Verbindliche Anmeldung

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1 Verbindliche Anmeldung Personalien des Kindes Zur Aufnahme meines/unseres Kindes im Ev. Kinderhaus St. Marien Stichtag zur Abgabe: 28.Februar des jeweiligen Jahres Name des Kindes Vor-und Nachname Geburtsdatum Anschrift Straße PLZ,Ort Geschlecht 0 weiblich 0männlich Nationalität Aufnahme zum anderen Termin im Laufe des Kindergartenjahres und zwar am Begründung für die spätere bzw. ehere Aufnahme: Anmeldung für Begründung Begründung 0 einen Kindergartenplatz ( ab 3 Jahre ) Wunsch 0 Klint 0 Hechthausen 0 einen Krippenplatz ( 1 3 Jahre ) Wunsch 0 Klint 0 Hechthausen 1

2 Anmeldung für 0 einen Hortplatz ( ab Schuleintritt bis einschl. 14 Jahren ) Hat das Kind schon vorher eine Kindertageseinrichtung besucht? 0 nein 0 ja wenn ja, Kindertagesstätte: Gruppe: vom: bis: Sind Geschwisterkinder vorhanden, die bereits eine Kindertagesstätte besuchen? 0 nein 0 ja Name und Geburtsdatum des Geschwisterkindes: Kindertagesstätte / Gruppe Integrationsplatz Liegt bei Ihrem Kind eine Entwicklungsverzögerung vor und/oder wurden Frühe Hilfen in Anspruch genommen? 0 ja 0 nein Wurde bereits ein Gutachten vom Gesundheitsamt erstellt? 0 ja 0 nein Wird das Kind bereits von Therapeuten betreut? 0 ja 0 nein Ist ein Integrationsplatz notwendig? 0 ja 0 nein 0 nicht bekannt 2

3 Angaben zur Personensorgeberechtigung Personensorgeberechtigt ist/sind 0 Vater alleinerziehend 0 ja 0 nein 0 Mutter 0 Vater und Mutter 0 andere ( r ) Erziehungsberechtigte ( r ) Namen der/des Personensorgeberechtigten 1. Name: Geburtsname: Nationalität: Vorname: telefonisch erreichbar unter: Adresse: Geburtsdatum: Anschrift: Berufstätigkeit/Ausbildung o.ä. 0 ja wenn ja: 0 nein ab (Datum) 0 arbeitssuchend 0 Vollzeit 0 Teilzeit Uhrzeit: von bis 0 täglich oder Wochentage: 2. Name: Geburtsname: Vorname: 3

4 Nationalität: telefonisch erreichbar unter: Adresse: Geburtsdatum: Anschrift: Berufstätigkeit/Ausbildung o.ä. 0 ja wenn ja: 0 nein ab (Datum) 0 arbeitssuchend 0 Vollzeit 0 Teilzeit Uhrzeit: von bis 0 täglich oder Wochentage: Folgende weitere Personen leben in häuslicher Gemeinschaft mit dem Kind: Lfd. Nr. 1 Name, Vorname Stellung zum Kind Alter (Jahre) 0 berufstätig Arbeitszeiten: 0 sonstiges und zwar: 2 0 berufstätig Arbeitszeiten: 0 sonstiges und zwar: 3 0 berufstätig Arbeitszeiten: 4

5 0 sonstiges und zwar: Sonstige Gründe, die für eine bevorzugte Aufnahme des Kindes sprechen: 0 mindestens ein Elternteil ist langfristig chronisch so schwer erkrankt, dass er nicht in geeignetem Maße für die Erziehung des Kindes sorgen kann. 0 Sonstige Gründe, die für eine bevorzugte Aufnahme des Kindes sprechen (z.b. Todesfall Mutter/Vater/Geschwisterkind): Anmerkungen: Alle Änderungen sind auch vor der Platzvergabe unverzüglich mitzuteilen. Bei Falsch- oder Nichtangabe kann der Platz jederzeit seitens des Kindergartens/Träger gekündigt werden. Bei gemeinsamen Sorgerecht sind beide Unterschriften zwingend erforderlich! Ich/wir versichere/versichern, dass die vorstehenden Angaben nach besten Wissen und Gewissen getätigt wurden. Ort Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten 5

6 Angenommen am Datum Mitarbeiter Angebotswunsch: 0 Kindergarten 0 Krippe 0 Nachmittag 0 Hort Kernzeit: h h h 17.00h Frühdienst: h h h h Mittagsdienst: h h h 14.00h Spätdienst: h 18.00h Mittagstisch (50 ): 0 ja 0 nein Bustour (19 /38 ): 0 ja 0 hin 0 zurück 0 nein Frühstück (8 ): 0 ja Nachmittagssnack(8 ): 0 ja Geschwisterkinder werden 50% des Gesamtbeitrages erhoben (außer Frühstück/Nachmittagssnack/Mittagessen/Bus) 6