Antrag auf Erteilung einer Pflegeerlaubnis gemäß 43 SGB VIII

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1 Kreis Offenbach Fachdienst Jugend und Familie Kindertagesbetreuung, Adoptions-und Pflegekinderdienst Werner-Hilpert-Straße Dietzenbach Eingangsstempel: Antrag auf Erteilung einer Pflegeerlaubnis gemäß 43 SGB VIII Stammdaten: Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Stadtteil/Ortsteil : freiwillig Foto PLZ und Ort: Telefon: mobil: Schulabschluss: Beruf: Sprachkenntnisse: Deutsch: Muttersprache ja wenn nein, Niveau (A1-C2) : Weitere Sprachkenntnisse: Haben Sie bereits Erfahrungen in der Kindertagespflege? Ja, seit: Haben Sie bereits Kontakt zu einer Tagespflegevermittlungsstelle? ja: Wenn ja, zu welcher? Zur familiären Situation: Im Haushalt lebende Kinder: Name und Vorname: Geburtsdatum: Kindergarten/Schule/Klasse/Ausbildung: weitere im Haushalt lebende Erwachsene (von diesen werden erweiterte pol. Führungszeugnisse benötigt): Name: Name: Vornamen: Vorname: Verfügen sie in Ihrer Familie über ein geregeltes Einkommen? Ja nein Ich beabsichtige Kinder nach dem Hessischen Kinder- und Jugendhilfegesetzbuch (HKJGB) vom wie folgt zu betreuen: Seite 1 von 7

2 Alter der Kinder: 0-3 Jahre: 3-6 Jahre Schulkinder Gleichzeitig anwesend? 1: 2: 3: 4: 5: Anzahl insgesamt in einer Woche anwesend? 1: 2 : 3 : 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: Betreuungszeiten: täglich von: bis: sonstige: Räumlichkeiten, in welchen die Kindertagespflege ausgeübt wird: Anschrift: Straße: PLZ und Ort: Haus: Wohnung: Eigentum: Miete: Ist der Vermieter mit der Ausübung der Tagespflege einverstanden? ja: nein Wohnfläche: qm Etage/Anzahl der Zimmer: Lift: ja: Welche Räume stehen den Tageskindern zur Verfügung? Gibt es einen separaten Ruheraum? ja: Nutzung eines Gartens/Spielplatzes? ja: Leben Haustiere in Ihrem Haushalt? ja: Wenn ja, welche? Kommen die Kinder mit den Tieren in Kontakt? ja: Wenn ja, worauf achten Sie besonders? Wird in den Wohnräumen geraucht? ja: Seite 2 von 7

3 Ich habe bereits Erfahrung im Umgang mit Kindern: ja: Ihre persönlichen Motive, Kinder in Tagespflege aufzunehmen: Bitte schildern Sie mit eigenen Worten, warum Sie Kinder betreuen möchten: wie stellen sie sich den Arbeitsalltag als Tagespflegeperson vor? Falls der Platz nicht ausreicht, bitte Blatt beilegen Wie setzen Sie nachfolgende Themen in der Kindertagespflege um: Ernährung: Seite 3 von 7

4 Bewegung: Bildung: Medien: Meine Familie ist mit der Aufnahme von Tagespflegekindern einverstanden: ja: Unterschriften der Familienmitglieder: Seite 4 von 7

5 Ich beantrage eine Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII Erklärung: Hiermit versichere ich, dass die oben gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass für keines der mir anvertrauten Kinder (z.b. Dauerpflegekind), sowie meiner leiblichen Kinder Pädagogische Hilfe zur Erziehung durch ein Jugendamt gewährt wird/wurde. Ich bin damit einverstanden, dass gegebenenfalls Informationen bei anderen Jugendhilfeträgern eingeholt werden. Ich versichere hiermit, dass keine Vorstrafen gegen mich vorliegen, und bin bereit über laufende Ermittlungen gegen mich oder Familienmitglieder im Rahmen der Selbstauskunft zu berichten. Ort Datum Unterschrift Information zur Datenerhebung und Verarbeitung: Sie haben beim Fachdienst Jugend und Familie des Kreises Offenbach die Erteilung einer Erlaubnis zur Kindertagespflege gemäß 43 SGB VIII (Erlaubnis zur Kindertagespflege) und 8a SGB VIII (Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung) in Verbindung mit 61 ff. SGB VIII (Schutz von Sozialdaten) beantragt. Um Ihnen die Pflegeerlaubnis erteilen zu können, müssen Sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen. Diesbezüglich benötigen wir von Ihnen Angaben zu Ihrer Person/Ihren Lebensverhältnissen, unter anderem auch Angaben zu den Räumlichkeiten, in denen Sie die Tagespflege anbieten wollen. Um Ihre Eignung als Tagespflegeperson festzustellen, ist die Beantwortung der Fragen erforderlich. Die von Ihnen gemachten Angaben werden vertraulich behandelt. Erklärung zur Statistik des Landes Hessen und zur Meldung des Betreuungsumfangs: Ich erkläre, alle Neuzugänge/Abmeldungen von Kindern in meiner Tagespflegestelle unter Verwendung der Formulare 1-3 der Fachberatung Tagespflege zeitnah mitzuteilen. Des Weiteren verpflichte ich mich, auf Verlangen den Betreuungsplan und/oder Verträge aller Tageskinder vorzulegen. Im Rahmen der erteilten Pflegeerlaubnis verpflichte ich mich, die jährliche Statistik des Landes Hessen (HKJGB 33) sowohl für die Tagespflegeperson als auch für Tageskinder zu bearbeiten. Komme ich als Tagespflegeperson dieser Mitteilungspflicht nicht nach, kann die Pflegeerlaubnis entzogen und/oder Fördermittel verwehrt werden. Seite 5 von 7

6 Ich verpflichte mich, folgendes zu beachten: das Recht des Kindes auf Unversehrtheit (z.b. rauchfreie Wohnung), das Recht des Kindes auf gewaltfreie Erziehung, den Kinderschutz nach 8a SGB VIII im Rahmen der Tagespflege mit der Verpflichtung zu diesem Thema im ersten Jahr der Tätigkeit eine Fortbildung zu besuchen. meine Wohnung den Bedürfnissen der jeweiligen Altersstufe der zu betreuenden Kinder entsprechend zu gestalten und dafür Sorge zu tragen, dass diese frei von Gefahrenquellen und Sicherheitsmängeln ist, im Falle des Auftretens von ansteckenden/meldepflichtigen Krankheiten (z. B.: Hepatitis, TBC, ) in unserem Haushalt, dies umgehend schriftlich dem Fachdienst Jugend und Familie zu melden. die Unfallversicherungspflicht bei der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) dass die Kinder im Rahmen der Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII in Kombination mit der Meldung bei der Fachberatung bei der Unfallkasse Hessen (UKH) unfallversichert sind. Die Beantragung der hälftigen Beiträge zu Sozialversicherungen, Übernahme der Beiträge zur BGW und der Fördermittel des Landes Hessen (Investitionsförderung, Offensive). die Verpflichtung sich mit mindesten 20 Unterrichtseinheiten pro Jahr fortzubilden, alle 2 Jahre fortlaufend die Auffrischung der 1. Hilfe am Kind zu absolvieren und alle Nachweise unaufgefordert in Kopie vorzulegen. Die obige Unterweisung bestätige ich gesondert durch meine Unterschrift: Datum und Unterschrift Tagespflegeperson Datenweitergabe: Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten, die in dem zweckgebundenen Antrag auf Pflegeerlaubnis erhoben wurden an Personensorgeberechtigte weitergegeben werden, die eine Tagesbetreuung in Tagespflege suchen. ja: Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten, die in dem zweckgebundenen Antrag auf Pflegeerlaubnis erhoben wurden an die örtlichen Vermittlungsstelle/n weiter gegeben werden. ja: Seite 6 von 7

7 Informationsblatt gemäß Artikel 13 Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) Gemäß Art. 13 DSGVO sind wir verpflichtet, Sie über die wesentlichen Inhalte der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten im Zusammenhang mit der gewünschten Verwaltungshandlung zu informieren. Kontaktdaten Verantwortlicher gem. Art. 4 Ziffer 7 DSGVO für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist: Name und Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten gem. Art. 37 ff. DSGVO in Verbindung mit 5 ff. HDSIG Der Kreisausschuss des Kreises Offenbach vertreten durch Herrn Landrat Oliver Quilling Werner-Hilpert-Straße 1, Dietzenbach Telefon: 06074/8180-0, info@kreis-offenbach.de Herr Rainer Bauer Werner-Hilpert-Straße 1, Dietzenbach Telefon: 06074/ datenschutz@kreis-offenbach.de Ihre Rechte als Betroffene/r: Als betroffene Person informieren wir Sie darüber, dass Sie ein Recht auf Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten gem. Art. 15 DSGVO, ein Recht auf Berichtigung unrichtiger personenbezogener Daten gem. Art. 16 DSGVO, ein Recht auf Löschung Ihrer personenbezogenen Daten gem. Art. 17 DSGVO, ein Recht auf Einschränkung der Verarbeitung gem. Art. 18 DSGVO, ein Recht auf Datenübertragbarkeit bei Vorliegen der Voraussetzungen des Art. 20 DSGVO sowie in den Fällen des Art. 21 Abs. 1 und 2 DSGVO ein Recht auf Widerspruch gegen die Verarbeitung haben. Sofern die Datenverarbeitung auf Grundlage Ihrer Einwilligung erfolgt, haben Sie das Recht, diese im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a oder Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO jederzeit zu widerrufen, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird. Weiterhin haben Sie die Möglichkeit, sich wegen der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren. Zuständige Aufsichtsbehörde: Der Hessische Datenschutzbeauftragte, Postfach 3163, Wiesbaden Umfang der Verarbeitung Die von Ihnen erhobenen personenbezogenen Daten werden zu folgendem Zweck verarbeitet: Die Rechtsgrundlage für die oben geschilderte Datenverarbeitung findet sich in: Ihre Daten werden entsprechend zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens an folgende Empfänger weitergeleitet: Ihre Daten werden bei uns entsprechend den rechtlichen Vorgaben für die nebenstehend angegebene Dauer gespeichert. Danach werden sie gelöscht. Die Bereitstellung Ihrer personenbezogenen Daten ist aus folgendem Grund erforderlich Im Falle, dass Sie nicht bereit sind, die erforderlichen Daten zur Verfügung zu stellen, weisen wir Sie darauf hin, dass dies zur Folge hat, dass - Antrag auf die Erteilung der Pflegeerlaubnis nach 43 SGB VIII - Anonymisierte Statistik zur Kindertagespflege nach 33 HKJGB SGB VIII und HKJGB Fachdienst Jugend und Familie der Kreisverwaltung Offenbach: - Kinderbetreuung, Adoptions- und Pflegekinderdienst - Anonymisiert an Sozial- und Jugendhilfeplanung - Örtliche Vermittlungsstellen Kreis Offenbach - Personensorgeberechtigte Nach Schließung der Akte max. 10 Jahre gesetzlich vorgeschrieben: SGB VIII die beantragte Erlaubnis nicht erteilt werden kann Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin Seite 7 von 7