Nicht nur Kolibris. Wie denkt ein Neurologe? Kopf- und Gesichtsschmerz. Kopf- und Gesichtsschmerz. Atypische Kopf- und Gesichtsschmerzen

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1 5j. Mann Nicht nur Kolibris Atypische Kopf- und Gesichtsschmerzen Extremer attackenartiger, stechender Gesichtsschmerz rechts periorbital, Rötung und Tränen des ipsilateralen Auges, leichte Ptose rechts, Urlaubsrückflug, Klinikaufnahme, neurol. Befund: o.b. Diagnose: Atypischer Cluster-Kopfschmerz Rolf Malessa Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie Zentrum für Multimodale Schmerztherapie Klinikum Weimar Primär absolut therapierefraktär Ultima Ratio: Phenhydan iv. Absetzen nicht möglich Kopf- und Gesichtsschmerz Wo? Wie? Wann? Wie alt? Wie denkt ein Neurologe? Wo? Trigeminus 1,,3,, Söldersche Linien, hemicraniell, Orbitaspitze, Sinus cavernosus, fleckförmig Wie? Schmerzcharakter einschießend, elektrisierend, brennend, dumpf,.. Dauer Sekunden, Minuten, Stunden, andauernd Wann? Frequenz Kopf- und Gesichtsschmerz X mal pro Tag / Woche / Monat /.. Trigger/Auslöser Berührung, Schlucken, Kälte, Reibung, Husten, Körperhaltung, Alkohol, Medik., gebundenheit,.. Dynamik Attackenartig, progredient, fluktuierend, persistierend Wann? Kopf- und Gesichtsschmerz Initiale Manifestation u. Verlaufdynamik Schlagartig, akut Subakut innerhalb von Tagen Langsam progredient Rasch progredient Episodisch, fluktuierend Cave: zeitliche Entkopplung Alter des Patienten initial

2 Warnsignale gefährlicher Kopf- u. Gesichtsschmerzen Symptom Fokalzeichen, Krampfanfall Fieber, Nackensteifigkeit plötzliches Auftreten +/- Fokalsymptomatik morgendliches Erbrechen, Schwindel, Fokalsymptomatik, Valsalva-KS, Husten-KS, KS, Sehstörung,+/- Myalgie, Alter meist > 5J. dumpfer Dauerkopfschmerz, evtl. Sehstörungen Hals-Gesichts-Schmerz, evtl. Horner-Syndrom, Amaurosis fugax, Hemisymptomatik Nacken-/Hinterkopfschmerz., evtl. Schwindel, Doppelbilder, Dysarthrie, Tetrasymptomatik Verdacht Raumforderung, Ischämie, Sinusvenenthrombose, Enzephalitis, Hirnabszess Infektion, Meningitis Blutung aus Aneurysma, intrazerebrale, subdurale, Blutung, Ischämie, hypertensive Enzephalopathie Hirndrucksteigerung bei Raumforderung, Hydrozephalus, SDH, Arnold-Chiari-Malformation Arteriitis cranialis (+/- Polymyalgie rheumatica) Pseudotumor cerebri, Hypophysenadenom Dissekat der Arteria carotis Dissekat der A. vertebralis oder basilaris, Arteriitis cranialis mit Beteilig. des hinteren Stromgebietes Es gibt keine Symptome, die nicht passen, sondern nur Diagnosen, die nicht stimmen oder unvollständig sind! 5 J., m., seit 3 Wochen rückläufiger, rechts frontoorbitaler Schmerz, HNO: ob, Neuro: o.b. 5 J., m., seit 3 Wochen rückläufiger, rechts frontoorbitaler Schmerz, HNO: ob, Neuro: o.b. ASS, Paracetamol? ASS, Paracetamol? Blutungsausschluß Blutungsausschluß..und die Diagnose? Initiale Symptomatik? LP: Ferritin ++ Hämosidero- Phagen! Aneurysma der A. communicans anterior Subarachnoidalblutung (SAB) Wo 1 Wo Wo 3 Wo Wo 5 plötzlich!! evtl. n. Anstrengung oft Meningismus z.t Bewußtseinsstörung

3 35 j. w., bekannte Migräne, seit Jahren ausgeprägte Kopfschmerzhäufung mit intermittierendem Gesichtsschmerz und Orbitaschmerz überwiegend links, Auge gerötet, KS initial postural abhängig, im weiteren Verlauf frei fluktuierend Ausschluß eines Liquorlecks durch Liquorraum- Szintigraphie, MRT o.b., Liquor: o.b. Psychosomatische Behandlungen 1 Multimodale Schmerztherapie Alternative Verfahren Alles ohne bleibenden Effekt : 3: : 9: 1: 15: 1: : 3:55 Ausschluß eines Liquorlecks durch Liquorraum- Szintigraphie, MRT o.b., Liquor: o.b. Psychosomatische Behandlungen Multimodale Schmerztherapie Alternative Verfahren Alles ohne bleibenden Effekt Liquordruck cm H O.. und soll die posturale Schmerzabhängigkeit Zufall gewesen sein? Liquorunterdrucksyndrom Klinische Symptomatik wie postpunktionelles Syndrom Ursachen: iatrogen, Valsalva-Manöver, schweres Heben, Husten, spontan Posturale Natur im Verlauf z.t. nicht mehr evident! Liquorraum-Szintigraphie, Myelographie plus Postmyelo-CT Getriggerte Migräne bei spontaner Liquorfistel HWK1/ 9j. Mann, drückender bifronto-orbitaler Schmerz seit 5 Mon., VAS 9-1 (latent suizidal), Panikattacken seit 1,5 J. Neurol. o.b. Tib-SEP + MEP path. LP: ZZ u. EW o.b., Borr.-Index +, erhöhter Liquordruck! MRT: prominente Optikusscheiden Perimetrie: vergrößerter blinder Fleck VD: New Daily Persistent Headache bei Pseudo-Tumor cerebri bei/nach Neuroborreliose Post-Myelo-CT

4 9j. Mann, drückender bifronto-orbitaler Schmerz seit 5 Mon., VAS 9-1 (latent suizidal), Panikattacken seit 1,5 J. Therapie: Neurol. o.b. Ceftriaxon Tib-SEP + Cortisonstoß MEP path. 1mg/die iv. über 3 Tage LP: ZZ u. Liquordruck EW o.b., Borr.-Index normalisiert +, erhöhter Liquordruck! MRT: prominente Tib-SEP: Optikusscheiden gebessert Perimetrie: Perimetrie: vergrößerter gebessert blinder Fleck kein KS-Effekt! VD: New Daily Persistent Headache bei Pseudo-Tumor Oxycodon: cerebri passager bei/nach Schmerzreduktion Neuroborreliose 5%, dann Mirtazapin + 1,5 Jahre Persistierender Kopfschmerz..und die Narben auf der Stirn? Nochmalige SHT-Anamnese Hypästhesie + Hyperalgesie R. nasalis des N. opthalmicus li > re 1. bifronto-orbitaler neuropathischer Schmerz nach bilateraler Läsion des Ramus nasalis des N. opthalmicus. Z.n. Pseudo-Tumor cerebri bei v.a. Neuroborreliose Therapie: Pregabalin + Duloxetin + Carbamazepin Effekt: deutliche dauerhafte Kopfschmerzreduktion (VAS -3) Probleme: Trauma-Anamnese (Cave: freies Intervall) Schmerzcharakteristik Konkurrierende Diagnosen Untersuchung 5j. Mann Extremer attackenartiger, stechender Gesichtsschmerz rechts periorbital, Rötung und Tränen des ipsilateralen Auges, leichte Ptose rechts, Urlaubsrückflug, Klinikaufnahme Diagnose: Atypischer Cluster-Kopfschmerz Primär absolut therapierefraktär Ultima Ratio: Phenhydan iv. Absetzen nicht möglich 5j. Mann Verlegung nach Weimar Wiederkehrende Schmerzphasen (3 Min.- Std.) Schmerzattackendauer: Sekunden bis zu - Min., Frequenz bis 1-/die Triggerbar durch stärkeren Druck, Reiben, z.t. durch kräftiges Kauen, Kälte Labor und Liquor regelrecht Klinischer Aspekt

5 Differentialdiagnosen? Cluster-Kopfschmerz: Attacken deutlich seltener, dafür länger Augentränen, Rhinorrhoe Ansprechen auf O und Sumatriptan sc. Keine sensiblen Defizite Trigeminusneuralgie: Attacken meist noch kürzer Keine oder nur geringe autonome Begleitsymptome Keine sensiblen Defizite Kombination streng einseitiger Schmerz im trigeminalen Versorgungsgebiet plus vegetative Begleitsymptome: konjunktivale Injektion, Augentränen, Rhinorrhoe, nasale Kongestion Trigeminoautonome Kopfschmerzen <1% aller Kopfschmerzsyndrome SUNCT Short lasting Unilateral Neuralgiform Headache with Conjunctival Injection and Tearing.. und die fleckförmige Thermhypästhesie? Symptomatische Formen z.b. bei: AVM des Kleinhirnbrückenwinkels Hirnstammkavernom dorsolateralem Hirnstamminfarkt Zusatzdiagnostik MRT: unspezifische vaskuläre Veränderungen VEP, AEP, Trigeminus-SEP, Medianus-SEP, Tibialis-SEP, Masseterreflex, MEP: regelrecht Orbicularis-Oculi-Reflex : Orbicularis-Oculi-Reflex Symptomatisches SUNCT-Syndrom R1 bei Hirnstammplaque R1 Plaque am Übergang Pons/Pedunculus cerebelli rechts

6 Hochdosis-Corticoid-Stoßtherapie Anschließend Kombination Gabapentin und Topiramat mit primär gutem Effekt Topiramat-Monotherapie 1J., w. Seit Infekt progred. Kopfschmerz über Wochen, zunehmende Müdigkeit u. Antriebsstrg., orbitale Kopfschmerzattacken, Photophobie, Erbrechen 1 Cave Über 5 Jahre insgesamt noch 3 mal Corticoid-Stoß (bis zu 3 g/die über 3 Tage) Progredienz Seitdem Beschwerdefreiheit unter Lamotrigin-Mono 1. Wo. Wo 3. Wo. Wo 5. Wo. Wo 7. Wo. Wo Innere Hirnvenenthrombose vor nach -monatige Antikoagulation 3J., w., rechtsseitiger frontoorbitaler Schmerz, Doppelbilder, leichte Lidschwellung, Herzschrittmacher CCT: o.b., LP: o.b. vor Cortisonth. 7J., w., fluktuierender Dauerkopfschmerz seit Monaten, unscharfes Sehen, BSG normal, TSH erniedrigt 1 nach Cortisonth. Okuläre Myositis Mittagsschlaf : : 1: 1: 3:55

7 Pseudotumor cerebri bei Hyperthyreose 7J., w., fluktuierender Dauerkopfschmerz, unscharfes Sehen ICP 3 cm H O Nach Radiojodtherapie: ICP normalisiert 1 Pseudotumor cerebri : : 1: 1: 3:55 holozephal lageabhängig evtl. Visusminderung Adipositas Hirnnervenausfälle (VI) Symptomatisch z.b. bei SVT, Hyper- u. Hypothyreose, Hypervitaminose A, Hyperparathyreoidismus Klinik für f r Neurologie und Klinische Neurophysiologie Zentrum für f r Multimodale Schmerztherapie K l i n i k u m W e i m a r Sekretariat: