Thema 5.4 Persönlichkeitsstörungen

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1 Klinische Psychologie (A) WS 2004/2005 Vorlesung mit Diskussion (# 1768) Montags, Uhr, HS 8 Thema 5.4 Persönlichkeitsstörungen Universität Trier FB I - Psychologie Abt. Klinische Psychologie, Psychotherapie und Wissenschaftsforschung Prof. Dr. Günter Krampen gkrampen 1

2 Klinische Psychologie (A) - Überblick: Themenplan 1 Klinische Psychologie: Grundlagen 2 Störungs- und Krankheitsmodelle, Paradigmen 3 Klassifikationssysteme und klinisch-psychologische Diagnostik 4 Klinisch-psychologische Forschungsmethoden: Ätiologie-, Epidemiologie- und Interventionsforschung 5 Ausgewählte Störungen 5.1 Angst- und Zwangsstörungen sowie Belastungs- und Anpassungsstörungen 5.2 Affektive Störungen (Manie, Depression, inclusive Suizidalität) 5.3 Somatoforme, dissoziative und psychophysiologische Störungen 5.4 Persönlichkeitsstörungen 5.5 Substanzinduzierte Störungen 5.6 Sexuelle Störungen und Dysfunktionen 5.7 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen 5.8 Entwicklungsstörungen sowie Verhaltensstörungen und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit/Jugendalter 5.9 Geriatrische Störungen Exkurs: Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Exkurs: Intelligenzminderungen gkrampen 2

3 Literaturhinweise zu Thema 5.4: Persönlichkeitsstörungen Basisliteratur D&N, Kap. 13 Ergänzungslektüre ICD-10: F60.x, F61.x (auch F34.0, F34.1) DSM-IV-TR: 301.xx (Achse II) Vertiefungsliteratur Beck, A.T. & Freeman, A. (1993). Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: PVU. Bohus, M. (2002). Borderline-Störung. Göttingen: Hogrefe. Deneke, F.-W. & Hilgenstock, B. (1989). Narzißmusinventar (NI). Göttingen: Hogrefe. Fiedler, P. (1998). Persönlichkeitsstörungen (4. Aufl.). Weinheim: PVU. Fiedler, P. (2000). Integrative Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe. Kernberg, O.F. (1991). Schwere Persönlichkeitsstörungen: Theorie, Diagnose, Behandlungs-strategien (3. Aufl.). Stuttgart: Klett-Cotta. Krampen, G. (2001). Differenzialdiagnostik sowie allgemeine und differenzielle Psychotherapie pathologischer Aggressivität: Differenzialdiagnostische Einordnung, Fallbeispiele, Spekulationen. Report Psychologie, 26, Kuhl, J. & Kazén, M. (1997). Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar (PSSI). Bern: Huber. Lieb, H. (1998). Persönlichkeitsstörungen : Zur Kritik eines widersinnigen Konzeptes. Tübingen: dgvt-verlag. Linehan, M.M. (1996). Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien (Trainingsmanual dazu: 1996, München: CIP-Medien). Sachse, R. (2002). Histrionische und Narzisstische Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe. gkrampen 3

4 Symptomatologie, Syndromatik und Differentialdiagnostik der Persönlichkeitsstörungen Definition und Dimensionalität kategoriale (nosologische) Einordnung von 9-12 unterschiedlichen lange bestehenden (chronifizierten), anhaltenden Störungsbildern (ohne Episoden) mit tiefgreifenden und rigiden Verhaltensmustern sowie persönlichen Erlebnismustern in allen Lebensbereichen mit Beginn in Kindheit oder Jugendalter (keine Diagnose bei < 16/17-Jährigen) mit Funktionsbeeinträchtigungen in Beruf und Sozialverhalten bei z.t. vorhandenen, z.t. nicht vorhandenen (Ich-Syntonie) Leidensdruck und ohne Verankerung in einer somatischen oder anderen psychischen Störung z.t. findet sich Aufteilung in 3 Cluster (DSM) Cluster A: Persönlichkeitsstörungen mit absonderlichem/exzentrischem Verhalten = Paranoide / Schizoide / Schizotypische Persönlichkeitsstörungen Cluster B: Persönlichkeitsstörungen mit dramatischem/launenhaftem Verhalten = Borderline, Emotionale Instabile / Histrionische / Narzisstische / Antisoziale PSt. Cluster C: Persönlichkeitsstörungen mit ängstlichem/furchtsamem Verhalten gkrampen = Vermeidend-Unsichere / Dependente / Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen 4

5 Symptomatologie, Syndromatik und Differentialdiagnostik der Persönlichkeitsstörungen Operationalisierung / Diagnostik zunächst klinisch-nosologische Beurteilung (L -Daten) deskriptive, operationalisierte Diagnostik nach ICD-10, DSM-IV-TR (L -Daten; SKID-II) sehr hohe punktuelle Inter-Diagnostiker-Reliabilitäten (um.90), aber geringe Retest-Reliabilitäten (um.40) hohe Komorbiditätsraten innerhalb der Persönlichkeitsstörungen hohe Komorbiditätsraten zu anderen psychischen Störungen (Achse I nach DSM- IV-TR) Selbstbeurteilungs-Fragebogen (Q-Daten; z.b. SKID-II-Fragebogen, PSSI, NI) Befundlage zur Validität relativ breite Befundlage zur konvergenten und diskriminanten Validität spezifische Bezüge zu bestimmten Temperamentsmerkmalen relativ breite Befundlage zur differentiellen Validität im klinischen Bereich bei relativ hohen Komorbiditäts-Quoten gewisser fraglicher Sonderstatus der Borderline Persönlichkeitsstörung emotional instabil; Selbstbild und Zielplanung sind gestört; Neigung zu intensiven, sehr unbeständigen Beziehungen; häufige Suiziddrohungen und Selbstschädigungen gkrampen starke Zunahme der Diagnose in letzten 20 Jahren = Modediagnose? 5

6 Stigmatisierungsproblematik der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung 1. Stigmatisierung (K. Jaspers, 1913): Diagnose bezieht sich stets auf die Person als Ganzes, erklärt den anderen zur Störungsursache und entlastet und beruhigt damit prof. Helfer hinsichtlich der bestehenden Interaktionsschwierigkeiten 2. Stigmatisierung: Eigentümliche Wandlung von Interaktionsproblemen zu einem individualisierten Persönlichkeitsproblem, der PSt. gkrampen 6

7 : Differentialdiagnostik DSM-IV-TR: => Achse II 1. Klinische Störungen und Klinische relevante Probleme entspricht weitgehend ICD-10: F0-F5, F62-F68, F8-F9 2. Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen entspricht weitgehend ICD-10: F61-F61 (und F7x) 3. Medizinische Krankheitsfaktoren entspricht den ICD-10-Kapitel: A-E und G-Y 4. Psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme entspricht weitgehend ICD-10-Kapitel Z 5. Globale Erfassung des Funktionsniveaus GAF: Global Assessment of Functioning Scale (0-100 Punkte) gkrampen 7

8 : Differentialdiagnostik Einbezug von SKID-II führt zu einem dreistufigen diagnostischen Ansatz 1. SKID-I: Abklärung der Psychopathologie auf Achse I 2. dann: SKID-II-Fragebogen (117 Items) zum Screening der Merkmale von 12 Persönlichkeitsstörungen nach Achse II DSM-IV-TR bzw. ICD-10: F60.x Fragebogen-Verfahren reichen alleine auf keinen Fall für die Diagnostik einer Persönlichkeitsstörung aus! keine oder sehr wenige ja -Antworten: Ausschluss einer Persönlichkeitsstörungen einige oder viele ja -Antworten => SKID-II-Interview 3. danach: Interview SKID-II, in dem nur die Fragen gestellt werden, die im Fragebogen mit ja beantwortet wurden (ca. 30 Min.) gkrampen 8

9 Theoretische / taxonomische Einordnung / Ätiologie Freud (1905): Konzept der frühen Störung und Theorie der Charakterprägungen Hypothesen zur Charakterprägung durch Fixation und zur Regression auf eigentlich überwundene Formen des Verhaltens und Erlebens durchgängig verbunden mit Narzissmus durch libidonöse Besetzung der eigenen Person aufgrund von Abwehrmechanismen (Verdrängung, Introjektion o.ä.) Beck & Freeman (1990): kognitive Theorie (und Therapie) der PSt. Basis sind früh gelernte, störungsspezifische kognitive Verzerrungen Linehan (1993): Dialektisch-Behaviorale Theorie/Therapie der PSt. => Abb. spezielle biosoziale Diathese-Stress-Theorie der Borderline-Störung: emotionale Fehlregulierungen und soziale Fertigkeitsdefizite aufgrund von defizitären Eltern-Kind-Interaktionen Fiedler (2000): Bedürfnistheoretisches Circumplex-Modell der Persönlichkeit, Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen => Abb. biosoziale Persönlichkeits- und Entwicklungstheorie zur Entwicklung von 2 grundlegenden Bedürfnissen als zentrale Komponenten der PSt.: (1.) Strukturbedürfnis der Selbstkontrolle versus Selbstaktualisierung (2.) Beziehungsbedürfnis der Bindung versus Autonomie Kuhl (1997, 2001): Theorie der Persönlichkeits-System-Interaktionen => Abb. Biologische Faktoren Genetische Faktoren: z.t. erhöhte Familienkonkordanzraten spezifische Frontallappen-Funktionseinschränkungen bei Borderline-Pat.? ANS-Spezifika bei antisozialer PSt. (alte Eysenck-Hypothese )? gkrampen 9

10 Theorie der Persönlichkeits nlichkeits-system-interaktionen nach J. Kuhl Kuhl, J. (1998). Persönlichkeitsentwicklung. In H. Keller (Hrsg.), Lehrbuch Entwicklungspsychologie (Kap. II.4). Bern: Huber. Kuhl, J. (2001). Motivation und Persönlichkeit: Interaktionen psychischer Systeme. Göttingen: Hogrefe (vor allem Teil III und Teil IV). Kuhl, J. & Kazén, M. (1997). Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar (PSSI). Göttingen: Hogrefe. Theorie der Persönlichkeits-System-Interaktionen (PSI-Theorie) mit tiefenpsychologischer Anbindung ES, Ich und Abwehrmechanismen, Über-Ich, Realitätsanforderungen mit lerntheoretischer Anbindung Belohnungs- und Bestrafungssysteme mit vermögenspsychologischer Anbindung mit neuropsychologischer Anbindung (spekulativ) Persönlichkeitsentwicklung von der Fremdregulation (Umweltwahrnehmung; ES; Bestrafungssystem; VNS) zur Selbstregulation (Absichten; Belohnungssystem; Ich und Über-Ich; ZNS) Persönlichkeitsdiagnostik (Q-Daten) Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar (PSSI) gkrampen 10

11 Behandlung und Prognose der Persönlichkeitsstörungen Allgemeines häufig geringe/keine intrinsische Therapiemotivation (Ich-Syntonie), sondern Therapieaufnahme aufgrund externen Drucks oder einer anderen psychische Störung (Achse I nach DSM-IV-TR) Achtung: z.t. Risiko der Selbstschädigung und des Suizid Psychoanalyse: aufdeckend Freud (1905): Hypothesen zur Charakterprägung durch Fixation und zur Regression auf eigentlich überwundene Formen des Verhaltens und Erlebens Änderung der Einstellungen zur Kindheit... Was ES war, muss ICH werden Kernberg (1985): Stärkung des schwachen Ego und Integration der Dichotomisierung zwischen Gut und Böse in Objekt-Beziehungs-Therapie Effektnachweise aus Kasuistiken Kognitive Therapie Beck & Freeman (1993): Arbeit an früh gelernten, störungsspezifischen Denkfehlern und dysfunktionalen Schemata Effektnachweise aus Kasuistiken gkrampen 11

12 Behandlung und Prognose der Persönlichkeitsstörungen Dialektisch-Behaviorale Therapie (der Borderline-Störung) => Abb. Förderung der Modulation der extremen Emotionalität, der Verhaltenskontrolle, der Toleranz eigener Verzweiflung sowie des Vertrauens in eigene Gedanken und Emotionen durch strukturiertes psychosoziales Fertigkeitstraining bei klientzentrierter, voll akzeptierender therapeutischer Grundhaltung 1 RCT-Effektnachweis zur Überlegenheit gegenüber Standardbehandlung Integrative Therapie der PSt. nach Fiedler (2000) => Abb. aus dem bedürfnistheoretischen Circumplex-Modell der PSt. werden störungsspezifische Therapieziele abgleitet, für deren Erreichung unterschiedliche Therapiemethoden indiziert sind und empfohlen werden therap. Grundhaltung der (1.) Transparenz (Erläuterung von Diagnose, Zielen und Vorgehen) und (2.) der Positivierung (wertschätzendes Verstehen der Gründe und Ursachen der PSt.) heuristischer Stellenwert; keine systematischen Effektnachweise Pharmakabelhandlung Kontraindikation von Benzodiazepinen wegen des hohen Suchtpotentials symptomatische medikamentöse Behandlung (etwa mit niedrigpotentem Neuroleptika oder Serotoninwiederaufnahmehemmer) nur in Kombination mit Psychotherapie mittel- und längerfristig wirksam Behandlungsprognose => ff gkrampen 12

13 Behandlung und Prognose der Persönlichkeitsstörungen Behandlung: s.o. Behandlungsprognose sehr wenig Befunde aus kontrollierten Studien, aber viele Einzelfalldarstellungen eher mittel- bis längerfristige Prognose für dissoziale PSt. wird zumeist negative Prognose berichtet (z.t. sogar nicht behandelbar ) aber: Beck & Freeman (1993) - kognitive Therapie der dominanten Überzeugungen bei dissozialer PSt. (1.) Rechtfertigung (Wunsch alleine rechtfertigt jede Handlung), (2.) persönliche Unfehlbarkeit (Pat. ist immer im Recht; Gesetze gelten für die anderen), (3.) Unfähigkeit anderer (was andere denken ist egal, da sie blöd und unwichtig sind) (4.) Geringfügigkeit von Folgen (negative Folgen sind möglich, aber unbedeutend) aber: Lieb (1998) und Fiedler (2000) deuten Aussagen über die Nicht- Behandelbarkeit und die ungünstige Prognose als Therapeuten-Dogma zum Selbstschutz und als Stigmatisierung von Pat. gkrampen 13

14 Heuristik der Dialektisch-Behavioralen Therapie der Borderline-Störung nach Linehan (1993/1996): Therapiestrategien Dialektische Therapiestrategien Paradoxe Techniken (Achtung: z.t. kontraindiziert) Einsatz von Metaphern (in Abstimmung mit kognitivem Vermögen) Advocatus Diaboli-Technik Extending (Ausdehnen) Aktivierung des wise mind (wissenden Zustandes) Umwandeln: aus Zitronen Limonade machen natürliche Veränderungen zulassen, ggfs. fördern dialektische Diagnostik Dialektische Kernstrategien 1. Validierung: Pat. vermitteln, dass sein/ihr Verhalten verstehbar ist 2. Problemlösen: Ebenen strukturieren 3. Veränderungen I: Kontingenzverfahren (mit K. umgehen und Grenzen beachten) 4. Veränderungen II: Fertigkeiten-Training, Exposition, Kognitive Umstrukt. 5. Beziehungsstrategien: Ausgewogene Kommunikation 6. Strategien im Umgang mit dem sozialen Umfeld: Interaktion mit Gemeinschaft 7. Strukturelle Strategien: Vertrags-Strategien, Strategien zur Sitzungseröffnung Spezielle Behandlungsstrategien: Strategien für Krisen, Parasuizid, Telefonkontakten, Zusatzbehandlung, Therapiegefährdendem Verhalten... gkrampen 14