BEI_NRW Bedarfe ermitteln Teilhabe gestalten. LeitfadenBEI_NRW

Transkript

1 Leitfaden Einführung Dieser Leitfaden bietet einen ersten Einstieg in das Bedarfsermittlungsinstrument. Vertiefende Informationen zur Bedarfsermittlung mit dem finden sich im Handbuch zum. Mit dem legen die Landschaftsverbände Rheinland und Westfalen-Lippe ein differenziertes Instrument zur Ermittlung von Bedarfen im Rahmen der sozialen Teilhabe vor, das den Anforderungen des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) entspricht. Im Sinne des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) sind folgende Kernelemente im BEI_ NRW leitend: Partizipation und Personzentrierung Orientierung am bio-psycho-sozialen Modell der ICF Ziel- und Wirkungsorientierung Ziel der Landschaftsverbände ist es, auf Landesebene ein einheitliches Bedarfsermittlungsinstrument zu implementieren, das im Gesamtplanverfahren genutzt wird. Mit dem können komplexe Bedarfe zur sozialen Teilhabe von Menschen mit Behinderung unabhängig von der Form der Leistungserbringung ermittelt werden. Das wird in einem dialogischen Prozess im Gesamtplanverfahren angewandt. Die Beteiligung der antragstellenden Person bei der Bedarfsermittlung ist ein wesentlicher Teil des Gesamtplanverfahrens. Darum ist die Bedarfsermittlung mit dem partizipativ, individuell und unter Berücksichtigung der Wünsche der antragstellenden Person gestaltet. Damit wird die Grundlage für einen dynamischen und personzentrierten Dialog mit allen Beteiligten gebildet. In der Bedarfsermittlung fließen stets mehrdimensionale und professionsübergreifende Informationen und Kenntnisse zusammen. Das dokumentiert diese strukturiert und auf Basis des bio-psycho-sozialen Modells, das auch der ICF zu Grunde liegt. Dabei bilden die Komponenten der Körperfunktionen und -strukturen, der Aktivität und Partizipation (Teilhabe) sowie der Kontextfaktoren (Umweltfaktoren und personbezogene Faktoren) das Gerüst im Aufbau des. Abbildung 1: Das bio-psycho-soziale Modell 1

2 Die Wechselwirkungen zwischen Körperfunktionen und Körperstrukturen, der Umwelt- und personbezogenen Faktoren sowie der Komponenten Aktivität und Partizipation (Teilhabe) werden im gemäß 142 SGB XII erfasst und dokumentiert (s. a. Abbildung 1). Erläuterungen zu den einzelnen Elementen des Abbildung 2: Aufbau und Gliederung 2

3 1. Basisdaten Das Element Basisdaten erfasst Adress- und Personendaten, Bevollmächtigungen, rechtliche Betreuungen sowie Angaben zur fachärztlichen Versorgung, zu einer ggf. bestehenden Pflegedürftigkeit. Des weiteren können ggf. festgestellte Schwerbehinderung, Informationen zum schulischen und beruflichen Hintergrund sowie aktuelle Unterstützungsleistungen erfragt und verzeichnet werden. Die Art der Behinderung bzw. eine Schädigung der Körperfunktion und Körperstruktur ist mittels einer fachärztlichen Stellungnahme zu dokumentieren. Anzugeben ist auch, ob im Zusammenhang mit der Behinderung Ansprüche aus dem sozialen Entschädigungsrecht bestehen. Im Sinne der Informationspflicht wird die antragstellende Person über die verschiedenen Formen der Leistungsgewährung und den entsprechenden Datenschutz aufgeklärt. Die Kenntnisnahme der Informationen hierzu wird mit der Unterschrift der antragsstellenden Person abschließend dokumentiert. Mögliche weitere Leistungen anderer Leistungsträger werden im Element Basisdaten in der Übersicht andere Leistungen festgehalten. Entsprechende Unterlagen/Dokumente zum Leistungsbezug anderer Leistungsträger werden dem Antrag beigefügt. 2. Gesprächsleitfaden Der Gesprächsleitfaden wird im Dialog mit der antragsstellenden Person und ggf. begleitenden Personen und ggf. einer vertrauten Person genutzt. Ziel ist es, mittels dieses Gesprächsleitfadens Informationen über die die aktuelle Lebenssituation und die persönlichen Ziele sowie die sich daraus ergebenden Einschätzungen (aus eigener und ergänzender Sicht) zur Bedarfslage zu erlangen. Diese Informationen bilden die Grundlage, auf der Leistungen zur Sicherung der sozialen Teilhabe geplant werden können. In diesem Prozess fließen mehrdimensionale und professionsübergreifende Informationen und Kenntnisse zusammen. Das bedeutet, in diesem Prozess werden die Sichtweise der antragsstellenden Person und die ergänzenden Sichtweisen vereint und als Grundlage für die Ziel- und Leistungsplanung verwendet. Die Ziel-und Leistungsplanung orientiert sich personzentriert an den Bedarfen, Wünschen und den Zielen der antragstellenden Person. Zielplanung im Im werden drei Zielebenen erarbeitet und beschrieben, die in Abbildung 3 dargestellt sind: Persönliche Ziele Leitziele Handlungsziele 3

4 Abbildung 3: Zielplanung im Im Gesprächsleitfaden werden im Element Persönliche Sicht die persönlichen Ziele der antragstellenden Person dokumentiert. Die persönlichen Ziele greifen geäußerte Wünsche und Ziele bezogen auf Wohnsituation, Tagesbeschäftigung und Arbeit, Beziehungen, Freizeitgestaltung sowie sonstige wichtige Aspekte auf. Inhaltlich können persönliche Ziele verschiedene Lebensbereiche berühren oder übergeordnet über mehreren Lebensbereichen stehen. Zeitlich gesehen können die persönlichen Ziele eher langfristige Zielrichtungen betreffen oder sehr konkrete, kurzfristige und kleinschrittige Ziele beschreiben. Die persönlichen Ziele können auf Erhalt, Stabilisierung und Veränderung ausgerichtet sein. Die von der antragstellenden Person geäußerten Wünsche und persönlichen Ziele, die in diesem Element dokumentiert sind, bilden das Fundament für die Bedarfsermittlung und die Ziel- und Leistungsplanung. Abbildung 4: Persönliche Ziele im Ausgehend von den Wünschen und persönlichen Zielen der antragsstellenden Person werden die Leitziele zur weiteren Planung gemeinsam vereinbart. Leitziele dienen einer grundlegenden Orientierung und Ausrichtung der weiteren Planung von Leistungen zur Verbesserung der Sozialen Teilhabe. Leitziele werden i.d.r. eher mittel- bis langfristig ausgerichtet sein und bieten eine übergreifende Orientierung ( Wohin sollen die Hilfen führen? Was will die antragstellende Person mit den Leistungen erreichen? ). Leitziele werden in der Ziel- und Leistungsplanung der jeweiligen Lebensbereiche aufgegriffen. In der Vereinbarung von Leitzielen werden gemeinsam Formulierungen 4

5 gewählt, die für die antragsstellende Person gut nachvollziehbar sind und den Bezug zur sozialen Teilhabe sicherstellen. Perspektiven im Die Erfassung der aktuellen Lebenssituation wird aus mindestens zwei oder mehr Perspektiven dokumentiert: die der antragstellenden Person (persönliche Sicht) und die anderer Personen (ergänzende Sicht) Die jeweils ergänzende Perspektive kann die einer Fachkraft bspw. Beauftragte des Leistungsträgers, des Leistungserbringers, und/oder vertrauter Personen aus dem Umfeld der antragsstellenden Person darstellen. Abbildung 5: Perspektiven im Die Perspektiven können in den Beschreibungen unterschiedlich, teilweise übereinstimmend oder deckungsgleich sein. Sie werden gleichberechtigt beschrieben. Die persönliche Sicht wird lebensbereichübergreifend 1 dokumentiert eine Zuordnung der Sicht der antragstellenden Person zu einzelnen Lebensbereichen ist nicht erforderlich(neun Lebensbereiche des 142 SGB XII, bzw. der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF). Die Perspektive ergänzende Sicht wird dagegen den relevanten Lebensbereichen zugeordnet und dokumentiert. Die persönliche Sicht im Die persönliche Sicht der antragstellenden Person auf ihre Möglichkeit der Aktivität und Teilhabe, ihre eigenen Person und die in ihrer Umwelt vorhandenen förderlichen und SGB XII und Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit Stand Oktober 2005, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), WHO-Kooperationszentrum für das System Internationaler Klassifikationen 5

6 hinderlichen Faktoren werden ohne Zuordnung zu den einzelnen Lebensbereichen (lebensbereichübergreifend) aufgeschrieben. Dabei erfolgt diedokumentation in einer fünfdimensionalen Struktur (5 Dimensionen). Diese Struktur orientiert sich am bio-psychosoziale Modell: Was wichtig ist, um mich oder meine Situation zu verstehen: Hier können Sie z. B. Ihre bisherigen Erfahrungen, Ihre Charaktereigenschaften und Ihre Lebensweise beschreiben. Sie können an dieser Stelle kurz Ihren Lebenslauf, für Sie bedeutsame Lebensereignisse und Ihre medizinische Vorgeschichte darstellen. Abbildung 6:Persönliche Sicht personbezogene Faktoren Förderfaktoren und Barrieren An dieser Stelle werden personbezogenen Faktoren benannt, die fördernden und/ oder hindernden Einfluss auf die Auswirkung der Behinderung und auf die Aktivität und Teilhabe haben. Diese Einflussfaktoren werden bei der weiteren Planung (Beurteilung der Aktivität und Teilhabe, Ausrichtung der Ziele und Maßnahmen) berücksichtigt. Was mir gelingt und was mir gelingen könnte Hier beschreiben Sie, was Ihnen in Ihrer aktuellen Lebenssituation gelingt, was Ihnen in der Vergangenheit gelungen ist und was Ihnen unter anderen Lebensbedingungen gelingen könnte. Hier wird erfasst, was der antragstellenden Person aktuell im Handeln gelingt und was unter anderen Lebensbedingungen gelingen könnte. In der Sprache der ICF wird hier nach der Leistung und der Leistungsfähigkeit (vgl. Handbuch zum ) gefragt. Abbildung 7: Persönliche Sicht Aktivität und Teilhabe - Leistung und Leistungsfähigkeit 6

7 Wer oder was mir schon jetzt hilft, so zu leben, wie ich will Hier benennen Sie die Unterstützung, die Sie z. B. durch Hilfsmittel oder durch andere Menschen erhalten und beschreiben die Gegebenheiten in Ihrem Lebensumfeld, die hilfreich sind. Es werden die Umweltfaktoren benannt, die positiven und fördernden Einfluss auf die Auswirkung der Behinderung und auf die Aktivitäten und Teilhabe haben. Deren positiver Einfluss wird bei der weiteren Planung (Beurteilung der Aktivitäten und Teilhabe, Ausrichtung der Ziele und Maßnahmen) berücksichtigt. Abbildung 8: Persönliche Sicht Umweltfaktoren- Förderfaktoren und fehlende Barrieren Was mir nicht so gut gelingt und was ich verändern möchte Hier benennen Sie Ihre krankheits- oder behinderungsbedingten Einschränkungen in den Bereichen, die Sie nicht oder nicht so gut ohne Unterstützung durch Hilfsmittel oder andere Menschen machen können. Körperfunktionen/ Körperstrukturen Gesundheitsproblem Umweltfaktoren Aktivität personbezogene Faktoren Teilhabe Partizipation Hier wird erfasst, was der antragstellenden Person aktuell im Handeln nicht so gut gelingt und was sie ggf. verändern möchte. In der Sprache der ICF wird nach den Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) gefragt. bbildung 9: Persönliche Sicht Aktivität und Teilhabe - Beeinträchtigungen der Aktivität und Teilhabe 7

8 Wer oder was mich daran hindert, so zu leben, wie ich will Hier benennen Sie die Ihnen fehlende Förderung und fehlende Unterstützung durch Hilfsmittel oder andere Menschen. Hier beschreiben Sie auch bestehende Hindernisse. Es geht hier nicht um die Beschreibung Ihrer Behinderung. Hier werden Umweltfaktoren benannt, die einen hindernden Einfluss haben, so dass die Auswirkung der Behinderung in Wechselwirkung mit der Möglichkeit zur Aktivität im gewünschten Bereich reduziert und die Teilhabe beeinträchtigt ist. Dieser hindernde Einfluss wird bei der weiteren Planung berücksichtigt (Beurteilung der Aktivitäten und Teilhabe, Ausrichtung der Ziele und Maßnahmen). Abbildung 10: Persönliche Sicht Umweltfaktoren- Barrieren und fehlende Förderfaktoren 8

9 Die ergänzende Sicht im Neben der persönlichen Sicht wird im Zuge der Bedarfsermittlung eine ergänzende Sicht dokumentiert. Die ergänzende Sicht kann aus unterschiedlichen Rollen (Leistungserbringer, Mitarbeitende und Beauftrage des Leistungsträgers, Privatpersonen etc.) heraus wahrgenommen werden. In der ergänzenden Sicht werden im die 9 Lebensbereiche aus der Komponente Aktivität und Teilhabe (s. nachfolgende Auflistung) differenziert betrachtet. Anders als in der Erfassung der persönlichen Sicht wird die ergänzende Sicht den relevanten Lebensbereichen zugeordnet und dokumentiert. Lebensbereiche - Lernen und Wissensanwendung - Allgemeine Aufgaben und Anforderungen - Kommunikation - Mobilität - Selbstversorgung - häusliches Leben - interpersonelle Interaktionen und Beziehungen - bedeutende Lebensbereiche - Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben Es werden nur die für die Bedarfsermittlung und Ziel- und Leistungsplanung relevanten Lebensbereiche vertiefend betrachtet und strukturiert dokumentiert. Eine ergänzende Sicht kann die Ausführungen der persönlichen Sicht bestätigen, ergänzen bzw. davon abweichend beschreiben. Das bedeutet, die Sichtweisen können in den Beschreibungen unterschiedlich, teilweise übereinstimmend oder deckungsgleich sein. Um das Erschließen der einzelnen Lebensbereiche für die handelnden Personen in der Bedarfsermittlung zu erleichtern, bietet das Leitfragen als Arbeitshilfe an. Die ergänzende Sicht auf Aktivität und Teilhabe der antragstellenden Person, auf ihre eigene Person (personbezogene Faktoren) und die in ihrer Umwelt vorhandenen förderlichen und hinderlichen Faktoren werden aufgeschrieben. Im Unterschied zur persönlichen Sicht erfolgt die Dokumentaiton bereits mit einer Zuordnung zu den einzelnen Lebensbereichen. Dabei erfolgt die Dokumentation in einer fünf-dimensionalen Struktur (5 Dimensionen). 9

10 Was wichtig ist, um die persönliche Situation zu verstehen Personbezogene Faktoren sind der spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen und umfassen Gegebenheiten, die nicht Teil des Gesundheitsproblems oder -zustands des Menschen mit Behinderungen sind. Diese Sicht kann sich von der Sicht des Menschen mit Behinderungen unterscheiden. Betrachtung der personbezogenen Faktoren (Förderfaktoren und Barrieren) Aus den Beschreibungen der ICF zu Personbezogenen Faktoren (2.) sind exemplarische Leitfragen zu folgenden Themen im hinterlegt: herausragende, für das Fallverständnis bedeutsame biografische Ereignisse Charaktereigenschaften und Eigenheiten der Person Verhaltensweisen, die sich aus dem Alter oder der Geschlechtsidentität oder der ethnischen Zugehörigkeit ergeben besondere Lebensweisen oder Vorlieben, Erziehung, Bildung/Ausbildung/Beruf Abbildung 11: Ergänzende Sicht personbezogene Faktoren Förderfaktoren und Barrieren 2.) ICF Endfassung Oktober 2005 (vgl. Seite 22) Personbezogene Faktoren sind der spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen und umfassen Gegebenheiten des Menschen, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder zustands sind. Diese Faktoren können Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, andere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, Bewältigunsstile, sozialer Hintergrund, Bildung und Ausbildung, Beruf sowie vergangene oder gegenwärtige Erfahrungen (vergangene oder gegenwärtige Ereingnisse), allgmeine Verhaltensmuster und Charakter, individuelles psychisches Leistungsvermögen und andere Merkmale umfassen, die in ihrer Gesamtheit oder einzeln bei Behinderung auf jeder Ebene eine Rolle spielen können. Personbezogene Faktoren sind nicht in der ICF klassifiziert. 10

11 Was gelingt und was gelingen könnte Gefragt wird nach der Leistung und der Leistungsfähigkeit. Gefragt wird also danach, was dem Menschen mit Behinderung tatsächlich in der aktuellen Lebenssituation gelingt (Leistung) und danach, was ihm gelingen könnte (Leistungsfähigkeit). Hier wird erfasst, was der antragstellenden Person aktuell im Handeln gelingt und was unter anderen Lebensbedingungen gelingen könnte. In der Sprache der ICF wird hier nach der Leistung und der Leistungsfähigkeit in Bezug auf Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) gefragt. Abbildung 12 Ergänzende Sicht Aktivität und Teilhabe - Leistung und Leistungsfähigkeit Wer oder was schon jetzt hilft, so zu leben, wie der Mensch mit Behinderung will Benennung von vorhandenen Förderfaktoren, z.b. Unterstützung durch Hilfsmittel, Gegebenheiten oder Personen. Was für die eine Person ein Förderfaktor ist, kann für eine andere Person eine Barriere darstellen. Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt ab, in der ein Mensch lebt und sein Dasein entfaltet. Betrachtung der Umweltfaktoren (Förderfaktoren) Zu den 5 Kapiteln der ICF sind exemplarische Leitfragen zu Umweltfaktoren im hinterlegt. Produkte und Technologien Natürliche und vom Mensch veränderte Umwelt Unterstützung und Beziehungen Einstellungen Dienste und Systeme und Handlungsgrundsätze Abbildung 13: Ergänzende Sicht Umweltfaktoren- Förderfaktoren und fehlende Barrieren 11

12 Was nicht so gut gelingt und was verändert werden könnte Es geht um die Beeinträchtigung der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) in den Lebensbereichen. Eine Umwelt mit Barrieren oder ohne Förderfaktoren wird die Leistung eines Menschen einschränken. Diese Sicht kann sich von der Sichtweise des Menschen mit Behinderungen unterscheiden. Hier wird erfasst, was der antragstellenden Person aktuell im Handeln nicht so gut gelingt und was verändert werden könnte. In der Sprache der ICF wird hier nach Beeinträchtigung der Leistung und der Leistungsfähigkeit in Bezug auf Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) gefragt. Abbildung 14: Ergänzende Sicht Aktivität und Teilhabe - Beeinträchtigungen der Aktivität und Teilhabe ^ Wer oder was daran hindert, so zu leben, wie der Mensch mit Behinderung will Hier werden fehlende Förderfaktoren und Barrieren beschrieben, die nicht Teil des Gesundheitsproblems oder -zustands sind. Was für die eine Person eine Barriere ist, kann für eine andere Person ein Förderfaktor darstellen. Diese Sicht kann sich von der persönlichen Sicht des Menschen mit Behinderungen unterscheiden. Betrachtung der Umweltfaktoren (Barrieren) Zu den fünf Kapiteln der ICF sind exemplarische Leitfragen zu Umweltfaktoren im hinterlegt. Produkte und Technologien Natürliche und vom Mensch veränderte Umwelt Unterstützung und Beziehungen Einstellungen Dienste und Systeme und Handlungsgrundsätze Abbildung 15: Ergänzende Sicht Umweltfaktoren- Barrieren und fehlende Förderfaktoren 12

13 Leitfragen des Neben der ICF- Orientierung ist die Entwicklung des von dem Ziel geleitet, ein praktisch anwendbares und verständliches Instrument zur Bedarfsermittlung zu konzipieren, das den Einbezug aller Beteiligten ermöglicht. Um diesen Herausforderungen angemessen zu begegnen, wurden für das übergeordnete, allgemein verständliche Leitfragen entwickelt. Diese übergeordneten und strukturgebenden Leitfragen basieren auf Items der ICF und den damit verbundenen Beschreibungen in der ICF. Diese Leitfragen können als Anregung für das Gespräch genutzt werden. Zu jeder Leitfrage sind Hinweise zur vertiefenden Betrachtung ausgearbeitet. Leitfragen zu Aktivitäten und Teilhabe Bei der Entwicklung dieser übergeordneten und strukturgebenden Leitfragen wurden die Items aus den jeweiligen neun Kapiteln der ICF genutzt. Die Leitfragen und die Hinweise zur vertiefenden Betrachtung können unterstützend genutzt werden, um ein konkreteres Bild von dem Inhalt des relevanten Lebensbereiches zu erhalten: für die Einschätzung der Leistung und Leistungsfähigkeit für die Beurteilung der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) für die weitere Zielplanung Neben den im aufgeführten Leitfragen können im Dialog weitere Fragen und Inhalte gemäß der Gesamtheit der ICF einbezogen, besprochen, dokumentiert und in den weiteren Planungen berücksichtigt werden. Leitfragen zu Kontextfaktoren Auch zu den Kontextfaktoren sind im Leitfragen entwickelt. Zu den personbezogenen Faktoren stehen Leitfragen zu verschiedenen Inhalten zur Verfügung: Herausragende, für das Fallverständnis bedeutsame biografische Ereignisse. Charaktereigenschaften und Eigenheiten der Person. Verhaltensweisen, die sich aus dem Alter oder der Geschlechtsidentität oder der ethnischen Zugehörigkeit ergeben. Besondere Lebensweisen oder Vorlieben, Erziehung, Bildung, Ausbildung, Beruf. Zu den Umweltfaktoren sind anhand der 5 Kapitel der ICF ebenfalls Leitfragen entwickelt, die bei einer Einschätzung der Förderfaktoren und Barrieren helfen. 13

14 3. Ziel- und Leistungsplanung In der Ziel- und Leistungsplanung werden die zuvor ermittelten Informationen aus dem Gesprächsleitfaden sowie zukünftige fachliche und sozialrechtliche Überlegungen für die weitere gemeinsame Ziel-und Leistungsplanung einbezogen. Beurteilung der Aktivität und Teilhabe In der Beurteilung der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) wird nach der tatsächlichen Leistung 2 der antragstellenden Person unter Einbezug von Faktoren aus der Umwelt gefragt. Diese Umweltfaktoren können förderlich oder hinderlich wirken und werden in die Leistungsplanung einbezogen. Zur Beurteilung einer möglichen Beeinträchtigung der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) wird die Leistung und deren Ausprägung anhand einer Skalierung entsprechend der ICF- Checkliste beschrieben: 0 = kein Problem (0%) 1 = leicht ausgeprägtes Problem (5-24%) 2 = mäßig ausgeprägtes Problem (25-49%) 3 = erheblich ausgeprägtes Problem (50-94%) 4 = vollständiges Problem (95-100%). An dieser Stelle liegt ein besonderer Fokus (und eine Herausforderung) darin, die Wechselwirkungen mit den Umweltfaktoren zu berücksichtigen und abzubilden. Strukturgebend bei der Beurteilung der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) sind die entsprechenden Leitfragen. Abbildung 16: Das bio-psycho-soziale Modell 2 Es wird abgebildet, was ein Mensch in seiner gegenwärtigen, tatsächlichen Umwelt tut unter Berücksichtigung seiner tatsächlichen Lebenssituation. An dieser Stelle werden die aktuelle Umwelt in der ein Mensch lebt und die zur Verfügung stehende Hilfsmittel (wie ein Rollstuhl) und unterstützenden Personen (wie Familienangehörige) einbezogen. Vgl.Entfassung ICF Stand Oktober 2005 S.20 14

15 Handlungsziele Im jeweiligen relevanten Lebensbereich werden nach der Beurteilung der Aktivität und Teilhabe die gemeinsam vereinbarten, konkreten Handlungsziele (vgl. Abbildung 3) verschriftlicht. Handlungsziele sind positiv und anschaulich formuliert und eindeutig und für jeden verstehbar, haben einen konkreten Bezugspunkt zu den Erhaltungs- und Änderungszielen und genügen den S.M.A.R.T Kriterien, um eine Zielüberprüfung zu ermöglichen. Zu jedem Handlungsziel wird im die Zielart angegeben: Veränderungsziel oder Erhaltungsziel. Zudem wird der Zeitpunkt der angestrebten Zielerreichung angegeben. Nicht alle Ziele müssen zum selben Zeitpunkt erreicht werden. Die Handlungsziele können einen Bezug zu anderen Leistungsträgern, zum Sozialraum und zum persönlichen Umfeld haben. Sie können sich auf ein oder auf mehrere Leitziele beziehen. Die Handlungsziele der Leistungsberechtigten dienen als Wegweiser in der täglichen Arbeit der Leistungserbringer. An den Handlungszielen wird die Arbeit konkret und überprüfbar. Maßnahmenplanung Maßnahmen sind die Tätigkeiten, die zur Zielerreichung ergriffen werden und somit einen klaren inhaltlichen Bezug zum Ziel aufweisen. Bei der Klärung der Verantwortlichkeiten sind die Leistungserbringer, die Institutionen oder Menschen aus dem Sozialraum zu benennen. Daneben wird erfragt und dokumentiert, was die antragstellende Person zur Zielerreichung beitragen möchte und kann. Zusätzlich werden der Ort der geleisteten Maßnahmen, die zeitliche Lage, die Form und Bemessung der Leistung sowie die Adressen der Leistungserbringer notiert. Leistungsplanung Grundlage für die Bemessung des zeitlichen Leistungsumfanges (Stunden und Minuten) bzw. Einheiten pro Woche ist die Ziel- und Leistungsplanung, die Angaben der persönlichen Sicht der antragstellenden Person, die vertiefende Betrachtung der ergänzenden Sicht in den einzelnen Lebensbereichen und die Beurteilung der Aktivität und Teilhabe. 15

16 Abbildung 17: Auswertung 4. Gesamtübersicht Die Bedarfsermittlung und Leistungsplanung wird im mit der Gesamtübersicht beendet. In der Gesamtübersicht erfolgt eine zusammenfassende Darstellung der vereinbarten Ziele und der festgelegten Leistungen. Insgesamt dient dies dem Überblick und gewährleistet Transparenz für alle Beteiligten. Die Leistungen werden per Verwaltungsakt beschieden (Ende des Gesamtplanverfahren, s. BAGüS 3 Orientierungshilfe zur Gesamtplanung). 5. Zielüberprüfung und Wirkungskontrolle Im BTHG ist eine regelhafte Überprüfung und ggf. Fortschreibung eines ermittelten Bedarfs und beschiedener Leistung zur sozialen Teilhabe vorgesehen ( 108 SGB IX, 141 SGBXII). In diesem Prozess erfolgt der Schritt der Zielüberprüfung und Wirkungskontrolle als Rückschau auf den zurückliegenden Planungszeitraum. Hierbei werden zunächst die gemeinsam formulierten Leitziele des zurückliegenden Zeitraumes in den Blick genommen. Die S.M.A.R.T. vereinbarten Handlungsziele des zurückliegenden Zeitraumes werden gemeinsam überprüft und bewertet ( erreicht, teilweise erreicht, nicht erreicht ). Darüber hinaus wird angegeben, welche Ereignisse, Faktoren, Maßnahmen oder Entwicklungen dazu beigetragen haben, dass das Ziel erreicht, teilweise erreicht, nicht erreicht wurde oder noch in Bearbeitung ist. Insgesamt werden hier förderliche und hinderliche Einflüsse (s. Kontextfaktoren) betrachtet. 3 Orientierungshilfe zur Gesamtplanung, 16