Gesprächsleitung BEM. Name der / des Beschäftigten. Gegenwärtige Tätigkeit

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1 Informationsgespräch zum betrieblichen Eingliederungsmanagement Ort und Datum Gesprächsleitung BEM Name der / des Beschäftigten Arbeitsbereich Gegenwärtige Tätigkeit Haben Sie bereits Informationen zum BEM als Anlage zu ihrem Anschreiben erhalten und gelesen? Ja Haben Sie sich darüber hinaus informiert und haben jetzt noch Fragen? Ja Sind Ihnen folgende Sachverhalte bekannt? Grund des Gesprächs ist ihre Arbeitsunfähigkeit von mehr als 6 Wochen (ununterbrochen oder mit Unterbrechung) in den letzten 12 Monaten 1

2 Ziel des BEM ist zu unterstützen, dass eine erneute Erkrankung vermieden werden kann Vorgehensweise des BEM im Kirchenkreis Unna: 1. Das Anschreiben, das Sie erhalten haben 2. das heutige Gespräch 3. das darauf folgende Gespräch des Integrationsteams 4. die möglichen Veränderungen oder Gespräche, die entstehen können Umgang mit Daten des BEM: Die BEM Unterlagen werden in einer gesonderten Akte (nicht Personalakte) aufbewahrt und nach 3 Jahren vernichtet. Geburtsjahr Im Kirchenkreis Unna beschäftigt seit Familienstand Schwerbehinderung / Behinderung Ja Prozente Arbeitszeit Vollzeit Teilzeit Wochenstunden Arbeitsverhältnis Unbefristet Befristet Wie geht es Ihnen derzeit gesundheitlich? Sehr gut gut nicht gut 2

3 Sind Ihre AU Zeiten der letzten zwölf Monate auf die gleichen Ursachen zurück zu führen? Ja Wo sind die Ursachen für Ihre AU - Zeiten zu suchen? Unfall / Krankheit Arbeitsbedingung Familie/ pers. Umfeld Sonstige Haben bzw. hatten Sie Probleme bei der Ausübung ihrer Tätigkeit? Habe Ja Hatte Ja Beschreiben Sie bitte Ihre Tätigkeiten. Worin bestehen die hauptsächlichen Belastungen bei der Ausübung Ihrer Tätigkeit (Lärm, Zeitdruck, Arbeitsdichte, Überforderung, etc.)? 3

4 Welche Tätigkeiten können Sie nicht mehr ausüben? Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung? Ja Sind medizinische Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt worden oder geplant? Durchgeführt Ja Geplant Ja Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer medizinischen Betreuung? Zufrieden nicht Zufrieden 4

5 Welche der nachfolgenden Maßnahmen bezogen auf ihre AU Zeiten haben Sie bereits in Anspruch genommen? Arbeits und betriebsmedizinische Maßnahmen Arbeitsplatzbezogene Maßnahmen Veränderung der Arbeitsorganisation Innerbetriebliche Umsetzung Stufenweise Wiedereingliederung Konfliktmanagement Mitarbeitergespräche Externe Unterstützungsmöglichkeiten Gesundheitsfördernde Maßnahmen Qualifizierungsangebote Sonstige Ich halte mich für voll arbeitsfähig. Ich habe meine Probleme und Beschwerden im Griff. Ich will an meiner derzeitigen Situation etwas verändern. Ich habe Vertrauen in die betrieblichen Kolleginnen und Vorgesetzten Haben Erwartungen oder Befürchtungen hinsichtlich des BEM?

6 Haben Sie Erwartungen oder Befürchtungen hinsichtlich des BEM? Wie können wir Sie noch unterstützen? Wurde Ihnen klar, Weshalb Sie zu diesem Gespräch eingeladen wurden? Was das Ziel beim BEM ist? Was der Nutzen für sie ist? Welche Anforderungen an gestellt werden? Wie der Datenschutz gewährleistet ist? Was wird der nächste Schritt sein, welche Vereinbarungen werden getroffen? 6

7 Gesprächsdauer Ggf. neuer Termin Ich bin damit einverstanden, dass die Daten als Grundlage für ein Gespräch des Integrationsteams verwendet werden. Hiermit bestätige ich, dass die gemachten Angaben im BEM Gespräch von mir durchgesehen und für richtig befunden wurden. Ort und Datum Unterschrift Mitarbeiter / -in Unterschrift Gesprächsleiter Unterschrift Beteiligte Unterschrift Beteiligte 7

8 Zusammenfassung Name: Ursache der AU: Verabredete Maßnahmen / Vereinbarungen: Datum Unterschrift 8