Gesamtvertrag. Sachlicher Geltungsbereich

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1 Gesamtvertrag zwischen dem Landesverband der Ortskrankenkassen Württemberg-Baden - Körperschaft des öffentlichen Rechts - dem Landesverband der Betriebskrankenkassen Baden-Württemberg - Körperschaft des öffentlichen Rechts - dem Landesverband der Innungskrankenkassen Baden-Württemberg - Körperschaft des öffentlichen Rechts - der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Württemberg - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (nachstehend Landesverbände genannt) einerseits und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung für den Regierungsbezirk Stuttgart - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (nachstehend KZV Stuttgart genannt) andererseits 1 Sachlicher Geltungsbereich 1. Dieser Vertrag gilt für die Landesverbände der Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen im Regierungsbezirk Stuttgart sowie für die Badische Landwirtschaftliche Krankenkasse Württemberg (nachstehend Krankenkassen genannt). Er regelt: a) die kassenzahnärztliche Versorgung der gegenüber den Krankenkassen Anspruchsberechtigten, b) die kassenzahnärztliche Gesamtvergütung i. S. d. 386 f Abs. 1 und 2 RVO, c) die Vergütung für zahntechnische Leistungen, soweit sie durch den Zahnarzt erbracht werden ( 368 g Abs. 5 a Satz 1 RVO). 2. Die Vereinbarungen mit den Zahntechniker-Innungen ( 368 g Abs. 5 a RVO) sind für den Gesamtvertrag verbindlich. 3. Der Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) nebst Anlagen und Richtlinien nach 368 p Abs. 1 RVO i. V. m. 14 BMV-Z ist Bestandteil dieses Vertrages.

2 2 2 Kassenzahnärztliche Versorgung Art und Umfang der von der KZV Stuttgart sicherzustellenden zahnärztlichen Versorgung bestimmen sich nach den 368 Abs. 2 und 3, 368 e RVO sowie nach 2 Abs. 1 bis 3 des BMV-Z. 3 Vergütungssystem Die Gesamtvergütung wird unter Berücksichtigung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die zahnärztlichen Leistungen (Bema-Z) gemäß 368 g Abs. 4 RVO nach Einzelleistungen berechnet ( 368 f Abs. 2 RVO). Die Herstellungskosten (zahntechnische Leistungen) sind, soweit sie durch den Zahnarzt erbracht werden, nach diesem Vertrag zu berechnen. Für die Berechnung zahntechnischer Leistungen, die von gewerblichen Laboratorien erbracht werden, sind die Vereinbarungen mit den Zahntechniker-Innungen verbindlich. Weiteres regeln die Bestimmungen der 4-7 dieses Vertrages. 4 Ambulante kassenzahnärztliche Versorgung 1. Die Bewertung der ambulanten kassenzahnärztlichen Leistungen erfolgt nach dem Bema-Z in der jeweils geltenden Fassung. Für die Auslegung und Anwendung des Bema-Z gelten die zwischen den Vertragspartnern des BMV-Z vereinbarten Bestimmungen. 2. Die Bewertung von zahnärztlichen Leistungen, die nicht im Bema-Z enthalten sind, erfolgt nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom (BGBl. I, S. 89 ff). Zur Ermittlung der Bewertungszahl ist für 0,50 DM Gebühr ein Punkt anzusetzen. 3. Die Bewertung der ambulanten Notfallbehandlung durch nicht an der kassenzahnärztlichen Versorgung teilnehmende Zahnärzte erfolgt nach den Bestimmungen des Bema-Z. 4. Leistungen, die aufgrund einer Krankenhauseinweisung im Rahmen der Aufnahmeuntersuchungen von einem an der kassenzahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Krankenhausarzt erbracht werden, sind nicht abrechnungsfähig, es sei denn, dass eine Krankenhausaufnahme aufgrund des Untersuchungsergebnisses nicht erforderlich ist. 5. Zahnärztliche Leistungen, die außerhalb des Bezirks der KZV Stuttgart erbracht werden, sind nach Einzelleistungen abzurechnen. Für die Berechnung gelten die vertraglichen Regelungen der für den Fremdzahnarzt zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung. Die Vergütungshöhe richtet sich nach 6 dieses Vertrages.

3 3 5 Stationäre kassenzahnärztliche Versorgung Für die stationäre kassenzahnärztliche Behandlung gilt der als Anlage N vereinbarte belegzahnärztliche Vertrag. 6 Höhe der Gesamtvergütung Bei der von den Krankenkassen zu zahlenden kassenzahnärztlichen Gesamtvergütung wird der Wert eines Punktes des Bema-Z nach Anlage A dieses Vertrages zugrunde gelegt. Für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen durch Fremdzahnärzte errechnet sich hiervon abweichend die Gesamtvergütung nach dem Punktwert, der zwischen der KZV, der der Zahnarzt angehört, und dem jeweils zuständigen Landesverband der Krankenkassen vereinbart ist. 7 Vergütung der zahntechnischen Leistungen, der besonderen Kosten und des Sprechstundenbedarfs 1. Bei der Herstellung zahntechnischer Leistungen (Zahnersatz und Zahnkronen, Kieferorthopädie, Parodontose) in praxiseigenen Laboratorien ist höchstens die Vergütung nach Anlage B in Ansatz zu bringen. 2. Die Abgeltung der in der Praxis des Zahnarztes anfallenden Materialkosten für Abdrücke, abnehmbare Hülsen zum provisorischen Schutz von beschliffenen Zähnen, provisorische Zahnkronen und Brückenglieder je Hülse bzw. je Krone/Brückenglied, direkte Unterfütterungen, der Versandkosten sowie des Sprechstundenbedarfs erfolgt nach Anlage C. 3. Bei der Herstellung zahntechnischer Leistungen (Zahnersatz und Zahnkronen, Kieferorthopädie, Parodontose) in gewerblichen Laboratorien sind die tatsächlichen Herstellungskosten, jedoch höchstens die Vergütung nach Anlage D in Ansatz zu bringen. Die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Zahntechniker- Innungen Baden und Württemberg abgeschlossene Vereinbarung gemäß 368 g Abs. 5 a Satz 2 RVO über die Vergütung und Rechnungsregelung für die zahntechnischen Leistungen der Zahntechniker ist für den Gesamtvertrag verbindlich. 4. Für die Abrechnung zahntechnischer Leistungen, die außerhalb des Regierungsbezirks Stuttgart erbracht werden, gelten die am Betriebssitz gültigen Vereinbarungen. 5. Für die Abrechnung zahntechnischer Leistungen durch gewerbliche Laboratorien, die nicht der Vereinbarung nach 368 g Abs. 5 a Satz 2 RVO beigetreten sind, können die tatsächlich entstandenen Material- und Laborkosten, höchstens jedoch die Vergütungen nach der Anlage D dieses Vertrages, abgerechnet werden. Dies gilt vorbehaltlich anderweitiger Regelungen.

4 4 8 Rechnungslegung, Zahlungstermine 1. Der behandelnde Zahnarzt rechnet seine Leistungen mit der KZV Stuttgart ab. Mit jeder Abrechnung ist der Nachweis der Kosten nach 7 und eine Sammelerklärung nach Anlage G abzugeben. Die KZV Stuttgart prüft die von den Kassenzahnärzten eingereichten Abrechnungen. Dabei ist auch die Zuordnung der Material- und Laborkosten zu den einzelnen Bema-Nummern zu prüfen. 2. Die geprüften und gegebenenfalls berichtigten Einzelleistungsabrechnungen werden unter Beifügung der Behandlungsausweise sowie der Berechtigungsscheine für die kieferorthopädische Behandlung von der KZV Stuttgart bis zum 10. des vierten Monats, der auf das Leistungsvierteljahr folgt, bei den Krankenkassen eingereicht. 3. Die geprüften und gegebenenfalls berichtigten Abrechnungen der Leistungen bei Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels und der Behandlung von Parodontopathien jeweils einschließlich der Nachweise über die Material- und Laborkosten werden bis zum 10. des folgenden Monats den Krankenkassen eingereicht. 3a. Die geprüften und gegebenenfalls berichtigten Abrechnungen der Leistungen für Zahnersatz und Zahnkronen einschließlich der Nachweise über die Material- und Laborkosten werden bis zum 10. und bis zum 25. eines Monats den Krankenkassen eingereicht. 4. Die Abrechnungen weisen die Anzahl der abgerechneten Einzelleistungen und Behandlungsfälle aus und sind wie folgt aufzugliedern: vierteljährlich jeweils getrennt für Allgemeinversicherte, Familienangehörige und Rentner mit ihren Familienangehörigen; a) ambulante zahnärztliche Behandlung b) von Nicht-Kassenzahnärzten in dringenden Fällen ambulant ausgeführte zahnärztliche Leistungen. Die Fallgruppen a) und b) sind in sich wieder aufzugliedern: aa) konservierend und chirurgische Behandlung bb) kieferorthopädische Behandlung von Zahn- und Kieferfehlstellungen (KFO) - Vergütung für KFO (ohne Material- und Laborkosten) - Material- und Laborkosten für KFO von praxiseigenen Labors - Material- und Laborkosten für KFO von gewerblichen Labors - Vergütung für KFO (einschl. Material- und Laborkosten)

5 5 cc) Zahnersatz und Zahnkronen - Honorarkosten - Kassenanteil Material- und Laborkosten für Zahnersatz und Zahnkronen von praxiseigenen Labors - Kassenanteil Material- und Laborkosten für Zahnersatz und Zahnkronen von gewerblichen Labors - Kassenanteil für Zahnersatz und Zahnkronen insgesamt (einschl. Material- und Laborkosten) Bei den Leistungen des Zahnersatzes und der Zahnkronen sind ferner die Beträge für Abformmaterial, Hülsen/provisorische Kronen, direkte Unterfütterungen und Versandkosten sowie die von der Krankenkasse übernommenen Beträge (zusätzlicher Zuschuss) auszuweisen. dd) Systematische Behandlung von Parodontopathien Den Landesverbänden wird unverzüglich nach Erstellung der Abrechnung, getrennt nach Allgemeinversicherte, Familienangehörige, Rentner mit ihren Familienangehörigen und insgesamt für die Parodontoseleistungen die Zahl der Behandlungsfälle und der Bema-Punkte, die Gesamtvergütung und die Material- und Laborkosten mitgeteilt. ee) Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels 5. Die Krankenkassen leisten für Behandlungen nach Abs. 4 aa) und bb) an die KZV Stuttgart bis zum 15. jeden Monats für den abgelaufenen Monat eine Abschlagszahlung in Höhe von 30 v.h. der Gesamtvergütung des gleichen Kalendervierteljahres des Vorjahres. Die Überweisung der Restforderung erfolgt innerhalb von 7 Kalendertagen nach Eingang der Vierteljahresrechnung bei den Krankenkassen. Bei der Berechnung der Abschlagszahlungen sind die vereinbarten Punktwertänderungen zu berücksichtigen. Überzahlungen werden bei der nächsten Zahlung verrechnet. 6. Die Krankenkassen leisten für Behandlungen nach Abs. 4 cc) die Zahlung der bis zum 10. des laufenden Monats eingereichten Abrechnungen bis zum 17. des Monats und der bis zum 25. des laufenden Monats eingereichten Abrechnungen bis zum 02. des Folgemonats. Diese Abrechnungen bilden die Basis der Monatswerte. 6a. Die Krankenkassen leisten für Behandlungen nach Abs. 4 dd) und ee) die Zahlung innerhalb von 7 Kalendertagen nach Eingang der monatlichen Abrechnung. 7. Der Vergütungsanspruch von kassenzahnärztlichen Leistungen verjährt gegenüber den Krankenkassen nach den Vorschriften des BGB.

6 6 9 Rechnerische und sachliche Berichtigung auf Antrag der Krankenkasse 1. Die Krankenkassen können innerhalb einer Ausschlussfrist von 6 Monaten nach Zugang der Unterlagen gem. 11 Abs. 1 Buchst. a), b) und c) dieses Vertrages bei der KZV Stuttgart eine rechnerische oder sachliche Richtigstellung der Abrechnungen beantragen. Bei der Stellung von Berichtigungsanträgen ist das als Anlage H zu diesem Vertrag vereinbarte Schlüsselverzeichnis zu verwenden. 2. Über den Antrag nach Abs. 1 entscheidet die Geschäftsstelle der KZV Stuttgart innerhalb einer Frist von 6 Monaten. Gegen die Entscheidung kann Widerspruch bei der KZV Stuttgart innerhalb eines Monats nach Zustellung eingelegt werden. 3. Wird die Bearbeitungsfrist nach 9 Abs. 2 dieses Vertrages von der Geschäftsstelle der KZV Stuttgart überschritten, ist die Krankenkasse berechtigt, 60 Prozent der geltend gemachten Beträge bei der nächstfälligen Abrechnung in Abzug zu bringen. 10 Prüfung der Wirtschaftlichkeit 1. Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der konservierenden und chirurgischen Verrichtungen und Röntgenleistungen sowie der Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels gilt die Verfahrensordnung gem. 22 Abs. 6 BMV-Z (Anlage 4 BMV-Z) i. V. m. der Prüfvereinbarung vom Unbeschadet von 10 Abs. 2 kann in diesem Rahmen die prothetische Tätigkeit bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der kassenzahnärztlichen Behandlung mit berücksichtigt werden. 2. Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen gilt die Anlage 12 zum BMV-Z sowie die Vereinbarung über das Verfahren zur Beratung und Begutachtung im Rahmen einer wirtschaftlichen kassenzahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen; für die kieferorthopädische Behandlung gilt die Anlage 6 zum BMV-Z; für die Behandlung von Parodontopathien gilt die Anlage 9 zum BMV-Z. 11 Austausch von Unterlagen 1. Die Krankenkassen erhalten von der KZV Stuttgart: a) vierteljährlich die abgerechneten Behandlungsausweise für konservierende und chirurgische Verrichtungen und Röntgenleistungen sowie die Berechtigungsscheine für die kieferorthopädische Behandlung einschließlich des Nachweises der Kosten nach 7 dieses Vertrages gegliedert nach Allgemeinversicherte, Familienangehörige und Rentner mit ihren Familienangehörigen;

7 7 b) monatlich die Abrechnungsbelege für Zahnersatz und Zahnkronen sowie für die Behandlung von Parodontopathien jeweils einschließlich des Nachweises der Kosten nach 7 dieses Vertrages; c) monatlich die Abrechnungsbelege für die Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels. 2. Die Landesverbände erhalten von der KZV Stuttgart: a) vierteljährlich und jährlich getrennt nach Allgemeinversicherte, Familienangehörige und Rentner mit ihren Familienangehörigen und insgesamt folgende Statistiken: aa) Für konservierend-chirurgische Behandlung Kassenstatistiken I und II (Anlage J 1 und J 2) bb) Für Zahnersatz und Zahnkronen Kassenstatistiken I und II (Anlage K 1 und K 2) cc) Für kieferorthopädische Behandlung Kassenstatistiken I und II (Anlage L 1 und L 2) dd) Für Parodontose-Behandlung Kassenstatistiken I und II (Anlage M 1 und M 2) b) die Zusammenfassungen der Kassenstatistiken auf Regierungsbezirksebene nach Buchst. a); c) darüber hinaus nach vorheriger Absprache weiteres statistisches Material. 3. Die KZV Stuttgart erhält von den Landesverbänden: a) Angaben über den Mitgliederstand b) die Beitragssätze c) die vierteljährliche Grundlohnsumme jeder Kasse im Regierungsbezirk Stuttgart d) darüber hinaus nach vorheriger Absprache weiteres statistisches Material. 4. Die Krankenkassen im Regierungsbezirk Stuttgart teilen der KZV Stuttgart über ihren Landesverband die Satzungsbestimmungen über a) die Höhe der Zuschüsse zu den Kosten für Zahnersatz und Zahnkronen sowie b) den Kostenanteil der Versicherten bei kieferorthopädischer Behandlung mit.

8 8 12 Ergänzende Vereinbarungen Die folgenden Vereinbarungen sind Bestandteil dieses Vertrages: a) Prüfvereinbarung vom i. d.f. vom ; b) Vereinbarung über die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung vom ; c) Vereinbarung über die Durchführung der systematischen Behandlung von Parodontopathien vom ; d) Vereinbarung zu 4 Abs. 2 der Anlage 12 BMV-Z vom e) Vereinbarung über die Bestellung von Gutachtern ( 5 Abs. 1 Anlage 12 zum BMV-Z) vom ; f) Vereinbarung über das Verfahren zur Beratung und Begutachtung im Rahmen einer wirtschaftlichen kassenzahnärztlichen Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom ; g) Vereinbarung vom zu 7 des Gesamtvertrages vom i. d. F. vom über die Festlegung des Abrechnungsbetrages für dentale Edelmetall- Legierungen. h) Regelung der Beschaffung von Sprechstundenbedarf für Kassenzahnärzte gem. der Anlage C zu 7 Abs. 3 des Gesamtvertrages vom

9 9 13 Vertragsdauer 1. Dieser Vertrag gilt ab Er kann durch eingeschriebenen Brief mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres gekündigt werden. Die Kündigung kann jedoch frühestens zum erfolgen. 2. Für die Anlagen A, B und C dieses Gesamtvertrages gelten die gesonderten Laufzeiten bzw. Kündigungsfristen dieser Anlagen. 3. Eine teilweise Kündigung des Vertrages oder seiner Anlagen ist zulässig. Der Kündigungsempfänger kann jedoch in diesem Falle mit einer Frist von 14 Tagen nach Eingang der Kündigung den Vertrag ganz oder teilweise zum gleichen Termin gegenkündigen. 4. Mit Inkrafttreten dieses Gesamtvertrages tritt der Gesamtvertrag vom einschließlich seiner Anlagen, Protokollnotizen und Nachtragsvereinbarungen vom und außer Kraft. Stuttgart, den Landesverband der Ortskrankenkassen Württemberg-Baden Kassenzahnärztliche Vereinigung für den Regierungsbezirk Stuttgart Landesverband der Betriebskrankenkassen Baden-Württemberg Landesverband der Innungskrankenkassen Baden-Württemberg Landwirtschaftliche Krankenkasse Württemberg

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12 Zwischen dem Landesverband der Betriebskrankenkassen Baden-Württemberg - im folgenden BKK LV genannt - und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg - im folgenden KZV BW genannt - wird folgende Übergangsregelung zum Gesamtvertrag getroffen:

13 - 2 - I. Sachverhalt Die KZV BW ist seit aufgrund der durch 77 Abs. 1 S. 3 SGB V erforderlich gewordenen Fusion Rechtsnachfolgerin der bisherigen vier baden-württembergischen KZV en. Zwischen dem BKK LV und den vier KZV en Baden-Württemberg bestanden jeweils gesamtvertragliche Regelungen. II. Übergangsregelung Bis zum Abschluss eines Gesamtvertrages zwischen dem BKK LV und der KZV BW, der die bisher geltenden Gesamtverträge mit den vier KZV en Baden-Württemberg ersetzt, gilt der zwischen der KZV Stuttgart und dem BKK LV und anderen Krankenkassen-Verbänden geschlossene Gesamtvertrag vom , einschließlich seiner bis heute erfolgten Änderungen und Ergänzungen, für die KZV BW. Im Hinblick auf die davon abweichend geübte Praxis bei den Zahlungsterminen gilt für die Bezahlung der Rechnungen aller Leistungsarten eine Frist von 7 Kalendertagen nach Eingang der Rechnung bei den Krankenkassen. Entsprechend der seit Abschluß des Gesamtvertrages geübten Praxis, wird zu 8 Ziffer 5 Satz 1 klargestellt, dass unter dem Begriff Gesamtvergütung zur Berechnung der Abschlagszahlungen die in Rechnung gestellten Leistungen (Ist-Vergütung) zu verstehen sind. Stuttgart, den... Kornwestheim, den... Kassenzahnärztliche Vereinigung Baden-Württemberg BKK Landesverband Baden-Württemberg Dr. Ute Maier Stv. Vorsitzende des Vorstandes Konrad Ehing Vorsitzender des Vorstandes

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