Qualitätsbericht 2010

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1 Qualitätsbericht 2010 Raphaelsklinik Münster GmbH

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3 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für Raphaelsklinik Münster GmbH über das Berichtsjahr 2010 IK: Datum:

4 Raphaelsklinik Münster GmbH Einleitung Liebe Leserin, lieber Leser, wenn Sie in diese Broschüre hineinschauen, sind Sie wahrscheinlich Patient oder Angehöriger eines Patienten und von einer Krankheit betroffen. Offensichtlich interessieren Sie sich dafür, wie wir unsere Leistungen erbringen. Darüber freuen wir uns, denn wir wollen zeigen, was wir können. Ob Sie sich bereits für eine Behandlung in der Raphaelsklinik entschieden haben oder noch auf der Suche nach dem richtigen Krankenhaus sind, wissen wir nicht. Egal, wir haben für Sie in dieser Broschüre entscheidungsrelevante Informationen zu unseren Leistungen zusammengestellt. Sie sollen sich ein Bild davon machen können, auf welche Weise wir unsere medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen erbringen. Was hat das mit einem Qualitätsbericht zu tun? Jede medizinische, pflegerische und therapeutische Verbesserung muss Schritt für Schritt erarbeitet werden, und zwar nicht nur in Labors, sondern auch in der Praxis der klinischen Versorgung durch langjährige Erfahrung, neue Ideen und persönliches Engagement. Genau darüber erfahren Sie etwas in dieser Broschüre. Wir wollen zeigen, welche Leistungen wir erbringen und wie wir unser hohes Versorgungsniveau erreichen. Ein besonderes Augenmerk legen wir dabei auf das Thema Patientensicherheit. Denn eine gute Behandlung entsteht nicht nur, weil wir eine hervorragende Medizin, Pflege und Therapie leisten, sondern auch, weil wir Fehler nicht einfach hinnehmen. Wir sind alle nur Menschen, und deshalb ist klar: Irren ist menschlich. Aber Gutes entsteht nur, wenn man bereit ist mehr zu tun als man muss. Man wird am Ende viel mehr erreichen, als hätte man es erst gar nicht versucht. Die Kapitel und die Form dieses Berichtes entsprechen den gesetzlichen Vorgaben. Er ist deswegen nicht immer leicht lesbar. Lassen Sie sich Zeit bei der Lektüre und stellen Sie uns Ihre Fragen, wir helfen Ihnen gerne weiter. Die Krankenhausleitung und die Qualitätsmanagementleitung sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben in diesem Qualitätsbericht. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 3 von 92

5 Raphaelsklinik Münster GmbH Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Name B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-2 Gastroenterologie B-2.1 Name B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 4 von 92

6 Raphaelsklinik Münster GmbH B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-3 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-3.1 Name B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-3.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-3.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-4 Proktologie B-4.1 Name B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-4.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-4.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-5 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-5.1 Name B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-5.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 5 von 92

7 Raphaelsklinik Münster GmbH B Weitere Kompetenzdiagnosen B-5.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-6 Urologie B-6.1 Name B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-6.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-6.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-6.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-7 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) B-7.1 Name B-7.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-7.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-7.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-7.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-8 Neurologie B-8.1 Name B-8.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-8.6 Diagnosen nach ICD Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 6 von 92

8 Raphaelsklinik Münster GmbH B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-8.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-8.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-8.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-9 Radiologie B-9.1 Name B-9.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-9.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-9.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-9.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-10 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-10.1 Name B-10.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-10.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-10.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-10.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-11 Hämatologie und Onkologie B-11.1 Name B-11.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-11.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 7 von 92

9 Raphaelsklinik Münster GmbH B-11.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-11.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-11.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-11.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-12 Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie B-12.1 Name B-12.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-12.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-12.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-12.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-12.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 8 von 92

10 Raphaelsklinik Münster GmbH A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Raphaelsklinik Münster GmbH Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft Düesbergweg 128, Münster freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: ja Universität: Westfälische Wilhelms-Universität Münster (WWU) Als Krankenhaus im Herzen Münsters kommt der Raphaelsklinik eine besondere Bedeutung zu. Kurze Wege zur Innenstadt und zum Bahnhof machen die Klinik für Patienten aus allen Teilen Münsters sowie der angrenzenden Region schnell erreichbar. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts präsentiert sich die Raphaelsklinik als modernes medizinisches Kompetenzzentrum mit 306 Betten und etwa 700 Mitarbeitern. Die Raphaelsklinik ist ein Plankrankenhaus für die medizinische Grundversorgung des Landes Nordrhein-Westfalen und seit 1998 akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Die Raphaelsklinik ist eine Einrichtung der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft Münster im Krankenhausverbund mit drei weiteren Kliniken: Augustahospital Anholt, Clemenshospital GmbH Münster, St. Walburga-Krankenhaus Meschede GmbH. Die Raphaelsklinik hat mit ihrem Ambulanzzentrum frühzeitig ein Angebot für die Bürger der Region mit dem Anspruch geschaffen, eine umfassende und kompetente Patientenversorgung zu gewährleisten. Die Idee des Ambulanzzentrums besteht darin, eine Verzahnung stationärer und ambulanter Behandlung zu verwirklichen. Seit dem Jahr 2004 wird als Konsequenz dieser erfolgreichen Entwicklung das Ambulanzzentrum betrieben. Die technische Ausstattung der Raphaelsklinik entspricht dem neuesten Stand. Ein erheblicher Anteil der Investitionen fließt in die Neuanschaffung und Modernisierung medizintechnischer Geräte. Die Zusammenarbeit mit weiteren Einrichtungen Die Entwicklung der Raphaelsklinik zum Gesundheitszentrum treiben wir durch die Zusammenarbeit mit vielen Partnern voran. Bei aller strukturellen, baulichen und technischen Modernisierung möchten wir ausdrücklich betonen: Gute Qualität entsteht vor allem deshalb, weil sie von unseren Mitarbeitern getragen wird. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 9 von 92

11 Raphaelsklinik Münster GmbH Leistungsspektrum In den letzten Jahren wurden durchschnittlich etwa Patienten stationär und etwa Patienten ambulant pro Jahr behandelt. Die Hälfte aller stationär behandelten Erkrankungsarten verteilen sich auf die vier Gruppen: Magen-Darm Erkrankungen, Knochen-, Kreislauf- oder Leber- sowie Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Die Raphaelsklinik verfügt über die Fachabteilungen (alphabetische Reihenfolge): Chirurgie I - Allgemein- und Viszeralchirurgie Chirurgie II - Sektion Proktologie Chirurgie III - Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Orthopädie und Endoprothetik Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Medizinische Klinik I Medizinische Klinik II - Gastroenterologie Medizinische Klinik III - Hämatologie/ Onkologie Neurologie Urologie Nicht bettenführende Fachabteilungen sind die Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie sowie die Radiologie und Nuklearmedizin. Zwischen den verschiedenen Bereichen gibt es zahlreiche interdisziplinäre Kooperationen, besonders ausgeprägt in der Zentralen interdisziplinären Aufnahme (ZiA ), auf der Intensivstation, im Zentral-OP, im Bauchzentrum und auf der interdisziplinären Kurzliegerstation. Die Leistungen werden abgerundet durch das Angebot: Ambulantes Operationszentrum Aromapflege Bauch- und Darmkrebszentrum Münsterland unter wissenschaftlicher Leitung des Westdeutschen Darm-Centrums, Düsseldorf (WDC). Ethikkommitee Ernährungsberatung Essen auf Rädern Häusliche und ambulante pflegerische Versorgung, Pflegeüberleitung Seelsorge Sozialdienst Palliativ Care Einheit Kurzzeitpflegestation mit 23 Betten Teilnahme am DMP Diabetes Mellitus Typ 2" in Westfalen-Lippe Umfangreiche physiotherapeutische Maßnahmen Verein zur Förderung der Traumatologie und Endoprothetik Wund- und Stomatherapie inklusive Schulungsangebote Zentralschule für Gesundheitsberufe in Kooperation mit dem Clemenshospital GmbH Münster, dem Herz-Jesu-Krankenhaus Hiltrup GmbH, Alexianer-Krankenhaus Münster GmbH und dem Stift Tilbeck GmbH Serviceangebote wie Cafe Raphael (Patientencafeteria), Friseur, Patientenbücherei, medizinische Fußpflege, Diätberatung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 10 von 92

12 Raphaelsklinik Münster GmbH Das umfassende Gesundheits- und Kompetenzzentrum Raphaelsklinik Kurze Wege zur Raphaelsklinik sind praktisch, aber wie sind die Wege zwischen denjenigen, die an der Versorgung unserer Patienten beteiligt sind, organisiert? Unsere Antwort: Das umfassende Gesundheits- und Kompetenzzentrum Raphaelsklinik Den Vorteil der kurzen Wege wollen wir auch in der Gesundheitsversorgung unserer Patienten aufrechterhalten. Mit dem Ambulanzzentrum haben wir eine Verzahnung stationärer und ambulanter Versorgung verwirklicht. Sie finden dort durch die Vielzahl der niedergelassenen Partner ein umfassendes Angebot der Gesundheitsversorgung. Der Vorteil: Selten findet man so viele Spezialisten für so viele Gesundheitsleistungen an einem Ort. Für die Sicherheit unserer Patienten erzeugen unsere Kooperationen einen außerordentlich hohen Standard der medizinischen Versorgung mit kurzen Abstimmungswegen. Einrichtungen und Kooperationspartner Ambulante Pflege Kurzzeitpflege N. Kutsche, Ergotherapie Priv.- Doz. Dr. Dr. Langer, Nephrologie Orthopädietechnik Siebeneck, Sanitätshaus ORAG (MR), Orthopädisch-Radiologische Apparategemeinschaft Dr. Castrucci/Dr. Weber (Herzkatheter-Labor) Kardiologie Dr. Pollmann, Hämostaseologie / Thrombophilie Dr. Nitsche / Prof. Dr. Wiegelmann, diabetologische Schwerpunktpraxis K. Osthues, Podologie Arzneimittelversorgung Versorgung durch die Krankenhausapotheke des Maria-Josef-Hospitals Greven GmbH Rehabilitation Zentrum für ambulante Rehabilitation, Münster (ZaR) Krankenpflegeschule Mitbetreiber der Zentralschule für Gesundheitsberufe St. Hildegard mit 315 Plätzen Fachweiterbildungsstätten Anästhesie/Intensiv, St. Marien-Hospital, Lünen OP-Fachweiterbildung, Marienhospital Osnabrück Endoskopiefachweiterbildung, Marienhospital Herne Stationsleitung mit Matthias-Spital Rheine Clinical Nutrition, Fachhochschule Rheine Bachelor-Studiengang Pflege zum Physician Assistent, Fachhochschule Rheine Kooperationen Dr. Backhaus, Suchtmedizin und Psychotherapie Dr. Gräber/M. Karahasan, Gynäkologie Dr. Grintzalis, Augenarzt Prof. Dr. med. Gabriele Köhler, Pathologie UKM Dr. Kriebel-Schmitt, internistische Onkologie Dr. Müller, Dermatologie Dr. Lingenfelser, Pulmologie Dr. Löer/Dr. Treder und Kollegen, Labor MVZ Münster, Labormedizin Dr. Prahl/Dr. Paulus/Dr. Fechtrup, Innere Medizin Prof. Dr. Schmidt/Priv.-Doz. Dr. Kasper/Prof. Dr. Kuhnen, Institut für Pathologie am Clemenshospital Dr. Schwartz, Anästhesie (ambulant) Dr. Wrenger / Dr. Eusterbrock / P. Bekaan, Schmerztherapiezentrum Münster Dr. Schweitzer/Dr. Meyer-Grothues/Dr. Holtkamp- Endemann/Dr. Krummenerl, Gastroenterologie Prof. Dr. Steinbeck/Dr. Witt/Priv. Doz. Dr. Marquardt, Orthopädie Dr. Wehmeyer/Dr. Lerchenmüller/Dr. Kratz-Albers/Dr. Timmer, Internistische Onkologie Dr. Zangerl/Dr. Lepper, Dialysezentrum (KfH) Aktionsbündnis Patientensicherheit (Mitgliedschaft) Arbeitskreis der Pankreatektomierten Fachklinik Hornheide, Münster Hospizbewegung Münster e.v. Humangenetische Praxis Diagenos, Osnabrück Johannes-Hopiz Münster ggmbh Krisenhilfe Münster e.v. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 11 von 92

13 Raphaelsklinik Münster GmbH Stomatherapie (Schulungsangebote) Thoraxchirurgie Clemenshospital TiM, Tumornetzwerk im Münsterland e.v. ( Gründungsmitglied ) UKM, Universitätsklinikum Münster (Akademisches Lehrkrankenhaus) Verein zur Förderung der Traumatologie und Endoprothetik A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm der Raphaelsklinik, Stand 2010 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 12 von 92

14 Raphaelsklinik Münster GmbH A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind VS10 Abdominalzentrum (Magen-Darm-Zentrum) Gastroenterologie; Allgemein- und Viszeralchirurgie; Proktologie; Radiologie VS11 Adipositaszentrum Gastroenterologie; Allgemein- und Viszeralchirurgie; Radiologie VS12 Ambulantes OP-Zentrum Gastroenterologie; Allgemein- und Viszeralchirurgie; Proktologie; Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Urologie; Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO); Radiologie VS13 Beckenbodenzentrum Proktologie; Urologie; Radiologie VS16 Endoprothesenzentrum Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Radiologie; Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie VS20 Gelenkzentrum Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Kommentar / Erläuterung Zertifiziert im Jahr 2009 nach OnkoZert VS22 Herzzentrum Innere Medizin Mit 24 stündiger Herzkatheterbereitschaft. Teilnahme am Reanimationsregister der DGAI. VS23 Inkontinenzzentrum / Kontinenzzentrum Urologie; Radiologie VS24 Interdisziplinäre Intensivmedizin Innere Medizin; Gastroenterologie; Allgemeinund Viszeralchirurgie; Proktologie; Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Urologie; Radiologie; Hämatologie und Onkologie; Anästhesiologie, operative Intensivmredizin und Schmerztherapie VS25 Interdisziplinäre Tumornachsorge Innere Medizin; Gastroenterologie; Allgemeinund Viszeralchirurgie; Proktologie; Urologie; Radiologie; Hämatologie und Onkologie VS50 Operative Intensivmedizin Allgemein- und Viszeralchirurgie; Proktologie; Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Urologie; Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO); Radiologie; Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie VS34 Palliativzentrum Innere Medizin; Gastroenterologie; Allgemeinund Viszeralchirurgie; Proktologie; Urologie; Neurologie; Radiologie; Hämatologie und Onkologie VS51 Pankreaszentrum Gastroenterologie; Allgemein- und Viszeralchirurgie; Radiologie; Hämatologie und Onkologie VS37 Polytraumaversorgung Allgemein- und Viszeralchirurgie; Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Radiologie; Anästhesie VS38 Prostatazentrum Urologie; Radiologie Die interdisziplinäre Intensivtherapiestation versorgt sämtliche schwerstkranken Patienten operativer und konservativer Disziplinen nach neuesten medizinischen Erkenntnissen. Die operative Intensivtherapiestation versorgt sämtliche schwerstkranken Patienten operativer Disziplinen nach neuesten medizinischen Erkenntnissen. In 2010 neu eingerichteter Bereich für Palliativpatienten und Ihre Angehörigen. Zertifiziert von Onkozert in 2011 Als lokales Traumazentrum in der Innenstadt können schwerstverletzte Patienten adäquat versorgt werden. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 13 von 92

15 Raphaelsklinik Münster GmbH Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind VS40 Schilddrüsenzentrum Innere Medizin; Allgemein- und Viszeralchirurgie; Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO); Radiologie VS03 Schlaganfallzentrum Innere Medizin; Neurologie; Radiologie VS42 Schmerzzentrum Innere Medizin; Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie VS05 Traumazentrum Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Neurologie; Radiologie; Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie VS06 Tumorzentrum Innere Medizin; Gastroenterologie; Allgemeinund Viszeralchirurgie; Proktologie; Urologie; Radiologie; Hämatologie und Onkologie VS45 Wundzentrum Innere Medizin; Allgemein- und Viszeralchirurgie; Proktologie; Unfall- und Wiederherstellungschirurgie VS47 Zentrum für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Innere Medizin; Allgemein- und Viszeralchirurgie; Radiologie VS48 Zentrum für Minimalinvasive Chirurgie Allgemein- und Viszeralchirurgie; Proktologie; Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Urologie; Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) VS49 Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Radiologie; Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie VS00 Schulterzentrum Unfall- und Wiederherstellungschirurgie; Radiologie Kommentar / Erläuterung In 2010 als lokales Traumazentrum im Traumanetzwerk "Nord West" zertifiziert Mitversorgung durch Wundtherapeuten. Moderne Wundversorgung (z.b. Vakuumtherapie) A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP53 Aromapflege / -therapie MP04 Atemgymnastik / -therapie MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP69 Eigenblutspende MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik Im Patienteninformationszentrum (PIZ) Zeitnahe Planung und Organisation von ambulanter und/oder stationärer Rehabilitation. Hospizdienst, Trauerbegleitung Feldenkrais Mit Pflegeüberleitungsbogen für die ambulante Pflege, Kurzzeitpflege und stationäre Pflege In bestimmten Bereichen Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 14 von 92

16 Raphaelsklinik Münster GmbH Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP28 Naturheilverfahren / Homöopathie / Phytotherapie MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst Psychoonkologische Beratung MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie MP45 Stomatherapie / -beratung MP46 Traditionelle Chinesische Medizin MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen z. B. Besichtigungen und Führungen (Hospiz etc.), Vorträge, Informationsveranstaltungen, Patientenrundgang, Kunstausstellungen Beratung zur Sturzprophylaxe Pflegevisiten, Pflegeexperten, Übergabe am Krankenbett, Expertenstandards (Sturz, Dekubitus, Ernährung, Entlassung), Aromapflege Physikalische Therapie: Fango, Heiße Rolle, Heißluft, Eis Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris unter anderem mit ILCO, SELP Weitere Leistungsangebote auf dem Klinikgelände Angebote in Kosmetik und Schönheitspflege (zum Beispiel Fußpflege), Friseur, Fitnesstraining (zum Beispiel Rückenschule) Beratungsdienst durch Kostenträger Betreuungsangebote durch Ehrenamtliche und Selbsthilfegruppen (zum Beispiel Besuchsdienst) Bibliothek Botendienste und Besorgungen Cafeteria/Restaurant Einkaufsmöglichkeit, Mini-Markt Gartenanlagen Hauseigene Zeitung Kirchlich-religiöse Einrichtungen (zum Beispiel Kapelle, Meditationsraum) Lotsendienst für Patienten und Besucher Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 15 von 92

17 Raphaelsklinik Münster GmbH Orthopädisch-technische Versorgung am Haus Parkgarage mit 90 Stellplätzen Ruhezonen Schulungsprogramme zur Gesundheitsvorsorge Tageszeitungs-, Zeitschriftenservice Unterbringung von Angehörigen/Begleitpersonen Unterkunftsmöglichkeit für Eltern im Zimmer des Kindes Wickelraum Zahnärztliche Versorgung möglich A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume SA43 Räumlichkeiten: Abschiedsraum SA59 Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume SA02 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Räumlichkeiten: Fernsehraum SA05 Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer / Familienzimmer SA06 Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson SA10 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA61 Ausstattung der Patientenzimmer: Betten und Matratzen in Übergröße SA13 Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten SA14 Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Mit unterschiedlichen Ausstattungen. Kostenfreier Telefonund Fernsehanschluss, zusätzliche Menüauswahl Mit unterschiedlichen Ausstattungen. Kostenfreier Telefonund Fernsehanschluss, zusätzliche Menüauswahl Für die Kurzzeitpflege und Palliativ Care Einheit Mit unterschiedlichen Ausstattungen. Kostenfreier Telefonund Fernsehanschluss, zusätzliche Menüauswahl Mit unterschiedlichen Ausstattungen. Kostenfreier Telefonund Fernsehanschluss, zusätzliche Menüauswahl In jedem Zimmer vorhanden, kostenfrei bei der Wahl eines Ein- oder Zwei-Bett-Zimmers SA15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer Internetanschluss im Foyer (WLAN Hot spot) SA16 Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank SA17 Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon SA19 Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer SA20 Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) SA21 Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung SA44 Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot SA46 Verpflegung: Getränkeautomat SA47 Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee SA22 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria SA24 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen In einigen Zimmern vorhanden kostenfreier Anschluss bei der Wahl eines Ein- oder Zwei- Bett-Zimmers Über den Empfang unter Telefax Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 16 von 92

18 Raphaelsklinik Münster GmbH Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA25 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fitnessraum SA26 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlichreligiöse Einrichtungen SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA31 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre Kapelle, Verabschiedungsraum/Gebetsraum, auch für nichtchristliche Religionen Parkhaus mit 90 Stellplätzen direkt am Klinikgelände Regelmäßige Ausstellungen namhafter Künstler in der Eingangshalle SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage Ruhiger Park im Innenhof der Klinik mit zahlreichen Sitzgelegenheiten SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus SA36 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad SA37 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Spielplatz / Spielecke SA38 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Wäscheservice SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen SA51 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Orientierungshilfen SA52 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Postdienst SA54 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot SA60 Persönliche Betreuung: Beratung durch Selbsthilfeorganisationen SA55 Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / Grüne Damen SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste SA40 Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen SA56 Persönliche Betreuung: Patientenfürsprache SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge SA58 Persönliche Betreuung: Wohnberatung Bei Bedarf für Patientenwäsche In allen zertifizierten Zentren werden Angebote durch Selbsthilfegruppen ermöglicht. Ehrenamtlicher Besuchsdienst übernimmt Aufgaben wie Vorlesen, Begleitung bei Spaziergängen, Übernahme von Besorgungen, Unterhaltung Sprachdolmetscher, gegebenenfalls Gebärdendolmetscher Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 17 von 92

19 Raphaelsklinik Münster GmbH Öffnungszeiten In der Raphaelsklinik gelten keine festen Besuchszeiten. Besucher sollten aber Verständnis dafür haben, dass Therapiezeiten Vorrang vor Besuch haben. Wegbeschreibung/Anreise Mit dem PKW: Anfahrt über die Loerstraße, eine eigene Tiefgarage ist vorhanden Mit den Bussen der Linien: 2, 10, 11, 12, 13, 22, R22, R32, N80 (Haltestelle Raphaelsklinik ) Mit der Bahn: Etwa fünf Minuten Fußweg vom Ausgang des Hauptbahnhofs in Richtung Innenstadt Unser Patientengarten Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 18 von 92

20 Raphaelsklinik Münster GmbH A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Die Raphaelsklinik ist akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. A-11.2 Nr. FL01 FL03 FL04 Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar / Erläuterung FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien im Darmzentrum FL09 A-11.3 Nr. Doktorandenbetreuung Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB03 Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB04 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin (MTA) HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB08 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 306 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Quartalszählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) - davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-14.2 Pflegepersonal Anzahl 63, ,5 Kommentar / Erläuterung Urologie 4 Ärzte HNO 3 Ärzte Neurologie 3 Ärzte Leitender Arzt der Zentralen interdisziplinären Aufnahme und Betriebsärztin Anzahl Ausbildungsdauer Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 19 von 92

21 Raphaelsklinik Münster GmbH Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ -innen Altenpfleger/ -innen Pflegeassistenten/ -assistentinnen Krankenpflegehelfer/ -innen Pflegehelfer/ -innen Hebammen/ Entbindungspfleger Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 20 von 92 Anzahl 128, Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 3 Jahre 2 Jahre 1 Jahr ab 200 Std. Basiskurs 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 4 Die Zahlen geben die Anzahl der Vollkräfte an. Die Zahl der Mitarbeiter ist aufgrund von Teilzeitbeschäftigungen entsprechend höher. A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP02 Arzthelfer und Arzthelferin SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder Anzahl SP34 Deeskalationstrainer und Deeskalationstrainerin / Deeskalationsmanager und Deeskalationsmanagerin / Deeskalationsfachkraft (mit psychologischer, pädagogischer oder therapeutischer Vorbildung) 3,0 SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP11 Kinästhetikbeauftragter und Kinästhetikbeauftragte SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP23 Psychologe und Psychologin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin SP27 Stomatherapeut und Stomatherapeutin SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 2,0 SP00 Schmerztherapie (Pain Nurse) SP00 Ernährungsberaterin (Nutrition Care) 6 3,0 5,0 5,0 4,0 2, ,0 0,5 2,5 1,0 1,5 0,5

22 Raphaelsklinik Münster GmbH A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ Kommentar / Erläuterung AA34 AICD-Implantation / Kontrolle / Programmiersystem Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillator ² AA35 Gerät zur analen Sphinktermanometrie Afterdruckmessgerät ² AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24 Stunden pro Tag verfügbar AA36 Gerät zur Argon-Plasma-Koagulation Blutstillung und Gewebeverödung mittels Argon-Plasma AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung ² AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck ² AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ² AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung ² AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät ² AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen ² AA65 Echokardiographiegerät ² 24 Stunden pro Tag verfügbar 24 Stunden pro Tag verfügbar 24 Stunden pro Tag verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung 24 Stunden pro Tag verfügbar AA11 Messung feinster elektrischer Ströme im Muskel ² AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung 24 Stunden pro Tag verfügbar AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren ² AA46 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Endoskopisch-retrograder-Cholangio- Pankreaticograph (ERCP) Spiegelgerät zur Darstellung der Gallenund Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel ² AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter 24 Stunden pro Tag verfügbar AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren 24 Stunden pro Tag verfügbar AA48 Gerät zur intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) Mechanisches Gerät zur Unterstützung der Pumpleistung des Herzens AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung AA52 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen ² ² ² AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät ² AA54 Linksherzkathetermessplatz Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-Kontrastmittel AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung ² 24 Stunden pro Tag verfügbar 24 Stunden pro Tag verfügbar Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 21 von 92

23 Raphaelsklinik Münster GmbH Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ Kommentar / Erläuterung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie ² ² AA67 Operationsmikroskop ² AA24 OP-Navigationsgerät ² AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und / oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik ² AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät 24 Stunden pro Tag verfügbar AA28 Schlaflabor ² AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ² AA32 Szintigraphiescanner / Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz ² Harnflussmessung ² AA58 24h-Blutdruck-Messung ² AA59 24h-EKG-Messung ² AA60 24h-pH-Metrie ph-wertmessung des Magens ² AA62 3-D-/4-D-Ultraschallgerät ² ¹ 24h: bei ist Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt ² Gerät vorhanden, die 24h Notfallverfügbarkeit ist bei diesem Gerät nicht anzugeben 24 Stunden pro Tag verfügbar Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 22 von 92

24 Raphaelsklinik Münster GmbH B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Innere Medizin 2 Gastroenterologie 3 Allgemein- und Viszeralchirurgie 4 Proktologie 5 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie 6 Urologie 7 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) 8 Neurologie 9 Radiologie 10 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie 11 Hämatologie und Onkologie 12 Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 23 von 92

25 Innere Medizin B-1 Innere Medizin B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Art: Hauptabteilung Chefarzt Prof. Dr. med. Claus Spieker Leitender Oberarzt Dr. med. Frank Lieder Oberärztin Dr. med. Ursula Scholz Oberärztin Dr. med. Barbara Stroetmann Oberarzt Dr. med. Helmut Kloer Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Medizinische Klinik I und Medizinische Klinik II stehen miteinander in engster Kooperation, so dass durch Rotation innerhalb der Abteilungen die volle Weiterbildungsermächtigung für Innere Medizin sowie für den Schwerpunkt Gastroenterologie und die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin erlangt werden kann. Für den Schwerpunkt Endokrinologie und die Zusatzbezeichnung Geriatrie wird jeweils ein Jahr auf die Weiterbildung angerechnet. Das breite diagnostische und therapeutische Spektrum der Medizinischen Klinik I umfasst die gesamte Innere Medizin und Kardiologie (komplette Ultraschall-, Duplex-Sonographie- u. Echokardiographie-Diagnostik incl. 3D-Echo, TEE, pharmakolog. u. dynam. Stress-Echokardiographie, invasive Kardiologie inkl. 24-h-PTCA-Bereitschaft, PM-Implantationen u. Kontrollen, ICD (Defibrillatoren)-Implantation, Rechtsherzkatheter, Bodyphlethysmpographie, Schlafapnoe-Screening, Kipptischuntersuchungen, etc.). Angeschlossen sind das Zentrallabor und die Intensivstation (5 Betten, IABP, PICCO, CVVH, Dialyse, sämtl. invasive und nichtinvasive Beatmunsgsformen, Dilatationstracheotomie etc.) Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 24 von 92

26 Innere Medizin B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin VI27 Spezialsprechstunde Brustschmerz (Zertifizierung einer Chest Pain Unit 2011 geplant) VI29 VI30 VI31 VI32 VI33 VI38 VI40 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Palliativmedizin Schmerztherapie Nr. VR02 VR03 VR04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie, Nephrologie VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 25 von 92

27 Innere Medizin B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 85 B-1.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens I20 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol E86 Flüssigkeitsmangel I25 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des Herzens I21 Akuter Herzinfarkt J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 92 B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Sonstige Untersuchung an Herz bzw. Gefäßen mit einem eingeführten Schlauch (Katheter) Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) entlang der Blutgefäße Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 26 von 92

28 Innere Medizin B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Vor- und nachstationäre Behandlung Privatambulanz Innere Medizin Art der Ambulanz: Privatambulanz Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 27 von 92

29 Innere Medizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin B-1.9 B-1.10 nicht vorhanden B-1.11 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Anzahl¹ 16 8 Kommentar / Erläuterung Weiterbildungsbefugnis für sechs Jahre Innere Medizin gemeinsam mit der Gastroenterologie, zwei Jahre internistische Intensivmedizin, ein Jahr Geriatrie, ein Jahr Endokrinologie ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Nephrologie Klinische Geriatrie Labordiagnostik Notfallmedizin Intensivmedizin Spezielle internistische Intensivmedizin Sigmoido-Koloskopie Internistische Röntgendiagnostik Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement 0 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 28 von 92

30 Innere Medizin Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Labordiagnostik Notfallmedizin Palliativmedizin Schlafmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Altenpfleger/ -innen Krankenpflegehelfer/ -innen Anzahl 43,7 1 2 Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 1 Jahr Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 29 von 92

31 Innere Medizin Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP17 Case Management ZP18 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzberatung ZP10 Mentor und Mentorin ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 30 von 92

32 Gastroenterologie B-2 Gastroenterologie B-2.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Gastroenterologie Art: Hauptabteilung Chefarzt Priv.- Doz. Dr. med. Ulrich Peitz Oberarzt Dr. med. David Albers Oberarzt Ulrich Brunk Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Innere Medizin II vertritt im Rahmen der Inneren Medizin den Schwerpunkt Verdauungskrankheiten (Gastroenterologie) mit der Diagnostik und Therapie aller Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, einschließlich der Leber, der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse unter Anwendung modernster Geräte für die diagnostische und therapeutische Endoskopie, für die Ultraschalluntersuchung und die Bauchspiegelung. Schwerpunkte Durch außergewöhnlich große persönliche Erfahrungen mit den endoskopischen diagnostischen und therapeutischen Verfahren, die durch mehr als Magenspiegelungen, mehr als Darstellungen der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüsen- Gänge (ERCP) mit rund 7000 therapeutischen Eingriffen (Gallensteinentfernung, Behandlung von Engen der Gallen- und Bauchspeicheldrüsen-Gänge) und 3500 Drainagen von Gallen- und Bauchspeicheldrüsen-Gängen, 4500 Dickdarmspiegelungen mit 5000 Polypenentfernungen und andere endoskopische Untersuchungen und Eingriffe dokumentiert sind und sich auch in der Zuweisung von Patienten aus mehr als 80 Krankenhäusern widerspiegeln und unsere Klinik damit als ein Zentrum für die endoskopische Diagnostik und Therapie im nord-westdeutschen Raum ausweisen sowie mit der Einführung der Mini- Laparoskopie, einer besonders schonenden und komplikationsarmen Form der Bauchspiegelung, ergeben sich die folgenden besonderen Schwerpunkte: Besondere Schwerpunkte Endoskopische Diagnostik - der Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes - der Gallenwege - der Bauchspeicheldrüse - der Leber Endoskopische Therapie - Polypektomie in Dickdarm, Magen und Zwölffingerdarm - Endoskopische Behandlung von Gallensteinen und Engen der Gallen- und - Bauchspeicheldrüsen-Gänge - Blutstillungen im Magen-Darm-Trakt Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 31 von 92

33 Gastroenterologie B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI10 VI11 VI12 VI13 VI14 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Tumoren des Verdauungstraktes VI19 VI20 VI29 VI35 VI38 VI40 VI43 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis Endoskopie Palliativmedizin Schmerztherapie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Nr. VR02 VR03 VR04 VR05 VR06 B-2.3 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie Ultraschalluntersuchungen: Sonographie mit Kontrastmittel Ultraschalluntersuchungen: Endosonographie B-2.4 B-2.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 31 B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 91 2 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 3 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 70 4 K85 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 65 5 K80 Gallensteinleiden 64 6 K86 Sonstige Krankheit der Bauchspeicheldrüse K29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 46 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 32 von 92 89

34 Gastroenterologie B Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 7 2 K83 Sonstige Krankheit der Gallenwege 46 9 A04 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien K92 Sonstige Krankheit des Verdauungstraktes 34 B-2.7 B B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung Ultraschall der Bauchspeicheldrüse mit Zugang über die Speiseröhre Ultraschall der Gallenwege mit Zugang über die Speiseröhre a Ultraschall des Gewebes hinter der Bauchhöhle mit Zugang über die Speiseröhre e Ultraschall der Blutgefäße durch Einführen eines Ultraschallgerätes in die Gefäße Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms B-2.8 Weitere Kompetenzprozeduren Vor- und nachstationäre Behandlung Privatambulanz Gastroenterologie Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Endoskopie Palliativmedizin Schmerztherapie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 33 von

35 Gastroenterologie B-2.10 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung e Ultraschall der Blutgefäße durch Einführen eines Ultraschallgerätes in die Gefäße a Ultraschall des Gewebes hinter der Bauchhöhle mit Zugang über die Speiseröhre Ultraschall der Bauchspeicheldrüse mit Zugang über die Speiseröhre Ultraschall der Gallenwege mit Zugang über die Speiseröhre 17 nicht vorhanden B-2.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte ¹ Anzahl der Vollkräfte Anzahl¹ Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Internistische Röntgendiagnostik Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen 6,0 6 Kommentar / Erläuterung Weiterbildungsbefugnis Innere Medizin sechs Jahre zusammen mit Abteilung Innere Medizin I, Prof. Spieker, Gastroenterologie für ein Jahr, ab 2007 für drei Jahre Zusatz-Weiterbildung Geriatrie Röntgendiagnostik Kommentar / Erläuterung Klinische Geriatrie Internistische Röntgendiagnostik Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 34 von 92

36 Gastroenterologie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Anzahl 14,6 Ausbildungsdauer 3 Jahre Nr. ZP01 ZP02 ZP17 ZP18 ZP03 ZP04 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 ZP09 Zusatzqualifikationen Basale Stimulation Bobath Case Management Dekubitusmanagement Diabetes Endoskopie / Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Kontinenzberatung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 35 von 92

37 Gastroenterologie Nr. Zusatzqualifikationen ZP10 Mentor und Mentorin ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement ZP00 Palliativ-Care Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 36 von 92

38 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-3 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-3.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemein- und Viszeralchirurgie Art: Hauptabteilung Chefarzt Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Matthias Hoffmann Leitender Oberarzt Dr. med. Frank Fischer Oberarzt Dr. med. Jörg Teklote Oberarzt Dr. med. Gilbert Lawong Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Unsere Klinik bietet Ihnen dank des medizinischen Know-Hows und der apparativen Ausstattung das gesamte Spektrum der Allgemein- und Viszeralchirurgie an. So können wir Ihnen bei gut- und bösartigen Erkrankungen des gesamten Verdauungstraktes von der Speiseröhre bis zum Dick- und Mastdarm operativ helfen. Dies betrifft ebenso Veränderungen der Leber und Gallenwege sowie der Bauchspeicheldrüse. Neben den üblichen minimalinvasiven Verfahren führen wir hier insbesondere auch im Rahmen von Tumorerkrankungen viele große bauchchirurgische Eingriffe durch. Ein weiterer besonderer Schwerpunkt liegt in der chirurgischen Behandlung von endokrinen Erkrankungen. Operationen an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse werden sehr häufig und - durch den Einsatz moderner intraoperativer Verfahren mit Vergrößerungsoptiken und Nervenstimulation - risikoarm durchgeführt. Auch hier besteht in ausgewählten Fällen die Möglichkeit eines minimalinvasiven Vorgehens. Im Rahmen der Operationen an der Schilddrüse kommt bei uns auf Ihren Wunsch und mit großem Erfolg die Aromapflege zum Einsatz. Darüber hinaus bieten wir Ihnen einen Großteil der gefäßchirurgischen Eingriffe mit Behandlungen der arteriellen Verschlußkrankheit durch Erweiterungs- oder Bypassoperationen, Shuntoperationen bei Dialysepflichtigkeit sowie die Behandlung von venösen Krampfaderleiden durch entsprechende Eingriffe an. Zur Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie gehört die Sektion Proktologie, die sich der Behandlung von Enddarmerkrankungen widmet. In enger Zusammenarbeit mit der Radiologischen Abteilung kann zudem ein modernes Management von metastasierten bösartigen Erkrankungen mit kombinierten Behandlungsverfahren (operativ, Embolisation, Radiofrequenzablation, Zytotoxininstillation) durchgeführt werden. Fast Track Als erste Klinik Münsters bieten wir das Fast-Track-Verfahren an. Ziel dieses Verfahrens ist, Sie nach einer Operation möglichst rasch in Ihr gewohntes Lebensumfeld zurück zu bringen. Darmkrebszentrum Raphaelsklinik Münster Die Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie ist Kooperationspartner im Darmkrebszentrum Raphaelsklinik Münster. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 37 von 92

39 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-3.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung VC05 VC06 VC14 VC15 VC18 VC19 VC21 VC22 VC23 VC24 VC60 VC61 VC62 VC55 VC56 Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe Thoraxchirurgie: Speiseröhrenchirurgie Thoraxchirurgie: Thorakoskopische Eingriffe Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Adipositaschirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Dialyseshuntchirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde Schilddrüsenerkrankung, Gefäßerkrankung VC67 VC71 B-3.3 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin Allgemein: Notfallmedizin Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 38 von 92

40 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-3.4 B-3.5 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 40 B-3.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse K80 Gallensteinleiden K40 Leistenbruch (Hernie) 85 4 K35 Akute Blinddarmentzündung 63 5 C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 52 6 K43 Bauchwandbruch (Hernie) 48 7 C78 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen C20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose C73 Schilddrüsenkrebs 33 B-3.7 B B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operative Entfernung der Schilddrüse Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Entfernung der Gallenblase Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms 107 B-3.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Allgemein- und Viszeralchirurgie Art der Ambulanz: Privatambulanz Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 39 von

41 Allgemein- und Viszeralchirurgie Angebotene Leistung Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Adipositaschirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Dialyseshuntchirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Allgemein: Spezialsprechstunde Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin Allgemein: Notfallmedizin B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Sonstige Operation an Blutgefäßen Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Spezielle Verbandstechnik 5 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 40 von 92

42 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-3.10 nicht vorhanden B-3.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte ¹ Anzahl der Vollkräfte Anzahl¹ 13,3 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeine Chirurgie Viszeralchirurgie B Pflegepersonal 5 Kommentar / Erläuterung Weiterbildungsbefugnis für Chirurgie fünf Jahre, Viszeralchirurgie ein Jahr Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Operationstechnische Assistenz Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Anzahl 13,3 2,0 Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre Nr. ZP01 ZP02 ZP17 ZP18 ZP04 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 ZP09 ZP10 ZP11 ZP12 ZP13 Zusatzqualifikationen Basale Stimulation Bobath Case Management Dekubitusmanagement Endoskopie / Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Kontinenzberatung Mentor und Mentorin Notaufnahme Praxisanleitung Qualitätsmanagement Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 41 von 92

43 Allgemein- und Viszeralchirurgie Nr. Zusatzqualifikationen ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 42 von 92

44 Proktologie B-4 Proktologie B-4.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Proktologie Art: Hauptabteilung Chefarzt Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Matthias Hoffmann Leitender Arzt Dr. med. Erik Allemeyer Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Sektion Proktologie ist Bestandteil der Klinik für Allgemein- u. Viszeralchirurgie. Durch die Spezialisierung verfolgen wir das Ziel, für Erkrankungen in einem komplexen Funktionsbereich des Verdauungstraktes eine individualisierte Diagnostik und Therapie anzubieten. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der operativen Therapie proktologischer Erkrankungen. Hierzu bieten wir nach eingehender Berücksichtigung der Krankheitsgeschichte und Untersuchungsbefunde alle gängigen Operationsverfahren an. Ein Großteil der Operationen wird ambulant durchgeführt, einige Operationen erfordern eine stationäre Aufnahme des Patienten. Sehr seltene Krankheitsbilder können ausgefallene Operationsverfahren erforderlich machen. Hierfür ist nachgewiesen, dass seltene Operationen am besten durch überregional spezialisierte Zentren durchgeführt werden, da nur diese auch seltene Operationen häufig duchführen. Durch enge langjährige Kontakte bieten wir unseren Patienten eine Vorstellung in einem solchen Referenzzentrum an. Ergeben unsere Untersuchungen, dass keine operative Therapie notwendig ist, so erarbeiten wir zusammen mit dem Patienten ein Konzept zur nicht-operativen Therapie, welches zur Weiterbehandlung an den Hausarzt übermittelt wird. Die Proktologie ist Element in einem bewährten Konzept der Interdisziplinarität. Zur konkreten Veranschaulichung: In Fällen, in denen sich für unsere Patienten die Notwendigkeit ergibt, Untersuchungen höher gelegener Dickdarmabschnitte durchzuführen, bietet die Klinik für Gastroenterologie der Raphaelsklinik unter Leitung von Priv. Doz. Dr. U. Peitz die Möglichkeit, zeitnah eine vollständige Koloskopie einschließlich endoskopischer Therapieoptionen durchzuführen. Hier ist auch die medikamentöse Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen angesiedelt. Sollten unsere Untersuchungen bösartige Tumoren des Dick- oder Enddarmes nachweisen, so bieten wir nach Vorstellung der Patienten in der interdisziplinären Tumorkonferenz des zertifizierten Darmkrebszentrums die Operation in der Klinik für Allgemein- u. Viszeralchirurgie unter Leitung von Prof. Dr. Dr. M. Hoffmann an. Gleiches gilt für Situationen, in denen mehrfach wiederkehrende Entzündungen von Dickdarmdivertikeln eine Operation erforderlich machen. Die Patientenbetreuung erfolgt somit Tür an Tür auf einer Gebäudeebene der Raphaelsklinik. Sämtliche erforderlichen radiologischen Untersuchungsmethoden werden durch die Klinik für Radiologie unter Leitung von Chefarzt M. Pützler vorgehalten. Erkrankungen des Beckenbodens sind insbesondere bei Frauen oftmals nur sinnvoll durch eine Zusammenarbeit mit den Kollegen der Urologie und Gynäkologie zu behandeln. Für diese Fälle besteht eine Kooperation mit den entsprechenden Fachdisziplinen. Für die Behandlung seltener bösartiger Tumoren des Afters (Analkarzinom) erfolgt wie bei den Krebserkrankungen des Dick- und Enddarmes eine Patientenvorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. Die Therapie erfolgt in den meisten Fällen anschließend durch Onkologen und Strahlentherapeuten. Auch hierzu bestehen entsprechend enge Kooperationen mit den Kollegen der betreffenden Fachabteilungen. B-4.2 Nr. VC22 VC24 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 43 von 92

45 Proktologie Nr. VC55 VC56 VC00 B-4.3 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen Enddarmchirurgie, Analchirurgie B-4.4 B-4.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 324 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 4 B-4.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K60 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 2 K62 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters 52 3 L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 39 4 K61 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 34 5 I84 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 20 6 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 14 7 D12 Gutartiger Tumor des Dickdarms, des Darmausganges bzw. des Afters 11 8 L73 Sonstige Krankheit im Bereich der Haaransätze (Haarfollikel) K50 Anhaltende (chronische) oder wiederkehrende Entzündung des Darms - Morbus Crohn K91 Krankheit des Verdauungstraktes nach medizinischen Maßnahmen 7 B-4.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Sonstige Operation am Darm Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen 32 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 44 von

46 Proktologie B Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 30 B-4.8 Privatambulanz Proktologie Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen Proktologische Eingriffe B-4.9 B-4.10 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After nicht vorhanden B-4.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte ¹ Anzahl der Vollkräfte B Pflegepersonal Anzahl¹ 2 1 Kommentar / Erläuterung Volle Weiterbildungsbefugnis für Chirurgie (fünf Jahre) gemeinsam mit den anderen chirurgischen Fachabteilungen der Klinik Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Anzahl 4 Ausbildungsdauer 3 Jahre Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 45 von 92

47 Proktologie Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP02 Bobath ZP17 Case Management ZP18 Dekubitusmanagement ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP09 Kontinenzberatung ZP10 Mentor und Mentorin ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 46 von 92

48 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-5 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-5.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Art: Hauptabteilung Chefarzt Prof. Dr. med. Gunnar Möllenhoff Leitender Oberarzt Dr. med. Bernhard Egen Oberarzt Dr. med. Jens Clasing Oberarzt Dr. med. Frank Jung Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Raphaelsklinik praktiziert in dieser Abteilung das neue Behandlungskonzept Joint Care. In diesem für Patienten freiwilligen Programm werden vierköpfige Patientengruppen zusammengeführt, die Vorbereitung, Operation und Nachbehandlung gemeinsam durchlaufen. Zunächst informieren alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen über die Abläufe des Krankenhausaufenthaltes. Die Patienten einer Gruppe werden dann am gleichen Tag operiert und zusammen in Zwei-Bett- Zimmern untergebracht. Schließlich fördert es auch den Heilungsprozess, wenn man sich über die Erkrankung mit anderen Betroffenen austauschen kann. Für diese Zwecke gibt es auch einen (nur für diese Patientengruppe eingerichteten) Tagesraum. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 47 von 92

49 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-5.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VO16 VO19 VO20 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde Notfallsprechstunde, Kassenärztliche Sprechstunde, Osteosynthesesprechstunde, Berufsgenossenschaftliche Sprechstunde, Endoprothetik Sprechstunde,Kniesprechstunde, Handchirurgische Sprechstunde, Sprechstunde septische Chirurgie Mit Projekten die Behandlungsqualität fördern Joint Care, Integrierte Versorgung Das von uns eingeführte Joint-Care-Programm und die Integrierte Versorgung, in der mehrere Berufsgruppen an einer Patientenbehandlung beteiligt sind, haben den Behandlungsprozess vom Erstkontakt mit der Klinik über den stationären Aufenthalt bis hin zur Rehabilitationsmaßnahme für unsere Patienten optimiert. Ausbau der Kooperationen mit Hausärzten und niedergelassenen Fachärzten Der Ausbau der Kooperationen mit vor- und nachbehandelnden Ärzten sowie mit Reha-Einrichtungen ermöglicht unseren Patienten optimale Abläufe und die bestmögliche Behandlungsqualität um den stationären Aufenthalt herum. Dazu dienen der Ausbau der Berührungspunkte mit unseren Partnern vor und nach der stationären Aufnahme, die Optimierung der Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 48 von 92

50 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Befundübermittlung, die Schaffung kurzer Wege und direkter Ansprechpartner sowie Diskussionen mit den jeweiligen Partnern über die Schaffung einheitlicher Dokumentationsbögen etc. Einführung einer oral eingenommenen Prophylaxe gegen Thrombose in der Endoprothetik Nach Prüfung der wissenschaftlichen Grundlagen der im Jahr 2008 erstmalig zugelassenen neuen Präparate zur oralen Thromboembolieprophylaxe haben wir die Erfahrungen anderer Kliniken eingeholt und anschließend fachübergreifend mit der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin die Indikationen festgelegt, die eine orale Einnahme der neuen Präparate ermöglichen. Im nächsten Schritt haben wir durch eine wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltung sowohl die niedergelassenen Kollegen als auch die Reha-Einrichtungen informiert. Daran schloss sich die Einführung der Präparate in der Abteilung an. Überregionales Zentrum Endoprothetik Wir haben die Kompetenz der Endoprothetik als überregionales Behandlungszentrum mithilfe mehrerer Projekte und Maßnahmen wie beipielsweise OP-Fortbildungen gestärkt. Hierzu dient auch das von der Raphaelsklinik durchgeführte, international besuchte Endoprothetik-Forum, bei dem neueste Fachkenntnisse ausgetauscht werden. Durch dieses Engagement findet das in diesem Zentrum angebotene Behandlungsspektrum zunehmend überregionales Interesse aus dem benachbarten Ausland. Auch das zentrale Anliegen der Patientensicherheit spielt eine Rolle, und zwar bei den regelmäßig durchgeführten Patientenseminaren, die von Referenten unterschiedlicher Berufsgruppen durchgeführt werden und erheblich zur Aufklärung und Information der Patienten im Vorfeld einer Operation beitragen. B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 B-5.4 MP49 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 B-5.5 SA57 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 47 B-5.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 4 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 85 5 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 80 6 S06 Verletzung des Schädelinneren 76 7 S52 Knochenbruch des Unterarmes 59 8 M54 Rückenschmerzen 47 9 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 35 Weitere Kompetenzdiagnosen 93 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 49 von 92

51 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-5.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks 37 B-5.8 Unfallchirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie Allgemein: Spezialsprechstunde Allgemein: Arthroskopische Operationen Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin Allgemein: Notfallmedizin Privatambulanz Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Privatambulanz Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 50 von

52 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie Allgemein: Spezialsprechstunde Allgemein: Arthroskopische Operationen B-5.9 B-5.10 vorhanden B-5.11 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte ¹ Anzahl der Vollkräfte Anzahl¹ Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Akupunktur Physikalische Therapie und Balneologie Spezielle Unfallchirurgie B Pflegepersonal 9,0 5 Kommentar / Erläuterung Volle Weiterbildungsbefugnis für Chirurgie (fünf Jahre) gemeinsam mit chirurgischer Fachabteilung der Klinik Anzahl Ausbildungsdauer Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 51 von 92

53 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Operationstechnische Assistenz Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Anzahl 10,4 2,0 Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre Nr. Zusatzqualifikationen ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP17 Case Management ZP18 Dekubitusmanagement ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP08 Kinästhetik ZP10 Mentor und Mentorin ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 52 von 92

54 Urologie B-6 Urologie B-6.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Art: Urologie Belegabteilung Dr. med. Gebhard Cohausz, Dr. med. Faramarz Palizban, Dr. med. Walter Otto, Dr. med. Eckhart Gronau Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Abteilung für Urologie wird belegärztlich geführt. Sie befasst sich mit der Diagnostik, konservativen sowie operativen Behandlung von Patienten mit Krankheiten der ableitenden Harnwege und der männlichen Genitalorgane. Es werden z.b. Patienten mit folgenden Krankheiten behandelt: bösartige Tumoren von Niere, Nierenbecken, Harnleiter, Harnblase, Prostata, Hoden und Penis; gutartige Erkrankungen der oben genannten Organe mit Krankheiten wie Nierenzysten, Harnsteinen, Prostatavergrößerung, Harnröhrenverengungen, Hydrocelen, Varikozelen, Spermatozelen, Vorhautverengungen und Harninkontinenz beider Geschlechter. Der postoperativen Schmerztherapie wird in der Abteilung ein besonderer Stellenwert zugemessen. Diese erfolgt interdisziplinär in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin und wird als Wahlleistung komplementärmedizinisch ergänzt. Operative Eingriffe werden sowohl ambulant als auch stationär angeboten und durchgeführt. Dabei wird das gesamte operative Spektrum der Urologie abgedeckt. Im Besonderen sind hierbei zu nennen die Tumorchirurgie an Niere, Prostata und auch der Harnblase mit Bildung kontinenter Harnableitungen (z.b. Neoblase oder Pouch). Im Speziellen wird hierbei auf den Erhalt der Kontinenz und Sexualfunktion geachtet. Hierzu findet ein Wasserstrahlskalpell seine Anwendung. Ein weiterer Schwerpunkt der Abteilung ist die Diagnostik, konservative und operative Therapie von komplexen Harninkontinenzstörungen. Ein weiteres Feld ist die endoskopische Behandlung von Erkrankungen der Harnblase und der Prostata sowie von Harnsteinen. Dabei ist insbesondere die Anwendung der bipolaren Resektion (potenzschonend) sowie die minimal invasive ureterorenoskopische Steinsanierung unter Sicht hervorzuheben. In Kooperation mit Frau Dr. med. Otto werden chinesische Medizin und Akupunktur als komplementärmedizinische Ergänzung oben genannter Therapie angeboten. Die Praxis wurde im Jahr 1950 von Dr. Josef Cohausz ( ) als erste urologische Praxis Münsters gegründet. Die Praxisräume waren zunächst in der Salzstraße. Dr. Cohausz sen. gründete die urologische Belegabteilung in der Raphaelsklinik, die auch heute noch von der Praxis geführt wird. Der Umzug an den heutigen Standort erfolgte im Jahr Durch den Eintritt zunächst von Dr. Gebhard Cohausz (1974), dann von Dr. Faramarz Palizban (1983), später von Dr. Walter Otto (1989) und zuletzt von Dr. Eckart Gronau (2006) erhielt die Gemeinschaftspraxis ihr heutiges Gesicht. Alle vier Praxisinhaber sind Fachärzte für Urologie. Die Ausbildung erfolgte an großen urologischen Kliniken mit vollständigem operativem Spektrum, so dass jeder über umfassende Erfahrungen und Fähigkeiten in der Diagnostik sowie in der operativen und konservativen Therapie urologischer Erkrankungen verfügt. Durch die belegärztliche Tätigkeit besteht neben der Zusammenarbeit mit Hausärzten eine enge Kooperation mit anderen niedergelassenen Urologen, die uns Patienten zur operativen Therapie vorstellen. Gute Zusammenarbeit besteht auch mit niedergelassenen Onkologen sowie mit sämtlichen Fachabteilungen der Raphaelsklinik. Operationen werden, wenn erforderlich, in interdisziplinärerer Kooperation mit Chirurgie oder Proktologie vorgenommen. Es erfolgt die regelmäßige Teilnahme am urologischen Qualitätszirkel. Durch die Mitgliedschaft im Rheinisch-Westfälischen Zentrum für Beckenchirurgie e.v. wird auch eine überregionale, interdisziplinäre Kooperation gewährleistet. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 53 von 92

55 Urologie B-6.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie, Nephrologie Kommentar / Erläuterung VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz Postrenal VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis Inklusive Ureterorenoskopie, Lithotripsie VU04 VU05 VU06 VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems VU08 Kinderurologie Komplettes konservatives und operatives Spektrum VU09 Neuro-Urologie Moderner urodynamischer Messplatz VU10 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase Inklusive Rekonstruktion von Nierenbecken, Harnblase, Harnröhre, Penisbegradigung VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VU12 Minimalinvasive endoskopische Operationen Inklusive bipolarer Resektionstechnik, Ureterorenoskopie VU13 Tumorchirurgie Inklusive kontinente Harnableitung, Schwerpunkt Schonung der Kontinenz und Sexualfunktion, Wasserstrahldissektor VU17 VU18 VU19 B-6.3 Prostatazentrum Schmerztherapie Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 54 von 92

56 Urologie B-6.4 B-6.5 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 951 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 25 B-6.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N40 Gutartige Vergrößerung der Prostata N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter C67 Harnblasenkrebs C61 Prostatakrebs 98 5 N32 Sonstige Krankheit der Harnblase 60 6 N13 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere 59 7 D41 Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 8 1 K40 Leistenbruch (Hernie) N35 Verengung der Harnröhre D40 Tumor der männlichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 22 B-6.7 B B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen Lymphknoten Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operation an der Vorhaut des Penis Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger B-6.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 55 von 92

57 Urologie B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-6.10 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation an der Vorhaut des Penis Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters - Sterilisationsoperation beim Mann Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Operative Behandlung einer Krampfader des Hodens bzw. eines Wasserbruchs (Hydrocele) im Bereich des Samenstranges Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operatives Entfernen von Gewebe im Bereich der Nebenhoden 8 nicht vorhanden B-6.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Weiterbildungsbefugnis drei Jahre Urologie ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Urologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Andrologie Medikamentöse Tumortherapie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege / Palliative Care PQ08 Operationsdienst Anzahl 12,5 Ausbildungsdauer 3 Jahre Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 56 von 92

58 Urologie Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzberatung ZP10 Mentor und Mentorin ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 57 von 92

59 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-7 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) B-7.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Art: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) Belegabteilung Dr. med. Gaby Eikenbusch, Dr. med. Wolfgang Hermann, Dr. med. Sigrid Schwering Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die HNO-Belegabteilung der Raphaelsklinik wurde im Jahr 2005 neu eingerichtet und verfügt über modernste Untersuchungsund Operationsmöglichkeiten. Die drei Chefärzte der Abteilung waren jahrelang an der Universitätsklinik Münster tätig. Angeboten wird in der Raphaelsklinik eine Konsiltätigkeit mit der kompletten HNO-Diagnostik für alle stationären Patienten. In der eigenen Belegabteilung mit zehn Betten werden Operationen nach dem neuesten universitären Standard durchgeführt. Dafür stehen endoskopische und mikrochirurgische Geräte des jüngsten technischen Standes zur Verfügung. Das operative Spektrum umfasst die Kinder- und Erwachsenen-HNO-Chirurgie. Je nach Operationsart werden ambulante und stationäre Operationen durchgeführt. B-7.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich HNO Kommentar / Erläuterung VH01 VH02 VH03 VH06 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Hörverbessernde Operationen, chronische Mittelohrentzündungen VH08 Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Tonsillektomie, Adenotomie VH10 Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlenchirurgie VH13 Nase: Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Funktionelle und ästhetische Nasenoperation VH23 Allgemein: Spezialsprechstunde Funktionelle und plastische Nasenoperation, Mittelohrchirurgie B-7.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung B-7.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 399 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 10 B-7.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J34 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen J35 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 106 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 58 von 92

60 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 3 J32 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung 73 4 M95 Sonstige erworbene Verformung des Muskel-Skelett-Systems bzw. des Bindegewebes Q67 Angeborene muskuläre bzw. knöcherne Fehlbildung des Kopfes, des Gesichts, der Wirbelsäule bzw. des Brustkorbes 5 2 D14 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. der Atmungsorgane S02 Knochenbruch des Schädels bzw. der Gesichtsschädelknochen T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen C31 Krebs der Nasennebenhöhlen G47 Schlafstörung 5 B-7.7 B B-7.8 Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operation an der Kieferhöhle Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) B-7.9 B-7.10 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Korrektur abstehender Ohren Operativer Verschluss des Trommelfells (Typ I) Entfernen von Teilen von Muskeln, Sehnen oder deren Bindegewebshüllen 5 nicht vorhanden Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 59 von 92

61 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-7.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Weiterbildungsbefugnis für zwei Jahre HNO 3 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Spezielle HNO-Chirurgie, Stimm- und Sprachstörungen, plastische Operationen B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Anzahl 3,5 Ausbildungsdauer 3 Jahre Nr. Zusatzqualifikationen ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP18 Dekubitusmanagement ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzberatung ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 60 von 92

62 Neurologie B-8 Neurologie B-8.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Art: Neurologie Belegabteilung Dr. med. Joachim Elbrächter, Dr. med. Hans Bernd Rickert, Dr. med. Gideon Enck Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Neurologie umfasst die organischen Nervenerkrankungen, d. h. wir behandeln in unserer Abteilung Patienten, die z. B. an einer gefäßbedingten Krankheit des Gehirns und des Rückenmarks (Apoplex) leiden, oder aber an einem Anfallsleiden (Epilepsie), an einem Bandscheibenvorfall, an einem M. Parkinson, an einer Stoffwechselstörung oder Entzündung des peripheren Nerven (Polyneuropathie) oder der Muskulatur (Myopathie, Myositis). Daneben werden aber auch akute Entzündungen des Gehirns (Meningitis) und chronische Entzündungen (z. B. Multiple Sklerose) therapiert sowie die Folgen traumatischer Hirnschädigungen und Tumorerkrankungen des Zentralnervensystems. Da der Mensch aus Körper und Seele besteht, geben wir uns Mühe, auch die psychische Seite ausreichend zu berücksichtigen und behandeln zusätzlich vorhandene Erschöpfungszustände, Schlafstörungen und depressive Verstimmungen. Wir versuchen den Mensch als ganzheitliches Individuum zu therapieren. B-8.2 Nr. VN01 VN02 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 61 von 92

63 Neurologie Nr. VN03 VN05 VN10 VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN23 B-8.3 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Schmerztherapie B-8.4 B-8.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 321 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 12 B-8.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden G35 Chronisch entzündliche Krankheit des Nervensystems - Multiple Sklerose 42 3 M50 Bandscheibenschaden im Halsbereich 33 4 G20 Parkinson-Krankheit 21 5 I67 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 15 6 G40 Anfallsleiden - Epilepsie 11 7 G45 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 10 8 M54 Rückenschmerzen F01 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 9 2 G37 Sonstige Schädigung der weißen Substanz in Gehirn bzw. Rückenmark 5 B-8.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Messung der Gehirnströme - EEG Untersuchung der Hirnwasserräume 6 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 62 von 92 5

64 Neurologie B Rang OPS Bezeichnung Anzahl Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Gabe von Medikamenten gemäß Liste 3 des Prozedurenkatalogs Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) B-8.8 B-8.9 B-8.10 nicht vorhanden B-8.11 B Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Fachexpertise der Abteilung: Neurologie, Psychiatrie, Nervenheilkunde, Physikalische Therapie, Psychotherapie Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 3 ¹ Anzahl der Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Kommentar / Erläuterung 1 Vollkraft Weiterbildungsbefugnis Neurologie für zwei Jahre Facharztbezeichnung Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen Anzahl 7,1 Ausbildungsdauer 3 Jahre Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 63 von 92

65 Neurologie Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP18 Dekubitusmanagement ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzberatung ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 64 von 92

66 Radiologie B-9 Radiologie B-9.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Radiologie Chefarzt Manfred Pützler Oberarzt Dr. med. A. Ruppel Oberärztin Dr. med. J. Schatorje Oberärztin Dr. med. C. Gerdes Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: In der Röntgenabteilung werden Sie von unserem Team aus Ärzten und Röntgenassistentinnen betreut. Ziel aller Untersuchungen ist es, die behandelnden Ärzte durch Einsatz der sogenannten bildgebenden Untersuchungsverfahren bei der Abklärung und Behandlung Ihres individuellen Beschwerdebildes oder Ihrer Erkrankung zu unterstützen. B-9.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Kommentar / Erläuterung VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung VR09 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren Punktionen VR15 Darstellung des Gefäßsystems: Arteriographie VR16 Darstellung des Gefäßsystems: Phlebographie VR17 Darstellung des Gefäßsystems: Lymphographie Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 65 von 92

67 Radiologie Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Kommentar / Erläuterung VR18 VR25 VR26 VR41 VR44 VR47 B-9.3 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Szintigraphie Andere bildgebende Verfahren: Knochendichtemessung (alle Verfahren) Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Allgemein: Interventionelle Radiologie Allgemein: Teleradiologie Allgemein: Tumorembolisation Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Radiologie ist keine bettenführende Abteilung. B-9.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die Radiologie ist keine bettenführende Abteilung B-9.5 Entfällt B-9.6 B-9.7 B B Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Diagnosen nach ICD Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Röntgendarstellung der Schlagadern im Bauch mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelett-Systems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Blutgefäße außer der großen, herznahen Schlagadern und Venen mit Kontrastmittel B-9.8 Periradikuläre Infiltrationen. Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Kassenärztliche Zulassung für Dilatationen peripherer Gefäße (z.b. Gefäßerweiterung von Arterien) Privatambulanz Radiologie Art der Ambulanz: Angebotene Leistung Konventionelle Röntgenaufnahmen Privatambulanz Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 66 von

68 Radiologie Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren Darstellung des Gefäßsystems: Arteriographie Darstellung des Gefäßsystems: Phlebographie Darstellung des Gefäßsystems: Lymphographie Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Szintigraphie Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Andere bildgebende Verfahren: Knochendichtemessung (alle Verfahren) Allgemein: Interventionelle Radiologie Allgemein: Teleradiologie Allgemein: Tumorembolisation B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-9.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 3,5 Davon Fachärztinnen/ -ärzte Volle Weiterbildungsbefugnisse für Radiologie 3,5 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Nuklearmedizin Radiologie B Pflegepersonal Die Radiologie ist keine bettenführende Abteilung B Spezielles therapeutisches Personal Die Radiologie ist keine bettenführende Abteilung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 67 von 92

69 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-10 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-10.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Schlüssel: Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie (2315) Prof. Dr. med. Jörn Steinbeck, Dr. med. Kai-Axel Witt, Priv.-Doz. Dr. med. Björn Marquardt Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die orthopädische Klinik - Sektion Schulterchirurgie - ist vertreten durch die orthopädische Praxisklinik. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie. Die Abteilung Orthopädie der Praxisklinik befasst sich mit der operativen Versorgung auf dem Spezialgebiet der Schulter- und Ellenbogenchirurgie sowie der Sporttraumatologie. Das Indikationsspektrum umfasst das Impingementsyndrom, die Kalkschulter (Tendinosis calcarea), Rotatorenmanschettenerkrankungen, sowie die Schulterinstabilität. Die meisten Operationen werden arthroskopisch durchgeführt. Ein anderer Schwerpunkt ist die Chirurgie des Kniegelenkes, überwiegend arthroskopisch werden Kreuzbandverletzungen, Meniskusverletzungen, Kniescheibenschmerzen und Knorpelschäden behandelt. Eine weitere Option ist die operative Versorgung von Sprunggelenkerkrankungen. Zum Indikationsspektrum zählen Sportverletzungen mit Knorpelschäden, chronische Überlastungsschäden. Arthroskopisch wird z.b. ein Debridement des Sprunggelenkes durchgeführt, Entfernung freier Gelenkkörper, arthroskopische Abtragung von Osteophyten sowie die Mikrofrakturierung zur Induktion eines Knorpelersatzgewebes. B-10.2 Nr. VC36 VC40 VO19 VO20 VC66 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie Allgemein: Arthroskopische Operationen Nr. VO01 VO02 VO14 VO19 VO20 VC26 VC66 B-10.3 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Endoprothetik Schulterchirurgie Sportmedizin / Sporttraumatologie Metall-/Fremdkörperentfernungen Arthroskopische Operationen Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung B-10.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 68 von 92

70 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Teilstationäre Fallzahl: 0 B-10.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M75 Schulterverletzung M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) M25 Sonstige Gelenkkrankheit 74 4 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 5 1 M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes S43 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 16 7 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 8 8 M67 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit M00 Eitrige Gelenkentzündung M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 5 B-10.7 B B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Operatives Einsetzen eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Erneute Operation Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 41 B-10.8 B-10.9 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Operationen nach 115b SGB V Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 69 von 92

71 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B nicht vorhanden B B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Anzahl¹ Facharztbezeichnung Orthopädie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Spezielle Orthopädische Chirurgie B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Anzahl 9,4 Ausbildungsdauer 3 Jahre Nr. Zusatzqualifikationen ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP17 Case Management ZP05 Entlassungsmanagement ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 70 von 92

72 Hämatologie und Onkologie B-11 Hämatologie und Onkologie B-11.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Hämatologie und Onkologie Dr. med. Karsten Kratz-Albers, Dr. med. Holger Timmer Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Medizinische Klinik III ist als Verbundabteilung von Clemenshospital und Raphaelsklinik zur Behandlung von Patienten mit onkologischen und hämatologischen Erkrankungen konzipiert worden. Die Besonderheit der Abteilung liegt neben der Aufteilung auf zwei verschiedene Standorte darin, dass sie ausschließlich von niedergelassenen Fachärzten im Kollegialsystem geleitet wird. Die Medizinische Klinik III existiert als Hauptabteilung seit dem 1. März Die Abteilung in der Raphaelsklinik wird schwerpunktmäßig geleitet von Dr. med. Karsten Kratz-Albers und Dr. med. Holger Timmer. Dr. med. Jürgen Wehmeyer und Dr. med. Christian Lerchenmüller leiten die Abteilung schwerpunktmäßig im Clemenshospital. Zusammen mit der Gemeinschaftspraxis für Hämatologie und Onkologie der leitenden Ärzte schafft die Abteilung die Voraussetzung dafür, dass Krebspatienten beider Krankenhäuser sowohl stationär als auch ambulant onkologisch behandelt werden können, wobei die Behandlerkonstanz als stabilisierendes Element der Arzt-Patientenbeziehung gewahrt bleibt und Behandlungskonzepte reibungslos sektorenübergreifend umgesetzt werden können. Wir sind davon überzeugt, dass eine umfassende erfolgreiche Diagnostik und Behandlung von hämato-onkologischen Krankheitsbildern nur im interdisziplinären Team in guter Zusammenarbeit mit den Hausärzten und ggf. palliativmedizinischen Spezialisten gelingt. Darüber hinaus stellt die institutionelle Verankerung der stationären Onkologie als eigenständige Abteilung einen wichtigen Schritt in der zunehmenden Vernetzung aller Disziplinen dar, die Patienten mit Krebserkrankungen diagnostizieren und therapieren. Dies zeigt sich u. a. darin, dass die Medizinische Klinik III die diagnostischen und teilweise auch die therapeutischen Kapazitäten der beiden anderen internistischen Abteilungen für Allgemeine Innere Medizin sowie Gastroenterologie für die Betreuung und Versorgung ihrer Patienten nutzt. Umgekehrt können für stationäre Krebspatienten aller Abteilungen der Raphaelsklinik konsiliarische onkologische Leistungen jederzeit abgefragt werden. Onkologische Therapiekonzepte erfahren durch den medizinischen Fortschritt mit neuen Medikamenten und Studienergebnissen einen raschen Wandel. Unsere Patienten sollen unmittelbar von diesen Fortschritten und neuen Erkenntnissen profitieren. Dies gelingt durch die regelmäßige Teilnahme aller Chefärzte an hämato-onkologischen Fortbildungen und Kongressen. Es besteht eine Selbstverpflichtung der Praxisinhaber alle drei Jahre die sogenannte ESMO Prüfung der europäischen Krebsgesellschaft (ESMO) zu wiederholen. Der Leitlinien der Fachgesellschaften für eine evidenz-basierte Medizin sind für die onkologische Abteilung Behandlungsgrundlage für eine sichere und erfolgreiche Therapie. Die Therapien sollen sich an aktuellen Erkenntnissen orientieren und an die individuelle Situation des Patienten angepasst sein. Die ausführliche Beratung und Aufklärung der Patienten und ihrer Angehörigen über die oft Angst auslösenden Diagnosen und ihre Behandlung ist ein essentieller Bestandteil unserer Arbeit. Nur ein aufgeklärter Patient kann selbstbestimmt Therapieempfehlungen zustimmen oder ablehnen. Besonders in nur palliativ behandelbaren Krankheitsstadien müssen die Therapieziele immer wieder neu mit den Patienten und ihren Angehörigen überprüft werden. B-11.2 Nr. VI09 VI18 VI38 B-11.3 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Palliativmedizin Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 71 von 92

73 Hämatologie und Onkologie B-11.4 B-11.5 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 146 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 4 B-11.6 B B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C34 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 16 2 C25 Bauchspeicheldrüsenkrebs 13 3 C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) C78 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen C50 Brustkrebs 7 6 C79 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen oder nicht näher bezeichneten Körperregionen 7 1 C91 Blutkrebs, ausgehend von bestimmten weißen Blutkörperchen (Lymphozyten) C83 Lymphknotenkrebs, der ungeordnet im ganzen Lymphknoten wächst - Diffuses Non- Hodgkin-Lymphom 7 3 C16 Magenkrebs A41 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 5 B-11.7 B B Weitere Kompetenzdiagnosen Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Behandlung an einem Gefäß mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs 6 Weitere Kompetenzprozeduren Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 72 von 92

74 Hämatologie und Onkologie B-11.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-11.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Anzahl¹ Facharztbezeichnung Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin B Pflegepersonal Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege / Palliativ Care Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP01 ZP02 ZP17 ZP18 ZP04 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 Zusatzqualifikationen Basale Stimulation Bobath Case Management Dekubitusmanagement Endoskopie / Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 73 von 92

75 Hämatologie und Onkologie Nr. Zusatzqualifikationen ZP09 Kontinenzberatung ZP10 Mentor und Mentorin ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 74 von 92

76 Anästhesiologie B-12 Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie. Palliativpflege Einheit. B-12.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Chefarzt Dr. med. N. Mertes Leitender Dr. med. N. Gödde Oberarzt Oberarzt, Dr. med. M. Theisen ltd. Arzt Palliativ Oberärztin Dr. med. S. Schmidt Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin gewährleistet mit 15 Ärzten (davon 7 Fachärzte) alle anästhesiologischen Leistungen der Fachabteilungen Hauses und der stationären Leistungen der Belegabteilungen der Raphaelsklinik. Im Jahr 2010 wurden ca Anästhesien für alle Fachbereiche durchgeführt. Zur Anwendung kommen alle modernen Anästhesieverfahren mit einem hohem Anteil an Regionalanästhesien. Die Abteilung legt besonderen Werte auf eine qualifizierte Schmerztherapie, die sie bei den Patienten mit regionalen Schmerzkatheterverfahren selbst verantwortet. Schwerpunkte sind die interscalenäre Plexusanästhesie zur Schulteroperation mit 1099 Kathetern, die thorakale Epiduralanästhesie mit 488 Kathetern und die regionale Katheterblockade des N. Femoralis zur Knie Endoprothetik mit 164 Kathetern. Im Jahr 2010 wurden 1802 Patienten durch das Schmerztherapieteam aus Pain Nurse und schmerztherapeutisch ausgebildetem Arzt für die Dauer der postoperativen Schmerztherapie betreut. Jeder Patient wurde im Durschnitt 7 mal visitiert. Es wurden dokumentierte Schmerzvisiten durchgeführt. Die Anlayse der von den Patienten angegebenen Schmerzscores zeigt einen sehr guten Wirkungsgrad der Therapie und hohe Zufriedenheit der Patienten. Die Palliativpatienten aller Fachrichtungen des Hauses, werden in einer Palliativpflege Einheit unter Leitung der Abteilung, zusammen mit den das Grundleiden behandelnden Kollegen betreut. Ein Konsildienst für chronische Schmerztherapiepatienten wird ebenfalls vorgehalten. In 2010 wurden durch die Abteilung 170 dokumentierte Konsile im Rahmen der chronischen Schmerztherapie und Palliativmedizin durchgeführt. Die intensivmedizinische Versorgung aller chirurgischen Patienten der Raphaelsklinik erfolgt auf der interdisziplinären Intensivstation und liegt in der Verantwortung der Abteilung. Der Chef- und alle Oberärzte sind im Besitz der Weiterbildung Intensivmedizin. Die intensivmedizinische Versorgung unserer schwerstkranker Patienten erfolgt in enger Kooperation mit den Spezialisten anderer Fachgebiete. Die Abteilung beteiligt sich an verschiedenen Projekten zur Infektionskontrolle z.b: KISS Projekt (Intensiv-KISS, MRE-KISS, OP-KISS, MRSA-KISS, Hand-KISS), EurSafety Euregio Projekt (MRSA Netzwerk Twente-Münsterland), Antibiotic Stewardship Netzwerk, Antibiotika Resistenz Strategie, Antibiotikaverbrauchsmessung im ADKA-IF Projekt. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 75 von 92

77 Anästhesiologie B-12.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Das Leistungspektrum der Klinik für Anästhesiologie und operativer Intensivmedizin bietet dem Patienten neben den allgemeinen modernen Anästhesieverfahren alle gängigen Regionalanästhesien. Die technische Ausstattung ist auf einem modernen hohen Standard. In 2010 wurden insgesamt 6570 Operationen bei stationären und ambulanten Patienten anästhesiologisch betreut. Es wurden 1099 interscalenäre Plexuskatheter zur Schulteroperation, 488 thorakale Epiduralkatheter bei viszeralchirurgisch- und urologischen Eingriffen und 164 Nervus Femoraliskatheter zur Kniegelenksprothetik durchgeführt. Die technische Ausstattung in der Anästhesie wie auch auf der Intensivstation entspricht aktuellem Standard. Die 10 Betten der interdisziplinären Intenisstation werden in hohem Umfang für die Versorgung schwerstkranker chirurgischer Patienten genutzt. Es kommen die modernen Verfahren des Monitorings und der Intensivbehandlung inklusive Hämofiltration zu Anwendung. Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Sonstige medizinische Bereiche Kommentar / Erläuterung VX00 Allgemeinanästhesie alle Verfahren VX00 Anästhesie bei ambulanten Operationen Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Urologie, HNO, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. VX00 Anästhesiesprechstunde Werktäglich 10:00 16:00 Uhr durch Fachärzte der Abteilung VX00 Durchführung von Anästhesien In allen operativen Bereichen, sowie bei radiologischen Interventionen, Kardioversionen. VX00 Intensivmedizin Betreuung aller operativen Patienten mit den Verfahren der modernen Intensivmedizin inklusive Hämofiltration. Insgesamt stehen 10 Intensivbetten zur Verfügung die interdisziplinär genutzt werden. VX00 Schmerzbehandlungsverfahren Ein Team, bestehend aus einem Anästhesisten und einer ausgebildeteten Pain-Nurse (Fachkrankenschwester für den Schmerzdienst) führt bei allen Patienten mit Katheter Schmerztherapieverfahren schmerztherapeutische Visiten durch. Die Behandlung erfolgt in einem multimodalem Ansatz und in der Regel als patientenkontrollierte Analgesie. B-12.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Interscalenärer Plexuskatheter Thorakaler Epiduralkatheter Nervus Femoralis Katheter 164 Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 76 von 92

78 Anästhesiologie B B B Weitere Kompetenzprozeduren Palliativmedizinische Komplexbehandlung Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 15 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 7 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Anästhesiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Spezielle Schmerztherapie Rettungsdienst Palliativmedizin Transfusionsmedizin Ärztliches Qualitätsmanagement Antibiotic Stewardship Risikomanagement Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 77 von 92

79 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Das Layout sowie bestimmte Formulierungen zur externen Qualitätssicherung sind von extern vorgegeben und nicht änderbar. Die folgenden Seiten sind folglich für den Leser teils unübersichtlich. Wir machen dennoch diese freiwilligen Angaben zur Qualitätssicherung, da wir eine hervorragende Dokumentationsrate von 100 % haben (d.h. wir haben alle Fälle dokumentiert), wir eine hervorragend dokumentierte Qualität haben (Einhaltung der Referenzbereiche) und wir Sie über diese gute Qualität auch informieren möchten. C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Ambulant erworbene Pneumonie ,0% Cholezystektomie ,0% Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0% Gynäkologische Operationen 5 100,0% Herzschrittmacher-Aggregatwechsel ,0% Herzschrittmacher-Implantation ,0% Herzschrittmacher-Revision/ Systemwechsel/ Explantation ,0% Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0% Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel ,0% Hüftgelenknahe Femurfraktur ,0% Karotis-Rekonstruktion 5 100,0% Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,0% Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel ,0% Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) ,0% Implantierbare Defibrillatoren-Implantation ,0% Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 5 100,0% Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 78 von 92

80 Qualitätssicherung C-1.2 C-1.2 A C-1.2 A.I Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für das Krankenhaus Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Herzschrittmacher-Implantation: Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher-Implantation: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Systemwahl und implantiertem Ein- oder Zweikammersystem Herzschrittmacher-Implantation: Eingriffsdauer Eingriffsdauer bis 60 Minuten bei implantiertem VVI Herzschrittmacher-Implantation: Eingriffsdauer Eingriffsdauer bis 90 Minuten bei implantiertem DDD Herzschrittmacher-Implantation: Durchleuchtungszeit Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei implantiertem VVI Herzschrittmacher-Implantation: Durchleuchtungszeit Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei implantiertem DDD Herzschrittmacher-Implantation: Perioperative Komplikationen Vorhofsondendislokation bei Patienten mit implantierter Vorhofsonde Herzschrittmacher-Implantation: Perioperative Komplikationen Ventrikelsondendislokation bei Patienten mit implantierter Ventrikelsonde Herzschrittmacher-Implantation: Perioperative Komplikationen Patienten mit chirurgischen Komplikationen Herzschrittmacher-Implantation: Intrakardiale Signalamplituden Vorhofsonden mit Amplitude >= 1,5 mv Herzschrittmacher-Implantation: Intrakardiale Signalamplituden Ventrikelsonden mit Amplitude >= 4 mv Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar der beauftragten Stelle 8 93, % 56 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 87,5-99,7 96,4 % 54 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 58,7-99,8 90,9 % 10 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 84,9-99,6 95,6 % 44 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 71, % 11 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 88, ,8 % 45 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-7,7 0 % 0 / 46 3 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-6,3 0 % 0 / 57 3 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-9,6 1,7 % entf. 2 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist ,7 91,3 % 42 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 93, % 57 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 79 von 92

81 Qualitätssicherung Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Herzschrittmacher-Aggregatwechsel: Reizschwellenbestimmung Vorhofsonden mit gemessener Reizschwelle Herzschrittmacher-Aggregatwechsel: Reizschwellenbestimmung Ventrikelsonden mit gemessener Reizschwelle Herzschrittmacher-Aggregatwechsel: Amplitudenbestimmung Vorhofsonden mit bestimmter Amplitude Karotis-Rekonstruktion: Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose Stenosegrad >= 60% (NASCET) Karotis-Rekonstruktion: Indikation bei symptomatischer Karotisstenose Indikation bei symptomatischer Stenose >= 50% Karotis-Rekonstruktion: Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis-Score I Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) Karotis-Rekonstruktion: Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis-Score I Risikoadjustierte Rate an perioperativen Schlaganfällen oder Tod Cholezystektomie: Eingriffsspezifische Komplikationen Patienten mit Okklusion oder Durchtrennung des DHC Cholezystektomie: Reinterventionsrate Patienten der Risikoklasse ASA 1 bis 3 ohne akute Entzündungszeichen mit Reintervention nach laparoskopischer Operation Cholezystektomie: Letalität Verstorbene Patienten der Risikoklasse ASA 1 bis 3 Gynäkologische Operationen: Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen Patientinnen ohne Karzinom, Endometriose und Voroperation mit mindestens einer Organverletzung bei laparoskopischer Operation Gynäkologische Operationen: Organverletzungen bei Hysterektomie Patientinnen mit mindestens einer Organverletzung bei Hysterektomie Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar der beauftragten Stelle 8 76, % 14 / 14 65,5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 83, % 20 / 20 76,4 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 66,1-99,9 92,8 % 13 / 14 67,6 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 9 entf. entf. 85 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 8 2, % entf. 90 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 0 entf. 2,7 Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 0 % entf. 6 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-2,6 0 0 / 140 Sentinel Event Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-6,1 1,1 % entf. 1,5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-2,6 0 0 / 137 Sentinel Event Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 9 entf. entf. 1,2 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 4 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 80 von 92

82 Qualitätssicherung Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Gynäkologische Operationen: Organverletzungen bei Hysterektomie Patientinnen ohne Karzinom, Endometriose und Voroperation mit mindestens einer Organverletzung bei Hysterektomie Gynäkologische Operationen: Postoperative Histologie bei Ovareingriffen Patientinnen mit fehlender Histologie nach isoliertem Ovareingriff Gynäkologische Operationen: Indikation bei Ovareingriffen Patientinnen mit Follikel- bzw. Corpus luteum-zyste oder Normalbefund nach isoliertem Ovareingriff mit vollständiger Entfernung der Adnexe Gynäkologische Operationen: Organerhaltung bei Ovareingriffen Patientinnen <= 40 Jahre mit organerhaltender Operation bei benigner Histologie Gynäkologische Operationen: Konisation Patientinnen mit führender Histologie "Ektopie" oder mit histologischem Normalbefund nach Konisation Gynäkologische Operationen: Konisation Patientinnen ohne postoperative Histologie nach Konisation Gynäkologische Operationen: Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Gynäkologische Operationen: Indikation bei Hysterektomie Patientinnen < 35 Jahre mit Hysterektomie bei benigner Histologie Hüftgelenknahe Femurfraktur: Präoperative Verweildauer Operation > 48 Stunden nach Aufnahme Hüftgelenknahe Femurfraktur: Reoperation wegen Komplikation Reoperation Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität Letalität bei ASA 3 Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität Letalität bei ASA 1-2 Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar der beauftragten Stelle 9 entf. entf. 3,7 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 5 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 20 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 74 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 13,8 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 5 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 90 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 9 entf. entf. 2,5 % Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind ,1 0 % 0 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0,3-11,9 3,4 % entf. 12 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-7,7 0 % 0 / 46 nicht definiert ,8 0 % 0 / 13 nicht definiert Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 81 von 92

83 Qualitätssicherung Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität Letalität bei endoprothetischer Versorgung Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität Letalität bei osteosynthetischer Versorgung Hüftgelenknahe Femurfraktur: Endoprothesenluxation Patienten mit Endoprothesenluxation Hüftgelenknahe Femurfraktur: Postoperative Wundinfektion Patienten mit postoperativer Wundinfektion Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Indikation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Reoperationen wegen Komplikation Reoperation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Letalität Letalität bei allen Patienten Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Perioperative Antibiotikaprophylaxe Antibiotikaprophylaxe bei allen Patienten Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Postoperative Beweglichkeit Postop. Beweglichkeit Neutral- Null-Methode gemessen Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, dislokation oder Fraktur Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Endoprothesenluxation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Postoperative Wundinfektion Postoperative Wundinfektionen Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Indikation Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Reoperationen wegen Komplikation Reoperation Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Letalität Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar der beauftragten Stelle 8 0-7,4 0 % 0 / 48 13,5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist % 0 / 8 10,5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-7,4 0 % 0 / 48 5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-6,1 0 % 0 / 59 5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 85,2-94,8 90,8 % 148 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-3,5 0,6 % entf. 9 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-2,2 0 0 / 163 Sentinel Event Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 97, % 163 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 96, ,4 % 162 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-3,5 0,6 % entf. 2 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-3,5 0,6 % entf. 5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-2,2 0 % 0 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 87, % 27 / 27 79,3 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist ,8 0 % 0 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist ,8 0 0 / 27 Sentinel Event Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 82 von 92

84 Qualitätssicherung Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Perioperative Antibiotikaprophylaxe Hüft-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur Implantatfehllage, dislokation oder Fraktur Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation: Indikation Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation: Reoperationen wegen Komplikation Patienten mit Reoperation wegen Komplikation Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation: Letalität Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation: Postoperative Beweglichkeit Post. Beweglichkeit Neutral-Null-Methode gemessen Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation: Postoperative Beweglichkeit Patienten ab 20 Jahre mit postoperativer Beweglichkeit von mind. 0/0/90 Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Indikation Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Letalität Letalität bei allen Patienten Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Perioperative Antibiotikaprophylaxe Knie-Endoprothesenwechsel und komponentenwechsel: Reoperation wegen Komplikation Reoperation Koronarangiographie und PCI: Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Koronarangiographie und PCI: Indikation zur Koronarangiographie - Therapieempfehlung Koronarangiographie und PCI: Indikation zur PCI Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar der beauftragten Stelle 8 87, % 27 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist ,8 0 % 0 / 27 2 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 88,3-97,3 93,9 % 123 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-4,3 0,8 % entf. 6 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-2,8 0 0 / 131 Sentinel Event Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 97, % 131 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 86,4-96,3 92,4 % 121 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 78, % 15 / 15 84,5 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist ,9 0 0 / 15 Sentinel Event Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 78, % 15 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist ,9 0 % 0 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 99, % 405 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 23,6-32,6 28 % 113 / ,6 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-9,7 0 % 0 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 83 von 92

85 Qualitätssicherung Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Koronarangiographie und PCI: Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI Wesentliches Interventionsziel bei PCI mit Indikation "akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h" Koronarangiographie und PCI: Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI Wesentliches Interventionsziel bei PCI Koronarangiographie und PCI: In- Hospital-Letalität In-Hospital- Letalität bei PCI Koronarangiographie und PCI: In- Hospital-Letalität Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) Koronarangiographie und PCI: In- Hospital-Letalität Risikoadjustierte Rate der In-Hospital-Letalität Koronarangiographie und PCI: Durchleuchtungsdauer Durchleuchtungsdauer bei Koronarangiographie Koronarangiographie und PCI: Durchleuchtungsdauer Durchleuchtungsdauer bei PCI Koronarangiographie und PCI: Flächendosisprodukt Flächendosisprodukt bei Einzeitig-PCI Koronarangiographie und PCI: Flächendosisprodukt Alle Koronarangiographien (ohne Einzeitig-PCI) mit Flächendosisprodukt > cgy*cm² Koronarangiographie und PCI: Flächendosisprodukt Alle PCI (ohne Einzeitig-PCI) mit Flächendosisprodukt > cgy*cm² Koronarangiographie und PCI: Kontrastmittelmenge Kontrastmittelmenge bei Koronarangiographie (ohne Einzeitig-PCI) Koronarangiographie und PCI: Kontrastmittelmenge Kontrastmittelmenge bei PCI (ohne Einzeitig- PCI) Koronarangiographie und PCI: Kontrastmittelmenge Kontrastmittelmenge bei Einzeitig-PCI Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar der beauftragten Stelle 8 86, % 25 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 88,6-97,4 94,1 % 127 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 9 1,2-8,7 3,8 % entf. nicht definiert Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen 8 entf. 1 entf. 2,4 Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 2,5 % entf. 5,8 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 3,1 0 / min Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 10,4 0 / min Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf cgy*cm² 0 / cgy*cm² Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0-1,8 0,5 % entf. 28 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist ,2 0 % entf. 30,3 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 100 ml 0 / ml Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 180 ml entf. 200 ml Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 220 ml 0 / ml Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 84 von 92

86 Qualitätssicherung Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Pflege: Dekubitusprophylaxe: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung Pflege: Dekubitusprophylaxe: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung Pflege: Dekubitusprophylaxe: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) Pflege: Dekubitusprophylaxe: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Risikoadjustierte Rate an Dekubitus Grad 2-4 bei Entlassung Pflege: Dekubitusprophylaxe: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) Pflege: Dekubitusprophylaxe: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Risikoadjustierte Rate an Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung Pflege: Dekubitusprophylaxe: Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Pflege: Dekubitusprophylaxe: Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und ohne Risikofaktoren Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) 9 0,2-1,4 0,6 % entf. nicht definiert 9 0,7-2,5 1,4 % 12 / 830 nicht definiert 9 entf. 1 entf. nicht definiert Kommentar der beauftragten Stelle Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen 8 entf. 0,7 % entf. 1,9 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 9 entf. 1,5 entf. nicht definiert Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen 8 entf. 1,6 % entf. 2,7 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 entf. 0 0 / 830 Sentinel Event 8 entf. 0 0 / 707 nicht definiert Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 85 von 92

87 Qualitätssicherung Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Ambulant erworbene Pneumonie: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Patienten mit erster Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Ambulant erworbene Pneumonie: Antimikrobielle Therapie Alle Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Ambulant erworbene Pneumonie: Frühmobilisation Patienten der Risikoklasse 2 (1-2 Punkte nach CRB- 65-SCORE) mit Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Ambulant erworbene Pneumonie: Verlaufskontrolle CRP / PCT Ambulant erworbene Pneumonie: Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Klinische Stabilitätskriterien bei Entlassung vollständig bestimmt Ambulant erworbene Pneumonie: Krankenhaus-Letalität Verstorbene Patienten der Risikoklasse 1 (0 Punkte nach CRB-65-SCORE) Ambulant erworbene Pneumonie: Krankenhaus-Letalität Verstorbene Patienten der Risikoklasse 2 (1-2 Punkte nach CRB-65-SCORE) Ambulant erworbene Pneumonie: Krankenhaus-Letalität Verstorbene Patienten der Risikoklasse 3 (3-4 Punkte nach CRB-65-SCORE) Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) Kommentar der beauftragten Stelle 8 98, % 199 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist % 184 / ,6 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 88,5-97,4 94 % 126 / ,7 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 92,5-98,7 96,5 % 165 / ,4 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 92,6-99,2 97 % 132 / % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 0,1-30,3 6,2 % entf. 5,9 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 7,1-17,5 11,6 % 19 / ,1 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 8 13,6-78,8 44,4 % entf. 45,6 % Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist Legende zur Spalte Bewertung durch Strukt. Dialog 8 = Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist 9 = Sonstiges (im Kommentar erläutert) In der Spalte Kommentar der beauftragten Stelle ist die über die kodierte Bewertung in der Spalte Ergebnis hinausgehende Kommentierung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen zum Ergebnis des Strukturierten Dialogs als Freitext bis zu einem Zeichenumfang von Zeichen (einschließlich Leerzeichen) aufzunehmen, soweit ein Strukturierter Dialog durchgeführt wurde und eine solche Bewertung vorliegt. Hinweis zur Spalte Zähler / Nenner : diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner kleiner oder gleich fünf ist. Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 86 von 92

88 Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Leistungsbereich Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 1. EUREGIO-Projekt MRSA-Screening (Multiresistente Erreger) 2. Onkologischer Schwerpunkt Münster, Zentrales Krebsregister Nordrhein Westfalen 3. Auswertung über das Westdeutsche Darm-Centrum (WDC) C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr 2010) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr 2010) Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus 10 8 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas Knie-TEP C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl³ 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben² 37 ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 87 von 92

89 Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Krankenhausleitung verpflichtet sich gegenüber Patienten, ihren Angehörigen und/oder Bezugspersonen, den Haus- und Fachärzten sowie allen anderen Vertrags- und Kooperationspartnern die pflegerische, ärztliche und sonstige Versorgung in festgelegt hoher Qualität und unter Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. Unser Leitbild und unsere Führungsgrundsätze sind Basis für unsere Entscheidungsprozesse und die Zusammenarbeit mit unseren Mitarbeitern. Wir ermöglichen den Mitarbeitern der Raphaelsklinik die Würde der ihnen anvertrauten Menschen, unabhängig von Herkunft, Glauben, sozialer Stellung und gesellschaftlichem Ansehen zu wahren. Wir sind uns bewusst, dass Führen von uns planerisches und systematisches Denken und Handeln bei gleichzeitiger aktueller Aufgabenbewältigung unter Berücksichtigung ökonomischer und ökologischer Rahmenbedingungen verlangt. Ebenso gibt es Akte der Mitmenschlichkeit, Nächstenliebe und Sorge um den Patienten, die sich im Rahmen eines Qualitätsmanagementsystems nicht immer darstellen lassen, die sich aber verbinden lassen müssen mit der vom Qualitätsmanagement geforderten Professionalität und Kompetenz. Unsere Bestrebungen sind auf eine für alle Parteien zufriedenstellende und langfristige Zusammenarbeit ausgerichtet. Durch Festlegung unserer Qualitätsziele und deren konsequente Verfolgung wollen wir diese Qualitätspolitik für alle Beteiligten erlebbar machen. D-2 Qualitätsziele Führungsgrundsätze Wir identifizieren uns mit dem Leitbild und den Unternehmenszielen und setzen die Führungsleitlinien um. Anforderungen erfüllen und Erwartungen übertreffen Wir richten unsere Dienstleistung auf die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patienten aus. Wir messen die Zufriedenheit der Kunden mit regelmäßigen Befragungen und mit einem geregelten Beschwerdemanagement. Wir wahren die Würde der uns anvertrauten Menschen, unabhängig von Herkunft, Glauben, sozialer Stellung und gesellschaftlichem Ansehen. Wir nutzen Kritik als Chance, uns weiter zu verbessern. Konstruktiv zusammen arbeiten Wir schaffen und erhalten durch einen kooperativen Führungsstil und eine ehrliche, konstruktive Zusammenarbeit ein Umfeld, in dem die Mitarbeiter die gesetzten Ziele und Anforderungen erreichen können. Wir beziehen die einzelnen Mitarbeiter sowie die angrenzenden Bereiche in angemessener Form in unsere Entscheidungen mit ein. Wir fördern die Teamarbeit und unterstützen uns gegenseitig. Zielgerichtet arbeiten Wir setzen uns selbst messbare Ziele und stellen die Erreichung der Ziele und damit eine ständige Verbesserung durch regelmäßige Messungen sicher. Wir treffen wirksame Entscheidungen auf Basis von gesicherten Daten, Nachweisen oder Informationen. Prozesse gestalten, leiten und optimieren Wir stellen sicher, dass die Abläufe und Verantwortlichkeiten im Rahmen der Leistungserbringung eindeutig geregelt und bei Bedarf verbessert werden. Wir nutzen ein systematisches Kontrollsystem bei der Festlegung und Umsetzung von Maßnahmen. Damit sollen Fehler im Vorfeld vermieden werden. Wir bewerten neue wissenschaftliche Erkenntnisse und setzen sie nach sachlicher und ethischer Prüfung in die Praxis um. Qualitätsbericht der Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 88 von 92

90 Qualitätsmanagement Mitarbeiter fördern und fordern Wir fördern die persönliche und fachliche Weiterbildung unserer Mitarbeiter. Wir vermitteln jedem Mitarbeiter seine Bedeutung in unserer Gemeinschaft und seinen Anteil am Gesamterfolg. Wir vermitteln jedem Mitarbeiter seine Verantwortlichkeiten sowie Rechte und Pflichten und achten auf die Umsetzung der Vorgaben. Damit wird unser Handeln nachvollziehbar und das wechselseitige Vertrauen gestärkt. Wir stärken das Engagement und die Flexibilität jedes Mitarbeiters und unterstützen eigenverantwortliches, professionelles und zielgerichtetes Handeln. Kommunikation und Information als Mittel zur Zielerreichung nutzen Wir suchen den Kontakt zu den Mitarbeitern und setzen uns mit ihren Meinungen und Erwartungen auseinander. Konflikte sprechen wir offen und sachlich an mit dem Ziel, sie zeitnah zu lösen. Durch strukturierte Befragungen lassen wir uns von den Mitarbeitern bewerten. Wir versorgen unsere Mitarbeiter mit den Informationen, die für die Aufgabenerfüllung und das Verständnis von den Zusammenhängen und Entscheidungen erforderlich sind. Wir informieren durch aktive Öffentlichkeitsarbeit rechtzeitig und umfassend über die Arbeit in unserem Unternehmen. Gesellschaftliche Verantwortung tragen Wir stellen uns dem Wettbewerb im Gesundheitswesen und der gesellschaftlichen Verantwortung, in dem wir aktiv am sozialen, karitativen und politischen Geschehen teilnehmen. Wir setzen unsere Ressourcen effektiv, effizient und umweltbewusst ein. Unsere Visionen und unsere Zielsetzungen Wir wollen die Erwartungen unserer Patienten nicht nur erfüllen, sondern sogar übertreffen. Zur weiteren Verbesserung der Patientenversorgung haben wir unter anderem folgende Visionen beziehungsweise Zielsetzungen: Wir wollen die Rundumversorgung unserer Patienten weiter optimieren. Dazu wollen wir Behandlungszentren und Schwerpunktstationen bilden. Zusätzlich wollen wir die Kooperationen mit den ambulanten Bereichen und die strukturierte Anschlussversorgung (Pflegeüberleitung) weiter ausbauen. Wir wollen auch weiterhin die Erwartungen unserer Patienten erkennen und den intensiven Gedankenaustausch weiter fördern. Durch regelmäßige Patientenseminare wollen wir das Informationsbedürfnis unserer Patienten stillen. Die Einbindung der Hausärzte und einweisenden Ärzte in die medizinische Behandlung ihrer Patienten sollen auch durch EDVtechnische Verbesserungen sowie verbesserten Informationsaustausch (Arztbriefe, Fortbildungen) noch intensiviert werden. Die bisherigen Schwerpunkte in der Patientenversorgung werden zukünftig weiter gestärkt: Im Rahmen der Endoprothetik werden die Patienten in Kleingruppen ( Joint- Care ) zielgerichtet und Leitlinien gerecht versorgt. Gleichzeitig und begleitend wurde der Einstieg in die integrierte Versorgung umgesetzt. Bei der Implementierung von neuen medizinischen Erkenntnissen in der Viszeralchirurgie werden die stationären Aufenthalte bei gleich bleibend guter Qualität abgekürzt werden können ( Fast Track-Chirurgie ). Neue Methoden in der gastroenterologischen und internistischen Diagnostik und Therapie stärken das nicht operative Profil der Klinik. Der Schwerpunkt stationäre Schmerztherapie und stationäre palliativmedizinische Versorgung soll in einem interdisziplinären Konzept unter schmerztherapeutischer Koordination und in Kooperation mit dem DGS Schmerzzentrum Münster, ausgebaut werden. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Hauptziel des Qualitätsmanagements ist die laufende Verbesserung der Behandlungsqualität unserer Patienten. Hier wird kurz beschrieben, wie unser Qualitätsmanagementsystem aufgebaut ist, wie wir das System systematisch bis zur Zertifizierung in 2007 eingeführt haben und welche Ziele wir mit dem Qualitätsmanagement verfolgen. Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 89 von 92

91 Qualitätsmanagement Aufbau des Qualitätsmanagements Geschäftsordnung Qualitätsmanagement Am wurde die Geschäftsordnung Qualitätsmanagement von den Einrichtungen der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft und somit der Raphaelsklinik Münster GmbH gültig. Das QM-System erstreckt sich auf die gesamte Raphaelsklinik Münster GmbH. Die Geschäftsordnung regelt den Aufbau des QM mit den Aufgaben und Befugnissen u.a. folgender Organe: Lenkungsausschuss der Raphaelsklinik Der Lenkungsausschuss der Raphaelsklinik koordiniert und lenkt die Tätigkeiten im Qualitätsmanagement auf Klinikebene. Mitglieder sind die Betriebsleitung (Geschäftsführer, Verwaltungsdirektor, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Oberin) und die QM- Leitung. Qualitätsmanagementbeauftragte In den einzelnen Bereichen koordinieren speziell ausgebildete Qualitätsmanagementbeauftragte die QM Aktivitäten. Qualitätsteams Qualitätsteams lösen berufs- und hierarchieübergreifend unter der Leitung eines speziell geschulten Moderators definierte, meist interdisziplinäre Probleme. Wenn Sie Fragen zum Qualitätsmanagement der Raphaelsklinik haben sollten, senden Sie uns bitte eine an: Einführung des Qualitätsmanagements Die Häuser der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft Münster haben sich dazu entschlossen, ein Qualitätsmanagement-System nach der international anerkannten Norm DIN EN ISO 9001:2000, die ein umfassendes, verbindliches und systematisches Werkzeug zur Verfügung stellt, um unsere Qualität zu messen, zu steuern und zu verbessern. Seit dem Jahr 2007 ist die Raphaelsklinik mit allen Abteilungen als erste Klinik im weiten Umkreis Münsters komplett nach der DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert. Vorangegangen war ein mehrjähriger Prozess, in den alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik eingebunden wurden. Mitarbeiter wurden speziell geschult, besondere Aufgaben durch interdisziplinäre Teams gelöst und Befragungen von Patienten, Hausärzten sowie Mitarbeitern durchgeführt. Die bestehenden Diagnose- und Behandlungsabläufe sowie die Prozesse in den übrigen beteiligten Bereichen wie beispielsweise Physiotherapie, Technik, Verwaltung und Küche wurden auf Herz und Nieren überprüft und bei Bedarf optimiert und schriftlich niedergelegt. Ergebnis ist ein QM-Handbuch mit umfangreichem schriftlichem Regelwerk, in dem Verfahrensabläufe und Zuständigkeiten im Umgang mit den Patienten detailliert beschrieben werden. Dabei wurden auch die Anregungen aus den Befragungen und aus dem neu eingeführten Beschwerdemanagement aufgenommen. Alle Re-Zertifizierungen auf Basis der DIN EN ISO 9001:2008 wurden erfolgreich bestanden. Ziele des Qualitätsmanagements Unter anderem wollen wir mit dem Qualitätsmanagement erreichen: die zweckmäßige, kunden- und bedarfsgerechte Festlegung und Einhaltung von Qualitätsanforderungen an die Dienstleistungen, eine besondere Kunden- und Mitarbeiterorientierung, die kontinuierliche Verbesserung der Prozessabläufe, die möglichst frühzeitige Entdeckung und Analyse von Fehlern sowie die Festlegung geeigneter Maßnahmen, um erneute Fehler zu vermeiden, die laufende Überprüfung der Wirksamkeit qualitätssichernder Maßnahmen und - wenn erforderlich - die Veranlassung von Korrekturen, eine erhöhte Transparenz der Prozesse und Verantwortlichkeiten, eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, die Erfüllung des gesetzlichen Auftrages zur Einführung und Weiterentwicklung eines QM-Systems ( 135a SGB V) und die Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern ( 137 SGB V). Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 90 von 92

92 Qualitätsmanagement Wichtige Maßnahmen zur Aufrechterhaltung des QM-Systems sind für uns: das Vorleben der Qualitätspolitik durch die Abteilungsleitungen der Raphaelsklinik, die Motivation und Schulung aller Mitarbeiter im QM, die regelmäßige Überprüfung des QM-Systems durch interne Audits, die regelmäßige Bewertung des QM-Systems, die ständige Anpassung des QM-Systems an veränderte Anforderungen D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Qualitätsverbesserungszyklus Wichtiger Baustein des Qualitätsmanagements in der Raphaelsklinik ist der Qualitätsverbesserungszyklus (PDCA Zyklus). Dies gilt sowohl für die Leitungsebene als auch für die Kernprozessebene. Erläuterung: Qualitätsmanagement beinhaltet u.a. ein Führen nach Zielen, d.h. Ziele (Plan) werden gezielt geplant. Dies gilt für die Leitung des Haus oder der Abteilung, aber auch für die Behandlungsziele im Rahmen der Patientenversorgung. Die Ziele können vom Konzern oder jeweiligen Vorgesetzten vorgegeben werden oder im Bereich selbst entwickelt werden. Die Ziele werden im Rahmen der täglichen Arbeit verfolgt und umgesetzt (Do). Prozessziele sowie Aufgaben und Verantwortlichkeiten der beteiligten Mitarbeiter sind in den entsprechenden Prozessbeschreibungen (Verfahrens- oder Arbeitsanweisungen) festgelegt. Durch verschiedene Methoden wird überprüft, ob die Ziele und die Verfahren eingehalten werden (Check). Bei der Patientenbehandlung geschieht die Überprüfung im Rahmen der regelmäßige Visite, der Übergaben oder der Fallbesprechungen. Werden Ziele nicht erreicht oder vorgegebene Verfahren nicht eingehalten, müssen Maßnahmen ergriffen werden, damit die Ziele doch erreicht bzw. die Verfahren wie vorgegeben durchgeführt werden (Act). Diese Maßnahmen sind dann wieder Grundlage für angepasste Ziele oder Verfahren (Plan). D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Unsere Ziele werden im Rahmen der Zielverfolgung oder im Rahmen von Projekten weiter verfolgt und umgesetzt. Für 2011 haben wir uns schwerpunktmäßig folgende Ziele und Projekte vorgenommen. Weitere Verbesserung der Patientensicherheit Optimierung des etablierten Risikomanagements Baumassnahmen zur Verbesserung der Patientenunterbringung in den Altbaubereichen Bildung zentraler Behandlungs- und Organisationseinheiten (Zentrenbildung) Verbesserung der Versorgung von Patienten mit der Begleiterkrankung Demenz. Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 91 von 92

93 Qualitätsmanagement Etablierung eines Gelenkzentrum Münster/Münsterland (Kompetenzzentrum) als fach- und krankenhausübergreifendes Kompetenzzentrum für alle Gelenke. Aufbau eines hausübergreifenden Cancer Center als Überbau für die Onkozert Organzentren. Förderung der Mitarbeitergesundheit Die optimale medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten ist als Dauerziel nicht gesondert aufgeführt. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Klinikleitung bewertet in regelmäßig Abständen das eingeführte QM-System, um dessen fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit sicherzustellen. Dabei wird auch der Bedarf einer Aktualisierung des QM-Systems, der Qualitätspolitik sowie der Qualitätsziele ermittelt. Details sind in den entsprechenden Aufzeichnungen festgehalten. Bei der Bewertung werden u.a. die Ergebnisse vom Vorjahr, die Eingaben aus dem Beschwerde- und Fehlermanagement oder Verbesserungsvorschlägen, der Stand von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen sowie der Zielbearbeitung, Auditberichte sowie die Bewertung der Prozesse berücksichtigt. Die Ergebnisse dieser Bewertung enthalten den Stand, Entscheidungen und Maßnahmen zu: - Verbesserung der Wirksamkeit des QM-Systems und seiner Prozesse, - Verbesserungen der Dienstleistung im Bezug auf die Anforderungen der Kunden und den - Bedarf an Ressourcen. Wir stellen immer wieder zufrieden fest, dass das Qualitätsmanagement in der gesamten Klinik als hilfreich und praktikabel angesehen und gelebt wird. Die Regelungen des QM sind in die alltäglichen Arbeitsabläufe integriert und werden als Arbeitserleichterung empfunden. Weitere Verbesserungen der Handhabbarkeit erwarten wir durch den Einsatz der neuen Dokumentationssoftware, die aktuell in der Einführungsphase ist. Wenn wir auch mit dem aktuellen Stand zufrieden sind, wollen wir mit den o.g Projekten auch zukünftig Verbesserungen umsetzen. Qualitätsbericht Raphaelsklinik Münster für 2010 Seite 92 von 92

94 Qualität und Kompetenz im Zeichen der Barmherzigkeit. Raphaelsklinik Münster GmbH AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS DER WEST- FÄLISCHEN WILHELMS-UNIVERSITÄT MÜNSTER Loerstraße Münster Telefon Telefax Die Raphaelsklinik ist ein Krankenhaus der Misericordia GmbH Krankenhausträger gesellschaft. Weitere Häuser sind das Augusta hospital Anholt, das Clemenshospital Münster und das St. Walburga-Kranken haus Meschede.