Wer hat Recht Rehabilitand oder KTL-Dokumentation?

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1 Wer hat Recht Rehabilitand oder KTL-Dokumentation? Zur Übereinstimmung von Patientenangaben und ärztlichen Entlassungsberichten Dr. Teresia Widera, Dr. Ulrike Beckmann, Janett Zander, Prof. Dr. Michael Radoschewski Die Reha-Qualitätssicherung (QS) sieht sich häufiger Kritik ausgesetzt. Die einen stellen die Gültigkeit von Patientenangaben in Fragebögen zur Rehabilitation in Zweifel. Die anderen bemängeln die Qualität der dokumentierten therapeutischen Leistungen. Die Dritten erwarten, in den Patientenantworten eine Entsprechung der Therapie-Dokumentation zu finden. Vor diesem Hintergrund wurde eine Untersuchung durchgeführt. Zu beantworten war, ob grundsätzlich die Vergleichbarkeit der beiden Angaben zu Rehaleistungen gegeben ist oder ob Abweichungen bestehen. 1. Zusammenfassung der Studie Die vorliegende Studie versteht sich als ein Beitrag zur Qualitätssicherung der Qualitätssicherung. Im Auftrag des Bereichs Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik der Deutschen Rentenversicherung Bund wurden von der Abteilung für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation der Charité Berlin die Patientenangaben in der Rehabilitandenbefragung und die dazugehörige Leistungsdokumentation gemäß Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) im ärztlichen Reha-Entlassungsbericht auf das Vorliegen von Übereinstimmungen bzw. Diskrepanzen untersucht. Ziel der Studie war es, die beiden Angaben zu erhaltenen Schulungen, Behandlungen, Beratungen oder Nachsorgeempfehlungen zu vergleichen, und herauszufinden, welche Ursachen für bestehende Differenzen maßgeblich sein dürften. Dazu wurden die Befragungsdaten und die dazugehörigen KTL-Daten der Rehabilitanden der somatischen Klosterhuis, Baumgarten, Beckmann, Erbstößer, Lindow, Naumann, Widera, Zander (2010): Ein aktueller Überblick zur Reha- Qualitätssicherung der Rentenversicherung. Die Rehabilitation, Jg. 49, S Klosterhuis (2010): Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung eine kritische Bestandsaufnahme. RVaktuell, Jg. 57, H. 8, S Beckmann, Grünbeck, Naumann, Klosterhuis (2009): Aktuelle Ergebnisse aus der Qualitätssicherung der Sucht-Rehabilitation. Sucht aktuell, Jg.16, H. 2, S Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.) (2010): Strukturqualität von Reha-Einrichtungen Anforderungen der Deutschen Rentenversicherung an stationäre medizinische Reha-Einrichtungen. Dr. Teresia Widera und Janett Zander sind Mitarbeiterinnen des Bereichs Reha-Qualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik, Dr. Ulrike Beckmann leitet das Referat Grundsatzfragen und Weiterentwicklung der Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung Bund, Prof. Dr. Michael Radoschewski ist wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation der Charité Berlin. Indikationsbereiche des Jahres 2008 ausgewertet. Die Stichprobe umfasste Rehabilitanden aus 450 Fachabteilungen von 289 Reha-Einrichtungen. Die dokumentierten therapeutischen Leistungen fanden sich weitgehend in den Antworten der Patienten wieder, obgleich die subjektive Zuordnung des Erhalts von Leistungen seitens der Patienten auf einem anderen Leistungsverständnis beruhte als die Leistungserfassung mittels KTL. Die Übereinstimmung über die verschiedenen therapeutischen Leistungsbereiche fiel unterschiedlich aus, indikationsübergreifend lag sie bei 75%. Leistungsarten, die alle oder die Mehrzahl der Patienten erhalten haben, wiesen eine höhere Übereinstimmung auf als Leistungen, die nur wenige Patienten in Anspruch genommen haben. Bei Abweichungen zwischen Patientenangaben und KTL-Codes war festzustellen, dass seitens der Patienten in hohem Maße auch Leistungserhalt bestätigt wurde, der nicht dokumentiert war. Da galt z.b. auch für Beratungen zu beruflichen Problemen. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass die Treffsicherheit auch davon abhängt, welche und wie viele KTL-Codes den jeweiligen Patientenangaben zugeordnet wurden. 2. Patientenangaben und Leistungsdokumentation als Teil der Reha-QS Zur Verbesserung der Rehabilitation setzt die Deutsche Rentenversicherung Instrumente und Verfahren der Reha-QS ein. Ein umfangreiches Instrumentarium zur Erhebung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wurde entwickelt 1, 2, 3. Die personellen, diagnostischen und therapeutischen Ressourcen in den Reha-Einrichtungen werden durch Strukturerhebungen abgebildet, die zur Bewertung der Strukturqualität genutzt werden 4. Die Zufrieden- RVaktuell 10/

2 heit sowie die subjektive Einschätzung des Behandlungsergebnisses werden durch regelmäßige Befragungen der Rehabilitanden erhoben. In einem sog. Peer Review-Verfahren begutachten ärztliche Fachkollegen den Reha-Prozess und das Reha-Ergebnis eines Rehabilitanden anhand eines anonymisierten Reha-Entlassungsberichts und des dazugehörigen individuellen Therapieplans, um Schwachstellen zu identifizieren 5. Zusätzlich werden Routine-Daten der Rentenversicherung (RV) für die QS genutzt. Insbesondere kann die Rehabilitandenstruktur in Bezug auf soziodemographische und krankheitsbezogene Merkmale umfassend dargestellt werden. Der sozial-medizinische Verlauf nach medizinischer Rehabilitation zeigt ferner, wie viele Rehabilitanden im Erwerbsleben verbleiben oder durch Berentung und Tod ausscheiden. Auf der Basis der KTL dokumentieren die Reha- Einrichtungen im ärztlichen Entlassungsbericht rehabilitandenbezogen Art, Dauer und Anzahl aller therapeutischen Leistungen, die während der Reha durchgeführt wurden 6. Dadurch ist es möglich, die therapeutische Versorgung einrichtungsspezifisch und einrichtungsvergleichend darzustellen. Für relevante Krankheitsbilder wurden außerdem Reha-Therapiestandards auf wissenschaftlicher Grundlage im Rahmen eines umfassenden Reha-Leitlinienprogramms der Deutschen Rentenversicherung entwickelt 7. Visitationen als Qualitätssicherung vor Ort führen die Ergebnisse der QS zusammen und ergänzen die oben beschriebenen Verfahren. Diese werden derzeit rentenversicherungsweit standardisiert. Bei der QS wird inhaltlich insbesondere auf die Übereinstimmung und Widerspruchsfreiheit der Ergebnisse geachtet (z.b. Stimmigkeit der Strukturangaben, dokumentierten KTL-Leistungen, Patientenantworten). Die Konsistenz der Daten kann jedoch auch durch empirische Untersuchungen der Ergebnisse von zwei unterschiedlichen Datenquellen überprüft werden. So können Angaben aus der Rehabilitandenbefragung mit den dokumentierten therapeutischen Leistungen in den ärztlichen Reha-Entlassungsberichten verglichen werden, um herauszufinden, was bei den Rehabilitanden als Leistung ankommt. Die Rehabilitandenbefragungen Im Rahmen der Routine-Qualitätssicherung wird seit 1998 eine kontinuierliche schriftliche Befragung von Rehabilitanden durchgeführt, die ihre Rehabilitationsmaßnahme abgeschlossen haben 8. Dazu wird pro Reha-Einrichtung und Monat jeweils eine Stichprobe von 20 Rehabilitanden zufällig ausgewählt, die 8 bis 12 Wochen nach Ende der Reha-Maßnahme angeschrieben werden. Im Zentrum der Befragung stehen die Zufriedenheit mit der Behandlung und der Therapieerfolg aus Patientensicht. Die Rehabilitanden werden u. a. zur Teilnahme an Gesundheitsbildungsprogrammen und -trainingsmaßnahmen sowie zum Erhalt von Reha-Behandlungen und -Beratungen befragt. Pro Jahr werden ca Bögen verschickt. Der Rücklauf hängt vom Versorgungsbereich, der Indikationsgruppe und weiteren Faktoren ab. Durchschnittlich werden Fragebögen jährlich ausgewertet. Die Ergebnisse werden in Qualitätsberichten publiziert und regelmäßig an die RV-Träger und Reha-Einrichtungen versendet. Die Berichte fassen die Patientenurteile einer Reha-Einrichtung zusammen und vergleichen sie mit Referenzkliniken, aber auch mit Urteilen aus einem Vorerhebungszeitraum 9, 10. Patientenseitige Befragungsinstrumente werden in allen Indikationen der stationären medizinischen Reha, der (berufsbegleitenden) ambulanten Reha Sucht und der ambulanten somatischen Rehabilitation eingesetzt. Außerdem existiert eine Teilnehmerbefragung in der beruflichen Rehabilitation 11. KTL-Dokumentation Die KTL wurde für alle Versorgungsformen der stationären und ambulanten medizinischen Rehabilitation entwickelt. Sie gilt für die Rehabilitation von Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern 12, 13. Bereits 1997 wurde die KTL-Dokumentation in die Routine der Reha-QS integriert. Für alle am Reha-Prozess beteiligten Berufsgruppen in den Reha-Einrichtungen ist es mittels der KTL-Codes möglich, ihre durchgeführten therapeutischen Leistungen rehabilitandenbezogen im Reha-Entlassungsbericht zu dokumentie Baumgarten, Klosterhuis (2007): Aktuelles aus der Reha-Qualitätssicherung: Peer Review-Verfahren ausgewertet bessere Reha-Qualität, aber deutliche Unterschiede zwischen Reha-Einrichtungen. RVaktuell, Jg. 54, H. 5, S Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.) (2007): KTL Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation, 5. Auflage. Beckmann (2011): Inwieweit entspricht die aktuelle rehabilitative Versorgung den Reha-Therapiestandards Schlaganfall? Neurologie & Rehabilitation 2011, H. 3, S Widera, Klosterhuis (2007): Patientenorientierung in der Praxis 10 Jahre Rehabilitandenbefragung im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung. RVaktuell, Jg. 54, H. 6, S Widera (2010): Aktuelles aus der Reha-Qualitätssicherung Neue Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung. RVaktuell, Jg. 55, H. 3, S Meyer, Brüggemann, Widera (2008): Rehabilitation braucht Zielorientierung aktuelle Lehren aus der Rehabilitandenbefragung. RVaktuell, Jg. 55, H. 3, S Erbstößer, Klosterhuis, Lindow (2007): Berufliche Rehabilitation aus Teilnehmersicht aktuelle Ergebnisse des Berliner Fragebogens. RVaktuell, Jg. 54, H.10, S Sommhammer (1994): Dokumentationsstandards therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation als Bestandteil der Versorgungsforschung und Qualitätssicherung. In: Müller-Fahrnow (Hrsg.): Medizinische Rehabilitation: Versorgungsstrukturen, Bedarf, Qualitätssicherung. Weinheim, München, Juventa Verlag, S Zander, Beckmann, Sommhammer, Klosterhuis (2009): Therapeutische Versorgung in der medizinischen Rehabilitation mehr Transparenz mit der Klassifikation therapeutischer Leistungen. RVaktuell, Jg. 56, H. 5/6, S RVaktuell 10/2011

3 ren. Die erhobenen KTL-Daten werden von der RV einrichtungsbezogen und -vergleichend ausgewertet und den Reha-Einrichtungen und RV-Trägern jährlich zurückgemeldet. Der Bericht in seiner aktuellen Form enthält u. a. Informationen über Anzahl, Dauer, Frequenz und Art der Leistungen pro Rehabilitand, Darstellungen zu häufig verwendeten KTL-Leistungseinheiten und zur Plausibilität des Dokumentierten. In den letzten Bericht zur therapeutischen Versorgung (KTL) sind ca Reha-Entlassungsberichte des Jahres 2009 eingegangen. Dieser Bericht enthielt als innovatives Element erstmalig Kennzahlen zur Beurteilung des Leistungsgeschehens. Um den Stellenwert einer multimodalen und multiprofessionellen Leistungserbringung zu würdigen, wurde neben der Leistungsmenge und -dauer auch die Leistungsverteilung in die Bewertung aufgenommen. Diese Kennzahlen geben der Leistungserbringung einen orientierenden Rahmen Vergleichbarkeit der KTL-Codes und Patientenangaben zu erhaltenen Reha-Leistungen KTL und Rehabilitandenbefragung messen unterschiedliche Dinge: Über die KTL-Daten erfahren wir, was als Reha-Leistung verschlüsselt wird. Aus der Rehabilitandenbefragung geht hervor, was als Leistung bei dem Patienten ankommt. Es ist im Rahmen der Reha-QS möglich, KTL-Daten der ärztlichen Reha-Entlassungsberichte und der dazugehörigen Rehabilitandenbefragung miteinander zu verknüpfen, um die Angaben zu den während der Rehabilitation erhaltenen therapeutischen Leistungen zu prüfen. Bei der Leistungserfassung kann das Reha-Team elf KTL-Kapitel nutzen, die übergeordnete Leistungsgruppen der medizinischen Rehabilitation bezeichnen: Sport- und Bewegungstherapie, Physiotherapie, Information, Motivation, Schulung, Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie etc. Hinter diesen Kapiteln stehen einzelne zu codierende Leistungen, die Berufsgruppe, die sie ausführen darf, die vorgeschriebene Dauer, das Therapieziel etc. Eine Leistung darf nur verschlüsselt werden, wenn diese Mindestanforderungen erfüllt sind. In der Rehabilitandenbefragung wird u. a. erfasst, ob die Rehabilitanden an Vorträgen, Seminaren oder Schulungen zu gesundheitsspezifischen Themen (z. B. Ernährung, Stressabbau) teilgenommen haben, ob sie bestimmte reha-spezifische Behandlungen (z.b. Krankengymnastik, Sport- und Bewegungstherapie) während der Rehabilitation erhalten haben, ob sie soziale oder rechtliche Beratungen während der Rehabilitation in Anspruch genommen haben, ob sie unterstützende Maßnahmen zur Vorbereitung auf die 14 Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrg.) (2011): Häufige Fragen und Antworten zur KTL, rung.de. Zeit nach der Rehabilitation (z. B. Kontakte zwischen der Reha-Einrichtung und den Angehörigen) bekommen haben und ob ihnen Nachsorgeleistungen empfohlen wurden (z.b. Reha-Sport, Selbsthilfe- oder Gesprächsgruppe). Jede Schulung, Behandlung, Beratung oder Empfehlung, deren Erhalt bejaht wurde, wird anschließend vom Rehabilitanden bewertet. Durch den Vergleich der Patientenangaben und der KTL-Daten zu Reha-Leistungen ist zu erfahren, inwieweit es sich um die gleichen, zusätzliche oder einander ergänzende Informationen zum Leistungserhalt handelt. Für die hier vorgestellte Untersuchung wurden anonymisierte, personenbezogen verknüpfte Daten der Reha-Entlassungsberichte und der Rehabilitandenbefragung der Deutschen Rentenversicherung Bund aus dem Jahr 2008 ausgewertet. Das Durchschnittsalter lag bei 56 Jahren. Mit 64 % waren weibliche Rehabilitanden in der Überzahl. 4. Zuordnung von KTL-Codes zu Patientenangaben Die Ergebnisse der Rehabilitandenbefragung können für Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherung Bund den entsprechenden KTL-Daten zugeordnet werden. Es wurden insgesamt 22 Leistungsarten einbezogen, für die sich sowohl in der Rehabilitandenbefragung als auch in der Leistungsdokumentation eine Entsprechung findet. Zur Veranschaulichung soll folgendes Beispiel dienen: Innerhalb der Rehabilitandenbefragung wird der Patient gefragt, ob er Entspannungstherapien (z.b. Muskelentspannung, autogenes Training) erhalten hat (Frageblock 9, Fragen S48/S49). Diese Frage kann er mit Ja oder Nein beantworten und hat bei einer positiven Antwort die Möglichkeit, anhand einer fünfstufigen Skala diese Behandlung zu beurteilen. Der Therapeut (Psychologe, psychologischer Psychotherapeut oder Arzt), der das Entspannungstraining mit dem Patienten durchführt, hat mehrere Möglichkeiten, diese Leistung zu verschlüsseln. So gibt es die entsprechenden KTL-Codes Anwendung spezieller Entspannungsverfahren als Einzelbehandlung in drei Ausprägungen (F061, F062, F069), das Biofeedback (F070), die Einführung des Entspannungstrainings in der Gruppe in drei Ausprägungen (F081, F082, F089) sowie die Durchführung des Entspannungstrainings in der Gruppe in drei Ausprägungen (F091, F092, F099). Übereinstimmung besteht, wenn z.b. der Patient Entspannungstherapie bejaht hat und auch ein passender KTL-Code dokumentiert ist. 5. Übereinstimmung zwischen Patientenangaben und KTL-Dokumentation Es können vier mögliche Ergebnisvarianten des Vergleichs zwischen Rehabilitandenbefragung und KTL- Dokumentation unterschieden werden. Übereinstimmung besteht, wenn beide Datenquellen den Leistungserhalt verneinen oder bejahen. Abweichungen liegen vor, wenn der Patient den Leistungserhalt ver- RVaktuell 10/

4 Abb.1: Übereinstimmung von KTL-Angaben und Rehabilitandenbefragung nach Indikationen Neurologie (N = 3 745) 74% 74% Orthopädie (N = ) 71% 76% Onkologie (N = ) 73% 77% Kardiologie (N = 8 829) 75% 85% Innere Medizin (N = 4 880) 76% 78% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gesamtübereinstimmung für alle betrachteten Leistungen Übereinstimmung für Ergotherapie Datengrundlage: Rehabilitandenbefragungs- und KTL-Daten, Somatik 2008, N = Patienten, 450 Fachabteilungen, 289 Reha-Kliniken, Deutsche Rentenversicherung Bund. neint, ein solcher aber in der KTL dokumentiert ist, oder wenn eine bestimmte therapeutische Leistung in der KTL erfasst wurde, der Patient jedoch angibt, diese Reha-Leistung nicht erhalten zu haben: Frage wird verneint und es ist keine Leistung dokumentiert Frage wird verneint, aber eine Leistung ist dokumentiert Frage wird bejaht, aber es ist keine Leistung dokumentiert Frage wird bejaht und eine Leistung ist dokumentiert Die durchschnittliche indikationsübergreifende Übereinstimmung über alle Leistungsbereiche hinweg liegt bei 75%. Die mittlere indikationsspezifische Übereinstimmung schwankt zwischen 73 % und 76 % je nach betrachteter Fachabteilung (d. h. Indikation). Auf der Ebene der Einzel-Leistungen ergeben sich größere Übereinstimmungsunterschiede zwischen den Fachabteilungen. D. h., betrachtet man jede Leistung gesondert, kann je nach Fachabteilung der Unterschied zwischen bester und schlechtester Übereinstimmung bis annähernd 30 % betragen. Das Beispiel Ergotherapie soll dies verdeutlichen. Hier besteht eine Übereinstimmungsdifferenz zwischen der besten und der schlechtesten Fachabteilung von 14 % (vgl. Abb.1). Dabei beeinflusst die jeweilige Fachabteilung nicht nur die Höhe der Übereinstimung zwischen Befragung und KTL, sondern selbstverständlich auch das Spektrum der dokumentierten therapeutischen Leistungen. Einrichtungsspezifische Unterschiede waren nicht Gegenstand der Studie. Aber es zeigt sich verschiedentlich, dass innerhalb der Reha-Einrichtungen, sofern sie über mehrere Abteilungen verfügen, auch zwischen diesen Abteilungen deutliche Übereinstimmungsunterschiede bestehen, diese also nicht einrichtungsspezifisch sind. Werden Leistungsbereiche unterschieden, so ergeben sich die besten Übereinstimmungsanteile zwischen Patientenangaben und KTL-Dokumentation bei den körperbezogenen, bewegungsorientierten Reha-Behandlungen (im Mittel 87%), gefolgt von Beratungsleistungen (im Mittel 73 %); die schlechtesten Übereinstimmungen weisen Reha-Schulungen auf (im Mittel 61%). Das bestätigt sich auch auf der Grundlage ausgewählter Leistungen der drei Leistungsbereiche (vgl. Abb. 2). So ist bei der Krankengymnastik eine Übereinstimmung von 94 % zu verzeichnen. Auch bei der Sportund Bewegungstherapie und den physikalischen Anwendungen ist die Übereinstimmung der beiden Datenquellen mit je 93 % sehr hoch. Die Übereinstim- 294 RVaktuell 10/2011

5 Abb. 2: Übereinstimmung von KTL-Angaben und Rehabilitandenbefragung nach ausgewählten Leistungen 100% 90% 1% 2% 5% 80% 70% 60% 50% 40% 93% 91% 88% 58% 53% 47% 37% 30% 26% 20% 20% 10% 0% 3% 4% Krankengymnastik 5% 2% Sport- und Bewegungstherapie 6% Physikalische Anwendungen 1% 9% 13% Beratung Arbeitsplatz 10% 12% Beratung Behandlungsfortführung 2% 14% Schulung/ Schmerz Nur KTL Beide Ja Beide Nein Nur Rehabilitand Datengrundlage: Rehabilitandenbefragungs- und KTL-Daten, Somatik 2008, N = Patienten, 450 Fachabteilungen, 289 Reha-Kliniken, Deutsche Rentenversicherung Bund. mung bei Beratungen zum Arbeitsplatz liegt bei 71%; weitere 20 % der Rehabilitanden meinen, hier eine entsprechende Beratung oder Hilfe erhalten zu haben, obgleich ein Leistungsbezug nicht dokumentiert ist. Für rd. 9 % der Rehabilitanden wurden Beratungsleistungen dokumentiert, die Rehabilitanden erinnern sich aber nicht an den Bezug dieser Leistungen. Die Häufigkeit der Übereinstimmung bei Schulungen zum Thema Schmerz liegt bei 61%. Die Häufigkeit der Angabe einer Teilnahme und ebenso die des Leistungserhalts wird hier deutlich von der Diagnose beeinflusst, wie bei der Schmerzproblematik auch a priori zu vermuten ist. Eine Teilnahme wird hier am häufigsten bei orthopädischen Erkrankungen (69 %) bejaht. Leistungen werden häufiger von den Rehabilitanden angegeben, als es dem Leistungserhalt laut KTL-Dokumentation entspricht. Es liegt eine Überschätzung der Inanspruchnahme von Leistungen vor. So wurden z. B. von 43 % der Rehabilitanden Einzelgespräche mit Psychologen bejaht. Eine entsprechende Leistungsdokumentation liegt aber nur bei 31% dieser Rehabilitanden vor. Ein Viertel der Rehabilitanden gibt die Teilnahme an Schulungen zu Alltagsdrogen an; die KTL bestätigt es jedoch nur in 10 % dieser Fälle. Von Leistungen zur Krankengymnastik berichten 3 % mehr Rehabilitanden als in der KTL vermerkt. Es verwundert nicht, dass Rehabilitanden die erhaltenen Leistungen überschätzen, da sie sich anders als die KTL nicht nur an Leistungen eines vorgegebenen Qualitätsstandards, sondern an alle dazu passenden Leistungen erinnern, egal, ob die von der KTL vorgeschriebene Dauer einer Maßnahme oder der Grad der Standardisierung einer Schulung bei der Leistungsdurchführung eingehalten wurde. Belastungserprobungen werden dreimal häufiger angegeben, als es in der KTL dokumentiert ist. Ggf. liegt hier eine Verwechslung von Ergometertraining und beruflicher Belastungserprobung vor (vgl. Abb. 3, S. 296). Verschiedene Einflussfaktoren sind positiv oder negativ mit einer Überschätzung oder Unterschätzung des Leistungserhalts assoziiert. Festzustellen sind folgende Einflüsse: Effekt der Fachabteilung Auf der Ebene der Einzelleistungen ergeben sich deutliche Übereinstimmungsunterschiede zwischen den Fachabteilungen. Möglicherweise praktizieren die Abteilungen die Absprachen des Rehabilitationsplanes einschließlich der vorgesehenen Maßnahmen mit den Patienten mit unterschiedlicher Intensität, was sich dann entsprechend auf die Übereinstimmung auswirkt. Fachgebiete, in denen häufiger bestimmte Reha-Leistungen eingesetzt werden, weisen auch eine bessere Übereinstimmung auf. Die großen Unterschiede zwischen den Abteilungen überdecken zudem andere mögliche Einflussfaktoren. RVaktuell 10/

6 Abb. 3: Überschätzung des Leistungserhalts durch die Rehabilitanden 100% 90% 80% 70% 60% 96% 93% 50% 40% 30% 43% 31% 25% 20% 10% 0% 10% 6% 2% Gespräche mit Psychologen Schulung: Alltagsdrogen Krankengymnastik Belastungserprobungen Angegeben Dokumentiert Datengrundlage: Rehabilitandenbefragungs- und KTL-Daten, Somatik 2008, N = Patienten, 450 Fachabteilungen, 289 Reha-Kliniken, Deutsche Rentenversicherung Bund. Effekt des Leistungserhalts Die Übereinstimmung korreliert sowohl insgesamt als auch unterschieden nach den verschiedenen Fachgebieten/-abteilungen hoch mit der Häufigkeit der Leistungserbringung. Offensichtlich ist den Patienten bei häufigerem Leistungseinsatz auch häufiger bewusst, welche Leistungen sie erhalten haben. Die mit steigender Häufigkeit der Leistungsverordnung steigende Übereinstimmung könnte Ergebnis präziserer Information der Klinik gegenüber den Patienten oder häufigeren Informationsaustausches zwischen den Patienten sein. Kombinierter Effekt der Häufigkeit des Leistungserhalts in Abhängigkeit vom jeweiligen Fachgebiet Die Übereinstimmung korreliert als Folge des Vorgenannten hoch mit der Häufigkeit des Leistungseinsatzes in den jeweiligen Fachgebieten. Effekt der Zuordnung Die Übereinstimmung variiert sowohl mit der Anzahl der zu einer Leistungsfrage (Befragung) einbezogenen Leistungsarten (KTL) wie auch mit der Spannbreite des Frageansatzes im Fragebogen. So führen thematisch breiter angelegte Leistungen zur höheren Übereinstimmung. Bestimmte verbreitete Gesundheitsrisiken, wie z.b. Konsum von Alltagsdrogen, Fehlernährung, Stress, Bewegungsmangel, werden im Reha-Alltag nicht nur in explizit so überschriebenen Vorträgen oder Trainings behandelt, eine Platzierung der Thematik in anders benannten Seminaren oder Schulungen ist mehr als wahrscheinlich. Effekt der Person Besondere Eigenschaften der Patienten, wie z.b. Alter, Geschlecht, Bildungsstand, können die Übereinstimmung nicht ausreichend erklären. Der zwar gegebene Einfluss der soziodemographischen Merkmale der Rehabilitanden hat nur wenig Erklärungswert für die Abweichung der Angaben. Nichtsdestotrotz weisen Frauen in einigen Reha-Leistungen eine bessere Übereinstimmung auf als Männer. Dieser Geschlechtseffekt ist für Entspannungstrainings, psychologische Einzelgespräche, Schulungen zu Stress und Krankengymnastik nachweisbar. Was psychologische Einzelgespräche anbelangt, besteht zudem eine Altersabhängigkeit der Übereinstimmung. Die Übereinstimmung erreicht bei beiden Geschlechtern ein Maximum im mittleren Alter. 6. Wovon hängen Abweichungen zwischen Patientenangaben und KTL-Dokumentation ab? Als mögliche Ursachen geringerer Übereinstimmung zwischen der KTL-Dokumentation und den Befragungsergebnissen zu erhaltenen Reha-Leistungen können gelten: 296 RVaktuell 10/2011

7 Dokumentationsqualität der KTL Die Reha-Leistungen in den Entlassungsberichten werden ggf. unzutreffend dokumentiert, d. h., Leistungen werden dokumentiert, obgleich sie nicht erbracht wurden, oder sie werden nicht erfasst, obwohl der Rehabilitand sie erhalten hat, d. h., es liegt eine unvollständige Dokumentation vor. Ggf. ist dieses Ergebnis auf unterschiedliche Dokumentationsroutinen und -standards in den Einrichtungen zurückzuführen. Terminologie Unter Umständen werden Reha-Leistungen in den Einrichtungen und Abteilungen nicht mit KTL-konformen Bezeichnungen gegenüber den Rehabilitanden ausgewiesen. Eine KTL-gerechtere Ansprache der verordneten Behandlungen gegenüber den Patienten kann die Übereinstimmungshäufigkeit erhöhen. Aber einer an den Kategorien und der Terminologie der KTL orientierten Kommunikation mit den Patienten sind Grenzen gesetzt, wenn sie verständlich bleiben will. Frage- und Antwortformat der Befragung Das Format der Befragung und der Antwortmöglichkeiten kann durch Unverständlichkeit der Frage, begriffliche Ähnlichkeiten der Bezeichnungen der Reha- Leistungen und inadäquate oder verwirrende Antwortoptionen Potenzial für diskrepante Patientenangaben liefern. Ungenügendes Wissen der Patienten um Art und/oder Bezeichnung der im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme erhaltenen Leistungen kann ebenso die Zuverlässigkeit und Genauigkeit der Patientenangaben vermindern. Z. B. kann man nicht davon ausgehen, dass jeder Rehabilitand weiß, welche konkreten Reha-Leistungen unter Physikalischer Therapie firmieren. Allerdings werden viele Einzelleistungen in der Fragestellung des Fragebogens ausdrücklich als Beispiele genannt. Ggf. könnte eine Präzisierung der Hinweise im Fragebogen im Sinne der KTL-Terminologie etwaige Abweichungen reduzieren. Erinnerung Die Rehabilitanden könnten Probleme damit haben, sich an alle erhaltenen Reha-Leistungen im Einzelnen zu erinnern. Es existiert eine zeitliche Differenz zwischen dem Abschluss der Reha-Maßnahme und der Beantwortung des Fragebogens. Die Rehabilitanden erhalten den Fragebogen 8 12 Wochen nach der Rehabilitation. Es ist nicht auszuschließen, dass sich Rehabilitanden an die genaue Bezeichnung der von ihnen wahrgenommenen spezifischen Leistungen nicht mehr erinnern. Vergleichbarkeit der beiden Datenquellen Leistungserleben versus Leistungsdokumentation Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass das subjektive Leistungserleben der Patienten und die Leistungsdefinitionen der KTL-Dokumentation deckungsgleich sind. In der Rehabilitandenbefragung obliegt es trotz aufgeführter Beispiele den Patienten, was sie als Gespräch, als Schulung, Behandlung, Empfehlung oder Beratungsleistung einstufen. Die Patienten bilden das Leistungsgeschehen weniger differenziert ab als die KTL-Dokumentation. Den Antworten der Patienten liegt ein diffuseres (aber alltagstauglicheres) Leistungsverständnis zugrunde als das streng abgegrenzte und definierte der KTL. Zuordnung von Leistungseinheiten zu Fragen Ggf. besteht eine unzureichende Passfähigkeit der KTL zu den mit den Fragen definierten Leistungsbereichen bzw. Passfähigkeit der Fragen zu den Dokumentations-Einheiten in der KTL, was angesichts der Vielzahl einbezogener Leistungsarten nicht auszuschließen ist. 7. Zusammenfassung: Wer hat Recht KTL oder Rehabilitand? Die vorliegende Arbeit legt nahe, dass Patientenangaben relativ genaue Aussagen zu erhaltenen Reha-Leistungen liefern. Die erfolgten und dokumentierten therapeutischen Leistungen finden sich weitgehend in den Antworten wieder. Unstimmigkeiten zwischen den KTL-Codierungen in den ärztlichen Reha-Entlassungsberichten und den Patientenangaben zu erhaltenen Reha-Leistungen können nicht eindeutig einer Datenquelle zugeschrieben werden. Es bleibt unklar, ob Abweichungen auf eine mangelnde Dokumentationsqualität der KTL-Angaben oder eine geringe Belastbarkeit der Patientenangaben zurückzuführen sind. Daher wird eine wechselseitige Validierung der beiden Instrumente weder angestrebt noch ist sie empirisch begründbar. Die subjektive Zuordnung des Erhalts von Leistungen seitens der Patienten beruht auf einem anderen Leistungsverständnis als die Leistungserfassung mittels KTL. Nur eine kombinierte Betrachtungsweise wird dem tatsächlichen Leistungserhalt gerecht. Es ergeben sich weder Hinweise darauf, dass von den Reha-Einrichtungen mehr Leistungen dokumentiert werden als tatsächlich erbracht werden, noch belegen die Ergebnisse, dass dokumentierte Leistungen in erheblichem Maße von den Patienten nicht als solche realisiert werden. Dokumentierte Leistungserhalte, die keine Bestätigung seitens der Patienten erfahren, sind selten. In der Rehabilitandenbefragung tendieren die Patienten eher dazu, den Leistungserhalt zu überschätzen. D. h., seitens der Patienten wird insbesondere bei Leistungen mit übergreifender Thematik auch Leistungserhalt bestätigt, der nicht dokumentiert ist. Nicht alles, was in der Reha-Einrichtung geschieht, ist durch eine entsprechende KTL-Ziffer abbildbar. Insbesondere die Qualitätsanforderungen in der Klassifikation führen dazu, dass erbrachte, jedoch nicht den Vorgaben entsprechend durchgeführte Leistungen nicht erfasst werden können. In der KTL-Dokumentation könnten Ergebnisse einzelner Reha-Einrichtungen RVaktuell 10/

8 möglicherweise aber auch durch eine Unter- oder Fehldokumentation beeinflusst sein. Auffällig ist, dass etwa jeder fünfte Rehabilitand angibt, Beratungen und Hilfen zur Erleichterung der Situation am Arbeitsplatz oder zur Rückkehr zur Arbeit erhalten zu haben, obwohl sich keine Entsprechung in den dokumentierten Leistungsdaten findet. Hier sollte in den Reha-Einrichtungen eine vollständige(re) Leistungserfassung angestrebt werden. Damit könnten auch die teilweise problematischen Ergebnisse zu den Reha-Therapiestandards, z.b. im evidenzbasierten Therapiemodell zur Unterstützung der beruflichen Integration, verbessert werden. Grundsätzlich ist die Übereinstimmung zwischen Rehabilitandenbefragung und KTL umso höher, je aggregierter die zugrunde liegenden Leistungsarten sind, d. h., je mehr Leistungsarten einbezogen sind. Außerdem weisen Leistungsarten, die alle oder die Mehrzahl der Patienten erhalten haben, eine höhere Übereinstimmung auf als Leistungsarten, die nur wenige Patienten bekommen haben. Die KTL ist strenger als der Rehabilitand. Rehabilitanden denken anders als die KTL ausgestaltet ist. In der KTL darf eine Schulung nur als Schulung verschlüsselt werden, wenn sie bestimmte Qualitätsmerkmale erfüllt (zuständige Berufsgruppe, notwendige Qualifikation der Berufsgruppe, Mindestdauer, Vorgaben für die Gruppengröße usw.). Der Rehabilitand wird verständlicherweise den Erhalt einer Schulung bejahen, auch wenn sie kürzer war, als es den Anforderungen der KTL entspricht, auch wenn sie von der für die Reha-Träger falschen Berufsgruppe durchgeführt wurde, und auch wenn die vorgegebene Teilnehmerzahl überschritten wurde. Die Patientenantwort hat nicht die Aufgabe, der Differenziertheit der KTL zu entsprechen. Da der Patient in der Regel nicht um die geforderten Qualitätsmerkmale einer bestimmten therapeutischen Leistung weiß, ist die hohe Übereinstimmung zwischen den Patientenangaben und der verschlüsselten KTL eine positive Überraschung für die Reha-QS. Die vorliegende Studie beschränkte sich auf die Rehabilitanden der Deutschen Rentenversicherung Bund. Weiterführende Analysen werden die Daten der gesamten RV einbeziehen, um die Ergebnisse auf eine breitere Basis zu stellen. 298 RVaktuell 10/2011