Pränatale Toxoplasmose

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1 Pränatale Toxoplasmose

2 Klinik der pränatalen Toxoplasmose Vollbild (Hydrocephalus, Retinochorioditis, verkalkte Herde im ZNS) sehr selten: ca. 1 % aller unbehandelten pränatalen Toxoplasma-Infektionen Leichte Schädigungen bei Geburt: ca. 10 % Bei Geburt ohne Symptome, erst später klinische Manifestation: ca. 90 %

3 Grundsätzliches zur Diagnostik (Klinische Symptomatik) Direkter Erregernachweis Mikroskopie (z. B. Liquor) Kultur (z. B. Liquor, Amnionflüssigkeit) Histologie (z. B. Biopsate, OP-Material) Direkter Immunfluoreszenztest (z. B. BAL) PCR u. a. molekularbiologische Methoden (z. B. Liquor, Amnionflüssigkeit) Indirekter Erregernachweis (Serodiagnostik) Nachweis spezifischer Antikörper

4 Toxoplasmose Diagnostik - Schwangerschaft Basistest (IgM +G+A) oder 2 Basistests (IgM, IgG) Basistest(s) negativ Kein Schutz Kontrolle in 6-8Wochen Basistest(s) positiv IgM-Test Aviditätstest (IgG) hoher IgM-Titer Niedrige Avidität Frischinfektion Therapie niedriger IgM-Titer hohe Avidität Latente Infektion

5 Spektrum serologischer Tests Tests zum NW von mehr als 1 Ig-Klasse) Sabin Feldman-Test (SFT; dye test) Komplementbindungsreaktion (KBR) Indirekter Hämagglutinationstest (IHA) Ind. Immunfluoreszenztest/IgM+G+A (IIFT) ELFA C (Vidas competition)

6 Spektrum serologischer Tests Tests zum NW von IgG-Antikörpern ELISA (IgG) Ind. Immunfluoreszenztest (IgG) ELFA G ISAGA G Westernblot (IgG) Direkter Immunfixationsassay (DIFA)

7 Spektrum serologischer Tests Tests zum NW von IgM-Antikörpern ELISA (IgM) Indirekter Immunfluoreszenztest (IgM) ELFA M ISAGA M Westernblot (IgM)

8 Spektrum serologischer Tests Tests zum NW von IgA-Antikörpern ISAGA A ELISA WB

9 Augentoxoplasmose nach pränataler Infektion

10 Antikörper-Titer hoher Bereich Gesamt Ig niedriger Bereich IgM IgM Avidität Infektion Wochen Monate Jahre nach Infektion

11 Plazentagängigkeit von Antikörpern IgM : - IgD : - IgG : + IgE : - IgA : -

12 Methodenspektrum IIFT (IgM+G+A, BioMérieux): Titer: 1:16, 64 Isaga M (IgM, BioMérieux): Indices: 0 6: neg; 7-8: grw. 9 12: positiv Isaga M (IgM, Innogenetics): Titer: 1:256, 1.000, 4.000, , ELFA M (IgM, BioMérieux): OD: 0 0,55: neg; 0,56 0,65: grw. ; > 0,65: pos ELFA G (IgG, BioMérieux): IU: < 8: neg.; > 8: pos. SFT (IgM+G): Titer: 1:4, 16, 64, 256, 1.000, 4.000, ,

13 Kasus (C.W.) SSW IIFT Isaga M ELFA M ELFA G Avid G Kommentar SFT Isaga M 9 1:16+/- 12 4,04 0 nd rezent 1:256 >8 10 1: ,70 4 nd rezent 1:1000 >8 11 1: nd 130 0,032 rezent nd nd positiv IIFT (IgM+G+A): Titer: 1:16, 64 Isaga M (IgM): Indices: 0 6: neg; 7-8: grw. 9 12: positiv ELFA M (IgM): OD: 0 0,55: neg; 0,56 0,65: grw. ; > 0,65: pos ELFA G (IgG): IU: < 8: neg.; > 8: pos. SFT (IgM+G): Titer: 1:4, 16, 64.. nd: nicht durchgeführt 13

14 Konsequenz 1 Kenntnis des eigenen Testsystems und dessen Grenzen Grundsätzlich ist das Testsystem nicht an einen bestimmten Test gebunden Möglich: 1 Basistest (IgM+G) + Zusatztests Möglich: 2 Basistests (IgM + IgG) Basistests müssen sensitiv sein Mit ausschließlichem Einsatz von IgG-Tests können ganz frische Infektionen übersehen werden Sehr sensitive IgM-Tests können gelegentlich falsch-positive Ergebnisse liefern Ausschließlich qualitativ auswertbare IgM-Tests können zu unnötigen Therapien führen Niedrige Aviditätsindices können auch bei latenten Infektionen auftreten Keine oder mangelhafte Angaben im MUKI-Paß 14

15 Konsequenz 2 Umfassende Erfahrung mit den eingesetzten Tests notwendig Umsetzung der Testergebnisse in die Interpretation für die klinische Konsequenz Keine Toxoplasma-Infektion Toxoplasma-Infektion Alte (latente) Infektion Frischinfektion Nicht therapiewürdig Therapiewürdig 15

16 Inhalt Einführung Begriffsdefinitionen Parasiten, Parasitenbefall und Parasitosen Immunabwehr (Immunbiologie) Immundiagnostik Allgemeines Aufgaben Methoden Spezielles Übersicht Protozoonosen Helminthosen

17 Alveoläre Echinokokkose in Österreich Inzidenz N ,5/Jahr, year

18 Alveoläre Echinokokkose in Österreich Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten (n=71) Männer (50,1) Frauen (51,3) Total (50,7) < >80 Altersklassen (Jahre)

19 Alveoläre Echinokokkose in Österreich Verbreitung BU: 1/1 % WI: 3/4 % NÖ: 8/10 % OÖ: 0/0 % SA: 3/4 % TI: 35/45 % VO: 16/21 % ST: 4/5 % KÄ: 8/10 % Ö: 78

20 Zystische Echinokokkose Verbreitung H. Auer, Wien

21 Zystische Echinokokkose in Österreich Historisches (1) Johann Gottfried Bremser ( ): Über lebende Würmer im lebenden Menschen (1819): Hülsenwürmer (= Echinococcus granulosus) kann in Klauenthieren aber auch im Menschen beobachtet werden.

22 Zystische Echinokokkose in Österreich Historisches (2) E. SCHWARZ (1928): Die geographische Verbreitung der Echinokokkenkrankheit. N. Deutsch. Chirurgie 40: die hydatidose Echinokokkose stellt in den österreichischen Alpenländern eine außerordentliche Seltenheit dar...

23 Zystische Echinokokkose in Österreich End- und Zwischenwirte Endwirt: Hund (Prävalenz:?) Zwischenwirt: Schwein (Prävalenz:?) Rind? Andere?

24 Zystische Echinokokkose in Österreich Inzidenz ( ) 60 Austrian (Ø 10) Non-Austrian (Ø 17) Total (Ø 27) Fälle/Jahr

25 Zystische Echinokokkose in Österreich Vorkommen und Häufigkeit ( )

26 Alveoläre Echinokokkose Klinische Symptomatik Inkubationszeit: 5 20 Jahre Hauptlokalisation: Leber (99 %) Schmerzen im (rechten) Oberbauch, Gelbsucht, Fieber, Lebervergrößerung DD: Hypertrophe Leberzirrhose, Leber-, Gallenblasen-, Gallengangskarzinom

27 Alveoläre Echinokokkose Leberbefall 1988, 31 J., männl., Kärnten 1985, 60 J., weibl., Tirol

28 Fuchsbandwurm-Finne in der Leber (Histologie) Mensch Maus Laminarschichten Protoscoleces Köpfchen

29 Alveoläre Echinokokkose Leberbefall 2001, 63 J., weibl.; Steiermark

30 Alveoläre Echinokokkose Leberbefall 2005, 39 J., männl., Kärnten 1986, 51 J., männl., Niederösterreich

31 Alveoläre Echinokokkose Leberbefall Infiltrativ-destruierendes Wachstum PS 1988, 50 J., weibl., Niederösterreich

32 Alveoläre Echinokokkose Leberbefall 1979, 71 J., weibl.; Kärnten 1981, 54 J., weibl., Tirol

33 Alveoläre Echinokokkose Diagnostik Klinische Symptomatik Bildgebende Verfahren: Serologie: Antikörpernachweis!!!!! Sensitivität: fast 100 %

34 Alveoläre Echinokokkose Serodiagnostik Bestätigungstests: Westernblot (Em) Westernblot (Eg) Basistests: Enzymimmuntest (Em): Enzymimmuntest (Eg):

35 Zystische Echinokokkose in Österreich Altersverteilung österreichischer (n=265) und türkischer Patienten (n=152) N Österr.Pat. Tü rk.pat >90 Altersklassen (Jahre)

36 E. granulosus-stämme Übersicht* G1: Sheep strain G2: Tasmanian sheep strain G3: Buffalo strain G4: Horse strain (E. equinus) G5: Cattle strain (E. ortleppi) G6: Camel strain G7+G9: Pig strain G8 + G10: Cervid strain * Nach Jenkins et al. (2005): Emergence/re-emergence of Echinococcus spp. a global update. Int. J. Parasitology 35:

37 E. granulosus-stammdifferenzierung* PCR (Mitochondriale NADH- Dehydrogenase 1) 471 bp-fragment (Genusspezifisch) 295 bp-fragment (Schaf- Stamm; G1) 204 bp-fragment (Schweine-Stamm, G7) Differenzierung: Sequenzanalyse (G6) Schaf-Stamm Schweine-Stamm * J. Bowles, D. Blair, DP. McManus (1995): A molecular phylogeny of the genus Echinococcus. Parasitology 110:

38 E. granulosus-stamm-analyse Schaf-Stamm (G1): v. a. Türkei Schweine-Stamm (G7): v. a. Österreich

39 G1-Stamm (Schaf) und Herkunft der Patienten Türkei 27 Jugoslawien 17 Rumänien 3 Österreich 2 Patient A: Weltenbummler Patient B: Reiseanamnese unbekannt Albanien 1 Griechenland 1 Italien 1 Libanon 1 Tunesien 1 Chile

40 G7-Stamm (Schwein) und Herkunft der Patienten Österreich 22 Reiseananmnese: Österreich: 18 Unbek.: 3 Ungarn 1 Italien: 1 Jugoslawien 9 Ungarn

41 G1-Stamm - G7-Stamm: Alters- und Geschlechterverteilung G1-Stamm/Türkei (n = 27): Altersverteilung: Ø: 31,3 Jahre (8 62) G7-Stamm/Österreich (n = 22): Altersverteilung: Ø: 53,4 Jahre (26 72) Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Geschlechterverteilung: Frauen: 17 (63 %) Männer: 10 (37 %) Geschlechterverteilung: Frauen: 15 (68 %) Männer: 7 (32 %)

42 G1-Stamm - G7-Stamm: Symptomatik und Zystenmorphologie G1-Stamm/Türkei (n = 27): G7-Stamm/Österreich (n = 22): Symptomatik Akut-Sympt.: 19 (70 %) Ohne Sympt.: 1 (4 %) Unbekannt: 7 (26 %) Symptomatik Akut-Sympt.: 9 (41 %) Ohne Sympt.: 11 (50 %) Unbekannt: 2 (9 %) Zystenmorphologie Unverkalkt: 19 (70 %) Verkalkt: 2 (7 %) Unbekannt: 6 (23 %) Zystenmorphologie Unverkalkt: 8 (36 %) Verkalkt: 8 (36 %) Unbekannt: 6 (28 %)

43 Echinococcus granulosus Klinik Zystisch-expansives Wachstum Organbefall Leber: 60 % Druckschmerz im Oberbauch Lunge: 20 % Hämoptysen, Atemnot Andere Organe (Milz, ZNS, Herz, Nieren u. a.): 20 %

44 Zystische Echinokokkose der Leber

45 Zystische Echinokokkose der Niere

46 Zystische Echinokokkose des Herzens

47 Zystische Echinokokkose des M. gluteus maximus

48 Echinococcus granulosus-finne in der Leber (Histologie) L P K Protoscoleces Häkchen

49 Klinik: Bildgebende Verfahren: Zystische Echinokokkose Diagnostik Serologie: Antikörpernachweis!!!!! Sensitivität: bis 95 %

50 Echinokokkose-Immundiagnostik Untersuchungsschema (Hygiene-Institut Wien) EmELISA EgELISA EmELISA - EgELISA - EmELISA -/+ EgELISA -/+ keine AE (ca. 99 %) keine ZE (60 90 %) EmWB EgWB AE, ZE,?

51 AE Patient GH.; weiblich, *1945; 61 Jahre EmELISA EgELISA 80 AU years

52 AE Patient WA.; männlich, *1925; 78 Jahre Diagnose, keine Op, Albendazol EmELISA EgELISA AU years

53 ZE; Patient DL.; männlich, *1967; 37 Jahre AU EmELISA EgELISA Diagnose, OP, Albendazol years

54 Seroepidemiologische Studie in Österreich ( ): Normalbevölkerung Blutspender ELISA, WB 2 AE-Fälle Fall 1: männlich, 63 Jahre, 6 x 6 cm Läsion Fall 2: männlich, 49 Jahre, 10 x 5 cm Läsion AE-Fälle pro Blutspender: 9 AE-Fälle in Tirol ( Blutspender): AE in Tirol: 18 bekannte Fälle Auer H, Schönitzer D, Judmaier G, Conrad F, Aspöck H. (1995): Seroepidemiologisches Screening als Grundlage präventivmedizinischer Maßnahmen zur Aufdeckung und Verhütung der alveolären Echinokokkose. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 17,

55 Fall-Kontroll-Studie (1997) 21 AE-Fälle 84 Kontrollen Risikofaktoren, die mit der AE assoziierte sind: Katzenbesitz Jagen Kreidl P, Allerberger F, Judmaier G, Auer H, Aspöck H, Hall AJ. (1998): Domestic pets as risk factors for alveolar hydatid disease in Austria. Am. J. Epidemiology 147,

56 Die Fuchsbandwurm-Krankheit in Österreich Risikofaktoren - Studie Autor: Kreidl et al. (1998) Bundesland: Tirol Studien-Design: Fall-Kontroll-Studie Patienten: 21 Kontrollen: 84 Katzenbesitz: Odds Ratio 6,47 (95 %) Jagd: Odds Ratio 7,83 (95 %)

57 Projekt zur Prävention der alveolären Echinokokkose im Burgenland (2002) BGLD. Landesjagdverband mit etwa Jägern (Bgld. Jagdkarte) Bgld. Landesregierung (Sanitätsabteilung): 8 Amtsärzte Blutproben wurden 2 x pro Woche nach Wien transportiert, Lagerung bei 20 o C (Oct Nov 2002) Basistest: EmELISA, EgELISA Bestätigungstest: WB

58 Projekt zur Prävention der alveolären Echinokokkose im Burgenland (2002) Fragebogen Personaldaten Verhaltensanamnese, Jagdgewohnheiten etc. Einverständnis Kosten

59 Projekt zur Prävention der alveolären Echinokokkose im Burgenland (2002) Eisenstadt Neusiedl Mattersburg Oberpullendorf Oberwart 195 Jennersdorf Güssing Insgesamt wurden 891 Seren getestet

60 Projekt zur Prävention der alveolären Echinokokkose im Burgenland (2002) 891 Seren getestet 26 Seren (2,9 %) grenzwertig - positiv 1 Serum: EmELISA: 95 AKE (cutoff: 25 AKE) WB (26 28 kd): positive kd + - S

61 Projekt zur Prävention der alveolären Echinokokkose im Burgenland (2002) Patient : Alter: Geschlecht: Wohnort: Beruf: Hundebesitz: nein Katzenbesitz: ja Fuchsabbalgen: 54 Jahre männlich Bezirk Oberwart Förster, Jäger nein

62 Projekt zur Prävention der alveolären Echinokokkose im Burgenland (2002) Patient : Dez. 2002: Serologische Verdachtsdiagnose März 2003: CT-Untersuchung: 8 mm, subkapsuläre Läsion im Segment IV März 2003: Albendazol 2 x 400 mg (3 Monate) April 2003: serologisch negativ Aug. 2003: CT-Kontrolle: keine Läsion mehr achweisbar Februar 2004: serologisch negativ Juli 2004: serologisch negativ

63 Toxocara canis, T. cati (Hunde-, Katzenspulwurm) Toxokarose (Larva migrans visceralis-syndrom okuläres Larva migrans-syndrom inapparente Toxokarose gewöhnliche Toxokarose Neurotoxokarose)

64 Vorkommen: Weltweit Natürliche Wirte: Toxocara canis, T. cati Übersicht Hund, Fuchs, Katze Akzidentelle Wirte: Mensch u. v. a. Säuger Transmission: Oral (Eier), Schmier- und Schmutzinfektion

65 Toxocara canis Lebenszyklus

66 Toxocara spp. in Hunden, Füchsen und Katzen in Österreich Hunde ( ) 4,3 18,1 % Füchse ( ) 20,9 46,8 % Katzen ( ) 5,1 66,7 %

67 Toxocara spp. in der Umwelt WI ( ): 2,9 14 % NÖ ( ): 0 14 % OÖ ( ): 0 5,3 % SA ( ): 0 9,5 % TI ( ): 0 3,4 % ST ( ): 2,3 8 %

68 Toxocara-Infestationen in Österreich Normalbevölkerung Vorarlberg: jährige Männer: 5,5 % Tirol: jährige Männer: 3,0 % Salzburg: jährige Männer: 2,2 %

69 Toxocara-Infestationen in Österreich Risikogruppen/Patienten Wien: 387 Kanalarbeiter 7 % 60 Tierpfleger 16,7 % 406 Schwangere 8,6 % 297 Asthmatiker 8,4 % Burgenland: 891 Jäger 7,9 % 525 Patienten 18,3 %

70 Toxokarose-Fälle in Österreich ( ) 60 N Total Männer Frauen Jahre

71 Augentoxokarose Inzidenz ( ) N Total Knaben Mädchen Jahr

72 Neurotoxokarose Inzidenz ( ) N Total Männer Frauen 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Jahr

73 Toxokarose in Österreich bei Kindern Inzidenz ( ) 6 N Total Knaben Mädchen Jahr

74 Toxokarose Klinik LMV-Syndrom: Krankheitsgefühl, gastrointestinale Beschwerden Erbrechen, Durchfälle), Fieberphasen, Hepatomegalie, rezidivierende Bronchitiden, Eosinophilie, Hypergammaglobulinämie OLM-Syndrom: Visusverlust, Uveitis, Retinitis, Ophthalmitis u.v.a.m Inapparente Toxokarose: Hepatomegalie, Verhaltens- und/oder Schlafstörungen, mit/ohne Eosinophilie Gewöhnliche Toxokarose: Neurotoxokarose: Andere: Asthma, Epilepsie, Rheuma

75 Toxocara canis, T. cati Histologie Leber Leber Alae = (Chitinleisten) EC: excretory columns

76 Toxokarose Rückenmark Augenhintergrund

77 Toxocara canis, T. cati Diagnostik Klin. Symptomatik Diff. Blutbild u. a. laborchem. Parameter Bildgebende Verfahren Parasitolog.- serologische Untersuchungen: ELISA, Westernblot Immunhistochem. Untersuchungen PCR

78 Toxocara-Serologie (Individualdiagnostik, Überwachung, Seroepidemiologie) Basistest: ELISA mit exkretorisch-sekretorischem (E/S) Antigen von T. canis-larven Bestätigungstest: WB mit E/S-Antigen von T. canis. -Larven

79 Toxocara-Infestationen in Österreich Normalbevölkerung Vorarlberg: jährige Männer: 5,5 % Tirol: jährige Männer: 3,0 % Salzburg: jährige Männer: 2,2 %

80 Toxocara-Infestationen in Österreich Risikogruppen Steiermark: 137 Tierärzte 30,7 % 267 Schwangere 10,9 % 150 Landwirte 44,7 % 50 Städter 2 % 96 Hunde-/Katzenbesitzer 10,4 % 190 Probanden o. Hu/Ka 6,3 %

81 Toxocara-Infestationen in Österreich Risikogruppen/Patienten Wien: 387 Kanalarbeiter 7 % 60 Tierpfleger 16,7 % 406 Schwangere 8,6 % 297 Asthmatiker 8,4 % Burgenland: 891 Jäger 7,9 % 525 Patienten 18,3 %

82 Österreichisches Referenzzentrum für Parasitosen 82