Qualitätsbericht 2013

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1 Qualitätsbericht 2013 Raphaelsklinik Münster GmbH

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für Raphaelsklinik Münster GmbH über das Berichtsjahr 2013 IK: Datum:

3 Raphaelsklinik Münster Einleitung Liebe Leserin, lieber Leser, wir haben auch in diesem Jahr wieder einen Qualitätsbericht erstellt, damit Sie sich ein Bild davon machen können, auf welche Weise wir unsere medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen erbringen. Wir wollen zeigen, wie wir den Anforderungen gerecht werden und wie wir unser hohes Versorgungsniveau erreichen. Ein besonderes Augenmerk legen wir dabei auf das Thema Patientensicherheit. Denn eine gute Behandlung entsteht nicht nur, weil wir eine hervorragende Medizin, Pflege und Therapie leisten, sondern auch, weil wir Fehler nicht einfach hinnehmen, sondern aus diesen lernen und uns dadurch ständig weiter verbessern / entwickeln. Die Kapitel und die Form dieses Berichtes entsprechen den gesetzlichen Vorgaben. Er ist deswegen nicht immer leicht lesbar. Lassen Sie sich Zeit bei der Lektüre und stellen Sie uns Ihre Fragen, wir helfen Ihnen gerne weiter. Die Krankenhausleitung und die Qualitätsmanagementleitung sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben in diesem Qualitätsbericht. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Dr. med. Christian Otte Position: Qualitätsmanagementleitung [email protected] Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name: Stefan Kentrup Position: Geschäftsführer Weiterführende Links Homepage: Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 2 von 65

4 Raphaelsklinik Münster Inhaltsverzeichnis Einleitung... 2 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-2 Innere Medizin B-3 Gastroenterologie B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) B-5 Hämatologie und Onkologie B-6 Neurologie B-7 Proktologie B-8 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-9 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-10 Urologie B-11 Radiologie B-12 Anästhesie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 3 von 65

5 Raphaelsklinik Münster A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Raphaelsklinik Münster GmbH Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Ärztliche Leitung Prof. Dr. med. Gunnar Möllenhoff (Ärztlicher Direktor) Pflegedienstleitung Manfred Fehrenkötter (Pflegedirektor) Verwaltungsleitung Andreas Mönnig (Verwaltungsdirektor) A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft Düesbergweg 128, Münster Art: freigemeinnützig Internet: A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: ja Universität: Westfälische Wilhelms-Universität Münster (WWU) Als Krankenhaus im Herzen Münsters kommt der Raphaelsklinik eine besondere Bedeutung zu. Kurze Wege zur Innenstadt und zum Bahnhof machen die Klinik für Patienten aus allen Teilen Münsters sowie der angrenzenden Region schnell erreichbar. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts präsentiert sich die Raphaelsklinik als modernes medizinisches Kompetenzzentrum mit 306 Betten und etwa 700 Mitarbeitern. Die Raphaelsklinik ist ein Plankrankenhaus für die medizinische Grundversorgung des Landes Nordrhein-Westfalen und seit 1998 akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Die Raphaelsklinik ist eine Einrichtung der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft Münster im Krankenhausverbund mit drei weiteren Kliniken: Augustahospital Anholt, Clemenshospital GmbH, St. Walburga-Krankenhaus Meschede GmbH. Die Raphaelsklinik hat mit ihrem Ambulanzzentrum frühzeitig ein Angebot für die Bürger der Region mit dem Anspruch geschaffen, eine umfassende und kompetente Patientenversorgung zu gewährleisten. Die Idee des Ambulanzzentrums besteht darin, eine Verzahnung stationärer und ambulanter Behandlung zu verwirklichen. Seit dem Jahr 2004 wird als Konsequenz dieser erfolgreichen Entwicklung das Ambulanzzentrum betrieben. Die technische Ausstattung der Raphaelsklinik entspricht dem neuesten Stand. Ein erheblicher Anteil der Investitionen fließt in die Neuanschaffung und Modernisierung medizintechnischer Geräte. Die Zusammenarbeit mit weiteren Einrichtungen Die Entwicklung der Raphaelsklinik zum Gesundheitszentrum treiben wir durch die Zusammenarbeit mit vielen Partnern voran. Bei aller strukturellen, baulichen und technischen Modernisierung möchten wir ausdrücklich betonen: Gute Qualität entsteht vor allem deshalb, weil sie von unseren Mitarbeitern getragen wird. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 4 von 65

6 Raphaelsklinik Münster Leistungsspektrum In den letzten Jahren wurden durchschnittlich etwa Patienten stationär und etwa Patienten ambulant pro Jahr behandelt. Die Hälfte aller stationär behandelten Erkrankungsarten verteilen sich auf die vier Gruppen: Magen-Darm Erkrankungen, Knochen-, Kreislauf- oder Leber- sowie Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Die Raphaelsklinik verfügt über die Fachabteilungen (alphabetische Reihenfolge): Chirurgie I - Allgemein- und Viszeralchirurgie Chirurgie II - Sektion Proktologie Chirurgie III - Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Orthopädie und Endoprothetik Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Medizinische Klinik I Medizinische Klinik II - Gastroenterologie Medizinische Klinik III - Hämatologie/ Onkologie Neurologie Urologie Nicht bettenführende Fachabteilungen sind die Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie sowie die Radiologie und Nuklearmedizin. Zwischen den verschiedenen Bereichen gibt es zahlreiche interdisziplinäre Kooperationen, besonders ausgeprägt in der Zentralen interdisziplinären Aufnahme (ZiA ), auf der Intensivstation, im Zentral-OP, im Bauchzentrum und auf der interdisziplinären Kurzliegerstation. Die Leistungen werden abgerundet durch das Angebot: Ambulantes Operationszentrum Aromapflege Bauch- und Darmkrebszentrum Münsterland unter wissenschaftlicher Leitung des Westdeutschen Darm-Centrums, Düsseldorf (WDC). Case Management Chest-Pain-Unit Ethikkommitee Ernährungsberatung Essen auf Rädern Häusliche und ambulante pflegerische Versorgung, Pflegeüberleitung Seelsorge Sozialdienst Palliativ Care Einheit Prostatazentrum Münsterland Kurzzeitpflegestation mit 23 Betten Teilnahme am DMP Diabetes Mellitus Typ 2" in Westfalen-Lippe Umfangreiche physiotherapeutische Maßnahmen Verein zur Förderung der Traumatologie und Endoprothetik Wund- und Stomatherapie inklusive Schulungsangebote Zentralschule für Gesundheitsberufe in Kooperation mit dem Clemenshospital GmbH Münster, dem Herz-Jesu- Krankenhaus Hiltrup GmbH, Alexianer-Krankenhaus Münster GmbH und dem Stift Tilbeck GmbH Serviceangebote wie Café Raphael (Patientencafeteria), Friseur, Patientenbücherei, med. Fußpflege, Diätberatung Das umfassende Gesundheits- und Kompetenzzentrum Raphaelsklinik Kurze Wege zur Raphaelsklinik sind praktisch, aber wie sind die Wege zwischen denjenigen, die an der Versorgung unserer Patienten beteiligt sind, organisiert? Unsere Antwort: Das umfassende Gesundheits- und Kompetenzzentrum Raphaelsklinik Den Vorteil der kurzen Wege wollen wir auch in der Gesundheitsversorgung unserer Patienten aufrechterhalten. Mit dem Ambulanzzentrum haben wir eine Verzahnung stationärer und ambulanter Versorgung verwirklicht. Sie finden dort durch die Vielzahl der niedergelassenen Partner ein umfassendes Angebot der Gesundheitsversorgung. Der Vorteil: Selten findet man so viele Spezialisten für so viele Gesundheitsleistungen an einem Ort. Für die Sicherheit unserer Patienten erzeugen unsere Kooperationen einen außerordentlich hohen Standard der medizinischen Versorgung mit kurzen Abstimmungswegen. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 5 von 65

7 Raphaelsklinik Münster Einrichtungen und Kooperationspartner Ambulante Pflege Kurzzeitpflege N. Kutsche, Ergotherapie Priv.- Doz. Dr. Dr. Langer, Nephrologie Orthopädietechnik Siebeneck, Sanitätshaus BDZ Bilddiagnostisches Zentrum Münster Dr. Castrucci/Dr. Weber (Herzkatheter-Labor) Kardiologie Dr. Pollmann, Hämostaseologie / Thrombophilie Dr. Nitsche / Prof. Dr. Wiegelmann, diabetologische Schwerpunktpraxis K. Osthues, Podologie Dr. Wrenger / Dr. Eusterbrock / P. Bekaan, Schmerztherapiezentrum Münster</nowiki>Arzneimittelversorgung Versorgung durch die Krankenhausapotheke des HJK Münster Rehabilitation: Zentrum für ambulante Rehabilitation, Münster (ZaR) Krankenpflegeschule: Mitbetreiber der Zentralschule für Gesundheitsberufe St. Hildegard mit 315 Plätzen Fachweiterbildungsstätten Anästhesie/Intensiv, St. Marien-Hospital, Lünen OP-Fachweiterbildung, Marienhospital Osnabrück Endoskopiefachweiterbildung, Marienhospital Herne Stationsleitung mit Mathias-Spital Rheine Clinical Nutrition, Fachhochschule Rheine Bachelor-Studiengang Pflege zum Physician Assistent, Fachhochschule Rheine Kooperationen Dr. Backhaus, Suchtmedizin und Psychotherapie Dr. Gräber/M. Karahasan, Gynäkologie Dr. Diener, Augenarzt Prof. Dr. med. Gabriele Köhler, Pathologie UKM Dr. Müller, Dermatologie Dr. Lingenfelser, Pulmologie Dr. Löer/Prof. Cullen und Kollegen, Labor MVZ Münster, Labormedizin Dr. Prahl/Dr. Paulus/Dr. Fechtrup, Innere Medizin Prof. Dr. Schmidt/Priv.-Doz. Dr. Kasper/Prof. Dr. Kuhnen, Institut für Pathologie am Clemenshospital Dr. Schweitzer/Dr. Meyer-Grothues/Dr. Holtkamp-Endemann/Dr. Krummenerl, Gastroenterologie Prof. Dr. Steinbeck/Dr. Witt/Priv. Doz. Dr. Marquardt, Orthopädie Dr. Wehmeyer/Dr. Lerchenmüller/Dr. Kratz-Albers/Dr. Timmer, Internistische Onkologie Dr. Zangerl/Dr. Lepper, Dialysezentrum (KfH) Aktionsbündnis Patientensicherheit (Mitgliedschaft) Arbeitskreis der Pankreatektomierten Fachklinik Hornheide, Münster Hospizbewegung Münster e.v. Humangenetische Praxis Diagenos, Osnabrück Johannes-Hospiz Münster ggmbh Krisenhilfe Münster e.v. Stomatherapie (Schulungsangebote) Thoraxchirurgie Clemenshospital TiM, Tumornetzwerk im Münsterland e.v. ( Gründungsmitglied ) UKM, Universitätsklinikum Münster (Akademisches Lehrkrankenhaus) Verein zur Förderung der Traumatologie und Endoprothetik Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 6 von 65

8 Raphaelsklinik Münster A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses Geschäftsführer Mitarbeitervertretung Betriebsleitung (Ärztl. Direktor, Pflegedirektor, Krankenhausoberin, Verwaltungsdirektor) Ärztlicher Direktor Pflegedirektor Krankenhausoberin Verwaltungsdirektor Konservatives Zentrum Allgemeine Innere Medizin (IM1) Labor Hämatologie / Onkologie (ONK) Belegabteilung Neurologie (NR) Stationen 3A, 3D, 4A Vertretung der Mitarbeiterbelange Seelsorge Kapelle Maler Stabstellen: Presse- und Öffentlichkeitsarbeit Kosten- und Erlöscontrolling Personalwesen Bauchzentrum Patientenservice Gastroenterologie (IM2) Allgemein- und Viszeralchirurgie (ACH) Proktologie (PR) Stationen 2A, 2D Endoskopie Med. Controlling Empfang Abrechnung Einkauf und Materialwirtschaft Gelenkzentrum Unfallchirurgie / Orthopädie (UCH) Physikal. Therapie Station 2B Arbeitssicherheit Betriebsärztl. Dienst Hygienefachkraft Bettenaufbereitung Haustechnik Medizintechnik Küche Anästhesie und Intensivmedizin (AN) Radiologie und Nuklearmedizin (RA) Radiologie (MTRA) Belegabteilung Urologie (UR) Belegabteilung HNO (HNO) Stationen 1A, 5A Intensivstationen 1C, 1D Ambulantes Operieren Anästhesie-Pflege Zentral - OP Zentralsterilisation Ambulante Pflege OP-Koordination QM-Leitung Risikomanagement Umwelt ZiA-Leitung beratend und koordinierend Sozialdienst Zentraler Schreibdienst Archiv Schwesternwohnheim Piusallee Kurzzeitpflege disziplinarische Weisungsbefungnis Zentr. interdisz. Aufnahme (ZiA) Organigramm der Raphaelsklinik, Stand 2013 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 7 von 65

9 Raphaelsklinik Münster A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP53 Aromapflege / -therapie MP04 Atemgymnastik / -therapie MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung / Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP28 Naturheilverfahren / Homöopathie / Phytotherapie MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spez. Angebote zur Anleitung und Beratung von Pat. sowie Angehörigen MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Im Patienteninformationszentrum (PIZ) Zeitnahe Planung und Organisation von ambulanter und/oder stationärer Rehabilitation. Hospizdienst, Trauerbegleitung Mit Pflegeüberleitungsbogen für die ambulante Pflege, Kurzzeitpflege und stationäre Pflege Psychoonkologische Beratung Besichtigungen und Führungen (Hospiz etc.), Vorträge, Informationsveranstaltungen, Patientenrundgang, Kunstausstellungen Beratung zur Sturzprophylaxe Pflegevisiten, Pflegeexperten, Übergabe am Krankenbett, Expertenstandards (Sturz, Dekubitus, Ernährung, Entlassung), Aromapflege Feldenkrais Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 8 von 65

10 Raphaelsklinik Münster Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP45 Stomatherapie / -beratung MP46 Traditionelle chinesische Medizin MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen Physikalische Therapie: Fango, Heiße Rolle, Heißluft, Eis Spezielle Versorgung chron. Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris unter anderem mit ILCO, SELP Weitere Leistungsangebote auf dem Klinikgelände Angebote in Kosmetik und Schönheitspflege (zum Beispiel Fußpflege), Friseur, Fitnesstraining (zum Beispiel Rückenschule) Beratungsdienst durch Kostenträger Betreuungsangebote durch Ehrenamtliche und Selbsthilfegruppen (zum Beispiel Besuchsdienst) Bibliothek Botendienste und Besorgungen Cafeteria/Restaurant Einkaufsmöglichkeit, Mini-Markt Gartenanlagen Hauseigene Zeitung Kirchlich-religiöse Einrichtungen (zum Beispiel Kapelle, Meditationsraum) Lotsendienst für Patienten und Besucher Orthopädisch-technische Versorgung am Haus Parkgarage mit 90 Stellplätzen Ruhezonen Schulungsprogramme zur Gesundheitsvorsorge Tageszeitungs-, Zeitschriftenservice Unterbringung von Angehörigen/Begleitpersonen Unterkunftsmöglichkeit für Eltern im Zimmer des Kindes Wickelraum Zahnärztliche Versorgung möglich Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 9 von 65

11 Raphaelsklinik Münster A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer NM15 Internetanschluss am Bett / im Zimmer NM17 Rundfunkempfang am Bett NM18 Telefon am Bett NM19 Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM36 Schwimmbad / Bewegungsbad NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Pat. sowie Besucher durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM67 Andachtsraum Mit unterschiedlichen Ausstattungen. Kostenfreier Telefon- und Fernsehanschluss, zusätzliche Menüauswahl In jedem Zimmer vorhanden. TV ist kostenfrei bei der Wahl eines Ein- oder Zwei-Bett-Zimmers Kosten pro Tag: 2,20 Euro Internetanschluss im Foyer (WLAN Hot spot) Kosten pro Tag: 0,00 Euro Kosten pro Tag: 0,00 Euro kostenfreier Anschluss bei der Wahl eines Ein- oder Zwei-Bett-Zimmers Kosten pro Tag: 1,10 Euro Kosten / min ins deutsche Festnetz: 0,10 Euro Kosten / min bei eingehenden Anrufen: 0,00 Euro 90 Stellplätzen direkt am Klinikgelände Kosten pro Tag: 15,00 Euro (maximal) Kosten pro Stunde: 2,00 Euro (maximal) In allen zertifizierten Zentren werden Angebote durch Selbsthilfegruppen ermöglicht. [z. B. jüdische / muslimische Ernährung, vegetarische / vegane Küche] Öffnungszeiten In der Raphaelsklinik gelten keine festen Besuchszeiten. Besucher sollten aber Verständnis dafür haben, dass Therapiezeiten Vorrang vor Besuch haben. Wegbeschreibung/Anreise Mit dem PKW: Anfahrt über die Loerstraße, eine eigene Tiefgarage ist vorhanden Mit den Bussen der Linien: 2, 10, 11, 12, 13, 22, R22, R32, N80 (Haltestelle Raphaelsklinik ) Mit der Bahn: Etwa fünf Minuten Fußweg vom Ausgang des Hauptbahnhofs in Richtung Innenstadt Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 10 von 65

12 Raphaelsklinik Münster A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF02 BF04 BF05 BF06 BF07 BF08 BF09 BF10 BF11 BF14 BF15 BF17 BF18 BF19 BF20 BF21 BF22 BF24 BF25 BF26 Aspekt der Barrierefreiheit Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen Aufzug mit Sprachansage / Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Geeignete Betten für Pat. mit besonderem Übergewicht oder Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Pat. mit besonderem Übergewicht oder Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Pat. mit besonderem Übergewicht oder Körpergröße Untersuchungsgeräte für Pat. mit besonderem Übergewicht oder Körpergröße: z. B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Pat. mit besonderem Übergewicht oder Körpergröße, z. B. Patientenlifter Hilfsmittel für Pat. mit besonderem Übergewicht oder Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien Diätetische Angebote Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 11 von 65

13 Raphaelsklinik Münster A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL01 FL03 FL04 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien im Darmzentrum FL09 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Ausbildung zu Altenpflegerin, Altenpfleger, med. Fachangestellte A-8.3 Forschungsschwerpunkte Die Raphaelsklinik ist akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 306 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle (Fallzählweise): Unser Patientengarten Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 12 von 65

14 Raphaelsklinik Münster A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 71,3 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 34,5 Kommentar / Erläuterung Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 10 Urologie 4 Ärzte HNO 3 Ärzte Neurologie 3 Ärzte Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 1,5 Leitender Arzt der Zentralen interdisziplinären Aufnahme und Betriebsärztin A-11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 159,8 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ -innen 1,8 3 Jahre Altenpfleger/ -innen 2 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 20 3 Jahre Von den Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen sind 26 Mitarbeiter Fachpflegekräfte für Anästhesie und Intensivmedizin. Die Zahlen geben die Anzahl der Vollkräfte an. Die Zahl der Mitarbeiter ist aufgrund von Teilzeitbeschäftigungen entsprechend höher. A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung SP04 Diätassistent und Diätassistentin 3,2 Bachelor of Science Nutrion Care SP15 Masseur/-in und Medizinischer Bademeister/- in 2,0 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent/-in (MTLA) 9,2 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent/-in (MTRA) 9,1 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 0,3 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 0,3 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,0 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,3 Pain Nurse 2,6 A-11.4 Hygienepersonal Anzahl Kommentar / Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Beratungsvertrag mit externen Krankenhaushygieniker Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Fachgesundheits- und für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 6 2 Hygienekommission: Vorsitzende / Vorsitzender: ja Prof. Dr. med. Möllenhoff Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 13 von 65

15 Raphaelsklinik Münster A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Name: Dr. med. Christian Otte Position: Qualitätsmanagementleitung Name: Position: Volker Wensing Qualitätsmanagementleitung A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung ² AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung ² AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und / oder andere Thermoablationsverfahren AA32 Szintigraphiescanner / Gammasonde Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Gerät zur Gewebezerstörung mit Hochtemperaturtechnik ² Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Harnflussmessung ² Messplatz ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Einweiserbefragungen ² Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 14 von 65

16 Allgemein- und Viszeralchirurgie B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-1.1 Name der Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Name: Allgemein- und Viszeralchirurgie Art: Hauptabteilung Chefarzt: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Matthias Hoffmann Ltd. Oberarzt: Dr. med. Frank Fischer Oberarzt: Dr. med. Jörg Teklote Oberarzt: Dr. med. Gilbert Lawong Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Unsere Klinik bietet Ihnen Dank des medizinischen Know-hows und der apparativen Ausstattung das gesamte Spektrum der Allgemein- und Viszeralchirurgie an. So können wir Ihnen bei gut- und bösartigen Erkrankungen des gesamten Verdauungstraktes von der Speiseröhre bis zum Dick- und Mastdarm operativ helfen. Dies betrifft ebenso Veränderungen der Leber und Gallenwege sowie der Bauchspeicheldrüse. Neben den üblichen minimalinvasiven Verfahren führen wir hier insbesondere auch im Rahmen von Tumorerkrankungen viele große bauchchirurgische Eingriffe durch. Im Rahmen des Onkologischen Zentrums Münsteraner Allianz gegen Krebs werden Erkrankungen der Leber, der Speiseröhre und des Magens als zertifizierter Schwerpunkt behandelt. Ein weiterer besonderer Schwerpunkt liegt in der chirurgischen Behandlung von endokrinen Erkrankungen. Operationen an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse werden sehr häufig und - durch den Einsatz moderner intraoperativer Verfahren mit Vergrößerungsoptiken und Nervenstimulation - risikoarm durchgeführt. Auch hier besteht in ausgewählten Fällen die Möglichkeit eines minimalinvasiven Vorgehens. Prof. Hoffmann ist Leiter des Schilddrüsenzentrums Münster, das in Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizinischen Abteilung des Universitätsklinikums Münster gegründet wurde. Im Rahmen der Operationen an der Schilddrüse kommt bei uns auf Ihren Wunsch und mit großem Erfolg die Aromapflege zum Einsatz. Zur Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie gehört die Sektion Proktologie, die sich der Behandlung von Enddarmerkrankungen widmet. In enger Zusammenarbeit mit der Radiologischen Abteilung kann zudem ein modernes Management von metastasierten bösartigen Erkrankungen mit kombinierten Behandlungsverfahren (operativ, Embolisation, Radiofrequenzablation, Zytotoxininstillation) durchgeführt werden. Darmkrebszentrum Raphaelsklinik Münster (Leiter: Prof. Hoffmann) Die Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie ist Kooperationspartner im Darmkrebszentrum Raphaelsklinik Münster, das von der Deutschen Krebsgesellschaft seit 2009 zertifiziert ist. Pankreaszentrum Münster (Leiter: Prof. Hoffmann) Die Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie ist Kooperationspartner im Pankreaszentrum Münster, das von der Deutschen Krebsgesellschaft seit 2011 zertifiziert ist. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 15 von 65

17 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung VC05 Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe VC06 Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe VC14 Thoraxchirurgie: Speiseröhrenchirurgie VC15 Thoraxchirurgie: Thorakoskopische Eingriffe VC18 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VC21 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie VC22 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie VC23 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie VC60 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Adipositaschirurgie VC61 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Dialyseshuntchirurgie VC62 Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation VC55 Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde VC67 Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin VC71 Allgemein: Notfallmedizin Schilddrüsenerkrankung, Gefäßerkrankung Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 16 von 65

18 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie siehe Kapitel A-7 B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Vollstationäre Fallzahl: Anzahl Betten: 35 B-1.6 B-1.7 B-1.8 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 2 K80 Gallensteinleiden K35 Akute Blinddarmentzündung 77 4 K40 Leistenbruch (Hernie) 75 5 C73 Schilddrüsenkrebs 64 6 C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 43 7 K43 Bauchwandbruch (Hernie) K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch C20 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung der Schilddrüse Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Operative Entfernung der Gallenblase Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Operative Entfernung des Blinddarms Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des dahinter liegenden Gewebes Operative Dünndarmentfernung 73 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Allgemein- und Viszeralchirurgie Art der Ambulanz: Privatambulanz Herzchirurgie: Schrittmachereingriffe (auch biventrikulär) Herzchirurgie: Defibrillatoreingriffe Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Dialyseshuntchirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Portimplantation Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 17 von 65

19 Allgemein- und Viszeralchirurgie Allgemein: Spezialsprechstunde Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin Allgemein: Notfallmedizin B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Sonstige Operation an Blutgefäßen Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Muskeln bzw. Weichteilen durch operativen Einschnitt Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 18 von 65

20 Allgemein- und Viszeralchirurgie B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt 12 Anzahl der Vollkräfte Kommentar / Erläuterung Davon Fachärztinnen/ -ärzte 4 Weiterbildungsbefugnis für Facharzt Basischirurgie 2 Jahre, Facharzt Visceralchirurgie 4 Jahre, Facharzt Viszeralchirurgie 4 Jahre, Zusatzweiterbildung Spezielle Viszeralchirurgie 3 Jahre. Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Allgemeinchirurgie Viszeralchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Notfallmedizin Proktologie Spezielle Viszeralchirurgie B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 20,1 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 5 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ -innen 0,4 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Ausbildungsdauer Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse Kommentar / Erläuterung PQ01 Bachelor PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Bachelor of Science Nutrition Care Basale Stimulation, Bobath, Case Management, Dekubitusmanagement, Endoskopie / Funktionsdiagnostik, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement, Geriatrie, Kinästhetik, Kontinenzmanagement, Notaufnahme, Palliative Care, Praxisanleitung, Qualitätsmanagement, Schmerzmanagement, Stomamanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-11.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 19 von 65

21 Innere Medizin B-2 Innere Medizin B-2.1 Name der Fachabteilung Innere Medizin Name: Innere Medizin Art: Hauptabteilung Chefarzt: Prof. Dr. med. Claus Spieker Leitender Oberarzt: Dr. med. Frank Lieder Oberärztin: Dr. med. Ursula Scholz Oberärztin: Dr. med. Barbara Stroetmann Oberarzt: Dr. med. Helmut Kloer Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Medizinische Klinik I und Medizinische Klinik II stehen miteinander in engster Kooperation, so dass durch Rotation innerhalb der Abteilungen die volle Weiterbildungsermächtigung für Innere Medizin sowie für den Schwerpunkt Gastroenterologie und die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin erlangt werden kann. Für den Schwerpunkt Endokrinologie und die Zusatzbezeichnung Geriatrie wird jeweils ein Jahr auf die Weiterbildung angerechnet. Das breite diagnostische und therapeutische Spektrum der Medizinischen Klinik I umfasst die gesamte Innere Medizin und Kardiologie (komplette Ultraschall-, Duplex-Sonographie- u. Echokardiographie-Diagnostik incl. 3D-Echo, TEE, pharmakologisch und dynamische Stress-Echokardiographie, invasive Kardiologie inkl. 24-h-PTCA-Bereitschaft, Herzschrittmacher- Implantationen und -kontrollen, ICD (Defibrillatoren)-Implantation, Rechtsherzkatheter, Bodyphlethysmographie, Schlafapnoe-Screening, Kipptischuntersuchungen, etc.). Angeschlossen sind das Zentrallabor und die Intensivstation (6 Betten, IABP, PICCO, CVVH, Dialyse, sämtliche invasive und nichtinvasive Beatmungsformen, Dilatationstracheotomie etc.) Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 20 von 65

22 Innere Medizin B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Innere Medizin Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Innere Medizin Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI27 Spezialsprechstunde Brustschmerz (Zertifizierte Chest Pain Unit) VI29 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI38 Palliativmedizin VI40 Schmerztherapie Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie von Urolithiasis B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Innere Medizin siehe Kapitel A-7 B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung Innere Medizin Vollstationäre Fallzahl: Anzahl Betten: 83 CPU Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 21 von 65

23 Innere Medizin B-2.6 B-2.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache I50 Herzschwäche J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet I25 Herzkrankheit durch anhaltende Durchblutungsstörungen des Herzens E86 Flüssigkeitsmangel F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol I21 Akuter Herzinfarkt J44 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD I20 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 98 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Sonstige Untersuchung an Herz bzw. Gefäßen mit einem eingeführten Schlauch (Katheter) Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) entlang der Blutgefäße Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation b Zusatzinformationen zu Materialien Messung elektrischer Herzströme ohne einen über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Behandlung an einem Gefäß mit Zugang über einen Schlauch (Katheter) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 22 von 65

24 Innere Medizin B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Vor- und nachstationäre Behandlung Privatambulanz Innere Medizin Art der Ambulanz: Privatambulanz Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen / Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 23 von 65

25 Innere Medizin B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Vollkräfte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt 16,9 Kommentar / Erläuterung Davon Fachärztinnen/ -ärzte 7,9 Weiterbildungsbefugnis für sechs Jahre Innere Medizin gemeinsam mit der Gastroenterologie, zwei Jahre internistische Intensivmedizin, ein Jahr Geriatrie, ein Jahr Endokrinologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Angiologie Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Nephrologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Ärztliches Qualitätsmanagement Geriatrie Intensivmedizin Labordiagnostik fachgebunden Notfallmedizin Palliativmedizin Schlafmedizin Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 24 von 65

26 Innere Medizin B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 44,4 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ -innen 0,8 3 Jahre Altenpfleger/ -innen 2 3 Jahre Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie, Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten, Onkologische Pflege, Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen, Basale Stimulation, Bobath, Case Management, Dekubitusmanagement, Diabetes, Endoskopie / Funktionsdiagnostik, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement, Geriatrie, Kinästhetik, Kontinenzmanagement, Notaufnahme, Praxisanleitung, Qualitätsmanagement, Schmerzmanagement, Stomamanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP01 Basale Stimulation ZP02 Bobath ZP17 Case Management ZP18 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP07 Geriatrie ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzmanagement ZP11 Notaufnahme ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomamanagement ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 25 von 65

27 Gastroenterologie B-3 Gastroenterologie B-3.1 Name der Fachabteilung Gastroenterologie Name: Gastroenterologie Art: Hauptabteilung Chefarzt: Priv.- Doz. Dr. med. Ulrich Peitz Oberarzt: Dr. med. Tobias Bethge Oberarzt: Ulrich Brunk Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Innere Medizin II vertritt im Rahmen der Inneren Medizin den Schwerpunkt Verdauungskrankheiten (Gastroenterologie) mit der Diagnostik und Therapie aller Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, einschließlich der Leber, der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse unter Anwendung modernster Geräte für die diagnostische und therapeutische Endoskopie, für die Ultraschalluntersuchung und die Bauchspiegelung. Schwerpunkte Durch außergewöhnlich große persönliche Erfahrungen mit den endoskopischen diagnostischen und therapeutischen Verfahren, die durch mehr als Magenspiegelungen, mehr als Darstellungen der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüsen-Gänge (ERCP) mit rund therapeutischen Eingriffen (Gallensteinentfernung, Behandlung von Engen der Gallen- und Bauchspeicheldrüsen-Gänge) und Drainagen von Gallen- und Bauchspeicheldrüsen-Gängen, Dickdarmspiegelungen mit Polypenentfernungen und andere endoskopische Untersuchungen und Eingriffe dokumentiert sind und sich auch in der Zuweisung von Patienten aus mehr als 80 Krankenhäusern widerspiegeln und unsere Klinik damit als ein Zentrum für die endoskopische Diagnostik und Therapie im nord-westdeutschen Raum ausweisen sowie mit der Einführung der Mini-Laparoskopie, einer besonders schonenden und komplikationsarmen Form der Bauchspiegelung, ergeben sich die folgenden besonderen Schwerpunkte: Besondere Schwerpunkte Endoskopische Diagnostik der Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes der Gallenwege der Bauchspeicheldrüse der Leber Endoskopische Therapie Polypektomie in Dickdarm, Magen und Zwölffingerdarm Endoskopische Behandlung von Gallensteinen und Engen der Gallen- und - Bauchspeicheldrüsen-Gänge Blutstillungen im Magen-Darm-Trakt Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 26 von 65

28 Gastroenterologie B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Gastroenterologie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Gastroenterologie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI29 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis VI35 Endoskopie VI38 Palliativmedizin VI40 Schmerztherapie VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie Ultraschalluntersuchungen: Sonographie mit Kontrastmittel Ultraschalluntersuchungen: Endosonographie Tumoren des Verdauungstraktes Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 27 von 65

29 Gastroenterologie B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Gastroenterologie siehe Kapitel A-7 B-3.5 Fallzahlen der Fachabteilung Gastroenterologie Vollstationäre Fallzahl: Anzahl Betten: 36 B-3.6 B-3.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 2 1 K85 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse K86 Sonstige Krankheit der Bauchspeicheldrüse 89 4 A09 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 5 K56 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 83 6 K80 Gallensteinleiden 63 7 D12 Gutartiger Tumor des Dickdarms, des Darmausganges bzw. des Afters 60 8 K83 Sonstige Krankheit der Gallenwege 53 9 A04 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien K22 Sonstige Krankheit der Speiseröhre 38 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Ultraschall der Bauchspeicheldrüse mit Zugang über die Speiseröhre Ultraschall der Gallenwege mit Zugang über die Speiseröhre Ultraschall des Zwölffingerdarms mit Zugang über die Speiseröhre a Ultraschall des Gewebes hinter der Bauchhöhle mit Zugang über die Speiseröhre Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 28 von 65

30 Gastroenterologie B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Vor- und nachstationäre Behandlung Privatambulanz Gastroenterologie Art der Ambulanz: Privatambulanz Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Endoskopie Palliativmedizin Schmerztherapie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen B-3.9 B-3.10 B-3.11 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Sonstige Operation am Darm Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Vollkräfte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt 6,5 Kommentar / Erläuterung Davon Fachärztinnen/ -ärzte 3,3 Weiterbildungsbefugnis Innere Medizin sechs Jahre zusammen mit Abteilung Innere Medizin I, Prof. Spieker, Gastroenterologie für drei Jahre Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Geriatrie Röntgendiagnostik fachgebunden Kommentar/ Erläuterung Klinische Geriatrie Internistische Röntgendiagnostik Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 29 von 65

31 Gastroenterologie B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 14,9 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ -innen 0,5 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Basale Stimulation, Bobath, Case Management, Dekubitusmanagement, Diabetes, Endoskopie / Funktionsdiagnostik, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement, Geriatrie, Kinästhetik, Kontinenzmanagement, Notaufnahme, Palliative Care, Praxisanleitung, Qualitätsmanagement, Schmerzmanagement, Stomamanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 30 von 65

32 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) B-4.1 Name der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) Name: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) Art: Belegabteilung: Dr. med. Gaby Eikenbusch, Dr. med. Wolfgang Hermann, Dr. med. Sigrid Schwering Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die HNO-Belegabteilung der Raphaelsklinik wurde im Jahr 2005 neu eingerichtet und verfügt über modernste Untersuchungs- und Operationsmöglichkeiten. Die drei Chefärzte der Abteilung waren jahrelang an der Universitätsklinik Münster tätig. Angeboten wird in der Raphaelsklinik eine Konsiltätigkeit mit der kompletten HNO-Diagnostik für alle stationären Patienten. In der eigenen Belegabteilung mit zehn Betten werden Operationen nach dem neuesten universitären Standard durchgeführt. Dafür stehen endoskopische und mikrochirurgische Geräte des jüngsten technischen Standes zur Verfügung. Das operative Spektrum umfasst die Kinder- und Erwachsenen-HNO-Chirurgie. Je nach Operationsart werden ambulante und stationäre Operationen durchgeführt. B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich HNO Kommentar / Erläuterung VH01 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VH02 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes VH03 Ohr: Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres VH06 Ohr: Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres VH08 Nase: Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH10 Nase: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VH13 Nase: Plastisch-rekonstruktive Chirurgie VH23 Allgemein: Spezialsprechstunde Hörverbessernde Operationen, chronische Mittelohrentzündungen Tonsillektomie, Adenotomie Nasennebenhöhlenchirurgie Funktionelle und ästhetische Nasenoperation Funktionelle und plastische Nasenoperation, Mittelohrchirurgie B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) siehe Kapitel A-7 B-4.5 Fallzahlen der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) Vollstationäre Fallzahl: 321 Anzahl Betten: 11 Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 31 von 65

33 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) B-4.6 B-4.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J34 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen J35 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln 67 3 J32 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung 45 4 M95 Sonstige erworbene Verformung des Muskel-Skelett-Systems bzw. des Bindegewebes 5 T81 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen H60 Entzündung des äußeren Gehörganges < D14 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. der Atmungsorgane < J33 Nasenpolyp < H61 Sonstige Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs < D38 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operation an der Kieferhöhle Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in das Trommelfell 7 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die amb. Behandlung erfolgt in der Praxis. B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der Gaumenmandeln) Operativer Einschnitt in das Trommelfell Operative Korrektur abstehender Ohren Operatives Einrichten (Reposition) eines Nasenbruchs Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) am Kehlkopf ohne operativen Einschnitt Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes Operativer Verschluss des Trommelfells (Typ I) 6 35 < Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 32 von 65

34 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (HNO) B-4.10 B-4.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft liegt nicht vor Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Personen Kommentar / Erläuterung Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 3 Weiterbildungsbefugnis für zwei Jahre HNO Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 1,7 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Basale Stimulation, Bobath, Dekubitusmanagement, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement, Geriatrie, Kinästhetik, Kontinenzmanagement, Praxisanleitung, Schmerzmanagement, Stomamanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement. Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 33 von 65

35 Hämatologie und Onkologie B-5 Hämatologie und Onkologie B-5.1 Name der Fachabteilung Hämatologie und Onkologie Name: Hämatologie und Onkologie Art: Hauptabteilung Chefärzte: Dr. med. Karsten Kratz-Albers, Dr. med. Holger Timmer Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Medizinische Klinik III ist als Verbundabteilung von Clemenshospital und Raphaelsklinik zur Behandlung von Patienten mit onkologischen und hämatologischen Erkrankungen konzipiert worden. Die Besonderheit der Abteilung liegt neben der Aufteilung auf zwei verschiedene Standorte darin, dass sie ausschließlich von niedergelassenen Fachärzten im Kollegialsystem geleitet wird. Die Medizinische Klinik III existiert als Hauptabteilung seit dem 1. März Die Abteilung in der Raphaelsklinik wird schwerpunktmäßig geleitet von Dr. med. Karsten Kratz-Albers und Dr. med. Holger Timmer. Dr. med. Christian Lerchenmüller und PD Dr. Rüdiger Liersch leiten die Abteilung schwerpunktmäßig im Clemenshospital. Zusammen mit der Gemeinschaftspraxis für Hämatologie und Onkologie der leitenden Ärzte schafft die Abteilung die Voraussetzung dafür, dass Krebspatienten beider Krankenhäuser sowohl stationär als auch ambulant onkologisch behandelt werden können, wobei die Behandlerkonstanz als stabilisierendes Element der Arzt-Patientenbeziehung gewahrt bleibt und Behandlungskonzepte reibungslos sektorenübergreifend umgesetzt werden können. Wir sind davon überzeugt, dass eine umfassende erfolgreiche Diagnostik und Behandlung von hämato-onkologischen Krankheitsbildern nur im interdisziplinären Team in guter Zusammenarbeit mit den Hausärzten und ggf. palliativmedizinischen Spezialisten gelingt. Darüber hinaus stellt die institutionelle Verankerung der stationären Onkologie als eigenständige Abteilung einen wichtigen Schritt in der zunehmenden Vernetzung aller Disziplinen dar, die Patienten mit Krebserkrankungen diagnostizieren und therapieren. Dies zeigt sich u. a. darin, dass die Medizinische Klinik III die diagnostischen und teilweise auch die therapeutischen Kapazitäten der beiden anderen internistischen Abteilungen für Allgemeine Innere Medizin sowie Gastroenterologie für die Betreuung und Versorgung ihrer Patienten nutzt. Umgekehrt können für stationäre Krebspatienten aller Abteilungen der Raphaelsklinik konsiliarische onkologische Leistungen jederzeit abgefragt werden. Onkologische Therapiekonzepte erfahren durch den medizinischen Fortschritt mit neuen Medikamenten und Studienergebnissen einen raschen Wandel. Unsere Patienten sollen unmittelbar von diesen Fortschritten und neuen Erkenntnissen profitieren. Dies gelingt durch die regelmäßige Teilnahme aller Chefärzte an hämato-onkologischen Fortbildungen und Kongressen. Es besteht eine Selbstverpflichtung der Praxisinhaber alle drei Jahre die sogenannte ESMO Prüfung der europäischen Krebsgesellschaft (ESMO) zu wiederholen. Der Leitlinien der Fachgesellschaften für eine evidenz-basierte Medizin sind für die onkologische Abteilung Behandlungsgrundlage für eine sichere und erfolgreiche Therapie. Die Therapien sollen sich an aktuellen Erkenntnissen orientieren und an die individuelle Situation des Patienten angepasst sein. Die ausführliche Beratung und Aufklärung der Patienten und ihrer Angehörigen über die oft Angst auslösenden Diagnosen und ihre Behandlung ist ein essentieller Bestandteil unserer Arbeit. Nur ein aufgeklärter Patient kann selbstbestimmt Therapieempfehlungen zustimmen oder ablehnen. Besonders in nur palliativ behandelbaren Krankheitsstadien müssen die Therapieziele immer wieder neu mit den Patienten und ihren Angehörigen überprüft werden. Hier profitieren unsere Patienten in hohem Maße von der interdisziplinären Palliativeinheit im Hause, die es uns erlaubt, auch in fortgeschrittenen Krankheitsphasen mit palliativmedizinischer Expertise Symptomen und Krisensituationen der Patienten und ihrer Angehörigen zu begegnen. B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Hämatologie und Onkologie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Hämatologie und Onkologie Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Palliativmedizin B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Hämatologie und Onkologie siehe Kapitel A-7 Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 34 von 65

36 Hämatologie und Onkologie B-5.5 Fallzahlen der Fachabteilung Hämatologie und Onkologie Vollstationäre Fallzahl: 214 Anzahl Betten: 8 B-5.6 B-5.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C78 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen 2 C25 Bauchspeicheldrüsenkrebs 20 3 C34 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 19 4 C79 Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in sonstigen oder nicht näher bezeichneten Körperregionen 5 C18 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) C22 Krebs der Leber bzw. der in der Leber verlaufenden Gallengänge C83 Lymphknotenkrebs, der ungeordnet im ganzen Lymphknoten wächst - Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom 8 C16 Magenkrebs C50 Brustkrebs C67 Harnblasenkrebs 5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Einheitliche Basisuntersuchung im Rahmen einer Sterbebegleitung e Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung b Zusatzinformationen zu Materialien Sonstige Operation an Blutgefäßen Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Leber Komplette parenterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung b Röntgendarstellung der Magen-Darm-Durchgängigkeit Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus sonstigen Organen bzw. Geweben durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die amb. Behandlung erfolgt in der Praxis. B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-5.10 B-5.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Vollkräfte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1,3 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 1, < 4 Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 35 von 65

37 Hämatologie und Onkologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Palliativmedizin B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 5,2 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Basale Stimulation, Bobath, Case Management, Dekubitusmanagement, Endoskopie / Funktionsdiagnostik, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement, Geriatrie, Kinästhetik, Kontinenzmanagement, Notaufnahme, Praxisanleitung, Qualitätsmanagement, Schmerzmanagement, Stomamanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 36 von 65

38 Neurologie B-6 Neurologie B-6.1 Name der Fachabteilung Neurologie Name: Neurologie Art: Belegabteilung Chefärzte: Dr. med. Joachim Elbrächter, Dr. med. Hans Bernd Rickert, Dr. med. Gideon Enck Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Neurologie umfasst die organischen Nervenerkrankungen, d. h. wir behandeln in unserer Abteilung Patienten, die z. B. an einer gefäßbedingten Krankheit des Gehirns und des Rückenmarks (Apoplex) leiden, oder aber an einem Anfallsleiden (Epilepsie), an einem Bandscheibenvorfall, an einem M. Parkinson, an einer Stoffwechselstörung oder Entzündung des peripheren Nerven (Polyneuropathie) oder der Muskulatur (Myopathie, Myositis). Daneben werden aber auch akute Entzündungen des Gehirns (Meningitis) und chronische Entzündungen (z. B. Multiple Sklerose) therapiert sowie die Folgen traumatischer Hirnschädigungen und Tumorerkrankungen des Zentralnervensystems. Da der Mensch aus Körper und Seele besteht, geben wir uns Mühe, auch die psychische Seite ausreichend zu berücksichtigen und behandeln zusätzlich vorhandene Erschöpfungszustände, Schlafstörungen und depressive Verstimmungen. Wir versuchen den Mensch als ganzheitliches Individuum zu therapieren. B-6.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Neurologie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 37 von 65

39 Neurologie B-6.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Neurologie Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Schmerztherapie B-6.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Neurologie siehe Kapitel A-7 B-6.5 Fallzahlen der Fachabteilung Neurologie Vollstationäre Fallzahl: 367 Anzahl Betten: 12 B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden G35 Chronisch entzündliche Krankheit des Nervensystems - Multiple Sklerose 55 3 M50 Bandscheibenschaden im Halsbereich 45 4 G20 Parkinson-Krankheit G40 Anfallsleiden - Epilepsie I67 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn G37 Sonstige Schädigung der weißen Substanz in Gehirn bzw. Rückenmark 9 8 M54 Rückenschmerzen I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 5 Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 38 von 65

40 Neurologie B-6.7 B-6.8 B-6.9 B-6.10 B-6.11 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung der Hirnwasserräume Messung des Mineralsalzgehaltes des Knochens - Knochendichtemessung Messung der Gehirnströme - EEG < Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After Röntgendarstellung der Speiseröhre mit Kontrastmittel < Röntgendarstellung des Wirbelkanals mit Kontrastmittel < Sonstige Operation an der Wirbelsäule < b Ultraschall der Harnblase und der Harnröhre mit Zugang über Harnröhre o- der After a Ultraschall des Gewebes hinter der Bauchhöhle mit Zugang über die Speiseröhre Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Die amb. Behandlung erfolgt in der Praxis. Ambulante Operationen nach 115b SGB V: Trifft nicht zu Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Fachexpertise der Abt.: Neurologie, Psychiatrie, Nervenheilkunde, Palliativmedizin, Physikalische Therapie, Psychotherapie Anzahl der Personen Kommentar / Erläuterung Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 3 Weiterbildungsbefugnis Neurologie für zwei Jahre Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Palliativmedizin Physikalische Therapie und Balneologie Psychotherapie fachgebunden B Pflegepersonal Kommentar / Erläuterung Nervenheilkunde Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 7,2 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Basale Stimulation, Bobath, Dekubitusmanagement, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement, Geriatrie, Kinästhetik, Kontinenzmanagement, Praxisanleitung, Qualitätsmanagement, Schmerzmanagement, Stomamanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement. Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. < 4 < 4 < 4 < 4 Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 39 von 65

41 Proktologie B-7 Proktologie B-7.1 Name der Fachabteilung Proktologie Name: Proktologie Art: Hauptabteilung Chefarzt: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Matthias Hoffmann Leitender Arzt: Dr. med. Erik Allemeyer Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Sektion Proktologie ist Bestandteil der Klinik für Allgemein- u. Viszeralchirurgie. Durch die Spezialisierung verfolgen wir das Ziel, für Erkrankungen in einem komplexen Funktionsbereich des Verdauungstraktes eine individualisierte Diagnostik und Therapie anzubieten. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der operativen Therapie proktologischer Erkrankungen. Hierzu bieten wir nach eingehender Berücksichtigung der Krankheitsgeschichte und Untersuchungsbefunde alle gängigen Operationsverfahren an. Ein Großteil der Operationen wird ambulant durchgeführt, einige Operationen erfordern eine stationäre Aufnahme des Patienten. Sehr seltene Krankheitsbilder können ausgefallene Operationsverfahren erforderlich machen. Hierfür ist nachgewiesen, dass seltene Operationen am besten durch überregional spezialisierte Zentren durchgeführt werden, da nur diese auch seltene Operationen häufig duchführen. Durch enge langjährige Kontakte bieten wir unseren Patienten eine Vorstellung in einem solchen Referenzzentrum an. Ergeben unsere Untersuchungen, dass keine operative Therapie notwendig ist, so erarbeiten wir zusammen mit dem Patienten ein Konzept zur nicht-operativen Therapie, welches zur Weiterbehandlung an den Hausarzt übermittelt wird. Die Proktologie ist Element in einem bewährten Konzept der Interdisziplinarität. Zur konkreten Veranschaulichung: In Fällen, in denen sich für unsere Patienten die Notwendigkeit ergibt, Untersuchungen höher gelegener Dickdarmabschnitte durchzuführen, bietet die Klinik für Gastroenterologie der Raphaelsklinik unter Leitung von Priv. Doz. Dr. U. Peitz die Möglichkeit, zeitnah eine vollständige Koloskopie einschließlich endoskopischer Therapieoptionen durchzuführen. Hier ist auch die medikamentöse Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen angesiedelt. Sollten unsere Untersuchungen bösartige Tumoren des Dick- oder Enddarmes nachweisen, so bieten wir nach Vorstellung der Patienten in der interdisziplinären Tumorkonferenz des zertifizierten Darmkrebszentrums die Operation in der Klinik für Allgemein- u. Viszeralchirurgie unter Leitung von Prof. Dr. Dr. M. Hoffmann an. Gleiches gilt für Situationen, in denen mehrfach wiederkehrende Entzündungen von Dickdarmdivertikeln eine Operation erforderlich machen. Die Patientenbetreuung erfolgt somit Tür an Tür auf einer Gebäudeebene der Raphaelsklinik. Sämtliche erforderlichen radiologischen Untersuchungsmethoden werden durch die Klinik für Radiologie unter Leitung von Chefarzt M. Pützler vorgehalten. Erkrankungen des Beckenbodens sind insbesondere bei Frauen oftmals nur sinnvoll durch eine Zusammenarbeit mit den Kollegen der Urologie und Gynäkologie zu behandeln. Für diese Fälle besteht eine Kooperation mit den entsprechenden Fachdisziplinen. Für die Behandlung seltener bösartiger Tumoren des Afters (Analkarzinom) erfolgt wie bei den Krebserkrankungen des Dickund Enddarmes eine Patientenvorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz. Die Therapie erfolgt in den meisten Fällen anschließend durch Onkologen und Strahlentherapeuten. Auch hierzu bestehen entsprechend enge Kooperationen mit den Kollegen der betreffenden Fachabteilungen. B-7.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Proktologie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 40 von 65

42 Proktologie B-7.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Proktologie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen Enddarmchirurgie, Analchirurgie B-7.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Proktologie siehe Kapitel A-7 B-7.5 Fallzahlen der Fachabteilung Proktologie Vollstationäre Fallzahl: 330 Anzahl Betten: 8 B-7.6 B-7.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K64 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose 70 2 K60 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 3 K62 Sonstige Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters 46 4 K61 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 5 L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 6 R15 Unvermögen, den Stuhl zu halten (Stuhlinkontinenz) 21 7 N81 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 11 8 L02 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 9 1 K63 Sonstige Krankheit des Darms K59 Sonstige Störung der Darmfunktion, z.b. Verstopfung oder Durchfall 4 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Operative Mastdarmentfernung (Rektumresektion) mit Beibehaltung des Schließmuskels Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After Sonstige Operation an Nerven bzw. Nervenknoten Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Korrektur des Afters bzw. des Schließmuskels Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 41 von 65

43 Proktologie B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Proktologie Art der Ambulanz: Privatambulanz Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen Proktologische Eingriffe B-7.9 B-7.10 B-7.11 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 15 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Vollkräfte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt 3 Kommentar / Erläuterung Davon Fachärztinnen/ -ärzte 1 Volle Weiterbildungsbefugnis für Chirurgie (fünf Jahre) gemeinsam mit den anderen chirurgischen Fachabteilungen der Klinik ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Viszeralchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Proktologie B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3,8 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Dekubitusmanagement, Endoskopie / Funktionsdiagnostik, Entlassungsmanagement, Kontinenzmanagement, Schmerzmanagement, Stomamanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement, Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. 45 Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 42 von 65

44 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-8 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-8.1 Name der Fachabteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Name: Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Art: Hauptabteilung Chefarzt: Prof. Dr. med. Gunnar Möllenhoff Oberarzt: Dr. med. Jens Clasing Oberarzt: Dr. med. Frank Jung Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Raphaelsklinik praktiziert in dieser Abteilung das neue Behandlungskonzept Joint Care. In diesem für Patienten freiwilligen Programm werden vierköpfige Patientengruppen zusammengeführt, die Vorbereitung, Operation und Nachbehandlung gemeinsam durchlaufen. Zunächst informieren alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen über die Abläufe des Krankenhausaufenthaltes. Die Patienten einer Gruppe werden dann am gleichen Tag operiert und zusammen in Zwei-Bett- Zimmern untergebracht. Schließlich fördert es auch den Heilungsprozess, wenn man sich über die Erkrankung mit anderen Betroffenen austauschen kann. Für diese Zwecke gibt es auch einen (nur für diese Patientengruppe eingerichteten) Tagesraum. B-8.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten der Fachabteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 43 von 65

45 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-8.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie Kommentar / Erläuterung VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen / Plastiken VC28 Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VO16 Handchirurgie VO19 Schulterchirurgie VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde Mit Projekten die Behandlungsqualität fördern Notfallsprechstunde, Kassenärztliche Sprechstunde, Osteosynthesesprechstunde, Berufsgenossenschaftliche Sprechstunde, Endoprothetik Sprechstunde,Kniesprechstunde, Handchirurgische Sprechstunde, Sprechstunde septische Chirurgie Rapid Recovery, Integrierte Versorgung Das von uns eingeführte Rapid Recovery-Programm und die Integrierte Versorgung, in der mehrere Berufsgruppen an einer Patientenbehandlung beteiligt sind, haben den Behandlungsprozess vom Erstkontakt mit der Klinik über den stationären Aufenthalt bis hin zur Rehabilitationsmaßnahme für unsere Patienten optimiert. Ausbau der Kooperationen mit Hausärzten und niedergelassenen Fachärzten Der Ausbau der Kooperationen mit vor- und nachbehandelnden Ärzten sowie mit Reha-Einrichtungen ermöglicht unseren Patienten optimale Abläufe und die bestmögliche Behandlungsqualität um den stationären Aufenthalt herum. Dazu dienen der Ausbau der Berührungspunkte mit unseren Partnern vor und nach der stationären Aufnahme, die Optimierung der Befundübermittlung, die Schaffung kurzer Wege und direkter Ansprechpartner sowie Diskussionen mit den jeweiligen Partnern über die Schaffung einheitlicher Dokumentationsbögen etc. Überregionales Zentrum Endoprothetik Wir haben die Kompetenz der Endoprothetik als überregionales Behandlungszentrum mithilfe mehrerer Projekte und Maßnahmen wie beipielsweise OP-Fortbildungen gestärkt. Hierzu dient auch das von der Raphaelsklinik durchgeführte, international besuchte Endoprothetik-Forum, bei dem neueste Fachkenntnisse ausgetauscht werden. Durch dieses Engagement findet das in diesem Zentrum angebotene Behandlungsspektrum zunehmend überregionales Interesse aus dem benachbarten Ausland. Auch das zentrale Anliegen der Patientensicherheit spielt eine Rolle, und zwar bei den regelmäßig durchgeführten Patientenseminaren, die von Referenten unterschiedlicher Berufsgruppen durchgeführt werden und erheblich zur Aufklärung und Information der Patienten im Vorfeld einer Operation beitragen. B-8.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie siehe Kapitel A-7 Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 44 von 65

46 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-8.5 Fallzahlen der Fachabteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Vollstationäre Fallzahl: Anzahl Betten: 53 B-8.6 B-8.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 3 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 96 4 S06 Verletzung des Schädelinneren 88 5 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 83 6 S52 Knochenbruch des Unterarmes 78 7 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 63 8 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 50 9 M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 33 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 45 von 65

47 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-8.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Unfallchirurgische Ambulanz Art der Ambulanz: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Fußchirurgie Handchirurgie Schulterchirurgie Sportmedizin / Sporttraumatologie Allgemein: Spezialsprechstunde Allgemein: Arthroskopische Operationen Allgemein: Chirurgische Intensivmedizin Allgemein: Notfallmedizin Privatambulanz Art der Ambulanz: Privatambulanz Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen / Plastiken Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Amputationschirurgie Wirbelsäulenchirurgie Fußchirurgie Handchirurgie Schulterchirurgie Sportmedizin / Sporttraumatologie Allgemein: Spezialsprechstunde Allgemein: Arthroskopische Operationen Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 46 von 65

48 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie B-8.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen B-8.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung B-8.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Vollkräfte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt 11,1 Kommentar / Erläuterung Davon Fachärztinnen/ -ärzte 5,1 Volle Weiterbildungsbefugnis für Chirurgie (fünf Jahre) gemeinsam mit chirurgischer Fachabteilung der Klinik Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Orthopädie und Unfallchirurgie Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Akupunktur Physikalische Therapie und Balneologie Spezielle Unfallchirurgie B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 7,7 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 5 3 Jahre Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Basale Stimulation, Bobath, Case Management, Dekubitusmanagement, Entlassungsmanagement, Ernährungsmanagement, Kinästhetik, Notaufnahme, Praxisanleitung, Qualitätsmanagement, Schmerzmanagement, Wundmanagement. Auf den Stationen sind Auszubildende der Zentralschule für Gesundheitsberufe ZfG eingesetzt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 47 von 65

49 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-9 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-9.1 Name der Fachabteilung Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Name: Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Schlüssel: Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie (2315) Art: Hauptabteilung Prof. Dr. med. Jörn Steinbeck, Dr. med. Kai-Axel Witt Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die orthopädische Klinik - Sektion Schulterchirurgie - ist vertreten durch die orthopädische Praxisklinik. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie. Die Abteilung Orthopädie der Praxisklinik befasst sich mit der operativen Versorgung auf dem Spezialgebiet der Schulterund Ellenbogenchirurgie sowie der Sporttraumatologie. Das Indikationsspektrum umfasst das Impingementsyndrom, die Kalkschulter (Tendinosis calcarea), Rotatorenmanschettenerkrankungen, sowie die Schulterinstabilität. Besonderer Schwerpunkt der Abteilung ist die Endoprothetik des Schultergelenkes. Es werden anatomische, inverse und Frakturprothesen eingesetzt. Zudem werden viele Revisionseingriffe nach fehlgeschlagenen Operationen durchgeführt. Die meisten Operationen werden arthroskopisch durchgeführt. Ein anderer Schwerpunkt ist die Chirurgie des Kniegelenkes, überwiegend arthroskopisch werden Kreuzbandverletzungen, Meniskusverletzungen, Kniescheibenschmerzen und Knorpelschäden behandelt. Eine weitere Option ist die operative Versorgung von Sprunggelenkerkrankungen. Zum Indikationsspektrum zählen Sportverletzungen mit Knorpelschäden, chronische Überlastungsschäden. Arthroskopisch wird z.b. ein Debridement des Sprunggelenkes durchgeführt, Entfernung freier Gelenkkörper, arthroskopische Abtragung von Osteophyten sowie die Mikrofrakturierung zur Induktion eines Knorpelersatzgewebes. B-9.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-9.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie Allgemein: Arthroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Endoprothetik Schulterchirurgie Sportmedizin / Sporttraumatologie Metall-/Fremdkörperentfernungen Arthroskopische Operationen B-9.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie siehe Kapitel A-7 B-9.5 Fallzahlen der Fachabteilung Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie Vollstationäre Fallzahl: Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 48 von 65

50 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-9.6 B-9.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M75 Schulterverletzung M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) M25 Sonstige Gelenkkrankheit T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 5 S43 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels 6 M24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 24 7 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes S83 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 10 M00 Eitrige Gelenkentzündung 11 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Gelenks am Arm oder an der Schulter Erneute Operation Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks 32 B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die amb. Behandlung erfolgt in der Praxis. B-9.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-9.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 49 von 65

51 Orthopädie / Sektion Schulterchirurgie B-9.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 1,3 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 1,3 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Orthopädie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Spezielle Orthopädische Chirurgie Sportmedizin B Pflegepersonal Anzahl Anzahl der Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 6,6 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 5 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Basale Stimulation Bobath Case Management Notaufnahme Praxisanleitung Sturzmanagement Wundmanagement Ausbildungsdauer B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 50 von 65

52 Urologie B-10 Urologie B-10.1 Name: Art: Name der Fachabteilung Urologie Urologie Belegabteilung Dr. med. Gebhard Cohausz, Dr. med. Faramarz Palizban, Dr. med. Walter Otto, Dr. med. Eckhart Gronau, Christian Lötters Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Abteilung für Urologie wird belegärztlich geführt. Sie befasst sich mit der Diagnostik, konservativen sowie operativen Behandlung von Patienten mit Krankheiten der ableitenden Harnwege und der männlichen Genitalorgane. Es werden z.b. Patienten mit folgenden Krankheiten behandelt: bösartige Tumoren von Niere, Nierenbecken, Harnleiter, Harnblase, Prostata, Hoden und Penis; gutartige Erkrankungen der oben genannten Organe mit Krankheiten wie Nierenzysten, Harnsteinen, Prostatavergrößerung, Harnröhrenverengungen, Hydrocelen, Varikozelen, Spermatozelen, Vorhautverengungen und Harninkontinenz beider Geschlechter. Der postoperativen Schmerztherapie wird in der Abteilung ein besonderer Stellenwert zugemessen. Diese erfolgt interdisziplinär in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin und wird als Wahlleistung komplementärmedizinisch ergänzt. Operative Eingriffe werden sowohl ambulant als auch stationär angeboten und durchgeführt. Dabei wird das gesamte operative Spektrum der Urologie abgedeckt. Im Besonderen sind hierbei zu nennen die Tumorchirurgie an Niere, Prostata und auch der Harnblase mit Bildung kontinenter Harnableitungen (z.b. Neoblase oder Pouch). Im Speziellen wird hierbei auf den Erhalt der Kontinenz und Sexualfunktion geachtet. Hierzu findet ein Wasserstrahlskalpell seine Anwendung. Ein weiterer Schwerpunkt der Abteilung ist die Diagnostik, konservative und operative Therapie von komplexen Harninkontinenzstörungen. Ein weiteres Feld ist die endoskopische Behandlung von Erkrankungen der Harnblase und der Prostata sowie von Harnsteinen. Dabei ist insbesondere die Anwendung der bipolaren Resektion (potenzschonend) sowie die minimal invasive ureterorenoskopische Steinsanierung unter Sicht hervorzuheben. Des Weiteren wurde das Spektrum um einen ESWL Lithotripter ( Steinzertrümmerer ) der neusten Generation ergänzt. In Kooperation mit Frau Dr. med. Otto werden chinesische Medizin und Akupunktur als komplementärmedizinische Ergänzung oben genannter Therapie angeboten. Die Praxis wurde im Jahr 1950 von Dr. Josef Cohausz ( ) als erste urologische Praxis Münsters gegründet. Die Praxisräume waren zunächst in der Salzstraße. Dr. Cohausz sen. gründete die urologische Belegabteilung in der Raphaelsklinik, die auch heute noch von der Praxis geführt wird. Der Umzug an den heutigen Standort erfolgte im Jahr Durch den Eintritt zunächst von Dr. Gebhard Cohausz (1974), dann von Dr. Faramarz Palizban (1983), von Dr. Walter Otto (1989), von Dr. Eckart Gronau (2006) und zuletzt von Christian Lötters (2011) erhielt die Gemeinschaftspraxis ihr heutiges Gesicht. Alle fünf Praxisinhaber sind Fachärzte für Urologie. Die Ausbildung erfolgte an großen urologischen Kliniken mit vollständigem operativem Spektrum, so dass jeder über umfassende Erfahrungen und Fähigkeiten in der Diagnostik sowie in der operativen und konservativen Therapie urologischer Erkrankungen verfügt. Durch die belegärztliche Tätigkeit besteht neben der Zusammenarbeit mit Hausärzten eine enge Kooperation mit anderen niedergelassenen Urologen, die uns Patienten zur operativen Therapie vorstellen. Gute Zusammenarbeit besteht auch mit niedergelassenen Onkologen sowie mit sämtlichen Fachabteilungen der Raphaelsklinik. Operationen werden, wenn erforderlich, in interdisziplinärerer Kooperation mit Chirurgie oder Proktologie vorgenommen. Es erfolgt die regelmäßige Teilnahme am urologischen Qualitätszirkel. Durch die Mitgliedschaft im Rheinisch-Westfälischen Zentrum für Beckenchirurgie e.v. wird auch eine überregionale, interdisziplinäre Kooperation gewährleistet. Zuletzt erfolgte die erfolgreiche Zertifizierung als Prostatazentrum Münsterland über den Dachverband der Prostatazentren Deutschlands. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 51 von 65

53 Urologie B-10.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Urologie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-10.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Urologie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie Kommentar / Erläuterung VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz VU03 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis VU04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters VU05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems VU06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems VU08 Kinderurologie VU09 Neuro-Urologie VU10 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VU12 Minimalinvasive endoskopische Operationen Postrenal Inklusive Ureterorenoskopie, Lithotripsie Komplettes konservatives und operatives Spektrum Moderner urodynamischer Messplatz Inklusive Rekonstruktion von Nierenbecken, Harnblase, Harnröhre, Penisbegradigung Inklusive bipolarer Resektionstechnik, Ureterorenoskopie Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 52 von 65

54 Urologie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie, Nephrologie Kommentar / Erläuterung VU13 Tumorchirurgie VU17 Prostatazentrum VU18 Schmerztherapie VU19 Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik B-10.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Urologie siehe Kapitel A-7 B-10.5 Fallzahlen der Fachabteilung Urologie Vollstationäre Fallzahl: 999 Anzahl Betten: 28 B-10.6 B-10.7 Hauptdiagnosen nach ICD Inklusive kontinente Harnableitung, Schwerpunkt Schonung der Kontinenz und Sexualfunktion, Wasserstrahldissektor Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C67 Harnblasenkrebs N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter N40 Gutartige Vergrößerung der Prostata N13 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere 5 C61 Prostatakrebs 89 6 N35 Verengung der Harnröhre 55 7 N32 Sonstige Krankheit der Harnblase 38 8 R31 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Blutausscheidung im Urin N30 Entzündung der Harnblase D41 Tumor der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen Lymphknoten Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt, Erweiterung des Nierenbeckens bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 53 von 65

55 Urologie B-10.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die amb. Behandlung erfolgt in der Praxis. B-10.9 B B Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation an der Vorhaut des Penis Harnsteinzertrümmerung in Niere und Harnwegen durch von außen zugeführte Stoßwellen Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters - Sterilisationsoperation beim Mann Operative Behandlung einer Krampfader des Hodens bzw. eines Wasserbruchs (Hydrocele) im Bereich des Samenstranges Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operatives Entfernen von Gewebe im Bereich der Nebenhoden Operative Befestigung des Hodens im Hodensack Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges 14 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Personen Kommentar / Erläuterung Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 4 Weiterbildungsbefugnis drei Jahre Urologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Urologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Andrologie Medikamentöse Tumortherapie B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 13,5 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 5 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Operationsdienst Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Basale Stimulation, Bobath, Endoskopie / Funktionsdiagnostik, Kinästhetik, Kontinenzmanagement, Praxisanleitung, Qualitätsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzmanagement, Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Mitarbeiter mit speziellen Ausbildungen arbeiten fachabteilungsübergreifend und sind in Kapitel A-14.3 dargestellt Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 54 von 65

56 Radiologie B-11 Radiologie B-11.1 Name der Fachabteilung Radiologie Name: Radiologie Chefarzt: Manfred Pützler Oberarzt: Dr. med. A. Ruppel Oberärztin: Dr. med. J. Schatorje Oberärztin: Dr. med. C. Gerdes Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Abteilung für diagnostische und interventionelle Radiologie & Nuklearmedizin der Raphaelsklinik ist seit langem eine Schnittstelle in der prästationären, stationären und poststationären Diagnostik unserer Haupt- und Belegabteilungen. Die Schwerpunkte der Abteilung sind, neben der gesamten modernen Röntgen- und der nuklearmedizinischen Diagnostik zunehmend die radiologischen Interventionen, die wir aufgrund von internen und externen Fortbildungen auf dem neuesten Stand der Technik durchführen. Alle Untersuchungen werden digital aufgenommen, an Monitoren ausgewertet und befundet. Die Bildarchivierung erfolgt in einem modernen Bild-Speichersystem (PACS) und ist daher über das Intranet jederzeit im gesamten Krankhaus für die behandelnden Ärzte zugänglich. Unser Ärzte-Team besteht aus dem Chefarzt M. Pützler, den Oberärzten Dr. A. Ruppel und Dr. C. Gerdes sowie der Fachärztin Dr. J. Schatorje. Neben den Facharztanerkennungen für Radiologie besitzen CA Pützler bzw. OA Ruppel zusätzlich jeweils die Fachkunde für diagnostische Nuklearmedizin und einen Diplomabschluss in Physik bzw. in Informatik. CA Pützler besitzt zusätzlich die Qualifikation für die DeGIR-Module (A, B, C und D) in der interventionellen Radiologie und im Verbund mit dem bilddiagnostischen Zentrum Münster bdz die volle Weiterbildungsberechtigung (5J.) für Radiologie. Alle medizinisch technischen Assistenten (MTRA) verfügen über die umfassende Fachkunde in allen diagnostischen und radiologisch therapeutischen Bereichen, sowie der Nuklearmedizin. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 55 von 65

57 Radiologie B-11.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Radiologie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-11.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Radiologie Methodisches Leistungsspektrum Sonografie (Ultraschall) Konventionelles Röntgen Computertomografie (CT) Magnetresonanztomografie (MRT) im Verbund Minimal-invasive Behandlungen (Angiographie) allgemeine Interventionen onkologische Interventionen Klinische Schwerpunkte Interventionelle Radiologie Gastrointestinale Radiologie Uroradiologie Thoraxradiologie Muskuloskelettale Radiologie Nuklearmedizin Medizinische Physik Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie Kommentar / Erläuterung VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung VR09 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren VR15 Darstellung des Gefäßsystems: Arteriographie VR16 Darstellung des Gefäßsystems: Phlebographie VR17 Darstellung des Gefäßsystems: Lymphographie VR18 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Szintigraphie VR25 Andere bildgebende Verfahren: Knochendichtemessung (alle Verfahren) VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung VR41 Allgemein: Interventionelle Radiologie VR44 Allgemein: Teleradiologie VR47 Allgemein: Tumorembolisation B-11.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Radiologie siehe Kapitel A-7 B-11.5 B-11.6 B-11.7 Punktionen Fallzahlen der Fachabteilung Radiologie: Die Radiologie ist keine bettenführende Abteilung Hauptdiagnosen nach ICD (entfällt) Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Computergestützte Analyse von Bilddaten mit 3D-Auswertung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 56 von 65

58 Radiologie Rang OPS Bezeichnung Anzahl Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Mengenmäßige Bestimmung bestimmter Werte wie Organfunktion oder Blutflussgeschwindigkeit Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelett-Systems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel 91 B-11.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Periradikuläre Infiltrationen, Kassenärztliche Zulassung für Dilatationen peripherer Gefäße (z.b. Gefäßerweiterung von Arterien) Privatambulanz Radiologie Art der Ambulanz: Privatambulanz Konventionelle Röntgenaufnahmen Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren Darstellung des Gefäßsystems: Arteriographie Darstellung des Gefäßsystems: Phlebographie Darstellung des Gefäßsystems: Lymphographie Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren: Szintigraphie Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Andere bildgebende Verfahren: Knochendichtemessung (alle Verfahren) Allgemein: Interventionelle Radiologie Allgemein: Teleradiologie Allgemein: Tumorembolisation B-11.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl der Vollkräfte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt ( 3,5 Kommentar / Erläuterung Davon Fachärztinnen/ -ärzte 3,5 Volle Weiterbildungsbefugnisse für Radiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Nuklearmedizin Radiologie B Pflegepersonal Die Radiologie ist keine bettenführende Abteilung. In dieser Abteilung sind folglich keine Pflegekräfte beschäftigt. B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Die Radiologie ist keine bettenführende Abteilung Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 57 von 65

59 Anästhesie B-12 Anästhesie B-12.1 Name der Fachabteilung Anästhesie Name: Anästhesie Schlüssel: Anästhesie (3700) Chefarzt: Dr. med. Norbert Mertes Ltd. Oberarzt: Dr. med. Norbert Gödde Oberarzt, Ltd Arzt Dr. med. Marc Theisen Palliativmedizin: Oberärzte: Dr. med. Sigrid Westendorf, Dr. med. Susanne Schmidt, Dr. Stephan Esser Straße: Loerstraße 23 PLZ / Ort: Münster Telefon: 0251 / Telefax: 0251 / [email protected] Internet: Die Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin gewährleistet mit 16 Ärzten (davon 9 Fachärzte) alle anästhesiologischen Leistungen der Fachabteilungen Hauses und der stationären Leistungen der Belegabteilungen der Raphaelsklinik. Pro Jahr werden mehr als 7000 Anästhesien für alle Fachbereiche durchgeführt. Zur Anwendung kommen alle modernen Anästhesieverfahren mit einem hohem Anteil an Regionalanästhesien. Die Abteilung legt besonderen Wert auf eine qualifizierte Schmerztherapie, die sie bei den Patienten mit regionalen Schmerzkatheterverfahren selbst verantwortet. Schwerpunkte sind die interscalenäre Plexusanästhesie zur Schulteroperation mit Kathetern, die thorakale Epiduralanästhesie über Kathetern, die regionale Katheterblockade des N. Femoralis und distale Nervenblockaden der unteren Extremität. Pro Jahr werden mehr als 2000 Patienten durch das Schmerztherapieteam aus Pain Nurse und schmerztherapeutisch ausgebildetem Arzt für die Dauer der postoperativen Schmerztherapie betreut. Jeder Patient wird mehrmals, bei Bedarf auch mehrmals täglich visitiert. Die Schmerzvisiten werden dokumentiert und zur Qualitätssicherung ausgewertet. Die Analysen der von den Patienten angegebenen Schmerzscores zeigen einen sehr guten Wirkungsgrad der Therapie und hohe Zufriedenheit der Patienten. Die Auswertungen der postoperativen Patientenfragebögen zur Anästhesie zeigt ebenfalls eine sehr hohe Zufriedenheit unserer Patienten. Die Palliativpatienten aller Fachrichtungen des Hauses, werden in einer Palliativpflege Einheit unter Leitung der Abteilung, zusammen mit den das Grundleiden behandelnden Kollegen betreut. Ein Konsildienst für Schmerztherapiepatienten betreut Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzproblemen im Haus. Die intensivmedizinische Versorgung aller chirurgischen Patienten der Raphaelsklinik erfolgt auf der interdisziplinären Intensivstation und liegt in der Verantwortung der Abteilung. Der Chef- und der leitende Oberarzt sind im Besitz der Weiterbildung Intensivmedizin. Die intensivmedizinische Versorgung unserer schwerstkranker Patienten erfolgt in enger Kooperation mit den Spezialisten anderer Fachgebiete. Die Abteilung beteiligt sich an verschiedenen Projekten zur Infektionskontrolle z.b: KISS Projekt (Intensiv-KISS, MRE-KISS, OP-KISS, MRSA-KISS, Hand-KISS), EurSafety Euregio Projekt (MRSA Netzwerk Twente-Münsterland), Antibiotic Stewardship Netzwerk, Antibiotikaverbrauchsmessung im ADKA-IF Projekt. B-12.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Anästhesie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 58 von 65

60 Anästhesie B-12.3 Nr. Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Anästhesie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Sonstige medizinische Bereiche VX00 Allgemeinanästhesie VX00 Anästhesie bei ambulanten Operationen VX00 Anästhesiesprechstunde VX00 Durchführung von Anästhesien VX00 Intensivmedizin VX00 Palliativmedizinische Komplexbehandlung Kommentar / Erläuterung alle Verfahren Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Urologie, HNO, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. Werktäglich 10:00 16:00 Uhr durch Fachärzte der Abteilung In allen operativen Bereichen, sowie bei radiologischen Interventionen, Kardioversionen. Betreuung aller operativen Patienten mit den Verfahren der modernen Intensivmedizin inklusive Hämofiltration. Insg. stehen 16 Intensivbetten zur Verfügung die interdisziplinär genutzt werden. In 2012 sind 167 Patienten gemäß den hohen Anforderungen der palliativmedizinischen Komplexziffer behandelt worden. Die Betreuung erfolgt gemäß der Standards der deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin in multiprofessioneller und interdisziplinärer Art und Weise. VX00 Schmerzbehandlungsverfahren Ein Team aus Anästhesist und Pain-Nurse (Fachkrankenschwester für den Schmerzdienst) führt bei allen Patienten mit Katheter Schmerztherapieverfahren schmerztherapeutische Visiten durch. Die Behandlung erfolgt in einem multimodalen Ansatz und in der Regel als patientenkontrollierte Analgesie. Das Leistungsspektrum der Klinik für Anästhesiologie und operativer Intensivmedizin bietet dem Patienten neben den allgemeinen modernen Anästhesieverfahren alle gängigen Regionalanästhesien. Die technische Ausstattung in der Anästhesie wie auch auf der Intensivstation entspricht aktuellem Standard. Die 16 Betten der interdisziplinären Intensivstation werden in hohem Umfang für die Versorgung schwerstkranker chirurgischer Patienten genutzt. Es kommen die modernen Verfahren des Monitorings und der Intensivbehandlung inklusive Hämofiltration zu Anwendung. B-12.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Anästhesie siehe Kapitel A-7 B-12.5 Fallzahlen der Fachabteilung Anästhesie (entfällt) Die Anästhesie ist keine bettenführende Abteilung. B-12.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-12.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS In der Anästhesie und operativen Intensivmedizin sind die OPS Ziffern nicht durchgehend kodiert da diese Leistungen in der DRG abgerechnet werden. Die Zahlen sind daher nicht repräsentativ. Rang OPS Bezeichnung Anzahl Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 59 von 65

61 Anästhesie Rang OPS Bezeichnung Anzahl Fachübergreifende Sterbebegleitung Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Atemwege Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit < 4 Messung des Blutdrucks in der Lungenschlagader In der Anästhesie und operativen Intensivmedizin sind die OPS Ziffern nicht durchgehend kodiert, da diese Leistungen in der Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden. Die Zahlen sind daher nicht repräsentativ. B-12.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-12.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ist nicht vorhanden Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 16 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 7,3 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Anästhesiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Ärztliches Qualitätsmanagement Intensivmedizin Notfallmedizin Palliativmedizin Antibiotic Stewardship B Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 26 3 Jahre Von den Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen sind 26 Mitarbeiter Fachpflegekräfte für Anästhesie und Intensivmedizin sowie 2 Mitarbeiter Pain Nurse Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 60 von 65

62 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr 2013) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr 2013) Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus 10 6 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärztinnen und Fachärzte, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 38 Anzahl³ 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben² Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 61 von 65

63 Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Krankenhausleitung verpflichtet sich gegenüber Patienten, ihren Angehörigen und/oder Bezugspersonen, den Haus- und Fachärzten sowie allen anderen Vertrags- und Kooperationspartnern die pflegerische, ärztliche und sonstige Versorgung in festgelegt hoher Qualität und unter Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. Unser Leitbild und unsere Führungsgrundsätze sind Basis für unsere Entscheidungsprozesse und die Zusammenarbeit mit unseren Mitarbeitern. Wir ermöglichen den Mitarbeitern der Raphaelsklinik die Würde der ihnen anvertrauten Menschen, unabhängig von Herkunft, Glauben, sozialer Stellung und gesellschaftlichem Ansehen zu wahren. Wir sind uns bewusst, dass Führen von uns planerisches und systematisches Denken und Handeln bei gleichzeitiger aktueller Aufgabenbewältigung unter Berücksichtigung ökonomischer und ökologischer Rahmenbedingungen verlangt. Ebenso gibt es Akte der Mitmenschlichkeit, Nächstenliebe und Sorge um den Patienten, die sich im Rahmen eines Qualitätsmanagementsystems nicht immer darstellen lassen, die sich aber verbinden lassen müssen mit der vom Qualitätsmanagement geforderten Professionalität und Kompetenz. Unsere Bestrebungen sind auf eine für alle Parteien zufriedenstellende und langfristige Zusammenarbeit ausgerichtet. Durch Festlegung unserer Qualitätsziele und deren konsequente Verfolgung wollen wir diese Qualitätspolitik für alle Beteiligten erlebbar machen. D-2 Qualitätsziele Führungsgrundsätze Wir identifizieren uns mit dem Leitbild und den Unternehmenszielen und setzen die Führungsleitlinien um. Anforderungen erfüllen und Erwartungen übertreffen Wir richten unsere Dienstleistung auf die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patienten aus. Wir messen die Zufriedenheit der Kunden mit regelmäßigen Befragungen und mit einem geregelten Beschwerdemanagement. Wir wahren die Würde der uns anvertrauten Menschen, unabhängig von Herkunft, Glauben, sozialer Stellung und gesellschaftlichem Ansehen. Wir nutzen Kritik als Chance, uns weiter zu verbessern. Konstruktiv zusammen arbeiten Wir schaffen und erhalten durch einen kooperativen Führungsstil und eine ehrliche, konstruktive Zusammenarbeit ein Umfeld, in dem die Mitarbeiter die gesetzten Ziele und Anforderungen erreichen können. Wir beziehen die einzelnen Mitarbeiter sowie die angrenzenden Bereiche in angemessener Form in unsere Entscheidungen mit ein. Wir fördern die Teamarbeit und unterstützen uns gegenseitig. Zielgerichtet arbeiten Wir setzen uns selbst messbare Ziele und stellen die Erreichung der Ziele und damit eine ständige Verbesserung durch regelmäßige Messungen sicher. Wir treffen wirksame Entscheidungen auf Basis von gesicherten Daten, Nachweisen oder Informationen. Prozesse gestalten, leiten und optimieren Wir stellen sicher, dass die Abläufe und Verantwortlichkeiten im Rahmen der Leistungserbringung eindeutig geregelt und bei Bedarf verbessert werden. Wir nutzen ein systematisches Kontrollsystem bei der Festlegung und Umsetzung von Maßnahmen. Damit sollen Fehler im Vorfeld vermieden werden. Wir bewerten neue wissenschaftliche Erkenntnisse und setzen sie nach sachlicher und ethischer Prüfung in die Praxis um. Mitarbeiter fördern und fordern Wir fördern die persönliche und fachliche Weiterbildung unserer Mitarbeiter. Wir vermitteln jedem Mitarbeiter seine Bedeutung in unserer Gemeinschaft und seinen Anteil am Gesamterfolg. Wir vermitteln jedem Mitarbeiter seine Verantwortlichkeiten sowie Rechte und Pflichten und achten auf die Umsetzung der Vorgaben. Damit werden unser Handeln nachvollziehbar und das wechselseitige Vertrauen gestärkt. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 62 von 65

64 Qualitätsmanagement Wir stärken das Engagement und die Flexibilität jedes Mitarbeiters und unterstützen eigenverantwortliches, professionelles und zielgerichtetes Handeln. Kommunikation und Information als Mittel zur Zielerreichung nutzen Wir suchen den Kontakt zu den Mitarbeitern und setzen uns mit ihren Meinungen und Erwartungen auseinander. Konflikte sprechen wir offen und sachlich an mit dem Ziel, sie zeitnah zu lösen. Durch strukturierte Befragungen lassen wir uns von den Mitarbeitern bewerten. Wir versorgen unsere Mitarbeiter mit den Informationen, die für die Aufgabenerfüllung und das Verständnis von den Zusammenhängen und Entscheidungen erforderlich sind. Wir informieren durch aktive Öffentlichkeitsarbeit rechtzeitig und umfassend über die Arbeit in unserem Unternehmen. Gesellschaftliche Verantwortung tragen Wir stellen uns dem Wettbewerb im Gesundheitswesen und der gesellschaftlichen Verantwortung, in dem wir aktiv am sozialen, karitativen und politischen Geschehen teilnehmen. Wir setzen unsere Ressourcen effektiv, effizient und umweltbewusst ein. Unsere Visionen und unsere Zielsetzungen Wir wollen die Erwartungen unserer Patienten nicht nur erfüllen, sondern sogar übertreffen. Zur weiteren Verbesserung der Patientenversorgung haben wir unter anderem folgende Visionen beziehungsweise Zielsetzungen: Wir wollen die Rundumversorgung unserer Patienten weiter optimieren. Dazu wollen wir Behandlungszentren und Schwerpunktstationen bilden. Zusätzlich wollen wir die Kooperationen mit den ambulanten Bereichen und die strukturierte Anschlussversorgung (Pflegeüberleitung) weiter ausbauen. Wir wollen auch weiterhin die Erwartungen unserer Patienten erkennen und den intensiven Gedankenaustausch weiter fördern. Durch regelmäßige Patientenseminare wollen wir das Informationsbedürfnis unserer Patienten stillen. Die Einbindung der Hausärzte und einweisenden Ärzte in die medizinische Behandlung ihrer Patienten sollen auch durch EDV-technische Verbesserungen sowie verbesserten Informationsaustausch (Arztbriefe, Fortbildungen) noch intensiviert werden. Die bisherigen Schwerpunkte in der Patientenversorgung werden zukünftig weiter gestärkt: Im Rahmen der Endoprothetik werden die Patienten in Kleingruppen zielgerichtet und Leitlinien gerecht versorgt. Gleichzeitig und begleitend wurde der Einstieg in die integrierte Versorgung umgesetzt. Bei der Implementierung von neuen medizinischen Erkenntnissen in der Viszeralchirurgie werden die stationären Aufenthalte bei gleich bleibend guter Qualität abgekürzt werden können ( Fast Track-Chirurgie ). Neue Methoden in der gastroenterologischen und internistischen Diagnostik und Therapie stärken das nicht operative Profil der Klinik. Der Schwerpunkt stationäre Schmerztherapie und stationäre palliativmedizinische Versorgung soll in einem interdisziplinären Konzept unter schmerztherapeutischer Koordination und in Kooperation mit dem DGS Schmerzzentrum Münster, ausgebaut werden. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Hauptziel des Qualitätsmanagements ist die laufende Verbesserung der Behandlungsqualität unserer Patienten. Hier wird kurz beschrieben, wie unser Qualitätsmanagementsystem aufgebaut ist, wie wir das System systematisch bis zur Zertifizierung in 2007 eingeführt haben und welche Ziele wir mit dem Qualitätsmanagement verfolgen. Aufbau des Qualitätsmanagements Geschäftsordnung Qualitätsmanagement Das QM-System erstreckt sich auf die gesamte Raphaelsklinik Münster GmbH. Seit 2003 regelt die Geschäftsordnung Qualitätsmanagement den Aufbau des QM mit den Aufgaben und Befugnissen u.a. folgender Organe: Lenkungsausschuss der Raphaelsklinik Der Lenkungsausschuss der Raphaelsklinik koordiniert und lenkt die Tätigkeiten im Qualitätsmanagement auf Klinikebene. Mitglieder sind die Betriebsleitung (Geschäftsführer, Verwaltungsdirektor, Ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Oberin) und die QM-Leitung. Qualitätsmanagementbeauftragte In den einzelnen Bereichen koordinieren speziell ausgebildete Qualitätsmanagementbeauftragte die QM Aktivitäten. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 63 von 65

65 Qualitätsmanagement Qualitätsteams Qualitätsteams lösen berufs- und hierarchieübergreifend unter der Leitung eines speziell geschulten Moderators definierte, meist interdisziplinäre Probleme. Wenn Sie Fragen zum Qualitätsmanagement der Raphaelsklinik haben sollten, senden Sie uns bitte eine an: Einführung des Qualitätsmanagements Die Häuser der Misericordia GmbH Krankenhausträgergesellschaft Münster haben sich 2002 dazu entschlossen, ein Qualitätsmanagement-System nach der international anerkannten Norm ISO 9001, die ein umfassendes, verbindliches und systematisches Werkzeug zur Verfügung stellt, um unsere Qualität zu messen, zu steuern und zu verbessern. Seit dem Jahr 2007 ist die Raphaelsklinik mit allen Abteilungen als erste Klinik im weiten Umkreis Münsters komplett nach der ISO 9001 zertifiziert. Vorangegangen war ein mehrjähriger Prozess, in den alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik eingebunden wurden. Mitarbeiter wurden speziell geschult, besondere Aufgaben durch interdisziplinäre Teams gelöst und Befragungen von Patienten, Hausärzten sowie Mitarbeitern durchgeführt. Die bestehenden Diagnose- und Behandlungsabläufe sowie die Prozesse in den übrigen beteiligten Bereichen wie beispielsweise Physiotherapie, Technik, Verwaltung und Küche wurden auf Herz und Nieren überprüft und bei Bedarf optimiert und schriftlich niedergelegt. Ergebnis ist ein QM Handbuch mit umfangreichem schriftlichem Regelwerk, in dem Verfahrensabläufe und Zuständigkeiten im Umgang mit den Patienten detailliert beschrieben werden. Dabei wurden auch die Anregungen aus den Befragungen und aus dem neu eingeführten Beschwerdemanagement aufgenommen. Alle Re-Zertifizierungen auf Basis der ISO 9001:2008 wurden erfolgreich bestanden. Ziele des Qualitätsmanagements Unter anderem wollen wir mit dem Qualitätsmanagement erreichen: die zweckmäßige, kunden- und bedarfsgerechte Festlegung und Einhaltung von Qualitätsanforderungen an die Dienstleistungen, eine besondere Kunden- und Mitarbeiterorientierung, die kontinuierliche Verbesserung der Prozessabläufe, die möglichst frühzeitige Entdeckung und Analyse von Fehlern sowie die Festlegung geeigneter Maßnahmen, um erneute Fehler zu vermeiden, die laufende Überprüfung der Wirksamkeit qualitätssichernder Maßnahmen und - wenn erforderlich - die Veranlassung von Korrekturen, eine erhöhte Transparenz der Prozesse und Verantwortlichkeiten, eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, die Erfüllung des gesetzlichen Auftrages zur Einführung und Weiterentwicklung eines QM-Systems ( 135a SGB V) und die Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern ( 137 SGB V). Wichtige Maßnahmen zur Aufrechterhaltung des QM-Systems sind für uns: das Vorleben der Qualitätspolitik durch die Abteilungsleitungen der Raphaelsklinik, die Motivation und Schulung aller Mitarbeiter im QM, die regelmäßige Überprüfung des QM-Systems durch interne Audits, die regelmäßige Bewertung des QM-Systems, die ständige Anpassung des QM-Systems an veränderte Anforderungen D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Qualitätsverbesserungszyklus Wichtiger Baustein des Qualitätsmanagements in der Raphaelsklinik ist der Qualitätsverbesserungszyklus (PDCA Zyklus). Dies gilt sowohl für die Leitungsebene als auch für die Kernprozessebene. Erläuterung: Qualitätsmanagement beinhaltet u.a. ein Führen nach Zielen, d.h. Ziele (Plan) werden gezielt geplant. Dies gilt für die Leitung des Haus oder der Abteilung, aber auch für die Behandlungsziele im Rahmen der Patientenversorgung. Die Ziele können von der Geschäftsführung bzw. Klinikleitung oder vom jeweiligen Vorgesetzten vorgegeben werden oder im Bereich selbst entwickelt werden. Die Ziele werden im Rahmen der täglichen Arbeit verfolgt und umgesetzt (Do). Prozessziele sowie Aufgaben und Verantwortlichkeiten der beteiligten Mitarbeiter sind in den entsprechenden Prozessbeschreibungen (Verfahrens- oder Arbeitsanweisungen) festgelegt. Durch verschiedene Methoden wird überprüft, ob die Ziele und die Verfahren eingehalten werden (Check). Bei der Patientenbehandlung geschieht die Überprüfung im Rahmen der regelmäßige Visite, der Übergaben oder der Fallbesprechungen. Werden Ziele nicht erreicht oder vorgegebene Verfahren nicht eingehal- Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 64 von 65

66 Qualitätsmanagement ten, müssen Maßnahmen ergriffen werden, damit die Ziele doch erreicht bzw. die Verfahren wie vorgegeben durchgeführt werden (Act). Diese Maßnahmen sind dann wieder Grundlage für angepasste Ziele oder Verfahren (Plan). D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Unsere Ziele werden im Rahmen der Zielverfolgung oder im Rahmen von Projekten weiter verfolgt und umgesetzt. Für 2014 haben wir uns schwerpunktmäßig folgende Ziele und Projekte vorgenommen. Weitere Verbesserung der Patientensicherheit Optimierung des etablierten Risikomanagements Verbesserung der Versorgung von Patienten mit der Begleiterkrankung Demenz. Etablierung eines Gelenkzentrum Münster/Münsterland (Kompetenzzentrum) als fach- und krankenhausübergreifendes Kompetenzzentrum für alle Gelenke. Förderung der Mitarbeitergesundheit (Etablierung eines Gesundheitsmanagements) Die optimale medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten ist als Dauerziel nicht gesondert aufgeführt. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Klinikleitung bewertet in regelmäßigen Abständen das eingeführte QM-System, um dessen fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit sicherzustellen. Dabei wird auch der Bedarf einer Aktualisierung des QM-Systems, der Qualitätspolitik sowie der Qualitätsziele ermittelt. Details sind in den entsprechenden Aufzeichnungen festgehalten. Bei der Bewertung werden u.a. die Ergebnisse vom Vorjahr, die Eingaben aus dem Beschwerde- und Fehlermanagement o- der Verbesserungsvorschlägen, der Stand von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen sowie der Zielbearbeitung, Auditberichte sowie die Bewertung der Prozesse berücksichtigt. Die Ergebnisse dieser Bewertung enthalten den Stand, Entscheidungen und Maßnahmen zu: Verbesserung der Wirksamkeit des QM-Systems und seiner Prozesse, Verbesserungen der Dienstleistung im Bezug auf die Anforderungen der Kunden und den Bedarf an Ressourcen. Wir stellen immer wieder zufrieden fest, dass das Qualitätsmanagement in der gesamten Klinik als hilfreich und praktikabel angesehen und gelebt wird. Die Regelungen des QM sind in die alltäglichen Arbeitsabläufe integriert und werden als Arbeitserleichterung empfunden. Qualitätsbericht der Raphaelklinik Münster für 2013 Seite 65 von 65

67 Qualität und Kompetenz im Zeichen der Barmherzigkeit. Raphaelsklinik Münster GmbH AKADEMISCHES LEHRKRANKENHAUS DER WEST- FÄLISCHEN WILHELMS-UNIVERSITÄT MÜNSTER Loerstraße Münster Telefon Telefax Die Raphaelsklinik ist ein Krankenhaus der Misericordia GmbH Krankenhausträger gesellschaft. Weitere Häuser sind das Augusta hospital Anholt, das Clemenshospital Münster und das St. Walburga-Kranken haus Meschede.