Herausgeber: Joachim Szecsenyi, Björn Broge, Johannes Stock. Qualitätsindikatoren für die Versorgung von Patienten mit Depression

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1 Herausgeber: Joachim Szecsenyi, Björn Broge, Johannes Stock C6 Qualitätsindikatoren für die Versorgung von Patienten mit Autoren: Sven Schulz, Antje Freytag, Regine Chenot, Joachim Szecsenyi, Edith Andres und Jochen Gensichen

2 Band C6 Das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung Qualitätsindikatoren für die Versorgung von Patienten mit Sven Schulz, Antje Freytag, Regine Chenot, Joachim Szecsenyi, Edith Andres und Jochen Gensichen AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH AOK-Bundesverband

3 QISA Das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung QISA ist ein Gemeinschaftsprodukt des AOK-Bundesverbandes GbR und des AQUA-Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH QISA Das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung ist nicht identisch und steht in keinem geschäftlichen Zusammenhang mit der eingetragenen Wortmarke QisA, die insbesondere für das Qualitätsmanagement in sächsischen Arztpraxen geschützt ist. Herausgeber: Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi (Universitätsklinikum Heidelberg und AQUA-Institut) Björn Broge (AQUA-Institut) Johannes Stock Autoren des Bandes C6 (): Dr. med. Sven Schulz (Universitätsklinikum Jena), Dr. rer. pol. Antje Freytag (Universitätsklinikum Jena), Dr. rer. pol. Regine Chenot (AQUA-Institut, bis ), Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi (Universitätsklinikum Heidelberg, AQUA-Institut), Dipl.-Psych. Edith Andres (AQUA-Institut), Prof. Dr. med. Dipl.-Päd. Jochen Gensichen, MPH (Universitätsklinikum Jena) Kontakt: Review: Dr. med. Astrid Maroß (AOK-Bundesverband) Adressen: AOK-Bundesverband Rosenthaler Straße Berlin AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Universitätsklinikum Heidelberg Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Voßstraße Heidelberg KomPart Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Berlin 2013 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Daten verarbeitungssystemen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des geltenden Urheberrechtsgesetzes der Bundes republik Deutschland zulässig. Redaktion: Dr. Beatrice Wolter Korrektorat: Dr. Ines Jape Titelentwurf: Beatrice Hofmann Titelbild: blende 10 - Fotolia.com Grafik: Désirée Gensrich Druck: Richter Druck, Elkenroth Version 1.0; Erstauflage Februar 2013 ISBN:

4 Vorwort Vorwort der Herausgeber Wer Versorgungsqualität messen und steuern will, braucht Qualitätsindikatoren. QISA, das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung, bietet sie an. Verteilt auf über ein Dutzend Einzelbände umfasst QISA insgesamt mehr als 130 Qualitätsindikatoren, die mit System aus der Breite der ambulanten Versorgung ausgewählt sind. Der vorliegende Band enthält die QISA-Indikatoren für. Er umreißt zunächst die Versorgungssituation und fasst zusammen, was hier aktuell als gute Versorgungsqualität für Patienten mit gilt. Aus diesem Qualitätskonzept werden die einzelnen Qualitätsindikatoren abgeleitet und ausführlich beschrieben. Zielgruppe von QISA sind in der Praxis tätige Ärztinnen und Ärzte. Unter ihnen spricht das Qualitätsindikatorensystem insgesamt eher die hausärztlich Tätigen an. Einzelne Bände richten sich aber auch an die fachärztlich Tätigen. QISA ist speziell für ärztliche Kooperationen wie Qualitätszirkel, Arztnetze, medizinische Versorgungszentren oder Hausarztverträge interessant. Besonders dort ist gemeinsame Arbeit an Transparenz und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität möglich, was QISA anregen, erleichtern und unterstützen möchte. QISA ist das Ergebnis langjähriger Zusammenarbeit zwischen dem AOK-Bundesverband als Auftraggeber und dem AQUA-Institut, das die wissenschaftliche Erarbeitung der Indikatoren verantwortet. Vorläufer von QISA sind die Qualitätsindikatoren der AOK für Arztnetze, die schon im Jahr 2002 als interner Prototyp vorgelegt und dann in AOK- Pilotprojekten mit Arztnetzen praktisch erprobt wurden. Deshalb dienen Arztnetze in den QISA-Bänden häufig als Referenzmodell. QISA baut also auf ein über längere Zeit gereiftes Konzept auf, das sich nun auch der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen zu eigen gemacht hat: Eine stärkere Kooperation und Koordination in Arztnetzen könnte die Grundlage bilden für eine gemeinsame Qualitätsverantwortung, die dann mit populationsbezogenen Indikatoren gemessen werden kann. (Sachverständigenrat, Sondergutachten 2012, S. 227) Solche populationsbezogenen Qualitätsindikatoren stellt QISA zur Verfügung. Ungeachtet des engen Bezugs zu Arztnetzen bei der Entwicklung von QISA möchten wir ausdrücklich darauf hinweisen, dass das System in allen Bereichen der ambulanten Versorgung einsetzbar ist, ganz unabhängig von Praxisform oder Versorgungsmodell. QISA soll vielmehr alle geeigneten Nutzungsmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren unterstützen. In erster Linie denken wir dabei an die gemeinsame interne Arbeit von Ärztinnen und Ärzten mit dem Ziel, sich die Qualität ihrer Versorgung transparent zu machen und anhand der gewonnenen Erkenntnisse weiterzuentwickeln. Für uns ist das der wesentliche erste Schritt, um mit Qualitätsindikatoren vertraut zu werden und gemeinsame Qualitätsverantwortung im Sinne des Sachverständigenrats wahrzunehmen. Band C6, Version 1.0 3

5 Vorwort Wer auf diese Weise gute Erfahrungen gesammelt hat, kann offener über weiterreichende Formen der Indikatorennutzung nachdenken, etwa externes Benchmarking oder die Ermittlung qualitätsbezogener Vergütungsanteile (sogenanntes pay for performance ). QISA unterstützt auch diese Nutzungen, entbindet aber nicht davon, dafür eine eigene Vorstellung von guter performance samt der erforderlichen Spezifikationen zu entwickeln. Interne Vorerfahrungen und Vorarbeiten sind essentiell, wenn solch ambitionierte Nutzungen nicht Gefahr laufen sollen, die Beteiligten zu überfordern und mehr Ängste als Akzeptanz zu erzeugen. QISA will deshalb in erster Linie den Einstieg in das Arbeiten mit Qualitätsindikatoren erleichtern. Und die Neugier der Beteiligten auf das bislang weithin unbekannte Terrain der ambulanten Versorgungsqualität lenken, um es systematisch mit Qualitätsindikatoren auszuleuchten. Wenn Sie mehr über QISA als Indikatorensystem erfahren möchten, laden wir Sie zur Lektüre der Einführung (QISA-Band A) ein. Dort finden sich ein Überblick über die Module von QISA sowie Informationen zur Entstehungsgeschichte, zum Selbstverständnis von QISA als Indikatorensystem und zur Methodik der Indikatorenentwicklung. Daneben regen Thesen zur Umsetzung von Qualitätstransparenz sowie ein Abriss praktischer Einsatzmöglichkeiten für Qualitätsindikatoren zu Vertiefung und Diskussion an. Weiterführende Informationen zu QISA finden Sie daneben auch unter Heidelberg/Göttingen/Freiburg, im Februar 2013 Joachim Szecsenyi Björn Broge Johannes Stock 4 Band C6, Version 1.0

6 Inhalt Band C6 Qualitätsindikatoren für die Versorgung von Patienten mit Sven Schulz, Antje Freytag, Regine Chenot, Joachim Szecsenyi, Edith Andres und Jochen Gensichen Begründung und Einordnung des Themas... 6 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Recherche und Auswahl der Qualitätsindikatoren Fazit Übersicht über die ausgewählten Indikatoren Beschreibung der Qualitätsindikatoren für Indikator 1: Erfassung von Patienten mit im hausärztlichen Bereich Indikator 2: Screening auf bei Patienten mit Diabetes mellitus, KHK, Demenz, chronischem Schmerzsyndrom, maligner Erkrankung bzw. Herzinsuffizienz. 24 Indikator 3: Suizidalitätsabklärung bei Patienten mit Indikator 4: Patientenaufklärung/-information zu Selbsthilfe- und Angehörigengruppen bei Patienten mit Indikator 5: Patienten mit, die eine antidepressive Pharmakotherapie durch den Hausarzt verordnet bekommen Indikator 6: Ausreichende Dauer der antidepressiven Pharmakotherapie nach Remission Indikator 7: Patienten mit, die durch den Hausarzt eine Empfehlung zur psychotherapeutischen Behandlung erhalten Indikator 8: Patienten mit schwerer depressiver Episode, die durch den Hausarzt die Empfehlung zu einer Kombinationstherapie erhalten Indikator 9: Patienten mit anhaltender ohne spezifische Therapie Indikator 10: Verschreibung von Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa bei länger als vier Wochen Indikator 11: Hausärzte mit Fortbildung zur Literatur Abkürzungen Anhang 1: Teilnehmer am Expertenpanel Anhang 2: Register der bewerteten Indikatoren Band C6, Version 1.0 5

7 Begründung und Einordnung des Themas Begründung und Einordnung des Themas Depressive Erkrankungen gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen und Erkrankungen in der medizinischen Versorgung (Murray et al. 1996). Trotz wesentlicher Fortschritte der medizinischen Versorgung von Patienten mit depressiver Erkrankung gibt es noch deutliche Optimierungspotentiale, insbesondere im Bereich der abgestuften ( stepped care ), vernetzten Versorgung ( collaborative care ) zwischen hausärztlicher, fachspezifischer und psychotherapeutischer Behandlung sowie der Indikationsstellung für ambulante und stationäre Behandlungsmaßnahmen (NVL 2011). Die Versorgung von Patienten mit depressiver Erkrankung ist eine interdisziplinäre Aufgabe im Gesundheitswesen. Ausdruck dessen ist auch die 2009 erstmals veröffentlichte nationale Versorgungsleitlinie Unipolare. 32 Fachgesellschaften, Berufsverbände sowie Patienten- und Angehörigenvertreter legen darin relevante Empfehlungen für die Versorgungskoordination und Evaluierung der Versorgungsqualität vor. Die primärmedizinisch-hausärztliche Ebene wird hier als entscheidend für eine gute Patientenversorgung anerkannt. Begriff en sind psychische Störungen, die durch einen Zustand deutlich gedrückter Stimmung, Interesselosigkeit und Antriebsminderung über einen längeren Zeitraum gekennzeichnet sind. Damit verbunden treten häufig verschiedenste, auch körperliche Beschwerden auf (Cassano et al. 2002). Menschen mit sind durch ihre Erkrankung meist in ihrer gesamten Lebensführung beeinträchtigt. Es gelingt ihnen nicht oder nur schwer, alltägliche Aufgaben zu bewältigen, sie können unter starken Selbstzweifeln, Konzentrationsstörungen und Grübelneigung leiden. en gehen also mit einem hohen Leidensdruck einher, da diese Erkrankung in zentraler Weise das Wohlbefinden und das Selbstwertgefühl von Patienten beeinträchtigt (Wittchen et al. 2000). Klassifikation und Verlaufsformen der Depressive Störungen werden in der internationalen Klassifikation der ICD-10 als psychopathologische Syndrome mit einer Mindestdauer von zwei Wochen definiert und sind in der Hauptkategorie der sogenannten affektiven Störungen abgebildet (siehe Tab. 1). Sie können aus einzelnen, wiederholt auftretenden oder dauerhaften Krankheitsphasen (depressiven Episoden) bestehen. Tabelle 1: Hauptkategorien affektiver Störungen nach ICD-10 F 30 F 31 F 32 F 33 F 34 F 38 F 39 Manische Episode Bipolare affektive Störung Depressive Episode Rezidivierende depressive Störung Anhaltende affektive Störungen Andere affektive Störungen Nicht näher bezeichnete affektive Störungen 6 Band C6, Version 1.0

8 Begründung und Einordnung des Themas Auf syndromaler Ebene werden unipolare depressive Störungen von bipolaren Störungen bzw. den manischen, gemischten oder hypomanen Episoden und der Zyklothymie abgegrenzt. Bei unipolaren depressiven Störungen kommen somit keine Phasen gehobener Stimmung vor. Die Hauptkriterien unipolarer depressiver Störungen sind depressive, gedrückte Stimmung, Interessenverlust und Freudlosigkeit bzw. Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung. Weitere Symptome können vorhanden sein, und die Beurteilung der vorhandenen Symptome ermöglicht eine Klassifikation nach dem Schweregrad der Erkrankung (siehe Diagnostik). Eine weitere Dimension in der Klassifikation erfasst Dauer und Verlauf der Erkrankung. Eine depressive Episode ist in der Regel durch eine Mindestdauer von 14 Tagen gekennzeichnet. Die mittlere Episodendauer behandelter unipolarer depressiver Störungen wird auf 16 Wochen geschätzt, wobei bei ungefähr 90 % der Patienten die depressive Episode als mittel- bis schwergradig eingeschätzt wird (NVL 2011). Die Remission ist durch die Wiederherstellung des ursprünglichen Funktionszustandes bzw. fast vollständiger Symptomfreiheit nach der Akuttherapie gekennzeichnet. Eine unvollständige Remission liegt bei nur teilweise gebesserter Symptomatik vor. Ein erneutes Auftreten depressiver Symptomatik während der ca. vier bis neun Monate anhaltenden Phase mit Erhaltungstherapie kennzeichnet einen Rückfall. Ein Rezidiv, d. h. eine erneute depressive Episode liegt vor, wenn eine erneute depressive Symptomatik nach Beendigung der vierbis neunmonatigen Erhaltungstherapie auftritt (siehe Abb. 1). Abb. 1: Erkrankungsphasen und Behandlungsabschnitte einer depressiven Episode Remission Vollständige Genesung Rückfall Zunehmender Schweregrad Symptome Ansprechen auf Therapie Rückfall Rezidiv Syndrome Behandlungsphasen Akuttherapie Erhaltungstherapie 4 9 Monate Rezidivprophylaxe > 1 Jahr Quelle: NVL, 2011 Band C6, Version 1.0 7

9 Begründung und Einordnung des Themas In den Verläufen depressiver Störungen zeigt sich eine hohe interindividuelle Variabilität. Bei mindestens 50 % der Patienten mit Ersterkrankung an einer kommt es zu mindestens einer weiteren depressiven Episode. Bei rezidivierenden depressiven Episoden werden im Mittel vier bis sechs Episoden beobachtet (Angst 1986). Die Wahrscheinlichkeit für eine Wiedererkrankung erhöht sich nach zweimaliger Erkrankung auf 70 % (Kupfer 1991). Bei der Dysthymie zeigt sich eine mindestens zwei Jahre bestehende subsyndromale depressive Symptomatik. Die möglichen Verläufe unipolarer en sind in Abbildung 2 dargestellt. Abb. 2: Verläufe unipolarer depressiver Störungen a) depressive Episode, vollständige Remission b) depressive Episode, unvollständige Remission c) rezidivierende d) Dysthymie e) depressive Episode mit vorangegangener Dysthymie f) chronifizierte (> 2 Jahre) depressive Episode Quelle: NVL, 2011 Epidemiologie en zählen zu den häufigsten, aber hinsichtlich ihrer individuellen und gesellschaftlichen Bedeutung meistunterschätzten Erkrankungen (Murray et al. 1996). Die Lebenszeitprävalenz liegt in Deutschland wie international bei 16 bis 20 % (Bijl et al. 1998; Ebmeier et al. 2006). Im Bundesgesundheitssurvey von 1998 zeigten sich eine Vier- Wochen-Prävalenz von 5,6 % und eine Zwölf-Monats-Prävalenz von 10,7 % für die unipolare (Jacobi et al. 2004). Frauen sind häufiger von depressiven Störungen betroffen als Männer (Kahn et al. 2005; Kessler 2003). Ihr Erkrankungsrisiko liegt mit einer Lebenszeitprävalenz von 25 % doppelt so hoch wie bei Männern mit 12,3 % (Jacobi et al. 2004). en treten in jedem Lebensalter auf. Während früher das Durchschnittsalter für depressive Ersterkrankungen mit 35 bis 45 Jahren angegeben wurde, zeigten sich in einem aktuellen Bundesgesundheitssurvey Hinweise, dass in Deutschland 50 % aller Patienten bereits vor dem 31. Lebensjahr erstmals an einer erkranken 8 Band C6, Version 1.0

10 Begründung und Einordnung des Themas (Jacobi et al. 2004). Im Alter ist die depressive Erkrankung die häufigste psychische Störung, wobei eine hohe Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen und Funktionseinschränkungen besteht. Die Rate an depressiv erkrankten Patienten, die im Verlauf ihrer Erkrankung Suizidgedanken haben, liegt zwischen 40 bis 80 % (Ahrens 1995). 10 bis 15 % der Patienten mit rezidivierender depressiver Erkrankung versterben an Suizid. Die Suizidrate, also der Anteil der Patienten mit, die sich das Leben nehmen, steigt mit dem Alter kontinuierlich an und ist bei den Hochbetagten am größten (NVL 2011). en treten häufig mit anderen psychischen und somatischen Erkrankungen auf. Diese Komorbidität kann die Diagnostik erschweren, den Verlauf komplizieren und die therapeutischen Möglichkeiten einschränken. Die Lebenszeitprävalenz einer liegt bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen bei 42 % (Patten 2001). Das vorliegende Indikatorenset bezieht sich auf die Diagnose und Behandlung von erwachsenen Menschen mit unipolarer depressiver Erkrankung im ambulanten Bereich. Es sind im Folgenden unter dem Begriff die Diagnosen F 32*, F 33* und F 34.1 nach der ICD-10-Klassifikation eingeschlossen. Im Einzelfall abweichende Inhalte werden mit den entsprechenden Spezialbegriffen beschrieben. Definition der Zielgruppe Band C6, Version 1.0 9

11 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Im Folgenden werden die Koordination der Versorgung und die aktuell empfohlene Diagnostik und Therapie bei depressiven Erkrankungen unter besonderer Berücksichtigung der hausärztlichen Perspektive beschrieben. Koordination der Versorgung, Schnittstellen An der Behandlung depressiv Erkrankter sind Akteure auf unterschiedlichen Versorgungsebenen beteiligt. Insbesondere bei schweren und chronischen Verläufen ist eine kontinuierliche und abgestimmte medizinische, psychotherapeutische und psychosoziale Versorgung erforderlich (NVL 2011). Als zentrale Akteure der Versorgung depressiv Erkrankter gelten entsprechend der Nationalen Versorgungsleitlinie: Hausärzte (Fachärzte für Allgemeinmedizin bzw. für Innere Medizin, praktische Ärzte) Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenheilkunde Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Psychoanalyse Psychologische Psychotherapeuten weitere Leistungserbringer für psychosoziale Therapien (Ergotherapeuten, Sozialarbeiter und -pädagogen, Soziotherapeuten, häusliche psychiatrische Pflege) Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen in Allgemeinkrankenhäusern für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, einschließlich zugeordneter Instituts- und Hochschulambulanzen und spezifische, z. B. gerontopsychiatrische Zentren Rehabilitationseinrichtungen (insbesondere psychosomatische Rehabilitationskliniken) Zentrale Rolle des Hausarztes Die meisten Patienten mit depressiver Erkrankung treten über den Hausarzt in das medizinische System ein (Wittchen et al. 2000). Ein hoher Anteil der Patienten, insbesondere mit leichter depressiver Episode, verbleibt in der hausärztlichen Behandlung und wird dort langfristig betreut und therapiert. Darüber hinaus kommt dem Hausarzt eine wichtige Beratungsfunktion zu, u. a. zur Frage, inwieweit Fachärzte spezialisierter Gebiete, Psychologische und Ärztliche Psychotherapeuten, komplementäre Heilberufe und flankierende Dienste in die Behandlung einbezogen werden sollen (NVL 2011). Für einen Behandlungsbeginn bei einer sicher diagnostizierten depressiven Episode bereits im primärärztlichen Bereich sprechen u. a. die Möglichkeit des frühzeitigen Behandlungsbeginns und die Kenntnis der Lebensumstände der Patienten durch den Hausarzt. Darüber hinaus ist ein kurzfristiger Behandlungsbeginn durch z. B. Fachpsychiater oder Psychotherapeuten oft mangels Kapazitäten nicht möglich. Die hausärztliche Ebene ist zumindest zeitweise die einzige sichere Anlaufstelle für diese Patienten. Die vergleichsweise kurze Konsultationszeit oder ein teilweise begrenztes klinisches Spezialwissen in der hausärztlichen Versorgung sind hingegen einschränkend zu nennen. Eine 10 Band C6, Version 1.0

12 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Kooperationskultur zu den Fachspezialisten, die auf die Unterstützung des Hausarztes zielt, ist hier wichtig. Überweisungen empfehlen sich bei: unklaren Diagnosen (vor allem bei unsicherer Abgrenzung zu Psychosen), Therapieresistenz trotz antidepressiver Medikation, suizidalem oder fremdaggressivem Verhalten, Komorbiditäten (wie Drogenabusus oder Essstörungen), Kindern mit Symptomen einer schweren. Insbesondere bei schweren und chronischen Formen der Erkrankung ist eine kontinuierliche, abgestimmte, medizinische, psychotherapeutische und psychosoziale Versorgung notwendig. Eine wird häufig durch den Hausarzt oft im Rahmen einer primär somatischen Konsultation erstmals erkannt. Insbesondere die psychosomatische Grundversorgung bietet dem Hausarzt das entsprechende Werkzeug für Diagnostik und Therapie (Gensichen et al. 2011). Sie vermittelt die Grundlagen der Basisdiagnostik und -therapie sowie die adäquate Kooperation im psychosozialen Versorgungssystem für die psychischen Erkrankungen (Bundesärztekammer 2001). Diagnostik Die systematische Diagnostik bei unipolaren depressiven Störungen beruht auf Hauptund Zusatzsymptomen. Je nach Anzahl der vorliegenden Haupt- und Zusatzsymptome erfolgt eine Einteilung in leichte, mittelgradige und schwere Episoden. Bei einer leichten Episode (ICD-10: F 32.0) müssen mindestens zwei Hauptsymptome und zwei Zusatzsymptome vorliegen. Für eine mittelgradige Episode (ICD-10: F 32.1) sind mindestens zwei Hauptsymptome und drei Zusatzsymptome erforderlich und bei einer schweren Episode (ICD-10: F 32.2) müssen mindestens drei Hauptsymptome und mehr als drei Zusatzsymptome vorliegen. Die Symptome müssen jeweils seit mindestens zwei Wochen vorliegen (siehe Abb. 3). Abb. 3: Diagnose depressiver Episoden nach ICD-10-Kriterien Hauptsymptome gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken/-handlungen Schlafstörungen verminderter Appetit leichte Symptome 2 Wochen mittelgradige depressive Episode schwere Quelle: NVL, 2011 Band C6, Version

13 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Die Diagnostik ist anspruchsvoll, da die Patienten sich meistens mit unspezifischen Symptomen vorstellen und selten spontan Kernsymptome einer berichten. Häufige unspezifische Symptome, die auf eine mögliche hinweisen können, sind (Schauenburg et al. 2011): Magendruck Druckgefühl in Brust und Hals, Globusgefühl Schwindelgefühle Erschöpfung Spannungsbedingte Muskelschmerzen Verdauungsbeschwerden Subjektive Gedächtnisstörungen Libidoverlust Besteht aufgrund der vom Patienten geäußerten unspezifischen Symptome der Verdacht auf eine, sollten zunächst folgende zwei Suchfragen zum Screening gestellt werden (Whooley et al. 1997): 1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? 2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Die Sensitivität dieser Fragen ist hoch (96 %, bei niedriger Spezifität: 57 %). Verneinen Patienten beide Fragen und liegen keine anderen erkennbaren Risiken vor, kann mit hoher Wahrscheinlichkeit eine ausgeschlossen werden. Werden eine oder zwei Fragen positiv beantwortet, sollten gezielt die Haupt- und Zusatzsymptome entsprechend der ICD-10-Kriterien abgeklärt werden. Die Dauer der Symptome ist jeweils mit zu erfragen. Spricht der Patient bereits von allein depressionsspezifische Symptome an, sollte auf die oben genannten zwei Eingangsfragen verzichtet und sofort die ICD-10-Diagnosekriterien gezielt vollständig erfragt werden. Wichtig ist die aktive Exploration aller Kriterien, da depressive Patienten spontan häufig nur Teilaspekte schildern. Fragebogeninstrumente wie z. B. der PHQ-9 (Patient-Health-Questionaire) (Löwe et al. 2002) oder die GDS (Geriatric Scale) (Fischer 1988) dienen dem gezielten Screening. Mit dem PHQ-9 ist eine dimensionale Messung, also eine Schweregradmessung (0 bis 27 Punkte) der, möglich. Das routinemäßige Screening oder Durchsieben mit einem Fragebogen aller Patienten in einer Praxis wird nicht empfohlen (NVL 2011). Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer depressiven Episode ist bei fehlender spezifischer Symptomatik im unausgelesenen Patientengut der hausärztlichen Praxis gering. Entsprechend niedrige positive Vorhersagewerte führen zu falschpositiven Befunden. Die Fragebogeninstrumente erlauben jedoch bei hohen negativen Vorhersagewerten den weitgehend sicheren Ausschluss einer depressiven Episode (Schneider et al. 2011). 12 Band C6, Version 1.0

14 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) en zeichnen sich typischerweise durch einen episodischen Verlauf aus. Vor Einführung der Psychopharmaka wurde eine durchschnittliche Episodendauer von sechs bis neun Monaten für die unipolare angenommen (Berger et al. 2004). Gleichzeitig gibt es eine große interindividuelle Variabilität im Krankheitsverlauf. Der Arzt muss davon ausgehen, dass jeder Patient mit depressiver Episode suizidgefährdet sein kann. Suizidalität sollte bei depressiven Patienten stets direkt angesprochen werden, präzise, detailliert und konkret erfragt und vor dem Hintergrund vorhandener Ressourcen beurteilt werden. Das alleinige Ansprechen der Suizidalität durch Ärzte oder andere verstärkt diese besondere klinische Situation nicht. Suizidalitätsabklärung Für die Beurteilung der Suizidalität ist die Erfassung der aktuellen klinischen Symptomatik sowie möglicher psychotischer Symptome erforderlich. Die Suizidalität sollte auch im hausärztlichen Setting zu Beginn einer depressiven Episode, bei Veränderung der Therapie, nach Krankenhausentlassung, nach kritischen Lebensereignissen und im weiteren Verlauf abhängig von der klinischen Symptomatik aktiv erfragt werden. Unter Berücksichtigung der Ausprägung bzw. der Dringlichkeit der Suizidalität, der Umgebungsfaktoren, der Bündnisfähigkeit des Patienten und der eigenen Ressourcen ist das weitere Betreuungsangebot festzulegen. Bei einer ambulanten Betreuung sollten regelmäßige zusätzliche Kontakte (telefonisch oder direkt) vereinbart werden. Ggf. kann mit dem Patienten ein Antisuizidvertrag über einen Zeitraum von bis zu zwei Tagen vereinbart werden. Eine pharmakotherapeutische Behandlung mit Benzodiazepinen sollte in Anbetracht des hohen Suchtpotentials 14 Tage nicht überschreiten. Um die Besserung oder Verschlechterung der ssymptome sicher, zeitnah und im Verlauf vergleichbar zu beobachten, ist das regelmäßige Abfragen der Symptome erforderlich. Diese Verlaufsbeobachtung sollte mit Fragebogeninstrumenten, wie z. B. mit dem PHQ-9, durchgeführt werden. Der Symptomverlauf wird damit für Arzt und Patient konkret abgebildet. In der Akutbehandlung der sollte spätestens zwei Wochen nach Behandlungsbeginn mit der Verlaufsbeobachtung begonnen und in allen weiteren Kontakten fortgeführt werden. Die Abstände der Folgekontakte sind entsprechend der klinischen Situation individuell anzupassen. Nach dem Start einer Pharmakotherapie werden während der ersten vier Behandlungswochen zunächst wöchentliche Verlaufsbeobachtungen, anschließend alle zwei bis vier Wochen und nach drei Monaten individuell angemessene Intervalle empfohlen (NVL 2011). Durchschnittlich sollten monatliche Kontakte bis zur Remission sichergestellt werden. Verlaufsbeobachtung Die wichtigsten evidenzbasierten Therapiestrategien in der Behandlung von Patienten mit depressiver Episode sind die aktiv abwartende Begleitung, psychotherapeutische Verfahren und die Pharmakotherapie. Psycho- und pharmakotherapeutische Behandlungen können auch in Kombination angewandt werden. Zusätzliche, aber seltener angewandte Strategien sind u. a. Schlafentzugstherapie, Lichttherapie, Elektrokrampftherapie, Entspannungsverfahren, Kunsttherapie, Ergotherapie, Soziotherapie. Therapie Band C6, Version

15 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Im hausärztlichen Bereich werden in der Regel die aktiv abwartende Begleitung und die Pharmakotherapie angewendet. Weitere Basiselemente sind die Psychoedukation und die Partizipative Entscheidungsfindung. Aktiv abwartende Begleitung Bei leichter und in Ausnahmefällen bei mittelgradiger depressiver Episode sollte zunächst die aktiv abwartende Begleitung angeboten werden. Wichtige Bestandteile dieser Strategie sind die Psychoedukation, regelmäßige Konsultationen und die strukturierte Verlaufsbeobachtung. Die Entbindung von den beruflichen Verpflichtungen (Krankschreibung) sollte stets zurückhaltend angeboten werden, da die Berufstätigkeit eine wirkungsvolle Strukturgebung des Alltags für diese Patienten sicherstellt. Bei ausbleibender Verbesserung der Symptome innerhalb von zwei Wochen sollte eine intensivere depressionsspezifische Therapie eingeleitet werden (National Institute for Health and Clinical Excellence 2004), da zu langes Warten die Prognose der depressiven Episode verschlechtert und die Chronifizierung der begünstigt. Die Aktivierung des Patienten durch gemeinsam mit ihm abgestimmte, erreichbare Alltagsziele ist wesentlich für den Behandlungserfolg. Diese Ziele können sich beispielsweise auf die Tagesstrukturierung, die Genussförderung oder die vorsichtige Aufhebung des sozialen Rückzugs beziehen. Zusätzlich zur ärztlichen Konsultation durchgeführte regelmäßige telefonische Patientenkontakte zur Verlaufsbeobachtung und Patientenaktivierung unterstützen den Patienten. Der zusätzliche Einsatz einer strukturierten Beobachtungs-Checkliste (s-monitoring-liste DEMOL) zur Erhebung der Symptome und der Patientenaktivität durch medizinische Fachangestellte erreicht eine Adherence- und Symptomverbesserung. Weiterhin trägt sie zu einem besseren Informationsfluss zum behandelnden Hausarzt bei (Gensichen et al. 2009). Psychotherapie Psychotherapie ist sowohl bei der leichten, mittelgradigen als auch bei der schwergradigen depressiven Episode eine Therapieoption. Bei Vorliegen einer leichten depressiven Episode wird neben der abwartenden Begleitung die Psychotherapie empfohlen. Bei mittelschweren depressiven Episoden geht man davon aus, dass Psycho- und Pharmakotherapie gleich wirksam sind (Hollon et al. 2002; Wampold 2001). Für die schwere liegen bezüglich der Effekte von Psychotherapie uneinheitliche Empfehlungen vor. Die Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie ist bei schweren depressiven Episoden (Schramm et al. 2007; Thase e al. 1997), bei chronisch depressiven Patienten (Keller et al. 2000) und bei rezidivierenden en (Sutej et al. 2006; Reynolds et al. 1999) der alleinigen Pharmakotherapie überlegen und daher indiziert. Im Rahmen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung sind die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie anerkannt. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sowie die interpersonelle Psychotherapie (IPT) sind am besten in ihrer Wirksamkeit belegt (de Mello et al. 2005; Gloaguen et al. 1998). 14 Band C6, Version 1.0

16 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Diese psychotherapeutischen Verfahren erfordern, wenn nicht eine entsprechende Zusatzqualifikation des Hausarztes vorliegt, die Überweisung zu psychiatrischen oder psychotherapeutischen Fachspezialisten. Je nach Region ist von bis zu mehrwöchigen Wartezeiten auszugehen. Die zu überbrückende Zeit sollte nicht ohne therapeutische Maßnahmen verstreichen, um die Symptomverschlechterung bzw. die Chronifizierung der zu verhindern. Für die Pharmakotherapie der depressiven Episode stehen die folgenden Substanzklassen zur Verfügung: Tri- und tetrazyklische Antidepressiva Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) Monoaminoxidase-Inhibitoren (MAOI) Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSNRI) Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI) Alpha-2-Rezeptor-Antagonisten Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (Buproprion) Melatonin-Rezeptor-Agonist und Serotonin 5-HT2C-Rezeptorantagonist (Agomelatin) Pharmakotherapie Zunächst sollte eine Pharmakotherapie bei leichter depressiver Episode nur begonnen werden, wenn entsprechende Vorbehandlungen des Patienten effektiv waren und/oder es der Patient ausdrücklich wünscht. Bei mittelschwerer depressiver Episode haben Psychotherapie und Pharmakotherapie die gleiche Wirksamkeit. Bei einer schweren depressiven Episode wird in der Regel die pharmakotherapeutische mit der psychotherapeutischen Behandlung kombiniert (NVL 2011). Bei erforderlicher Pharmakotherapie sollte mit einer niedrigen Anfangsdosis begonnen werden und bei ausbleibender Verbesserung zeitnah die Aufdosierung bis zur Maximaldosis erfolgen (NVL 2011). Zu Beginn einer Pharmakotherapie ist eine sorgfältige Aufklärung über die Medikamente erforderlich. Insbesondere sind die zeitlich verschobenen Wirkungseintritte von Symptombesserung und Nebenwirkungen zu vermitteln. Für die Wahl des Antidepressivums gibt es keine umfassende und einheitliche Empfehlung. Auswahlkriterien sind u. a. die Vorerfahrungen des Patienten, die Erfahrungen und Kenntnisse des Behandlers mit speziellen Präparaten, die Komorbiditäten und die Nebenwirkungsprofile. In den ersten vier Behandlungswochen wird eine wöchentliche Verlaufsbeobachtung, anschließend alle zwei bis vier Wochen und nach drei Monaten individuell angepasste Intervalle empfohlen (NVL 2011). Band C6, Version

17 Ansatzpunkte für eine gute Versorgung (Qualitätskonzept) Die Wirklatenz bis zu den ersten Effekten liegt bei den modernen Antidepressiva (z. B. SSRI, SSNRI) bei unter einer Woche. Da nach drei Wochen Behandlung ohne erkennbare Verbesserung der Symptome die Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolges auf unter 20 % sinkt, sollte spätestens dann die Intensivierung der Therapie bzw. der Wechsel des Medikamentes erfolgen (Schauenburg et al. 2011). Antidepressiva sollen mindestens vier bis neun Monate über die Besserung der Symptome (Remission) hinaus eingenommen werden. Bei rezidivierenden Episoden wird eine Einnahme von mindestens zwei Jahren zur Langzeitprophylaxe empfohlen (NVL 2011). Eine antidepressive Pharmakotherapie sollte schrittweise über einen Zeitraum von vier Wochen beendet werden. 16 Band C6, Version 1.0

18 Recherche und Auswahl der Qualitätsindikatoren Recherche und Auswahl der Qualitätsindikatoren Die systematische Recherche der national und international vorhandenen Qualitätsindikatoren zu wurde von zwei Fachärzten für Allgemeinmedizin im Herbst 2011 durchgeführt. Zunächst wurde in Pubmed anhand der MeSH-Terms depression depressive disorder, quality indicator, quality indicators und mental health nach Artikeln mit Qualitätsindikatoren gesucht. Im Weiteren wurden internationale spezifische Datenbanken für Qualitätsindikatorensysteme (z. B. National Quality Measures ClearinghouseTM) recherchiert. Schließlich wurden mittels Handsuche nationale und internationale Leitlinien auf entsprechende Qualitätsindikatoren hin analysiert. Es wurden insgesamt 80 Indikatoren gefunden, die den genannten Suchkriterien entsprachen. Im nächsten Schritt wurden Indikatoren, die sich auf den stationären Bereich beziehen, sowie Indikatoren, die Patienten unter 18 Jahren einbeziehen, ausgeschlossen. Die identifizierten Indikatoren wurden ggf. ins Deutsche übersetzt. Weiterhin wurden, basierend auf den Empfehlungen der NVL (2011), zehn Indikatoren neu entwickelt. So entstand schließlich eine Liste, die insgesamt 65 Qualitätsindikatoren umfasste. (s. Anhang 2). Die Indikatorliste wurde einem Expertenpanel zur Bewertung vorgelegt. Die Teilnehmer des Expertenpanels (s. Anhang 1) wurden vom wissenschaftlichen Autorenteam bestellt. Sie bewerteten die Indikatoren in einem sogenannten Delphi-Verfahren. Die RAND/UCLA Appropriateness Method, die vor etwa 30 Jahren von der RAND Corporation, Kalifornien, in Zusammenarbeit mit der School of Medicine der University of California, Los Angeles (UCLA), entwickelt wurde, ist international erprobt. Sie kombiniert systematisch die Recherche der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz mit mehrstufigen strukturierten Bewertungsschritten durch Experten (Fitch et al. 2001). Nach Abschluss dieses Bewertungsverfahrens wurden elf Indikatoren durch das Expertenpanel als relevant und praktikabel bewertet (s. Anhang 2). Anschließend unterzog das wissenschaftliche Autorenteam diese Indikatorenliste einer eingehenden Zweitprüfung. Aufgrund unklarer wissenschaftlicher Evidenz musste ein Indikator zum Thema Neuroleptikaverschreibung bei depressiver Erkrankung (s. Nr. 64, Anhang 2) vom Autorenteam zurückgezogen werden. In zwei Fällen (Indikator 1 und 4) wurden zwei der ursprünglichen Indikatoren zu einem zusammengefasst. Darüber hinaus wurde eine unbalancierte Verteilung der von den Indikatoren erfassten Qualitätsdimensionen (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) festgestellt. Schließlich wurden die spezifischen Datenquellen der Indikatoren geprüft und festgestellt, dass Routinedaten als Datenquelle bislang wenig genutzt wurden. Band C6, Version

19 Recherche und Auswahl der Qualitätsindikatoren Um eine bessere Ausgewogenheit des resultierenden Indikatorensets zu erzielen, wurde vom wissenschaftlichen Autorenteam im Einvernehmen mit den QISA-Herausgebern von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, das Indikatorenset letztmalig zu modifizieren. In einem abschließenden Schritt wurden je ein Indikator zu den Themenbereichen Antidepressive Pharmakotherapie sowie Psychotherapie hinzugenommen (Indikator 5, 7). Beide Indikatoren wurden im Expertenpanel in der Kategorie Relevanz mit mindestens 7 bewertet. Sie wurden entsprechend den Ergebnissen der Paneldiskussion umformuliert (z.b. Wegfall der Schweregradeinteilung). Um im hausärztlichen Setting eine mangelnde Versorgung abzubilden und zu vermeiden ( avoiding poor control ), wurde der Indikator 9 in das finale Indikatorenset aufgenommen, der in der ursprünglichen Formulierung in der Kategorie Relevanz eine Bewertung von 6 hatte. Der Indikator wurde im Sinne der Paneldiskussion umformuliert (ohne Schweregraddifferenzierung, Erfassung des Fehlens jeglicher therapeutischer Maßnahmen). Den Indikatoren Nr. 5, 6, 7 und 8 wurden darüber hinaus sogenannte Modifikationen hinzugefügt. Diese Erweiterungen des jeweiligen Hauptindikators ermöglichen unter Nutzung der Routinedaten der Krankenkasse zusätzliche populationsbezogene Analysen der Versorgung von Patienten mit in der deutschen Primärversorgung. Ihr Fokus ist die sogenannte Responsiveness des Gesundheitssystems, in dem die hausärztliche Ebene eine zentrale (koordinierende) Funktion einnimmt. Die Modifikationen werden von den Autoren zunächst als Diskussionsbeitrag zur generellen Indikatorentwicklung für verstanden. Das entstandene finale Indikatorenset stellt eine Mischung aus Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren dar. Es umfasst die folgenden Versorgungsbereiche der : systematische Erfassung der Patientengruppe (Register), Diagnostik, Therapie, Suizidalität, Patientenaufklärung und -beratung in der Hausarztpraxis sowie Fortbildung von Hausärzten. Es bezieht sich auf erwachsene Patienten mit (ICD-10: F 32*, F 33*, und F 34.1) im Sinne einer unipolaren im primären Geltungsbereich der Hausarztpraxis. Grundsätzlich ist die Anwendung der Indikatoren in Arztnetzen, Qualitätszirkeln, in KV-Bezirken etc. denkbar. Die vorliegenden QISA-Indikatoren unterstützen die Qualitätsbeurteilung der hausärztlichen Versorgung von Patienten mit en aus klinisch-hausärztlicher Perspektive. Im Sinne des QISA-Ansatzes reicht die hausärztliche Qualitätsbeurteilung der Versorgung über den direkten Abgleich mit evidenzbasierten Leitlinien (sog. Leitliniengerechtigkeit) hinaus. Praxisnetze, Qualitätszirkel sollen so zur Qualitätsbeurteilung ihrer eigenen Arbeit im Sinne einer formativen Evaluation angehalten werden. 18 Band C6, Version 1.0

20 Fazit Als Datenquellen werden vorausgesetzt: a) Routinedokumentation in der elektronischen Patientenakte der Hausarztpraxis, also die für die Abrechnung mit der GKV erstellten Daten b) Klinische Dokumentation in der elektronischen Patientenakte der Hausarztpraxis, also die über die in a) erfasste hinausgehende klinische Dokumentation der Praxis Darüber hinaus lassen sich insbesondere für die Modifikationen Abrechnungsdaten der Kostenträger heranziehen. Das Erheben von Daten für die Qualitätssicherung in der Hausarztpraxis birgt zwei Herausforderungen: Die Datenqualität hängt entscheidend von der Qualität der Dokumentation in den Hausarztpraxen ab. Dies wird insbesondere relevant, wenn es sich um spezifische (praxisinterne) klinische Dokumentationen handelt. Über die bisherige Routinedokumentation hinaus fällt zusätzlicher Dokumentationsaufwand an. So ist zum Beispiel für die Anwendung bestimmter Indikatoren die systematische Dokumentation inzidenter oder prävalenter Patienten unabdingbar. Fazit Die vorliegenden Indikatoren beziehen sich auf die Diagnose und Therapie bei Patienten mit unipolarer depressiver Erkrankung, d. h. depressive Episoden (ICD-10: F 32*), rezidivierende depressive Störungen (ICD-10: F 33*) und Dysthymie als anhaltende affektive Störung (ICD-10: F 34.1) in der hausärztlichen Versorgung. Sie sollen entsprechend der Zielsetzung des QISA-Systems sowohl von interessierten Ärzten in der Praxis, Ärztenetzen oder Qualitätszirkeln als auch in Teilen von Krankenkassen genutzt werden und helfen, die Qualität der Versorgung von Menschen mit zu beschreiben. Eine angemessene Darstellung der Versorgungssituation bietet die notwendige Grundlage, um Maßnahmen zur Verbesserung von Diagnose und Behandlung für Patienten mit in Deutschland nachhaltig zu planen und umzusetzen. Band C6, Version

21 Übersicht über die ausgewählten Indikatoren Übersicht über die ausgewählten Indikatoren Nr. indikator Fragestellung Fokus (Nr. Anhang 2) 1 Erfassung von Patienten mit im hausärztlichen Bereich 2 Screening auf bei Patienten mit Diabetes mellitus, KHK, Demenz, chronischem Schmerzsyndrom, maligner Erkrankung bzw. Herzinsuffizienz 3 Suizidalitätsabklärung bei Patienten mit 4 Patientenaufklärung/-information zu Selbsthilfe- und Angehörigengruppen bei Patienten mit 5 Patienten mit, die eine antidepressive Pharmakotherapie durch den Hausarzt verordnet bekommen 6 Ausreichende Dauer der antidepressiven Pharmakotherapie nach Remission 7 Patienten mit, die durch den Hausarzt eine Empfehlung zur psychotherapeutischen Behandlung erhalten 8 Patienten mit schwerer depressiver Episode, die durch den Hausarzt die Empfehlung zu einer Kombinationstherapie erhalten 9 Patienten mit anhaltender ohne spezifische Therapie 10 Verschreibung von Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa bei länger als vier Wochen 11 Hausärzte mit Fortbildung zur Besteht eine systematische Erfassung aller Patienten mit diagnostizierter depressiver Erkrankung in der Praxis? Erfolgt bei Patienten mit Diabetes mellitus, KHK, Demenz, chronischem Schmerzsyndrom, maligner Erkrankung oder Herzinsuffizienz ein Screening auf? Werden alle Patienten mit initial auf Suizidalität untersucht? Werden die Patienten über ihre Erkrankung aufgeklärt und erhalten Informationen zu Selbsthilfegruppen bzw. Angehörigengruppen? Wie viele Patienten mit erhalten eine antidepressive Pharmakotherapie durch den Hausarzt? Werden Patienten mit medikamentöser Behandlung ausreichend lange behandelt? Wie viele Patienten mit erhalten eine Empfehlung zur Psychotherapie durch den Hausarzt? Wie viele Patienten mit schwerer depressiver Episode erhalten eine Empfehlung zu einer Kombinationstherapie durch den Hausarzt? Wie viele Patienten mit anhaltender erhalten keine depressionsspezifische Therapie und sind als unterversorgt zu beurteilen? Ist die Verordnung von Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa zeitlich begrenzt? Wie viele Hausärzte haben sich regelmäßig zum Thema fortgebildet? Prozessqualität 8/60 Prozessqualität 61 Prozessqualität 20 Prozessqualität 42/43 Prozessqualität 15 Prozessqualität 6 Prozessqualität 47 Prozessqualität 45 Ergebnisqualität* 16 Prozessqualität 62 Strukturqualität 58 * In der klassischen Qualitätslehre bzw. der Indikatorentwicklung wird zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschieden. Diese Bezeichnungen weichen zunehmend Differenzierungen, die die Verknüpfung insbesondere von Ergebnisgrößen mit Prozessgrößen als einen gemeinsamen Indikator erfassen (Connected Clinical Indicators oder intermediäre Indikatoren). In diesem Sinn könnte der Indikator 9 auch als intermediärer Indikator klassifiziert werden. 20 Band C6, Version 1.0

22 Indikator 1 Beschreibung der Qualitätsindikatoren für Indikator 1: Erfassung von Patienten mit im hausärztlichen Bereich (I) Beschreibung Aussage: Begründung: Zielstellung: Bezugszeitraum: Einbezogene Fachgruppen: Datenquelle: Voraussetzungen: Ausblick: Der Indikator misst die Anzahl der Patienten mit diagnostizierter innerhalb eines definierten Zeitraumes in einer hausärztlichen Praxis. en zählen zu den häufigsten und gleichzeitig am meisten unterschätzten Erkrankungen. Die Krankheitskosten bei Patienten mit depressiver Erkrankung sind doppelt so hoch wie bei vergleichbaren Patienten ohne depressive Erkrankung (Seelig et al. 2008). Die Behandlung der Mehrzahl der Patienten erfolgt im hausärztlichen Setting (Fernandez et al. 2007). Aufgrund der hohen Prävalenz, der hohen Kosten und der Behandelbarkeit dieser Patienten im hausärztlichen Setting sollten die Patienten mit depressiver Erkrankung einer Arztpraxis bzw. eines Arztnetzes systematisch erfasst werden. Der Aufbau eines Registers in Hausarztpraxen oder Arztnetzen dient der systematischen Erfassung dieser Patienten. Die Identifikation der Zielpopulation (Patienten mit ) in einem praxisbasierten Register ist ferner die Voraussetzung für die Erhebung weiterer Indikatoren zur Qualitätserfassung. Erstellung eines praxisbezogenen Registers, somit die vollständige Erfassung aller Patienten mit diagnostizierter Der Bezugszeitraum beträgt zwölf Monate. Im hausärztlichen Bereich nach SGB V tätige Allgemeinmediziner, Diplommediziner, praktische Ärzte und Internisten Routinedokumentation in der elektronischen Patientenakte Vollständige Dokumentation der Diagnosen (ICD-10: F 32*, F 33* und F 34.1) in der elektronischen Patientenakte. Der Hausarzt muss jeweils dokumentieren, ob es sich um einen praxisinzidenten Fall oder einen Patienten handelt, bei dem die von einem anderen Arzt diagnostiziert wurde. Eine systematische Erfassung von Patienten mit in einer Hausarztpraxis kann zu einer optimierten Behandlung dieser Patienten beitragen. Eine detaillierte Auswertung der vorhandenen Patienten kann perspektivisch zu spezifischen Aussagen beitragen und es können zielgruppenspezifische Versorgungsangebote etabliert werden. Band C6, Version

23 Indikator 1 (II) Erstellung Zähler: Nenner: Formel: Anzahl der Patienten mit diagnostizierter (ICD-10: F 32*, F 33* und F 34.1) innerhalb der letzten zwölf Monate in einer Hausarztpraxis Anzahl aller Patienten innerhalb der letzten zwölf Monate in einer Hausarztpraxis Anzahl der Patienten mit diagnostizierter (ICD-10: F 32*, F 33* und F 34.1) innerhalb der letzten zwölf Monate in einer Hausarztpraxis Anzahl aller Patienten innerhalb der letzten zwölf Monate in einer Hausarztpraxis Referenzwert: 10,9 % betrug die Punktprävalenz von Patienten mit en in einer Untersuchung in deutschen Hausarztpraxen (Wittchen et al. 2002). Internationale Studien ergaben ebenfalls Punktprävalenzen von ca. 10 % (Simon et al. 1995, Goldman et al. 1999). In einer Studie von Gensichen und Kollegen sank die Prävalenz bei wiederholter Messung nach zwei Wochen auf 7 % (Gensichen et al. 2009). Unter Berücksichtigung der komplexen Diagnostik- und Therapiesituation im hausärztlichen Setting wird als Referenz zunächst ein Wert von ca. 7 % vorgeschlagen. Abweichungen sind zu analysieren und mit aktuellen Forschungsergebnissen zu vergleichen. (III) Anmerkungen zur Messgüte Validität: Reliabilität: Sensitivität: Die Validität dieses Indikators ist hoch. Der Indikator macht eine Aussage über die Anzahl der Patienten mit diagnostizierter in der Hausarztpraxis. Die Zuverlässigkeit der Erfassung der Patienten mit hängt von einer konsequenten Dokumentation ab. Die Veränderungssensitivität ist unter Berücksichtigung der Reliabilität hoch. (IV) Bisherige Anwendung und Evidenz Die Lebenszeitprävalenz für depressive Erkrankungen liegt national wie internatio- nal bei 16 bis 20 % (Bijl et al. 1998; Ebmeier et al. 2006). Im Bundesgesundheitssurvey von 1998 zeigte sich eine 4-Wochen-Prävalenz von 5,6 % (Jacobi et al. 2004). Die Prävalenz von depressiven Erkrankungen in deutschen Hausarztpraxen lag in einer epidemiologischen Studie bei 10,9 % (Wittchen et al. 2002). Frauen sind häufiger betroffen als Männer (NVL 2011). Praxisstudien und Evidenz: 22 Band C6, Version 1.0

24 Indikator 1 Indikatorensysteme: Ähnliche Qualitätsindikatoren zur Erfassung von Patienten mit werden aufgeführt von: AQUA-Institut 2002: Qualitätsindikatoren der AOK für Arztnetze. Teil C7 The NHS Information Centre for Health and Social Care. National Quality and Outcomes Framework Achievement Data 2009/10, October 2010 AQUIK, Kassenärztliche Bundesvereinigung 2010 RAND Health Programm (Kerr et al. 2000) ACOVE Quality Indicators des American College of Physicians American Society of Internal Medicine (ACOVE 2001) (V) Einbindung in das Qualitätsmanagement Interpretation: Mögliche Handlungskonsequenz: Einbindung der Ergebnisse in die Qualitätszirkelarbeit: Der Anteil der Patienten mit in einer Praxispopulation kann aus mehreren Gründen, wie z. B. der Lage oder der medizinischen Ausrichtung der Praxis, verschieden hoch sein. Weitere Faktoren sind die Altersstruktur der Patienten einer Praxis, die Geschlechterverteilung und das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten. Eine zuverlässige Dokumentation ist erforderlich. Überprüfung der Dokumentationsqualität Einführung einer strukturierten Diagnostik anhand der ICD-10-Kriterien Steuerung finanzieller Anreize Die Ergebnisse können zum Vergleich in Hausarztpraxen, in Arztnetzen, Qualitätszirkeln oder auch in KV-Bezirken genutzt werden. Gründe für unterschiedliche Werte sollten diskutiert und in der weiteren Arbeit überprüft werden. Darüber hinaus kann der Fortbildungsbedarf identifiziert werden. Einbindung in das Es sollte evaluiert werden, inwieweit die Ergebnisse des Indikators den statisti- Qualitätsmanagement: schen Erwartungen entsprechen. Auf Ebene der einzelnen Praxis sollte die strukturiert durchgeführte Diagnostik nach den ICD-10-Kriterien angewendet werden. Die aktive Explorierung von Symptomen einer sollte bei allen Patienten mit unspezifischen Beschwerden (Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden) sowie bei Patienten aus Risikogruppen, z. B. frühere oder komorbide somatische Erkrankung (NVL 2011), bzw. bei Patienten in sogenannten Signalsituationen erfolgen. In die Maßnahmen zur Identifikation von Patienten mit kann das Praxisteam aktiv eingebunden werden. Kosteneffektivität: Die Kosten der Analyse von Patienten mit in einer Praxis sind als gering einzustufen. Die erhöhte Anzahl von zu behandelnden Patienten kann zunächst zu erhöhten Kosten für die Praxis bzw. das Gesundheitswesen führen. Die mittleren Gesamtbehandlungskosten für die GKV wurden in einer Studie aus dem Bezugsjahr 2003 auf beziffert (Salize et al. 2004). Davon entfielen ca auf die spezifische sbehandlung mit einem Anteil von 43 % Band C6, Version