte keine Varizellen. Komplettierung der Impfungen gewünscht. Pfadileiter, wohnt am Zürichsee.

41 Rouven, Gesund, hatte keine Varizellen. Komplettierung der Impfungen gewünscht. Pfadileiter, wohnt am Zürichsee.

42 Laurin, Gesunder Jugendlicher T-Anatoxal 5/2006 und 8/2006 Tetanol pur 3/2007 Infanrix DTPaIPV-Hib 6/2010 Poliorix 9/2010 Priorix 6/2008 und 10/2008

43 Laurin, Gesunder Jugendlicher T-Anatoxal 5/2006 und 8/2006 Tetanol pur 3/2007 Infanrix DTPaIPV-Hib 6/2010 Poliorix 9/2010 Priorix 6/2008 und 10/2008

44 Leonie, Atopische Dermatitis, aktuell stabil, intermittierend topische Steroide Allergisches Asthma bronchiale (Hausstaub, Hunde, Katzen, verschiedene Gräser), inhalative Steroide, St.n. Hosp. auf IPS bei Status asthmaticus letztes Jahr 4 x Infanrix DTPa-IPV-Hib, letzte am x Prevenar 13, letzte am x Menjugate am

45 Leonie, Atopische Dermatitis, aktuell stabil, intermittierend topische Steroide Allergisches Asthma bronchiale (Hausstaub, Hunde, Katzen, verschiedene Gräser), inhalative Steroide, St.n. Hosp. auf IPS bei Status asthmaticus letztes Jahr 4 x Infanrix DTPa-IPV-Hib, letzte am x Prevenar 13, letzte am x Menjugate am

46 Mara, Gesund. Längere Reise geplant ( Weltreise, Abreisedatum, Ziel und Dauer noch offen)

47 Mara, Gesund. Längere Reise geplant ( Weltreise, Abreisedatum, Ziel und Dauer noch offen)

48 Valentin, Gesund. Impfungen sollen komplettiert werden. DTPa-IPV-Hib DTPa-IPV DTPa-IPV-Hib MMR

49 Valentin, Gesund. Impfungen sollen komplettiert werden. DTPa-IPV-Hib DTPa-IPV DTPa-IPV-Hib MMR

50 Yael, Gesund. Impfungen sollen komplettiert werden. Tetanol Pur DTPa-IPV-Hib und MMR FSME offiziell erst ab 6 Jahre

51 Yael, Gesund. Impfungen sollen komplettiert werden. Tetanol Pur DTPa-IPV-Hib und MMR FSME offiziell erst ab 6 Jahre

52 Zora, Pancolitis ulcerosa ED 02/2011, stabil mit Imurek und Pentasa. Anamnest. Keine Varizellen. 4 x DTPa-IPV 10/2002, 12/2002, 02/2003, 02/ x MMR (2003 und 2004) 1 x dt 04/2012

53 Zora, Pancolitis ulcerosa ED 02/2011, stabil mit Imurek und Pentasa. Anamnest. Keine Varizellen. 4 x DTPa-IPV 10/2002, 12/2002, 02/2003, 02/ x MMR (2003 und 2004) 1 x dt 04/2012

54 Malea, geb Gesund. Freut sich auf das Geschwister, das im Sommer kommt.

55 Malea, geb Gesund. Freut sich auf das Geschwister, das im Sommer kommt.

56 Frau W., geb Kein Impfausweis, kann sich nicht an Impfungen erinnern. Hatte aber Windpocken. Wird in 2 Monaten zum ersten Mal Oma. Die schwangere Tochter hat sie zum Impfen geschickt...

57 Frau W., geb Kein Impfausweis, kann sich nicht an Impfungen erinnern. Hatte aber Windpocken. Wird in 2 Monaten zum ersten Mal Oma. Die schwangere Tochter hat sie zum Impfen geschickt...

58 55 Jahre Fehlinformation! deshalb