Liebe Patientinnen, liebe Patienten, Sie möchten einen Medikations-Check hinsichtlich der Gefahrenmomente durch Medikamente, die potenziell eine

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1 Patienteninformation Medikations-Check bei Verdacht auf Medikamente, die eine Sturzgefährdung beeinflussen können. Liebe Patientinnen, liebe Patienten, Sie möchten einen Medikations-Check hinsichtlich der Gefahrenmomente durch Medikamente, die potenziell eine Sturzgefährdung beeinflussen können (direkt oder indirekt) Wie läuft dieser Medikationscheck ab? Um einen Medikationscheck bei Verdacht auf eine medikamentös beeinflusste Sturzgefährdung durchzuführen, sind einige Daten Ihrer Medikation erforderlich. Zunächst wird die gesamte Medikation des Patienten aufgenommen (siehe Formular) und Sie können Angaben zur Indikation der einzelnen Medikamente machen ( wozu wird dieses Medikament beim Patienten angewendet?). Es geht hier darum festzustellen, welche Medikamente der Patient einnimmt und wofür (für welche Erkrankung) diese Medikamente bei Patienten bestimmt sind. In einem weiteren Schritt werden Sie gezielt nach Ihren Beschwerden befragt. Dies hat den Sinn, dass Ihre Beschwerden den möglicherweise auslösenden Medikamenten direkt zugeordnet werden können. Im Medikations-Check erläutern wir Ihnen, wo möglicherweise medikamentöse Engpässe bzw. tatsächliche Risiken liegen. Dies halten wir in einer Tabelle fest, die gleichzeitig auch als Information für den behandelnden Arzt verwendet werden kann. Es ist entscheidend, dass Sie selbst keine Änderung Ihrer Medikation ohne den behandelnden Arzt vornehmen. Nur und ausschließlich der behandelnde Arzt / die behandelnde Ärztin darf Ihre Medikation ändern! Sie werden gebeten, dies in einer Erklärung (beigefügt) zu unterschreiben! ApoThesen GmbH AGB sind jederzeit einsehbar: oder bei ApoThesen GmbH, Stephinskystr. 52, Bad Münstereifel abrufbar.

2 Medikamentenliste Bearbeitung: Nachnahme Vorname Datum: / /2017 Männlich / Weiblich Geburtsjahr.: Bitte geben Sie nur das Geburtsjahr an Dosierung Arzneimittel morgen Mittag Abend Nacht zusätzlich Wofür? / Indikation Bedarf oder regelmäßig? Seite 1 von 2

3 Medikamentenliste Bearbeitung: Nachnahme Vorname Datum: / /2017 Männlich / Weiblich Geburtsjahr.: Bitte geben Sie nur das Geburtsjahr an Arzneimittel Morgen Mittag Abend Nacht zusätzlich Wofür? / Indikation Bedarf oder regelmäßig? Liegt eine Harninkontinenz vor?, wenn ja welche: Überlaufinkontinenz Tröpfelinkontinenz Dranginkontinenz Belastungsinkontinenz Reflexinkontinenz weiß nicht Alle getätigten Angaben stammen vom Patienten selbst oder dessen Angehörigen / Pfleger Seite 2 von 2

4 ApoThesen GmbH Gesellschaft für Medikationssicherheit Fragebogen zur Medikationsverträglichkeit Name des Patienten: Datum: / /2017 Alter: Jahre / Geschlecht: männl. weibl. Ort / Adresse Indikation: Sturzrisiko durch Medikamente Bitte kreuzen Sie zutreffendes an, so weit dies möglich ist. Liegt Verwirrtheit vor?* Liegt Schwindel vor?* Gibt es eine Steifheit im Bewegungsablauf?* Hat der/die Patient/in eine Muskelschwäche?* Hat der/die Patient/in Blutdruckschwankungen? Hat der/die Patient/in eine eingeschränkte Sehfähigkeit? Ist der/die Patient/in Diabetiker? Ist der/die Patient/in öfters benommen? Hat der/die Patient/in Trugbilder? (Halluzinationen) Trinkt der/die Patient/in in ausreichender Menge Wasser?** Anmerkungen (bei Bedarf): * gemäß Ihrem persönlichen Eindruck ** ca. 2 Liter / Tag! Die Beantwortung dieser Fragen dient ausschließlich der Zuordnung der Beschwerden zu den Medikamenten, die diese Beschwerden auslösen oder verstärken können. Copyright: ApoThesen

5 Patientenerklärung ApoThesen GmbH bietet Ihnen einen Medikationscheck im Hinblick auf Nebenwirkungen Ihrer aktuellen Medikation an, die möglicherweise dementielle Symptome auslösen können. Die untersuchten Nebenwirkungen basieren auf Angaben von Fachinformationen und sind grundsätzlich Wirkstoff-bezogen. Es werden keine Angaben zur Wahrscheinlichkeit des Eintretens derartiger Nebenwirkungen gemacht. Um eine Medikationsanalyse mit dem o.g. Leistungsprofil durchführen zu können, ist die elektronische Aufnahme der betreffenden Arzneimittel in die Datenbank von ApoThesen erforderlich. Die Daten unterliegen dem Datenschutzgesetz. Die im Ergebnis genannten und ausgewerteten Symptome sind auch von der Vollständigkeit der aktuell vorgelegten Medikation abhängig. Das weitere Vorgehen nach dem Medikationscheck müssen Sie unbedingt mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen. Eine eigenmächtige Änderung hinsichtlich der Anwendung der verschriebenen Arzneimittel aufgrund des Medikationschecks ist nicht möglich und wird von ApoThesen grundsätzlich nicht empfohlen. Ohne das Mitwirken des behandelnden Arztes darf Ihre Medikation nicht geändert werden. Ich erkläre gegenüber ApoThesen GmbH, dass ich die Erklärung gelesen und verstanden habe. Eine Medikationsänderung werde ich im Bedarfsfall ausschließlich nur mit dem behandelnden Arzt durchführen. Mit den einmaligen Kosten von 49,- inkl. MwSt. zzgl. 5,- Versandkosten bin ich einverstanden. Name*, Vorname Straße Plz Ort Ort, den 2017 Unterschrift *Ich bin Patient/in, Angehörige/r Bevollmächtigte/r ApoThesen GmbH; Matthias Kohlhof, Apotheker für Geriatrische Pharmazie Stephinskystr. 52; Bad Münstereifel

6 ApoThesen GmbH Gesellschaft für Medikationssicherheit!! Unsere Leistungen 1. Die ApoThesen GmbH überprüft Ihre Medikation nach Geriatrisch-Pharmazeutischen Kriterien im Zusammenhang der gestellten Diagnosen, Ihrer Beschwerdelage und weiterer Angaben. 2. Sie erhalten einen ausführlichen Kommentar mit Hinweisen zu den medikamentösen Engstellen (Risiken und Nebenwirkungen), die unmittelbar im Zusammenhang mit den Diagnosen / Beschwerden stehen. 3. Diesen Medikations-Check inkl. der pharmakologischen Hinweise erhalten Sie schriftlich per Post oder per E- Mail o Zur Vorlage bei Ihrem behandelnden Arzt o Zur Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung Transparente Leistungen zu transparenten Preisen: Überprüfung Ihrer Medikation hinsichtlich: Verdacht auf medikamentöse Pseudodemenz Verdacht auf medikamentöse Inkontinenz Polymedikation: Risiken und Unverträglichkeiten Schriftlicher Bericht, komplett zum Pauschalpreis von 49,- (inkl. 19% MwSt.); zzgl. 5,- Versandkosten keine weiteren Kosten oder Gebühren keine Vorkasse - Sie erhalten Ihre Rechnung zusammen mit dem Medikations-Check per Post oder per . Stand: 06. März 2017 ApoThesen)GmbH) Stephinskystr.)52) Tel.))02253) )932)90)30) Bankverbindung)) Geschäftsführer) 53902)Bad)Münstereifel) Fax.)02253) )930)570) Apobank)Düsseldorf) Matthias)Kohlhof) St.LNr.)209/5701/2091) ELMail:)info@apothesen.de) BAN:)DE ) Apotheker)für)Geriatrische) UStLIdNr.:)DE) ) BIC:)DAAEDEDDXXX) Pharmazie) Amtsgericht)Bonn))HRB)19096) )