Kriterien und Fragestellungen als Instrument zur Unterstützung bei der Themenfindung und Priorisierung im Bereich der Qualitätssicherung des G-BA

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1 Kriterien und Fragestellungen als Instrument zur Unterstützung bei der Themenfindung und Priorisierung im Bereich der Qualitätssicherung des G-BA Konkretes Thema Beschwerdemanagement Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode a) Beschwerdemanagement ist der Umgang mit Unzufriedenheiten von Patienten über die Leistungen (hier zunächst nur) eines Krankenhauses (später, im Rahmen der sektorenübergreifenden QS, ggf. auch von Arztpraxen u.a.). Dabei geht es nicht nur um den Umgang mit geäußerten Beschwerden, sondern auch darum, wie die Äußerung von Unzufriedenheit in Form einer Beschwerde vom Krankenhaus ermöglicht, erleichtert und sogar stimuliert wird. Der nachhaltige Umgang mit und die Berücksichtigung von Beschwerden ist dabei kein Selbstzweck oder reine Psychohygiene der Patienten, sondern hat erhebliche Auswirkungen auf die Versorgungsqualität. Beschwerden weisen häufig auf organisatorisches und/oder fachliches Verbesserungspotential des Leistungserbringers hin. Mit Hilfe von Beschwerden lassen sich beispielsweise Defizite in der Patientenaufklärung, in der Pflege, im Schmerzmanagement oder in der Arzt-Patienten-Kommunikation aufdecken. Damit ist die strukturierte Erhebung, Stimulation und Auswertung von Beschwerden und die Nutzung dieser Erkenntnisse ein gut geeignetes Mittel der Qualitätsverbesserung medizinischer Leistungserbringer. Davon wiederum kann abgeleitet werden, dass ein gutes Beschwerdemanagement ein Qualitätskriterium für einen Leistungserbringer darstellt. Der Entwurf eines Patientenrechtegesetzes, den das Gesundheitsministerium im Januar 2012 vorgelegt hat und der zum zum Gesetz werden soll, sieht darüber hinaus vor, Krankenhäuser zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements zu verpflichten (Ergänzung von 135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Über die Umsetzung dieser Vorgaben ist einrichtungsübergreifend Transparenz herzustellen. Welche konkreten Qualitätsverbesserungsziele werden vorgeschlagen? (Erläuterungen unter Nummer 3) b) Beschwerdemanagement-Systeme sind bisher erst in wenigen Krankenhäusern eingeführt worden. Und dort folgen sie keinen institutionenübergreifenden oder gar nationalen Standards oder auch nur Empfehlungen. Lediglich in Hamburg haben sich landesweit so gut wie alle Krankenhäuser zur Einhaltung gemeinsam beschlossener Kriterien verpflichtet (seit 2004 in Form der Hamburger Erklärung von Krankenhäusern zum patientenorientierten Umgang mit Beschwerden ). Mit den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses für ein QS-Verfahren Beschwerdemanagement könnte somit der Standard für ein Beschwerdemanagement der Leistungserbringer gesetzt werden. Konkrete Verbessserungsziele wären: Welche Leistungserbringer sind unmittelbar oder mittelbar an der Leistung beteiligt? Alle Krankenhäuser werden möglicherweise ab 2013 ein Beschwerdemanagement-System einrichten müssen. 1

2 Kriterienblock: Wichtigkeit/Bedeutung - Existenz anonymer Beschwerdemöglichkeiten - Durchführung regelmäßiger strukturierter anonymer Patientenbefragungen - Auswertung der Ergebnisse - Ableitung und Dokumentation von Maßnahmen zur Behebung der Beschwerdeanlässe - Existenz von Beschwerdebeauftragten (stationär) Krankheitslast Prävalenz / Inzidenz Welche funktionellen Beeinträchtigungen, Folgeerkrankungen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sind im genannten Versorgungskontext für die betroffenen Patienten zu erwarten? Bezüglich der Folgen eines nicht etablierten Beschwerdemanagements muss grob zwischen zwei Kategorien unterschieden werden. Patienten, die kein Ventil für ihre aufgestauten Probleme finden, unterliegen vermehrtem psychologischem Druck und erleben ein gesteigertes Gefühl des Ausgeliefertseins. Dieses kann Konsequenzen auf die weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufs haben. Davon zu unterscheiden sind die entgangenen Verbesserungsmöglichkeiten für die Prozess- und Ergebnisqualität der Leistungserbringer. Konkrete Angaben zur Höhe der beiden Effekte liegen nicht vor. Wie groß ist die potentiell betroffene Bevölkerungsgruppe (auch in Bezug auf die unter 1. genannten Auswirkungen)? a) Ein deutsches Krankenhaus, das Beschwerden seit Jahren nicht nur ernst nimmt, sondern stimuliert, hat bei stationären Patienten Beschwerden im Jahr 2010 (Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, das sind 1,7%. Bezogen auf die bundesweit 18 Mio. stationären Krankenhausfälle wären das mehr als Fälle, bei denen auch eine Beschwerde erwartbar wäre. Vermutlich liegen in der Realität wesentlich mehr Beschwerdeanlässe vor, denn die Dunkelziffer ist wahrscheinlich hoch. Dem stationären Vorgehen vergleichbare Strukturen (mit Ausnahme gesonderter Beschwerdebeauftragter) könnten auch im ambulanten Sektor eingesetzt werden. Hierzu sind keine Erhebungen zum Umfang der eintreffenden Beschwerden bekannt. Wie setzt sich die von der Erkrankung oder Maßnahme betroffene Bevölkerungsgruppe zusammen? b) Sie betrifft alle Patienten. Welche Trends sind zu erwarten? Je besser Beschwerden akzeptiert, genutzt und stimuliert werden, desto größer wird die Bereitschaft der Patienten, an der 2

3 Qualitätsentwicklung des Anbieters durch Äußerung von Unzufriedenheit mitzuwirken. Außerdem entwickelt sich allmählich auch innerhalb der Bevölkerung ein gesteigertes Bewusstsein, eine gleichberechtigtere Arzt-Patienten-Beziehung anzustreben. Je weiter dies voranschreitet, desto wahrscheinlicher werden Beschwerden. Potential für Qualitätsverbesserung Welche konkreten Hinweise auf systematische Qualitätsprobleme in der Versorgung liegen vor und welche konkreten Maßnahmen sollen diese beheben? z. B.: Vergleichende Patientenbefragungen in stationären Einrichtungen, wie sie etwa von der Weissen Liste oder Qualitätskliniken.de in stationären Einrichtungen durchgeführt werden, zeigen, dass Patienten deutliche Unterschiede in der Organisation und Kommunikation in Krankenhäusern wahrnehmen und auch in der Lage sind, diese zu adressieren und zu artikulieren. Beispielsweise bei Fragen wie der Wartezeit auf Untersuchungen, der empfundenen Sauberkeit oder der Ansprechbarkeit von Personal und Ärzten ergeben sich Abstände von teilweise mehr als 10 % in der Beurteilung von guten und durchschnittlichen Kliniken. Vergleichbare Ergebnisse zeigen sich auch bei der Auswertung von Patientenbefragungen im ambulanten Bereich, wo etwa 90% der Patienten ihren Hausarzt positiv bewerten, aber nur ca. zwei Drittel ihren Orthopäden. Nur wenn die Eindrücke und Beschwerden von Patienten systematisch erhoben, ausgewertet und behoben werden, können zielgerichtete Verbesserungen erreicht werden. Welche Hinweise auf regionale und/oder sektorale Versorgungsunterschiede gibt es? a) Außer ansatzweise in Hamburg sind bisher keine institutionenübergreifenden Kriterien, Maßstäbe oder Indikatoren für Beschwerdemanagement bekannt. Zieht man die Ergebnisse von Patientenbefragungen in den oben genannten Medien zur Einschätzung heran, kann hieraus eher vermutet werden, dass die Unterschiede weniger regional als vielmehr institutions- und im ambulanten Sektor auch fachgebietsbezogen vorliegen. Welche Hinweise auf organisatorische Versorgungsdefizite bzw. Verbesserungspotentiale gibt es? b) Beschwerden bei den Organisationen der Patientenvertretung, Befragungsergebnisse der Krankenkassen und der Transparenzportale. Im Rahmen der Bearbeitung des Auftrags des GBA zur Umsetzung einer Patientenbefragung hat das AQUA-Institut Fokusgruppen mit Patienten durchgeführt. Die dokumentierten Ergebnisse zeigen, dass die befragten Patienten zahlreiche konkrete Versorgungs- und Qualitätsprobleme benennen konnten, deren Beseitigung im Interesse zukünftiger Patienten bedeutsam gewesen wäre. Welche Hinweise auf Über-/Unter-/Fehlversorgung gibt es? c) siehe oben, das Thema wird außerdem in Mitgliederzeitungen der Selbsthilfe, auch in Form von Leserzuschriften, häufig 3

4 angesprochen. Weitere Quellen wären im Verfahren der Indikatorenentwicklung zu identifizieren. Welche Maßnahmen werden zur Behebung vorgeschlagen? strukturierte Erhebung des Beschwerdemanagements durch eine Qualitätssicherungsmaßnahme des GBA, regelmäßige Aufnahme von entsprechenden Tätigkeitsberichten in die Öffentlichkeitsarbeit, Aufnahme in die Qualitätsberichterstattung der Krankenhäuser Systemkontext Qualitätssicherung Öffentliches Interesse / Relevanz Regelbarkeit durch G-BA Welche definierten Qualitätsziele bestehen für den vorgeschlagenen Versorgungsbereich bereits? (z. B. Leitlinien, Indikatoren) a) In Hamburg verpflichten sich die Krankenhäuser zur Einhaltung von sieben Kriterien ( Welche Vorgaben/Verfahren/Maßnahmen zur Qualitätssicherung für den vorgeschlagenen Versorgungsbereich liegen bereits vor? Für die detailliertere Erfüllung der Kriterien der Hamburger Erklärung hat das Hamburger Institut für Beschwerdemanagement ( ein Zertifikat entwickelt. Es wurde bis Ende 2011 auch von 2 außerhamburgischen Krankenhäusern (je eines in Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen) erworben. Welche besondere Bedeutung hat das vorgeschlagene Thema außer den unter 1 4 genannten Gründen? Beschwerden sind nützlich für Patienten sie entlasten psychisch, führen zu Entschädigung oder zumindest Entschuldigung und machen den Blick nach vorn wieder frei und auch für Krankenhäuser: Dort sind sie eine sehr preiswerte Form der Qualitätskontrolle, ja der Unternehmensberatung. Darüber hinaus entsprechen sie dem gesellschaftlichen Anspruch, Krankenbehandlung nicht nur wirtschaftlich, sondern auch human und unter Wahrung freiheitlich-demokratischer Prinzipien zu gestalten. Welche Ziele sollen mit Hilfe des Verfahrens erreicht werden? a) Bundesweite Verständigung auf Kriterien für patientenorientiertes Beschwerdemanagement, Verankerung entsprechender Systeme (ggf. im Vorgriff auf das kommende Patientenrechtegesetz). Durch welche Regelungen kann der G-BA diese Ziele erreichen? Formulierung (oder Übernahme, ggf. Modifizierung) von Kriterien und Qualitätsindikatoren und deren Aufnahme in die QS-Verfahren. Neben einer Erhebung im Rahmen eines sektorgleichen oder sektorübergreifenden QS-Verfahrens wäre ergänzend auch ein Aufgreifen im Rahmen der Qualitätsmanagement-Richtlinie sinnvoll. Beide Vorgehensweisen sollten kombiniert werden. 4

5 Kriterienblock Wissenschaftliche Fundierung Evidenzbasierung Welche Hinweise liegen für die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Eine strukturierte Erhebung, Auswertung und Veröffentlichung von patientenorientiertem Beschwerdemanagement findet, so führte Prof. Selbmann in seinem Vortrag anlässlich der QS-Konferenz 2010 aus, im britischen NHS bereits statt. Hierzu und zu den Erfahrungen in Hamburg wären weitere Recherchen notwendig. ( Welche Erfahrung bzw. Evidenz spricht für die Anwendung der Qualitätssicherungsmaßnahmen? Da übergreifende Regelungen zum Beschwerdemanagement in Deutschland bisher nicht vorliegen, sind auch keine Veröffentlichungen über die Ergebnisse bekannt. Es spricht aber viel dafür, dass Leistungserbringer nur dann patientengerechter Behandeln können, wenn sie strukturierte und vergleichende ebenso wie einrichtungsspezifische Informationen über den entsprechenden Verbesserungsbedarf haben und eben diese würde ein qualitätsgesichertes Beschwerdemanagement liefern. Auf welcher anderen Grundlage kann eine Qualitätssicherung entwickelt werden, insbesondere wenn keine Erkenntnisse nach a) oder b) vorliegen? Siehe oben. Kriterienblock Machbarkeit 1. Prototypen / Modellprojekte / Routineanwendungen Welche Erfahrungen liegen aus der Routineanwendung bzw. Modellprojekten/Prototypen zu den vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Vgl. Ausführungen zur Evidenzbasierung. Wie übertragbar sind diese Erfahrungen auf den deutschen Versorgungskontext? Auf das unter Ziff. 4 a) und b) beschriebene Projekt in Hamburg wird verwiesen. Eine Übertragbarkeit in Flächenländer ist im Rahmen der Entwicklungsarbeit zu untersuchen, wird aber angenommen. Da Erfahrungen aus deutschem Kontext vorliegen ist Übertragbarkeit nicht weiter erforderlich. Die Evaluation im Bereich des NHS wäre hinsichtlich der Übertragbarkeit noch im Verfahren der Indikatorenentwicklung zu untersuchen. 2. Akzeptanz Wie wird die Akzeptanz bezüglich der Einführung einer QS Maßnahme eingeschätzt? Seitens der Patientinnen und Patienten ist nicht mit Akzeptanzproblemen, sondern vielmehr mit erheblicher Zustimmung zu rechnen. 5

6 Seitens der Leistungserbringerorganisationen ist mit dem üblichen Widerstand zu rechnen. Allerdings sollte hier angemerkt werden, dass teilweise Leistungserbringer bereits freiwillig Initiativen zur Etablierung eines Patientenorientierten Beschwerdemanagements unternommen haben. Bei diesen wäre nur dann mit Widerstand zu rechnen, wenn die zu schaffenden Vorgaben an das Beschwerdemanagement so eng gefasst werden, dass bestehende Strukturen nicht integriert werden können, was durch eine entsprechende Gestaltung zu verhindern wäre. Wer ist in die Beratungen einzubeziehen? Leistungserbringer aller Sektoren, ggfls. Kammern, Vertreter der ärztlichen Ausbildung, Experten für Patientenbefragungen, Vertreter von Fachgesellschaften, Vertreter von Selbsthilfeverbänden. Neben Ärzten ist es empfehlenswert auch andere Gesundheitsberufe einzubeziehen. 3. Aufwand-Nutzen- Verhältnis Welcher Aufwand (z. B. Entwicklung, Umsetzung) ist zu erwarten? Der übliche mit der Entwicklung von Qualitätssicherungs-Verfahren verbundene Entwicklungsaufwand, eher geringer weil es sich um einfach zu begründende Maßnahmen mit erheblichem Selbsterklärungspotenzial handeln dürfte. Der Umsetzungsaufwand in den Einrichtungen dürfte je nach bereits bestehendem Engagement differieren, aber prinzipiell deutlich unter dem üblicher datengestützter Verfahren liegen. Welcher Nutzen (u. a. Lebensqualität, Wirtschaftlichkeit) ist zu erwarten? vgl. die Ausführungen bei Öffentlichem Interesse und Relevanz und Definition des Krankheitsbilds. In welchem Verhältnis stehen Aufwand und Nutzen? Angesichts der Einsparmöglichkeiten, die sich für Einrichtungen etwa im Bereich der Ausgaben für Unternehmensberatung und organisationsoptimierende Aktivitäten ergeben und unter Berücksichtigung des hohen Potentials an Nutzenstiftung ist von einem den Aufwand deutlich übersteigenden Nutzenpotential auszugehen. Welche nachteiligen Wirkungen / Risiken der Maßnahme sind zu erwarten? keine Weitere Anmerkungen 6