Pflegeforschung n Pflegepraxis. Angelika Zegelin. «Festgenagelt sein» Der Prozess des Bettlägerigwerdens. 2., ergänzte Auflage

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1 Pflegeforschung n Pflegepraxis Angelika Zegelin «Festgenagelt sein» Der Prozess des Bettlägerigwerdens 2., ergänzte Auflage

2 5 Inhalt Geleitwort (Ruth Schröck) Vorwort Zusammenfassung Einleitung Der Erkenntnisstand zur Bettlägerigkeit Bettlägerigkeit und Pflegebedürftigkeit Vorkommen von Bettlägerigkeit Einstellung zur Bettlägerigkeit und anthropologische Grundlagen Definitionen in Pflegeliteratur und Lexika Pathophysiologische Auswirkungen von Bettlägerigkeit/Bettruhe Medizinische Diskussionen zur Verordnung von Bettruhe (Patho-)physiologische Auswirkungen des Liegens Sensorische und psychische Auswirkungen des Liegens Strukturelle Aspekte zur Bettlägerigkeit Kognitive Einbußen durch Rückzug Erfahrungen von liegenden Menschen Nomenklaturen, Konzepte und Theorien Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Die Taxonomie der US-amerikanischen Pflegediagnosen Konzeptanalyse «Mobilität» Immobilität als «Pflegekonzept» Das Konzept «chronische Krankheiten» Das Bett als besonderer Ort Verordnetes Liegen ein Erbe aus dem 19. Jahrhundert Der Rückzug ins Bett als historisches Schonungskonzept Das Beispiel Florence Nightingale Der Rückzug ins Bett in der heutigen Zeit

3 6 1.9 Fazit der Literaturanalyse Vorsensibilisierung durch die Befragung Pflegender Methodologie Problemstellung Forschungsziel und Fragestellungen Der qualitative Untersuchungsansatz Grounded Theory Erkenntnistheoretische Einordnung Entwicklung und Charakteristika der Grounded Theory Sample und Samplingstrategien Auswahl der Interviewpartner (Sample) Stichprobenumfang Feldzugang Theoretical Sampling Besonderheiten des Samples Datenbestand Beobachtung Datenerhebung Technik der Interviewführung Datenanalyse Offenes Kodieren Axiales Kodieren Selektives Kodieren Notizen im Forschungsprozess Gütekriterien Ethische Erwägungen Ergebnisse I: Personen und Geschichten Herr Kampmann Beobachtung Bericht Frau Schulz Beobachtung Bericht Frau Merz Beobachtung Bericht....94

4 3.4 Frau Schmidt Beobachtung Bericht Frau Winter Beobachtung Bericht Frau Meier Beobachtung Bericht Frau West Beobachtung Bericht Ergebnisse II: Das Phasenmodell mit beeinflussenden Faktoren Der erste Faktor: Individualität Der zweite Faktor: Liegepathologie und kognitive Einbußen Der dritte Faktor: Krankheitsausprägung und Komplikationen Der vierte Faktor: Weltsicht und Bewältigung Der fünfte Faktor: Die Pflegenden Einstellung, Wissen, Möglichkeiten Die erste Phase: Instabilität Die zweite Phase: Ereignis Klinikaufenthalt aus verschiedenen Gründen Sturzereignisse mit und ohne Klinikaufenthalt Rehabilitationsmaßnahmen Situation des Transfers Die dritte Phase: Immobilität im Raum Transfersituation «Gezerre» Möblierung im häuslichen Bereich und im Altenheim Rücksichtnahme Geglückte Mobilisation Liegepathologie in der Phase der Immobilität im Raum Die vierte Phase: Ortsfixierung Sich einrichten Selbstbestimmte Wechsel Beschäftigung und Langeweile Bewusstwerdung, Schlüsselereignisse und familiäre Geschehnisse Hilfen zur Mobilitätsförderung Krankheitsbewältigung in der Phase der Ortsfixierung

5 Die fünfte Phase: Bettlägerigkeit Zeitverlust Die Pflegenden Einstellung, Wissen, Möglichkeiten Verlust an Handlungsmöglichkeiten und Abhängigkeit von Hilfe Warten müssen Sich nicht ernst genommen fühlen, keine Ansprache mehr haben Territorium, Radius und persönlicher Raum Zuhause: Räume nicht mehr nutzen Verlust des persönlichen Raumes Integration der Ergebnisse zur Kernkategorie Instabilität Ereignis und Unterordnung Schicksalhafter Verlauf durch Einflussfaktoren Immobilität im Raum durch fehlende Mobilisierungshilfen Mangelnde Aktivierung trotz aktivierender Pflege Abnehmender Bewegungsradius Zentrale Kategorie: allmähliche Ortsfixierung Diskussion und Erkenntnisgewinn Theoretische Relevanz des Phasenmodells Das Konzept «Bettlägerigkeit» Definitorische Aussage zur «Bettlägerigkeit» Faktoren und Formen der Bettlägerigkeit Zeitzerfall Lägerigkeit als Daseinsstrategie Praktische Relevanz der Untersuchung Schließen von Versorgungslücken Anwendung umfassender Aktivierungskonzepte Sturzprophylaxe Bedarfsorientierte Ausstattung mit Möbeln und Hilfsmitteln Rollstühle nach Maß Anpassung an die Gegebenheiten Aufnahme des Themas Bettlägerigkeit in die Pflegeausbildung Erkenntnisgewinn

6 7. Methodische und inhaltliche Reflexion Glaubwürdigkeit der Ergebnisse Grenzen der Studie Vorschläge für weitere Forschungen Schlussbemerkungen Ergebnisse aus Praxis-Projekten Bestätigung früherer Ergebnisse Orientierung der Praxisprojekte Ablauf der Praxisprojekte I Analysephase Umsetzungsphase Ergebnisse aus den Praxisprojekten Pflegeprozess, -dokumentation und Einschätzung Physiotherapie Angebote für bereits bettlägerige Menschen Institutionalisierung Wertschätzung Biografische Orientierung Architektur und Raumnutzung Lage der Einrichtung, Umgebung, Natur Möglichkeiten zum Spazierengehen im Haus Normalitäts- und Alltagsorientierung, Einzugsmanagement Ablauf der Praxisprojekte II Arbeitsgruppe Mobilität Das Drei-Schritte-Programm Evaluation Nachhaltigkeit Schlussgedanken Renaissance der Bewegung Bewegung und Demenz Menschen brauchen Bewegung Anhang Beispiel einer Fallanalyse Frau Bayer Interview Auswertung der Fragebögen Pflegedokumentation Ergebnisse der Fallbesprechung

7 10 Nachwort zur 2. Auflage Literaturverzeichnis Autorin Sachwortverzeichnis...229

8 59 2. Methodologie In diesem Kapitel werden die Problemstellung, Ziele und Hauptfragen der Untersuchung zentriert. Daraus begründet sich der Forschungsansatz, der dann in weiteren Abschnitten vorgestellt wird. Feldzugang, Sample und Samplingstrategien, die Phase der Datenerhebung, Vorstellung der Analyseschritte, Gütekriterien und ethische Erwägungen werden thematisiert. 2.1 Problemstellung Der vorliegende Begründungszusammenhang zeigt, dass bisher vor allem die Folgen des Liegens, und diese überwiegend aus der Perspektive der Pathophysiologie, untersucht wurden. Dabei wurde in der Regel von einer befristeten Zeit der Bettruhe ausgegangen. Bettlägerigkeit als langfristiger Seinszustand und vor allem Ursachen und Entwicklung des Zu-liegen-Kommens von Menschen sind bisher nicht systematisch geklärt. Bettruhe «hat» man, sie ist ein von außen vorgegebener Zustand, bettlägerig «ist» man wobei eine bestimmte Krankheitsdiagnose wohl nicht «automatisch» zur Bettlägerigkeit führt. Einige Menschen werden (bei vergleichbarem Krankheitsverlauf) frühzeitig bettlägerig, andere überhaupt nicht. Bettlägerigkeit scheint viele Ursachen zu haben. Bettlägerig zu werden mag auch ein soziales Phänomen sein es hängt möglicherweise von Umfeldbedingungen, biografischen Faktoren und vielem mehr ab. Hierzu bietet die Literaturanalyse keine Erkenntnisse. 2.2 Forschungsziel und Fragestellungen Das Hauptziel dieser Forschung ist die Erkenntnis über die Entstehung von Bettlägerigkeit. Die Fragestellungen dieser Untersuchung lauten deshalb: Auf welche Art und Weise werden Menschen bettlägerig? Welche Prozesse führen zur Bettlägerigkeit? Lassen sich verschiedene Ursachen und Formen unterscheiden?

9 60 2. Methodologie Damit verbunden ist die bisher ungelöste Frage, was Bettlägerigkeit überhaupt ausmacht. Sind nur Menschen gemeint, die überhaupt nicht mehr aufstehen können, oder sind auch die Menschen eingeschlossen, die mit Hilfe ein- oder mehrmals täglich das Bett verlassen können? Weitere Fragen sind: Gibt es wiederkehrende Muster, gibt es «Schlüsselmomente», in denen sozusagen eine Weichenstellung erfolgt, gibt es Verschnellerungs- und Verlangsamungspunkte? Ist «Bettlägerigwerden» immer mit einer Abwärtsentwicklung verbunden, oder ist die Situation auch umkehrbar? Wie gehen die Betroffenen mit der Situation um, und beeinflusst dies die Entwicklung zur Lägerigkeit? Besonders die letzten Fragen legen nahe zu untersuchen, ob es Analogien zu den Beschreibungen des oben vorgestellten Trajektmodells gibt. Die Untersuchung soll dem Verständnis für die komplexen Zusammenhänge von Bettlägerigwerden dienen, und eine differenzierte Wahrnehmung von Bettlägerigkeit soll gefördert werden. Dieses Wissen richtet sich in erster Linie an die beruflich Pflegenden, sollte aber nützlich sein für alle anderen Personen, die mit dem Phänomen Bettlägerigkeit zu tun haben. Erhofft wird, dass auf Grundlage dieser Untersuchung pflegerische Strategien entwickelt werden können, um Bettlägerigkeit professioneller zu begegnen. Dies könnte z. B. darin bestehen, dass durch Kenntnis der Zusammenhänge ein frühes und ungewolltes Liegen rechtzeitig verhindert wird oder auch dass ein Rückzug ins Bett als für diesen Menschen wichtige Daseinsform respektiert werden kann. Es wird auch davon ausgegangen, dass diese Arbeit weitere Fragen zum Thema Bettlägerigkeit generiert und eine Grundlage für zahlreiche fortführende Studien in diesem Bereich wird. 2.3 Der qualitative Untersuchungsansatz Aus den vorliegenden Materialien ist es nicht möglich, Bettlägerigkeit als Phänomen zu erschließen und Erklärungen für die Entstehung abzuleiten. Im Gegensatz zu den Folgen von Bettruhe scheint die Entstehung von Bettlägerigkeit ein weitgehend unbekanntes Thema zu sein, Bettlägerigkeit ist bisher nicht konzeptualisiert. Bei der Entstehung von Bettlägerigkeit handelt es sich offensichtlich um ein längerfristiges und komplexes Geschehen mit vielen Einflussfaktoren. Dazu gibt es keine Wissensgrundlage, es liegen weder empirische Befunde vor, noch scheint ein bestimmter theoretischer Rahmen zur Erklärung geeignet. Erste Erkenntnisse müssen aus Erfahrungen und Berichten über subjektive Zustände generiert werden. Dies erfordert ein

10 2. Methodologie 61 Vorgehen, dass dieser Problemlage gerecht wird. Um Faktoren der Beschreibung und Entstehung von Bettlägerigkeit zu entdecken, ist ein offenes, qualitatives Vorgehen im Sinne interpretativer Forschung notwendig. Die alltägliche Erfahrungswelt bettlägeriger Menschen, ihre Wirklichkeit und ihr Erleben der Entwicklung sollen Ausgangspunkt für diese Untersuchung sein. Auch wenn der Umstand der Bettlägerigkeit mit der betroffenen Person eng verbunden sein mag, scheint es Konstellationen zu geben, die eine Vielzahl von Menschen ins Bett «zwingen». Diese Konstellationen aufzuklären und daraus Handlungsmuster zu rekonstruieren sind ein Anliegen dieser Arbeit. Qualitative Verfahren eignen sich, wenn nur wenig über den Gegenstand bekannt ist: Daten werden in angemessener Weise erhoben und begründen das neue Wissen empirisch. Der methodische Zugang muss offen und flexibel gehandhabt werden. Ein breites Spektrum von Ansätzen soll der Komplexität und Prozesshaftigkeit des Untersuchungsgegenstandes gerecht werden. Um Glaubwürdigkeit zu erreichen, müssen qualitativ orientierte Forscher stets Rechenschaft über Entscheidungsschritte und Interpretationsleistungen ablegen. Qualitative Ansätze zielen auf die direkte Überprüfung der empirischen Welt, d. h., die Untersuchung findet im «Feld», im natürlichen Lebenskontext, statt. Die subjektive Realität der Menschen wird fokussiert, und dabei werden auch Beobachtungen gemacht; diese Beobachtungen sind zu systematisieren und zu reflektieren. Die qualitative Forschung bündelt eine ganze Reihe unterschiedlicher Verfahren, Grundannahmen und Merkmale kennzeichnen sie aber gemeinsam. Für Flick et al. (2000) gilt u. a., dass qualitative Forschung annimmt, die Wirklichkeit als gesellschaftliches Konstrukt zu begreifen. Dass Realität interaktiv hergestellt und subjektiv bedeutsam wird, dass sie über kollektive und individuelle Interpretationsleistungen vermittelt und handlungswirksam wird, sind Hintergrundannahmen unterschiedlicher qualitativer Forschungsansätze. (Flick et al., 2000, S. 21) Dabei ist auch die Erhebungssituation durch beiderseitige Interpretation gekennzeichnet; Forscher und Beforschte nehmen eine Beziehung auf. Auch dies ist Teil der Erkenntnis und sollte in jeder Situation der Datengewinnung und Auswertung berücksichtigt werden. Die Autoren (Flick et al., 2000) fassen Kennzeichen qualitativer Forschung zusammen und weisen darauf hin, dass sich qualitative Forschung am Alltagsgeschehen orientiert und deshalb der Kontextualität verpflichtet ist. Es geht mehr um das Verstehen von komplexen Zusammenhängen als um die Isolierung einzelner Aspekte. Sie stellen weiter dar: Qualitative Studien setzen häufig an der Analyse oder Rekonstruktion von (Einzel-)Fällen [ ] an und gehen erst im zweiten Schritt dazu über, diese Fälle vergleichend und verallgemeinernd zusammenzufassen oder gegenüberzustellen. (Flick et al., 2000, S. 23)

11 62 2. Methodologie Wie schon ausgeführt, legen die Vorarbeiten und weitere Aspekte, z. B. die Erfahrung als Ausgangspunkt, in dieser Studie ein qualitatives Vorgehen nahe. Es geht um die Entdeckung bisher unbekannter Phänomene und um die Generierung neuen Wissens. Zum einen sollte Bettlägerigkeit überhaupt als Konzept geklärt werden, aus den Aussagen der Befragten werden dazu Daten gewonnen. Zum anderen scheint Bettlägerigkeit prozesshaft durch «Korrespondenz» von Erleben und Handeln der beteiligten Personen zu entstehen; verschiedene Phänomene hängen möglicherweise miteinander zusammen. Aus der Untersuchung der vorgefundenen Phänomene soll induktiv ein Theoriebeitrag entstehen; dazu bietet sich der Forschungsstil der Grounded Theory (Strauss/Corbin, 1996) an. 2.4 Grounded Theory Die Grounded Theory beabsichtigt, einen «gegenstandsbezogenen» Theoriebeitrag zu liefern. Sie eignet sich besonders, Elemente der sozialen Wirklichkeit und deren Beziehung untereinander zu untersuchen. Die vorliegende Studie folgt in mehreren Aspekten dem Forschungsverfahren der Grounded Theory: Erhebung, Kodierung und Analyse wechseln sich ab; die Ergebnisse werden im Feld neu überprüft, bis keine neuen Kategorien «auftauchen» und sich ein zentrales Thema herauskristallisiert Erkenntnistheoretische Einordnung Die erkenntnistheoretische Grundlage der Grounded Theory ist der symbolische Interaktionismus. Dessen Wurzeln liegen ebenfalls in der Mitte des vorigen Jahrhunderts in Chicago und gehen auf die Tradition der Arbeiten von Pragmatisten wie John Dewey oder George Herbert Mead zurück. Der symbolische Interaktionismus ist sowohl eine Theorie als auch ein Forschungsansatz zur Untersuchung von menschlichem Verhalten. Es wird davon ausgegangen, dass Interaktionen unsere Wirklichkeit determinieren, sie sind nicht nur Medium, sondern haben selbst eine zentrale Bedeutung. Wechselseitige Interpretationsleistungen schaffen Regeln und konstituieren soziale Erfahrung. Unser Selbst wird gebildet durch Rollen, Erwartungen und Wahrnehmung, durch Erfahrungen in der jeweiligen Kultur mit ihren Werten und Überzeugungen. Über symbolisch vermittelte Interaktion entsteht auch unsere personale Identität das Verhalten jedes Individuums ist vom gesellschaftlichen Ganzen abhängig. Allerdings ist der Prozess insofern reziprok, als dass ein Individuum nicht nur passiv beeinflusst wird. Der Mensch nutzt auch Gestaltungsspielräume, interpretiert und deutet individuell dadurch werden Entwicklungen angestoßen und es wird ein Fortschreiten ermöglicht. Bedeutungen werden dabei auch als soziale Produkte verstanden. Bei Forschungsanliegen im Sinne des symbolischen Interaktionismus geht es darum, soziale Prozesse zu entdecken, die durch Interaktion geformt werden und

12 2. Methodologie 63 menschliches Verhalten beeinflussen. Bei direkter Überprüfung der alltäglichen Welt bietet der symbolische Interaktionismus den geeigneten Rahmen. Für den Forschenden bedeutet dies eine hohe Flexibilität und Sensibilität bei der Erfassung der Handlungszusammenhänge; er muss die Bedeutung kennen lernen, die Gegenstände im situativen Kontext für im Alltag Handelnde besitzen. Mit anderen Worten: Der Forschende sollte die Situation so sehen und verstehen, wie sie von den Handelnden gedeutet wird. Weiter müssen sämtliche Schritte in einer Forschungsarbeit daraufhin geprüft werden, ob sie der Beschaffenheit der vorgefundenen Welt gerecht werden. Blumer (1973) formulierte die wichtigsten Prämissen des symbolischen Interaktionismus: Menschen handeln auf der Grundlage von Bedeutungen. Bedeutungen entstehen aus der sozialen Interaktion. Bedeutungen werden in einem individuellen, interpretativen Prozess genutzt. In der dritten Prämisse ist enthalten, dass Menschen Bedeutungen nicht nur regelhaft anwenden, sie prüfen und verändern auch Bedeutungen, nutzen einen Spielraum immer ist eine Interpretationsleistung erforderlich; Erfahrungen und Prozesse schaffen also wieder Regeln, die aufrechterhalten und weiterentwickelt werden. Durch wechselseitige Interpretationsleistungen werden soziale «Produkte» geschaffen. Diese unterscheiden sich von «klaren» Gegenständen wie ein Tisch oder ein Fluss, sie unterscheiden sich aber auch von innerpsychischen Vorgängen, in denen ein Individuum sich selbst Rechenschaft über Gefühle oder Motive ablegt. Die Menschheitsgeschichte ist ein unermesslicher Prozess, in dem die Menschen Gegenstände ihrer Welt bilden, unterhalten oder verändern auch Bedeutungsveränderungen sind möglich und nötig. Ständig werden neue Objekte geschaffen, bestätigt, umgeformt oder verworfen. Dies lässt sich am Beispiel dieser Forschungsarbeit illustrieren. Bettlägerigkeit «fällt nicht vom Himmel». Dass Menschen überhaupt in einem Möbel namens Bett liegen, sich in einen Raum ihrer Wohnung zurückziehen, dass es so etwas wie eine Pflegeversicherung gibt, dass Familienangehörige meistens nicht für eine 24-stündige Versorgung zur Verfügung stehen, dass Hilfeleistungen auch mit Dankbarkeit «vergütet» werden, dass Menschen eine medizinische Behandlung aufsuchen, dass dort ein bestimmter diagnostischer Gang beginnt, dass Betroffene sich als krank definieren, in ein Krankenhaus kommen und sich dort selbstverständlich in die aufgestellten Betten legen, dass Menschen sich einordnen in eine Patientengruppe und sich einstellen auf die Handlungen der Pflegenden, dass der Sanitätsfachhandel Hilfsmittel zur besseren Beweglichkeit liefert all dies sind in wenigen Beispielen Ausformulierungen einer langen Kette von sozialen Handlungen und Deutungen. Ein bettlägeriger Mensch interagiert mit sich selbst durch einen sozialen Prozess; er definiert sein «Unvermögen», seine Teilhabe oder seine Einsamkeit. Einerseits ist er gezwungen, sein Handeln im Rahmen der Dinge, denen er Beachtung schenkt,