Egal in welchem Alter jeder ist manchmal auf Hilfe angewiesen.

Transkript

1 Bestellformular

2 Inhalt 4 Informationen 5 Daten des Auftraggebers 6 Daten des Nutzers 7 Kontaktpersonen Egal in welchem Alter jeder ist manchmal auf Hilfe angewiesen. 8 Kosten 9 Telefonieren mit der Notfallbox 10 Zahlungsweise 10 Abweichende Lieferanschrift 11 Bestellung & Widerrufsbelehrung

3 einfach. sicher. unabhängig. Daten des Auftraggebers Auf dieser Seite werden Angaben des Auftraggebers benötigt. Eine abweich ende Lieferanschrift kann auf Seite 10 angegeben werden. Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Mobil Telefax Das ist die Notfallbox. Damit für Sie alles so einfach wie möglich abgewickelt wird, bitten wir Sie nun um einige Angaben, die wir für die Programmierung benötigen. Bitte machen Sie Ihre Angaben auf den Folgeseiten möglichst vollständig. Einige Angaben brauchen wir unbedingt (orange unterlegt), andere Angaben sind optional (hellgrün unterlegt). Falls Sie lieber am Computer arbeiten, können Sie die Angaben auch online unter tätigen. Gerne ist Ihnen unser Kundendienst beim Ausfüllen behilflich. Sie erreichen unsere freundlichen Mitarbeiter unter Hotline: Bezug zum Nutzer der Notfallbox (z.b. Eltern, Freunde, Nachbarn) Wer soll bei fehlerhafter Selbstüberwachung der Notfallbox informiert werden? SMS Ich bestelle die Notfallbox für mich selbst. Der Auftraggeber soll informiert werden. Erinnerungsservice für Akkuwechsel nach 3 Jahren (kostenfrei). 4 5

4 Daten des Nutzers der Notfallbox Kontaktpersonen des Nutzers Ich bestelle die Notfallbox für mich selbst. (Dann benötigen wir hier keine weiteren Angaben.) Ich bestelle die Notfallbox für: Vorname Die Notfallbox ruft bis zu vier Personen an, die dem Nutzer bei Bedarf helfen sollen. Wichtig dabei ist, dass der Nutzer Vertrauen zu diesen Personen hat. Im Idealfall haben die Rufempfänger Zugang zur Wohnung des Nutzers. Wird ein Rufempfänger nicht erreicht, ruft die Notfallbox automatisch den Nächsten an. Anrufbeantworter werden automatisch erkannt und umgangen. Die Personen, die angerufen werden, sollen wissen, dass sie hier gespeichert sind. Zu diesem Zweck erhalten diese eine Karte mit einer kurzen Gebrauchsanleitung von uns. Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Bitte auf Seite 10 eine abweichende Lieferanschrift angeben, falls sowohl die Daten des Auftraggebers (Seite 5 ) als auch die Daten des Nutzers (siehe oben) nicht die Adresse für die Lieferung sind. Kontaktdaten der Rufempfänger und optional SMS-Empfämger 1 Rufempfänger Festnetz-Telefonnummer 2 Rufempfänger Telefonnummer 3 Rufempfänger Telefonnummer 4 Rufempfänger Telefonnummer 5 SMS-Empfänger Mobilnummer für SMS SMS Ist im Umfeld jemand, der sich mit der einfachen Installation von technischen Geräten auskennt? Bitte eineperson für den SMS-Alarm auswählen (siehe Kästchen rechts.) Der SMS-Alarm ist ggf. gebührenpflichtig und wird nach Aufwand berechnet. nein der Auftraggeber ja, folgende Person: Text für den Empfänger des Notrufs: Das ist ein Notruf von (Nutzer) (Adresse). Individueller Text: Text für die hilfsbedürftige Person: Text für den SMS-Alarm (Der SMS-Alarm ist gebührenpflichtig): Ihr Notruf wird gesendet. Hilfe ist unterwegs. entfällt... (Nutzer) hat den Notruf betätigt. Individueller Text: Individueller Text: 6 7

5 Kosten der Notfallbox Telefonieren mit der Notfallbox Unser Versprechen: Alle anfallenden Kosten haben wir Ihnen vorab mitgeteilt. Deshalb kommen keine versteckten Kosten auf Sie zu. Es entstehen Kosten für die Notfallbox, geringe monat liche Kosten für die Freischaltung im Telefonnetz, ggf. die SMS-Funktion und den Wechsel des Akkus nach ca. 3 Jahren. Diese Kosten werden einmal pro Jahr in Rechnung gestellt. Sie können zwischen folgenden Möglichkeiten wählen: Einmalzahlung: 789,- Euro Hierin enthalten sind die Telefongebühren für das erste Jahr. Ab dem zweiten Jahr werden diese Telefongebühren separat in Rechnung gestellt. Der erste Ersatzakku nach ca. 3 Jahren ist im Preis inbegriffen. Sie können die Notfallbox mit der Zusatzfunktion Comphone als vollwertiges Telefon verwenden und sich damit den normalen Festnetzanschluss und die damit verbundene Grundgebühr sparen. Die Telefonfunktion ist unabhängig von der Notruffunktion. Die anfallenden Telefongebühren werden Ihnen berechnet. Wie soll die Ausführung der Notfallbox sein? Bitte kreuzen Sie immer eine der zwei Möglichkeiten an. Standard ohne Comphone mit Comphone (einmaliger Mehrpreis 35,- Euro zzgl. Telefongebühren) Ratenzahlung: einmalig 249,- Euro und 12 x 49,- Euro pro Monat Hierin enthalten sind die Telefongebühren für das erste Jahr. Ab dem zweiten Jahr werden nur noch diese Telefon gebühren berechnet. Der Gesamtpreis für das Gerät plus Telefonkosten für das erste Jahr betragen somit 837,- Euro. Der erste Ersatzakku nach ca. 3 Jahren ist im Preis inbegriffen. Miete: 33,33 Euro pro Monat Hierin enthalten sind Telefongebühren über den ganzen Zeitraum. Das entspricht jährlichen Gesamtkosten von 399,96 Euro. Keine Mindestvertragslaufzeit. Der Materialwert für alle Ersatzakkus ist bereits enthalten. Bei Pflegestufe übernimmt in der Regel die Pflegekasse 18,36 Euro, somit beträgt ihr Eigentanteil 14,97 Euro. Standard unabhängig durch Handy-Netz (empfohlen) Nutzung vom vorhandenen Telefonanschluss (Der Anschluss der Notfallbox muss mit Hilfe der Bedienungsanleitung selbst durchgeführt werden. In diesem Fall ist kein SMS-Alarm möglich. Ersparnis 80,- Euro) Farbe orange Farbe anthrazit (Mehrpreis 25,- Euro) Lautstärke Standard (empfohlen) Lautstärke extralaut 8 9

6 Zahlungsweise Bestellung Einzugsermächtigung Bitte tragen Sie hier die Daten der Person ein, von deren Konto die Kosten für die Notfallbox abgebucht werden sollen. Hierbei handelt es sich um die Kosten für das Gerät (je nach Auswahl, Einmalzahlung, Ratenzahlung oder Miete) und die Kosten für die Telefongebühren. Kontoinhaber Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut Wir wollen Ihnen den Umgang mit der Notfallbox so einfach wie möglich machen. Bei Fragen erreichen Sie unsere freundlichen Mitarbeiter unter Wir haben für Sie bereits 15 Minuten reserviert. Bitte haben Sie Verständnis, dass wir für eine längere Beratung unsere Kosten in Rechnung stellen müssen. Aus rechtlichen Gründen müssen wir hier fragen: Sind Sie damit einverstanden, dass wir Sie ggf. bei Fragen zurückrufen? Ja, ich bin einverstanden, dass ich bei notwendigen Fragen angerufen werde (empfohlen). Nein, ich möchte auch bei Fragen nicht angerufen werden und verzichte auf eine einfache Abwicklung. Ihre verbindliche Bestellung zu den folgenden Geschäftsbedingungen. Ort, Datum Datum, Unterschrift Widerrufsbelehrung Unterschrift Kontoinhaber Zahlung per Rechnung Preis pro Rechnung 10,- Euro. Abweichende Lieferanschrift Hier bitte die Empfängeradresse angeben, falls das Paket NICHT an den auf Seite 6 angegeben Nutzer geschickt werden soll. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) oder wenn Ihnen die Sache vor Fristablauf überlassen wird auch durch Rücksendung der Sache widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs oder der Sache. Der Widerruf ist zu richten an SafeLine-Notfallbox GmbH, Westfalenstraße 22a, Wipperfürth, Fax ,info@notfallbox.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren. Können Sie uns die empfangene Leistung nicht oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren beziehungsweise herausgeben, müssen Sie uns insoweit Wertersatz leisten. Für die Verschlechterung der Sache müssen Sie Wertersatz nur leisten, soweit die Verschlechterung auf einen Umgang mit der Sache zurückzuführen ist, der über die Prüfung der Eigenschaften und der Funktionsweise hinausgeht. Unter Prüfung der Eigenschaften und der Funktionsweise versteht man das Testen und Ausprobieren der jeweiligen Ware, wie es etwa im Ladengeschäft möglich und üblich ist. Die Ware ist auf unsere Kosten und Gefahr zurückzusenden. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen müssen innerhalb von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung oder der Sache, für uns mit deren Empfang. Straße, Nr. PLZ, Ort Datum, Unterschrift 10 Dieses Formular bitte mit dem beiliegenden Umschlag an die SafeLine Notfallbox GmbH, Westfalenstraße 22a, Wipperfürth zurücksenden. Vielen Dank.

7 Kontakt SafeLine-Notfallbox GmbH Westfalenstraße 22a Wipperfürth Telefon: Vermittelt durch Stand: 11/2012_3.000 Text: SafeLine-Notfallbox GmBH Konzept und Gestaltung: Munderlohdesign Fotografie: SafeLine, Fotolia