Aus der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. Raymund E.

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1 Aus der Plastisch- und Handchirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. Raymund E. Horch Funktionelle, subjektive und neurophysiologische Ergebnisse nach partieller medialer Epikondylektomie zur Behandlung des Sulcus ulnaris Syndroms Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorgelegt von Franziska Maria Genoveva Kisslinger aus Regensburg

2 Dekan: Referent: Koreferent. Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Priv.-Doz. Dr. F. Unglaub Prof. Dr. C. Lang Tag der mündlichen Prüfung: 14. März 2012

3 Ich widme die vorliegende Arbeit meinen Eltern Thekla und Elmar Kißlinger, sowie meiner Schwester Anna-Lena Kißlinger

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis I. Zusammenfassung Seite 1. deutsche Fassung englische Fassung... 7 II. Text 1. Einleitung 1.1. Anatomie und Funktion des Nervus ulnaris Pathophysiologie des Kompressionssyndroms Kompressionssyndrome des Nervus ulnaris Sulcus ulnaris Syndrom Loge de Guyon Syndrom Epidemiologie des Sulcus ulnaris Syndroms Diagnostik des Sulcus ulnaris Syndroms. Therapie des Sulcus ulnaris Syndroms Ziele der Studie Patienten und Methoden 2.1. Patientenkollektiv Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Demographie Operationstechnik Nachuntersuchungen objektive Untersuchungen Bewegungsausmaß im Ellbogengelenk und Ellbogenstabilität Kraftmessung Pinchmeter Jamarmeter

5 Inhaltsverzeichnis Seite Sensibilitätsmessung Two-Point-Diskrimination Semmes-Weinstein-Monofilamente klinische Parameter Froment-Zeichen Hofmann-Tinel-Zeichen Aspekte Neurophysiologische Untersuchungen Nervenleitgeschwindigkeit Elektromyographie Sonographie subjektive Untersuchungen DASH-Fragebogen visuelle Schmerzskala Selbsteinschätzung Verwendete Klassifikationen Mc Gowan Klassifikation Wilson & Krout Klassifikation Statistische Analyse Ergebnisse 4.1. Objektive Ergebnisse Klinische Untersuchung und Range of motion Kraftmessung Sensibilitätsmessung Klinische Zeichen Mc Gowan Klassifikation und Wilson & Krout Klassifikation Subjektive Ergebnisse DASH-Fragebogen Visuelle Schmerzskala

6 Inhaltsverzeichnis Seite Zufriedenheit Neurophysiologische Ergebnisse Einfluss weiterer Faktoren Operationsdaten Rezidive Diskussion 5.1. Objektive Ergebnisse Klinische Untersuchung und Range of motion Kraftmessung Sensibilitätsmessung Klinische Zeichen Klinische Klassifikationen Subjektive Ergebnisse DASH Fragebogen Visuelle Schmerzskala und Fragebogen Zufriedenheit Neurophysiologische Ergebnisse Einfluss anderer Faktoren Operationsdaten Komplikationen Rezidive Limitationen der Studie Zusammenfassung Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis

7 Inhaltsverzeichnis Seite 8. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen Anhang 9.1. Veröffentlichungen DASH- Fragebogen DASH- Einzelwerte Fragebogen Danksagung Lebenslauf

8 Zusammenfassung I. Zusammenfassung 1. Deutsche Fassung Hintergrund und Ziele Das Cubitaltunnelsyndrom (CuTS) ist das zweithäufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nerven. Die Auswahl des idealen operativen Verfahrens wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Bisher existiert kein Konsensus über die ideale operative Therapie. Ziel der Studie ist es, die klinischen Ergebnisse der partiellen medialen Epicondylektomie (pme) als operative Therapie des Cubitaltunnelsyndroms zu untersuchen. Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) 38 Patienten konnten in die Studie eingeschlossen werden. 31 Patienten wurden im Follow-up untersucht. Die Patienten wurden alle in unserer Klinik aufgrund eines neurologisch gesicherten CuTS mit pme behandelt. Die Follow-up Untersuchungen umfassten objektive, subjektive und neurophysiologische Parameter. Bei den objektiven Parametern wurde eine klinische Untersuchung mit Range of motion des Ellbogengelenks, Kraftmessung mit Pinchmeter und Jamarmeter und Sensibilitätsmessung mit 2 PD und SW Monofilamenten durchgeführt. Die subjektiven Parameter wurden mit 2 Fragebögen (DASH und Schmerzfragebogen) und VAS zur Schmerzevaluierung erfasst. Bei jedem Patienten wurde eine beidseitige NLG (motorisch/sensibel) und eine sonografische Untersuchung durchgeführt. Ergebnisse Die postoperative durchschnittliche 2 PD betrug 12,6 mm. SW Werte auf der operierten Seite (3,58 gm) sind vergleichbar zur Gegenseite (3,28 gm). Range of motion erreichte normale Werte bzgl. Flexion/Extension und Pronation/Supination im Ellbogengelenk. Die Grobkraft war durchschnittlich 48,1 kg bei Männern und 24,4 kg bei Frauen. Greifkraft dagegen 8,6 kg zu 5,3 kg. Greifkraft auf der operierten Seite erreichte 91,0% der gesunden Gegenseite. Postoperativ zeigte sich eine signifikante Reduktion des Schmerz, 79% der Patienten waren mit dem Operationsergebnis zufrieden. Beim DASH-Fragebogen wurden durchschnittlich 5

9 Zusammenfassung 24,8 Punkte erreicht, was nur eine geringen Limitation im täglichen Leben bedeutet. Patienten mit Rezidiv hatten dagegen schlechtere Werte (66,7/52,9/81,7), was einer gravierenden Einschränkung im täglichen Leben entspricht. NLG verbesserte sich von 34,8 m/s präoperativ auf 48,2 m/s. Der Nerv war sonografisch verdickt auf 0,11 cm 2 (normal <0,1 cm 2 ). Dies korrelierte nicht mit der NLG. Schlussfolgerung Aufgrund der guten postoperativen objektiven, subjektiven und neurophysiologischen Ergebnisse, auch bei Patienten mit ausgeprägtem Cubitaltunnelsyndrom, ist die pme eine gute Therapieoption für das Cubitaltunnelsyndrom. 6

10 Abstract 2. English abstract Background and aims of study The cubitaltunnelsyndrome is the second most common nerve compression syndrome of a peripheral nerve. The selection of surgical technique for treatment of severe CuTS is discussed controversial in the literature. There is currently no consensus about the optimal operative treatment for CuTS. Aim of the study was to evaluate the meaning of partial medial epicondylectomy as treatment of cubitaltunnelsyndrome. Methods (patients, material and examination methods) 38 patients could be included in this study. 31 patients were evaluated in follow-up. These patients were treated in our hospital by pme because of neurological approved CuTS. Follow-up examination included objective, subjective and neurophysiological parameters. Objective parameters included clinical examination, range of motion, grip strength and pinch strength, measured by jamarmeter and pinchmeter and sensibility, measured by 2 PD and SW Monofilaments. Subjective parameters were evaluated by 2 questionnaires (DASH, pain questionnaire) and VAS for pain evaluating. Each patient was examined neurologically by measuring NCV at both arms and sonography. Results Mean 2 PD was 12.6 mm. SW values on the operated side (mean 3.58 gm) were comparable to the non-operated side (mean 3.28 gm). Range of motion achieved normal values in flexion/extension and pronation/supination. Grip strength averaged 48.1 kg in men vs kg in women. Pinch strength was 8.6 kg vs. 5.3 kg. Grip strength on the operated side reached 91.0% of values of the opposite arm. A significant reduction of pain was shown postoperative, 79.3% are content with results of the operative therapy. Total mean of the DASH-score was 24.8 points, corresponding to only weak limitations in daily life. Patients with a relapse had worse DASH-values (66.7/52.9/81.7) corresponding to grave limitations in daily life activities. 7

11 Abstract NVC raised from 34,8 m/s preoperative to 48,2 m/s. The nerve was thickened to 0,11 cm 2 (normal <0,1 cm 2 ) in the ultrasound, which did not correlate with NCV. Conclusion Because of good postoperative objective, subjective and neurophysiological results, also in patients with severe cubitaltunnelsyndrome, the pme is a good therapy option for CuTS. 8

12 Einleitung II. Text 1. Einleitung Das Cubitaltunnelsyndrom (CuTS), im deutschen Sprachraum auch als Sulcus ulnaris Syndrom bezeichnet, ist nach dem Karpaltunnelsyndrom (KTS) das zweithäufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nervs [6]. Der Begriff Cubitaltunnelsyndrom wurde 1958 von Feindel und Stratford im englischsprachigen Raum eingeführt und fokussierte sich damit auf den Bereich des Ellbogens als Entstehungsort für dieses Kompressionssyndrom [31]. Der erste Fall einer Ulnarisparese wurde bereits 1878 von Photinos Panas beschrieben [61]. Schon früh wurde das Krankheitsbild mit operativer Therapie behandelt. So beschrieb Curtis bereits 1898 die anteriore Transposition als Operationsverfahren [46]. Die optimale operative Therapie wird aber bis heute kontrovers diskutiert, was auch die Anzahl der Studien in einschlägigen Literaturdatenbanken wie Pubmed beweist. Für den Begriff Cubitaltunnel syndrome finden sich hier 462 Einträge, für die einzelnen OP- Methoden ungefähr 80 Einträge. Ursächlich für die Entstehung des Cubitaltunnelsyndroms, die klinischen Symptome und die entwickelten Operationsverfahren sind der anatomische Verlauf des N. ulnaris und sein muskuläres und sensibles Innervationsgebiet Anatomie und Funktion des Nervus ulnaris Der N. ulnaris entsteht aus den Wurzeln der Rückenmarkssegmente C8 und Th1, die den Truncus inferior des Plexus brachialis bilden. Nach Abspaltung der Fasern aus dem Fasciculus medialis des Truncus, läuft der Nerv ohne Abgabe von Ästen am Oberarm posteromedial der A. brachialis nach distal in der medialen Bizepsfurche. Im mittleren Drittel des Oberarms perforiert er das Septum intermusculare (zwischen medialem Epicondylus und M. coracobrachialis) und gelangt von dorsal in den Sulcus ulnaris am Ellbogen. Der Sulcus wird durch eine Faszie, die sich zwischen M. flexor carpi ulnaris und dem bogenförmigen Osborneband spannt, gebildet (siehe auch Abb. 3, Seite 13). Außerdem wird er vom medialen Epicondylus, proximaler Ulna und Olecranon begrenzt. Im Sulcus liegt der Nerv dann unmittelbar subcutan. Circa 8 cm proximal des medialen Epicondylus überspannt die Strutherarkade den Nerv. Am Unterarm zieht der N. ulnaris mit A. und V. ulnaris unter dem M. flexor carpi ulnaris zum Handgelenk. Dort verläuft er in der Loge de Guyon oberhalb des Retinaculum flexorum und spaltet 9

13 Einleitung sich in die beiden Endäste, R. superficialis und R. profundus. R. dorsalis und R. palmaris werden bereits vor der Loge am Unterarm abgegeben. Am Unterarm innerviert der N. ulnaris den M. flexor carpi ulnaris und den ulnaren Anteil des M. flexor digitorum profundus. Weitere innervierte Muskeln sind auf der Palmarseite die Hypothenarmuskulatur (M. flexor digiti minimi brevis, M. abductor digiti minimi und M. opponens digiti minimi), außerdem die Mm. interossei dorsales und palmares (Beugung in den Fingergrundgelenken und Streckung in Mittel- und Endgelenken). An der Daumenmuskulatur innerviert er den M. adductor pollicis und den tiefen Anteil des M. flexor pollicis brevis. Das sensible Versorgungsgebiet umfasst die dorsale und palmare mediale Handfläche, wobei der Digitus minimus vollständig, der vierte Finger nur partiell versorgt wird. Auf der dorsalen Seite innerviert er außerdem noch einen kleinen Anteil des Mittelfingers [31; 65; 69]. Die Nutrition des N. ulnaris erfolgt über eine extrinsische und intrinsische Blutversorgung. Die extrinsischen Arterien und Venen liegen außerhalb des Epineuriums und begleiten den Nerv über eine variable Strecke. Das intrinsische System dagegen liegt innerhalb des Epineuriums und begleitet den Nerv über die gesamte Strecke [17]. Die extrinische Blutversorgung des N. ulnaris besteht aus A. collateralis ulnaris superior und inferior, A. recurrens ulnaris posterior und A. ulnaris. Vor allem die A. collateralis ulnaris sup. und die Venae comitantes. Die Arterie weist einen durchschnittlichen Durchmesser von 0.8 bis 2.0 mm auf [45]. Abbildung 1: Sensibilitätsareale des Nervus ulnaris [37] 10

14 Einleitung Anmerkung zur Strutherarkade: Die Strutherarkade wurde nach dem schottischen Anatom Sir John Struther benannt, der die anatomischen Verhältnisse am Oberarm in zwei Arbeiten beschrieb [67-68]. Die Existenz dieser Struktur wird allerdings kontrovers diskutiert. So fanden Bartels et al. bei ihrer Kadaverstudie keine einzige Strutherarkade [11], al-quattan et al. dagegen fanden in ihrer Kadaverstudie bei 68% der untersuchten Arme eine derartige Struktur [3]. Abbildung 2: Verlauf des Nervus ulnaris [37] 11

15 Einleitung 1.2. Pathophysiologie des Kompressionssyndroms Ein peripherer Nerv besteht aus mehreren Nervenfaszikeln, die von Perineurium umgeben sind. Der gesamte Nerv wird von Epineurium umscheidet, das als Gleitlager für den Nerven dient. Die Nervenfasern selbst werden von Schwannzellen umhüllt, dazwischen liegen tiefe Einschnürungen (Ranviersche Schnürringe). Durch diese strukturelle Anatomie wird die Nervenleitgeschwindigkeit erhöht [37]. Die Nervenleitgeschwindigkeit wird beeinflusst vom Nervendurchmesser, von der Markscheidendicke und dem Abstand zwischen den einzelnen Schnürringen. Die maximale Nervenleitgeschwindigkeit liegt bei 120 m/s für markhaltige periphere Nerven. Pathogenetisch ensteht ein Kompressionssyndrom durch eine akute oder chronische Druckbelastung des Nervens. Dabei wird der Nerv vor allem durch die entstehende Ischämie geschädigt. Wenn der Umgebungsdruck den Venendruck übersteigt, kommt es zu einer venösen Stauung, die erst zu funktionellen und dann zu strukturellen Schädigungen führt. Der Nerv nimmt an der Kompressionsstelle im Durchmesser ab, während er oberhalb davon aufgrund des entstehenden Ödems und axonalen Staus eher aufgetrieben erscheint [37]. Dabei sind Nervenfasern, die oberflächlicher liegen, anfälliger. Aufgrund ihres Verlaufs durch bestimmte anatomische Strukturen sind einige Nerven prädisponiert für Kompressionssyndrome (z.b. N. medianus im Karpaltunnel, N. radialis beim Durchtritt durch den M. supinator und N.ulnaris im Sulcus ulnaris) [37]. Zu den pathogenetischen Faktoren müssen auch Ödeme in den umgebenden Bindegewebsstrukturen durch hormonelle Störungen, Trauma oder Metabolite gerechnet werden Kompressionssyndrome des N. ulnaris Sulcus ulnaris Syndrom Pathomechanismus Das Sulcus ulnaris Syndrom ist das häufigste Kompressionssyndrom des N. ulnaris. Die Pathogenese kann sowohl idiopathisch als auch traumatisch, vor allem durch Frakturen des distalen Humerus bzw. des medialen Epicondylus bedingt sein. Fünf Engstellen im Bereich des medialen Ellbogens, gebildet durch verschiedene anatomische Strukturen, werden als ursächlich angesehen (siehe auch Abb. 3, Seite 13). 12

16 Einleitung 1. die Strutherarkade, die ca. 8 cm oberhalb des Epicondylus liegt und aus Fasern des Septum intermusculare besteht. Diese Struktur tritt bei ca. 68 % der Bevölkerung auf [3]. 2. das Septum intermusculare selbst 3. der mediale Epicondylus insbesondere, wenn er prominent ausgebildet ist. 4. der Sulcus ulnaris 5. und die Aponeurose des M. flexor carpi ulnaris und pronator teres [25]. Außerdem kommt es zu funktionellen Engstellen. Die Ursache dafür kann die Verengung des Cubitaltunnels bei Ellbogenflexion sein. Die Fläche im Tunnel ist in Extension am größten und kann bei voller Ellbogenflexion um bis zu 55 % abnehmen [5]. An jeder dieser Engstellen kann der Nerv komprimiert werden [15]. Letztendlich muss aber von einer multifaktoriellen Entstehung ausgegangen werden. So tragen neben den anatomischen Strukturen auch mechanische Belastungen durch berufliche oder private Tätigkeiten bei, wobei der Effekt hier von Dauer, Kraft, mechanischem Stress und Stellung der Extremität abhängig ist [50]. Abbildung 3: Engstellen im Sulcus ulnaris Bereich [60] Symptomatik Die Patienten klagen meist über folgende Symptomatik: Die Beschwerden umfassen die Parästhesie und Taubheit an Ring- und kleinen Finger und Schmerzen am Ellbogen, die in Hand oder Schulter ausstrahlen. Häufig treten die Parästhesien anfallsweise auf, nach entsprechenden Tätigkeiten (z.b. Zeitung lesen) oder nachts. 13

17 Einleitung Außerdem kommt es zu einer deutlichen Kraftminderung, vor allem bei Spitz- und Präzisionsgriff, woraus z.b. Schwierigkeiten beim Schreiben resultieren. Auch der Faustschluss (M. flexor digitorum prof.) und Fingerspreizung (Mm. interossei) können abgeschwächt sein. In späten Stadien zeigt der Patient Muskelatrophien, meist besonders auffällig im ersten Interdigitalraum (M. adductor pollicis), eine Krallenhandstellung (Ausfall der Interosseusmuskulatur und Mm. lumbricales) und ein positives Fromentzeichen (Ausfall M. adductor pollicis) [31; 38]. Abbildung 4: typischer Befund im Spätstadium Krallenhand Loge de Guyon Syndrom Das Loge de Guyon Syndrom, benannt nach dem franz. Chirurgen Jean Casimir Guyon [48], wird auch als distales Ulnariskompressionssyndrom bezeichnet [38]. Die Loge wird nach palmar von Haut und subkutanem Fettgewebe, Lig. carpi palmare und M. palmaris brevis, nach dorsal von Retinaculum Mm. flexorum (Lig. carpi transversum) und Lig. pisohamatum begrenzt. Von proximal tritt der Nerv auf Höhe des Os pisiforme unterhalb des Lig. carpi palmare ein. Der distale Austritt ist der sog. Hiatus distalis auf Höhe des Hamulus ossis hamatum [64]. Beim Loge de Guyon Syndrom sind beide Endäste, R. superficialis und R. profundus, betroffen. Pathomechanismus Wie auch beim Sulcus ulnaris Syndrom kommt es zu einer Druckbelastung. Diese kann zum Beispiel durch Ganglien im Bereich der Loge entstehen oder durch scharfrandige Sehnenbögen (Ursprung von M. flexor digiti minimi und M. abductor digiti minimi). Auch eine exogene Druckschädigung bei langem Fahrradfahren, 14

18 Einleitung Arbeiten mit Presslufthammer oder Hämmern mit dem Hypothenar (Hypothenar- Hammer-Syndrom) kann ursächlich sein. Seltenere Ursachen sind Frakturen an der ulnaren Handwurzel, Tumoren oder Thrombosen der A. ulnaris ([38] Seite 237). Symptomatik Letztendlich besteht eine ähnliche Symptomatik wie beim Cubitaltunnelsyndrom. Die Sensibilität des ulnaren Handrückens und der ulnaren Handfläche ist allerdings nicht eingeschränkt, da die entsprechenden Nerven, R. palmaris und R. dorsalis, bereits am Unterarm abgegeben werden. Die Patienten beschreiben einen rasch progredienten Verlauf, häufig mit Druck- und Spontanschmerz an der ulnaren Handwurzel ([37-38]) Epidemiologie Zur Häufigkeit des CuTS in Deutschland liegen bisher keine genauen Daten vor. Assmus zitiert 2009 eine Arbeit von Mondelli et al., wonach in der italienischen Provinz Siena die Inzidenz des Cubitaltunnelsyndroms ca. 1/3 der Inzidenz des Karpaltunnelsyndroms beträgt [8]. Nordstrom et al. geben eine Inzidenz von 3,46 /1000 Einwohner pro Jahr für das Karpaltunnelsyndrom an [54]. Umgerechnet auf die Bundesrepublik Deutschland wären das um die Neuerkrankungen pro Jahr für das Karpaltunnelsyndrom und Neuerkrankungen für das Cubitaltunnelsyndrom. Für die Stadt Erlangen mit Einwohnern würde sich damit eine Inzidenz von ca. 28 Neuerkrankungen/ Jahr für das Cubitaltunnelsyndrom ergeben Diagnostik des Sulcus ulnaris Syndroms Die Diagnostik des Sulcus ulnaris Syndroms basiert auf verschiedenen Faktoren: - Anamnese der typischen Symptomatik - Inspektion und klinische Untersuchung - Neurologische Untersuchung der motorischen und sensiblen NLG und EMG - und als neueste Diagnostik die Ultraschalluntersuchung Durch die Diagnostik wird die Diagnose gesichert und von den Differentialdiagnosen abgegrenzt. Diese umfassen beim Sulcus ulnaris Syndrom: 1. distales Kompressionssyndrom (Loge de Guyon Syndrom) Dabei tritt keine Hypästhesie des ulnaren Handrückens auf. 15

19 Einleitung 2. C8- Radikulopathie: Schmerzen im Schulter-, Skapula- und HWS Bereich. Außer dem N. ulnaris sind weitere Nerven betroffen. 3. Polyneuropathien (z.b. durch Alkohol): Meistens treten die Beschwerden generalisiert auf. 4. Amyotrophe Lateralsklerose: Es findet sich nur die Muskelatrophie, meist auch anderer Muskeln. Die Atrophie zeigt eine rasche Progredienz. 5. Thoracic outlet syndrome: Auch am Unterarm treten Sensibilitätsstörungen auf. 6. Kamptodaktylie: ähnelt der Krallenhand, wenn Ring-, und kleiner Finger betroffen sind. Allerdings ist keine Muskelatrophie oder gestörte Sensibilität nachweisbar [38]. Anamnestisch beschreibt der Patient die oben beschriebene Symptomatik (siehe S. 13), die häufig v.a. nachts beginnt. Bei der Inspektion sollte auf Atrophien, v.a. des M. interosseus I geachtet werden. Im fortgeschrittenem Stadium kann auch eine Abspreizung des fünften Fingers oder eine Krallenhand beobachtet werden [7]. Eventuell lässt sich bei Pseudoneurombildung durch Palpitation des Nerven im Sulcus-ulnaris Bereich das Hofmann-Tinelzeichen auslösen (siehe S. 27) [1]. Bereits im Frühstadium wird der Fromenttest positiv (siehe S. 26) [7]. Obligatorisch muss die Sensibilität geprüft werden. Üblicherweise wird die Zwei- Punkt-Diskrimination an Hypothenar und am vierten und fünften Finger gemessen. Dabei ist zu beachten, dass die geteilte Innervation am vierten Finger erheblich variieren kann [32]. Die neurologischen Messungen dienen der Lokalisation des Kompressionssyndroms und differentialdiagnostischem Ausschluss des Guyonsyndroms. Außerdem ist so eine Verlaufskontrolle der Therapie möglich [7]. Auffällige Befunde, die auf ein Kompressionssyndrom hinweisen, sind: - Herabsetzung der motorischen NLG im Vergleich zur Gegenseite um mind. 16 m/s. Diese Grenze wird deshalb so hoch angesetzt, da es häufig zu methodischen Messfehlern kommt [10]. - Eine initiale NLG unter 40 m/s, spricht für ein schwereres Cubitaltunnelsyndrom [31]. - Eine signifikante Amplitudenminderung des Antwortpotentials bei proximaler Stimulation im Gegensatz zur Stimulation distal des Sulcus ulnaris. 16

20 Einleitung - Oder eine Aufsplitterung und Verlängerung des motorischen Antwortpotentials bei Stimulation proximal des Sulcus ulnaris im Gegensatz zur distalen Stimulation [7]. Allerdings ist die gemessene NLG in hohem Ausmaß vom Untersucher abhängig [43]. Eine radiologische Untersuchung kann indiziert sein, um knöcherne Veränderungen darzustellen, v.a. bei traumatischen Ursachen [7]. Vermehrt werden auch MRT und Sonografie zur Diagnostik eingesetzt, wobei diese Methoden noch kein allgemeiner Standard sind [7] Therapie des Sulcus ulnaris Syndroms Die konservative Therapie kann gute Erfolge bei milden Cubitaltunnelsyndromen erzielen [31]. Eine wichtige Komponente der Therapie ist die adäquate Schmerzmedikation mit nicht steroidalen Antiphlogistika. Bei konservativer Therapie sollte eine Schulung des Patienten erfolgen, um künftig Tätigkeiten bzw. Positionen, die mit einer starken Ellbogenflexion einhergehen, zu vermeiden. Auch eine statische Schiene für die Nacht kann verordnet werden. Allerdings ist die Compliance für diese Therapie wegen des geringen Tragekomforts eingeschränkt. Außerdem sollte eine physiotherapeutische Beübung erfolgen, mit Dehn- und Gleitübungen für den Nerven. Die konservative Therapie kann gute Erfolge bei mildem Cubitaltunnelsyndrom erzielen [31]. Die operative Therapie des Cubitaltunnelsyndroms umfasst bisher verschiedene Verfahren: Anteriore Transposition des Nerven submuskulär, intramuskulär und subcutan, einfache Dekompression, mediale Epicondylektomie, total und partiell, als auch endoskopische Verfahren. Bei der anterioren Transposition erfolgt eine komplette Verlagerung des Nerven aus seinem ursprünglichen Bett. Die Erstbeschreibung der intramuskulären Verlagerung erfolgte 1918 durch Adson [2], die der submuskulären 1942 durch Learmonth [44]. Bei der einfache Dekompression wird der Nerv in seiner ursprünglichen Lage belassen, der Nerv mobilisiert und die Muskelfaszie gespalten [31]. Die Erstbeschreibung dieses Verfahrens stammt von G. V. Osborne [56-57]. Die medialen Epicondylektomie als Operationsverfahren wird auf S. 21 näher 17

21 Einleitung erläutert. Beim neuesten Verfahren, der endoskopischen Dekompression, erfolgt unter endoskopischer Sicht eine Darstellung des Nerven und eine Entlastung durch langstreckige Spaltung der tiefen Flexorenfaszie und submuskulären Membran [34]. Die ideale operative Therapie ist deshalb so umstritten, da jede dieser Verfahren seine Vor- und Nachteile hat, wie die Arbeit von Brauer und Graham zeigt [16] Ziele der Studie Ziel der Studie ist es die klinischen Ergebnisse der partiellen medialen Epicondylektomie anhand umfassender objektiver, subjektiver und neurophysiologischer Untersuchungen darzustellen. Als Hypothese gehen wir davon aus, dass durch die partielle mediale Epicondylektomie die Beschwerden des Cubitaltunnelsyndroms aufgehoben oder auch deutlich gebessert werden können abhängig vom präoperativen Status. 18

22 Patienten und Methoden 2. Patienten und Methoden 2.1. Patientenkollektiv Die partielle mediale Epicondylektomie (pme) wurde 2003 als operative Therapie für das Cubitaltunnelsyndrom (CuTS) in unserer Klinik eingeführt. 56 Patienten (57 Ellbogen) mit Cubitaltunnelsyndrom wurden bis September 2008 damit behandelt. Die Diagnose Cubitaltunnelsyndrom wurde anhand der neurologischen Messungen und des klinischen Beschwerdebilds (siehe auch Seite 13) gestellt. Um die Studienergebnisse nicht durch Störgrößen (confounder) zu verfälschen, wurden strenge Ein- und Ausschlusskriterien definiert Einschlusskriterien wurden folgendermaßen definiert: - Cubitaltunnelsyndrom als Diagnose aufgrund klinischer Symptomatik und neurophysiologischer Messungen mit verzögerter Nervenleitgeschwindigkeit im Sulcusbereich - Alter bei OP zwischen 18 und 75 Jahren - Mindestens 12 Monate Abstand zwischen OP und Nachuntersuchung - Partielle mediale Epicondylektomie als einzige chirurgische Therapie des Cubitaltunnelsyndroms Ausschlusskriterien Beim Vorliegen folgender Faktoren wurden Patienten ausgeschlossen: - pme als Revisionseingriff - Manifestation anderer neurologischer Krankheiten (z.b. Apoplex, Neuropathie, Rückenmarkserkrankungen) bei OP oder zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung - Trauma nach dem Eingriff an der betroffenen Extremität - Patienten mit mangelnder Kooperation (z. b. Mb. Alzheimer, Demenz) 38 (38 pme) Patienten konnten demnach in die Studie aufgenommen, 31 (81,6%) in der Studie erfasst werden. 18 Patienten (19 pme) mussten aufgrund der oben dargestellten Faktoren ausgeschlossen werden. In Tabelle 1 ist das Patientenkollektiv zahlenmäßig dargestellt. 19

23 Patienten und Methoden Patientenanzahl Eingeschlossen 38 Erfasst 31 (81,6 %) Nachuntersucht 25 Telefon. Interview 4 Revisionen 2 Lost to follow-up 7 (18,4 %) Unbekannte Adresse 5 Keine Antwort 2 Ausgeschlossen 18 Alter 7 Revision 4 (Primäreingriff ex domo) Andere Gründe 7 (siehe Seite 19,Punkt 2.1.2) Tabelle 1. Studienkollektiv Demographie Insgesamt wurden 31 Patienten in das Follow-up eingeschlossen, 12 weibliche und 19 männliche Patienten. Das durchschnittliche Alter bei OP lag bei 46,6 (23,0 61,2) Jahren bei den Männern und bei 45,8 (19,4 72,0) Jahren bei den Frauen. 4 Patienten (3 Männer/1 Frau) nahmen den Nachuntersuchungstermin nicht wahr, da sie keinerlei Einschränkungen im täglichen Leben hätten und mit dem Op-Ergebnis sehr zufrieden seien (siehe Tabelle 1 tel. Interview). Keiner der 31 Patienten gab einen Berufswechsel oder eine Berentung aufgrund des Cubitaltunnelsyndroms an. 20

24 Patienten und Methoden Hausfrau 5 Angestellter 12 (Bürotätigkeit) Handwerker 7 Rentner 4 Student 3 Hausfrauen Angestellte Rentner Handwerker Studenten Tabelle 2/Abbildung 5. Berufsverteilung bei Nachuntersuchung 30 Patienten waren Rechtshänder, einer Linkshänder. Insgesamt wurden aber 17 Patienten an der linken und 14 Patienten an der rechten Extremität operiert (kein signifikanter Unterschied, p=0,720). Daher zeigte sich kein signifikanter Hinweis auf eine belastungsabhängige Ätiologie des CuTS. Dominante Hand total Operierte Seite links rechts links (54,8%) rechts (45,2%) total Tabelle 3. Operierte/dominante Extremität Ätiologisch wurden 26 Fälle (83,9%) als idiopathisch und 5 Fälle (16,1%) als traumatisch eingestuft. Die Traumata wurden durch einen Sturz auf den betroffenen Ellbogen verursacht (Snowboardunfall, häuslicher Sturz, Sturz vom Dach, Sturz vom Pferd und Fahrradunfall). Diese Patienten erlitten durch das Trauma eine Fraktur im Bereich des Epicondylus. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen OP und Nachuntersuchung lag bei 41,4 Monaten (14,6-73,7) Die mediale partielle Epicondylektomie Die Operation wird routinemäßig in Intubationsnarkose und Blutsperre am Oberarm durchgeführt. Über dem medialen Epicondylus wird ulnarseitig eine gebogene Inzision bis ins subcutane Gewebe gesetzt. Die medialen Hautnerven werden dabei geschont. 21

25 Patienten und Methoden Der N. ulnaris wird am Eingang des Cubitaltunnels dargestellt. Wie auf Abbildung 6 zu sehen, wird der N. ulnaris bei Ellbogenflexion stark unter Spannung gesetzt. Da der Nerv nicht aus seinem Bett verlagert wird, ist eine interne oder externe Neurolyse nicht nötig. Die darüberliegende Bandstruktur und die Aponeurose des M. flexor carpi ulnaris werden gespalten, dadurch wird der mediale Epicondylus subperiostal exponiert (Abbildung 7). Der Ursprung des M.flexor carpi ulnaris und des M. pronator teres gehen kontinuierlich in die periostale Manschette über. Der mediale Epicondylus wird durch Dissektion des Periosts freigelegt und mit einem Osteotom reseziert (Abbildung 8 und 9), wobei das anteriore mediale Kollateralband geschont wird. Die rauhen Knochenkanten werden abgefeilt um dem Nerv ein sicheres Gleiten über eine glatte Oberfläche zu ermöglichen. Der periostale Lappen wird mit einem absorbierbaren Faden fixiert. Das Ellbogengelenk wird einmal voll durchbewegt, um eine Beurteilung der adäquaten Dekompression zu gewährleisten (siehe Abbildung 10). Die Hautnaht wird nach sorgfältiger Blutstillung und Drainageneinlage geschlossen. [23] Zur Nachbehandlung erfolgt die Ruhigstellung des Gelenks mit einem Ellbogengelenkgips in 60 Grad Flexion für 14 Tage. Der Drainagenzug erfolgt am zweiten postoperativen Tag, der Fadenzug am 14. Tag. Danach kann das Ellbogengelenk wieder vorsichtig voll belastet werden. 22

26 Patienten und Methoden Abbildung 6: Deutlich gespannter N. ulnaris bei Flexion Abbildung 7: Eingezeichneter Periostlappen Abbildung 8: Periostlappenhebung über Epicondylus Abbildung 9: Abtragung des Epicondylus mit dem Osteotom Abbildung 10: dekomprimierter Nerv nach Epicondylektomie 23

27 Patienten und Methoden 2.3. Nachuntersuchungen Die in dieser Studie verwendeten Daten wurden über die Auswertung der vorliegenden Kranken- und Ambulanzakten und den Messungen der klinischen Nachuntersuchung erhoben. Diese umfassten objektive, neurophysiologische und subjektive Parameter objektive Untersuchungen Die objektiven Parameter umfassten die körperliche Untersuchung, unter anderem Bewegungsausmaß, Grobkraft, Feinkraft und Sensibilität Bewegungsausmaß im Ellbogengelenk und Ellbogenstabilität Für das Bewegungsausmaß im Ellbogengelenk wurde wie unten gezeigt mithilfe eines Winkelmessers bilateral Flexion, Extension, Pronation und Supination gemessen. Abbildung 11: Bewegungsausmaß im Ellbogengelenk mit Gradangabe (Luttgens & Hamilton, 1997) Kraftmessung Die Messung der Greifkraft erfolgte mithilfe von Jamarmeter und Pinchmeter. Die Muskelkraft der ulnarisinnervierten Kennmuskeln (s.s. 9) wurden apparativ gestestet: mit dem Jamarmeter die Mm. flexor digitorum superficialis und profundus als auch die Mm. interossei, mit dem Pinchmeter der M. adductor pollicis Mit dem Pinchmeter (Baseline Evaluation Instruments, Baseline Group, Chattanooga, TN, USA) wurden jeweils drei Messungen, sowohl mit der betroffenen Seite als auch mit der Gegenseite, durchgeführt mit aufgestütztem Ellbogen, wobei der 24

28 Patienten und Methoden M. flexor pollicis longus nicht zur Kraftverstärkung eingesetzt werden durfte. Gemessen wird die Griffkraft in Kilogramm Das Jamarmeter (J.A. Preston Corp., Jackson, Minnesota, USA) wurde auf Stufe 2 benutzt mit auf dem Tisch abgestütztem Ellbogen. Auch hier wurden jeweils drei Messungen auf beiden Seiten erhoben. Die Messung der Grobkraft erfolgte wiederum in Kilogramm. Der gemessene Wert wird in Relation zum Wert der Gegenseite gesetzt. Abbildung 12:Jamar Hydraulic Hand Dynamometer Series Johnson Scale, 235 Fairfield Ave. W. Caldwell, NJ Abbildung 13: Baseline 100lb Digital Pinch Gauge Strength Test Baseline Evaluation Instruments, Baseline Group, Chattanooga, TN, USA Sensibilität Außerdem wurde die Sensibilität geprüft durch Messung der Zwei Punkt Diskrimination und Semmes-Weinstein-Monofilamente Bei der statischen Zwei Punkt Diskrimination wird an der Fingerspitze oder Hypothenar gemessen, wie viel der minimale Abstand beträgt, bei dem der Patient noch zwei Punkte unterscheiden kann. In unserer Studie wurde ein Greulichmessstern verwendet, sodass die Nadelabstände immer exakt gleich waren. 25

29 Patienten und Methoden Semmes- Weinstein- Monofilamente. Dieses Anästhesiometersystem besteht aus manuell zu verwendenden Nylonfäden, durch die ein spezifischer, reproduzierbarer Druck an der Teststelle (Hypothenar) aufgebaut werden kann (Rolyan-Ability one, Germantown, WI USA). Begonnen wird mit dem Normwert von 2,83 gm. Wird dieser noch wahrgenommen, testet man mit niedrigeren Werten weiter, falls dieses Monofilament nicht gespürt wird, mit höheren Werten, bis der Patient eine Wahrnehmung angibt. Bei beiden Sensibilitätsmessungen sollte der Patient die Augen schließen oder den Kopf wegdrehen, um falsch positive Ergebnisse zu vermeiden. Abbildung 14: verschiedene Größen der SW-Monofilamente Abbildung 15: Anwendung der SW- Monofilamente am Hypothenar klinische Parameter Als klinische Parameter wurden folgende Parameter geprüft Fromentzeichen Um das Fromentzeichen zu provozieren, soll der Patient einen flachen Gegenstand, zum Beispiel ein Blatt Papier, zwischen Daumen und Zeigefinger festhalten. Mit dem Fromentzeichen lässt sich eine Schwäche des M.adductor pollicis nachweisen, wobei 26

30 Patienten und Methoden die Beugung im Daumenendgelenk durch den M. flexor pollicis longus, vom N. medianus innerviert, erfolgt [53] Hofmann-Tinel Zeichen. Ein positives Hofmann-Tinel Zeichen dagegen zeigt die Bildung eines Neuroms, das bei einem Klopfreiz elektrisierende Schmerzen bewirkt [38]. Abbildung 16: Fromentzeichen. Links positiv Aspekte Bei der Nachuntersuchung der betroffenen Extremität wurde auf evtl. vorhandene Atrophien, Hautveränderungen oder Achsenabweichungen geachtet Neurophysiologische Untersuchung Bei jedem Patienten wurde außerdem in Zusammenarbeit mit der neurologischen Universitätsklinik Erlangen eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit, EMG- Ableitung und Sonografiemessung, jeweils beidseits, durchgeführt Nervenleitgeschwindigkeit Bei der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) wird sowohl die sensible als auch die motorische NLG erfasst. Dazu werden eine Stimulations- und eine Ableitelektrode in definiertem Abstand entlang des Nervenverlaufs positioniert. Zur Berechnung der NLG wird die Distanz zwischen den Elektroden und die Latenz zwischen Reizapplikation und Messung der Reizantwort verwendet. Der Normwert an der oberen Extremität beträgt m/s [53]. 27

31 Patienten und Methoden Elektromyografie Die Elektromyografie (EMG) erfasst elektrische Signale der Muskulatur, spontan oder durch elektrische Reizung willkürlich generiert. Die Messung erfolgt mithilfe von bipolaren Nadelelektroden. Im Falle der N. ulnaris Messung im M. abductor digiti minimi platziert. Die Muskelaktivität wird in drei Phasen beurteilt (in Ruhe, bei leichter und maximaler Willkürinnervation). Falls spontane Aktivität auftritt, kann von einer Denervierung des entsprechenden Muskels ausgegangen werden [53] Sonografie Die sonografische Untersuchung des N. ulnaris erfolgt mit Schallköpfen von 17 MHz. Die Darstellung erfolgt im Querschnitt ca. 4-5 cm oberhalb und unterhalb des Sulcus ulnaris und im Sulcus. Zusätzlich kann eine Längsdarstellung erfolgen [33]. Abbildung 17: Nerv 4-5 cm proximal Sulcus Abbildung 18: Nerv im Sulcus Bereich Abbildung 19: 4-5 cm distal Sulcus Abbildung 20: Nerv im Längsschnitt Bilder von Dr. Schramm, Klinik für Neurologie freundlicherweise zur Verfügung gestellt Subjektive Parameter Für die subjektiven Parameter verwendeten wir den DASH-Fragebogen (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand). 28

32 Patienten und Methoden Der DASH-Fragebogen (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) umfasst 30 Fragen zu den Aktivitäten des täglichen Lebens, 4 Fragen zu beruflichen Aktivitäten und sportlichen Aktivitäten. Die Fragen können mit 1 (keine Einschränkung) bis 5 (Aktivität nicht möglich) beantwortet werden. Die Summe der Rohwerte wird über eine Formel in einen Wert zwischen 0 (bestes Ergebnis) und 100 (schlechtestes Ergebnis) umgerechnet ( und Anlage 9.2) Visuelle Analoge Schmerzskala Zusätzlich bewerteten die Patienten die Schmerzen vor der Operation und die Verbesserung des Schmerzes von prä- zu postoperativ auf einer visuellen Schmerzskala. Die Schmerzskala besteht aus einer 10 cm langen Linie, wobei 0 = kein Schmerz, und 10= stärkster Schmerz, für keine Verbesserung bzw. bestmögliche Verbesserung steht. Der Patient markiert seine subjektive Einschätzung durch einen vertikalen Strich (Anlage 9.4) Schmerzfragebogen Außerdem beantworteten die Probanden einen selbstentworfenen Schmerzfragebogen (1 kein Schmerz - 5 stärkster Schmerz) zur Situation präoperativ und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung und Selbsteinschätzung des Operationsergebnisses (Anlage 9.4) Verwendete Klassifikationen Um die Ergebnisse mit anderen Studien vergleichen zu können, und eine Einschätzung der Veränderung von prä-zu postoperativen Status zu ermöglichen, wurden zwei gebräuchliche Klassifikationen verwendet: Klassifikation nach Mc Gowan Anna Mc Gowan teilte in ihrer Arbeit von 1950 die Patienten in drei Kategorien ein, wobei diese Einordnung eine sehr hohe subjektive Beurteilung voraussetzt [30]. Ihre ursprüngliche Einteilung wird in vielen Arbeiten modifiziert verwendet [52; 59]. In der vorliegenden Arbeit wird die ursprüngliche Definition aus der Originalarbeit verwendet. I. Minimale Läsionen, mit keiner erkennbaren motorischen Schwäche der Hand, aber Parästhesien und Taubheit. II. Intermediäre Läsionen. Muskelschwäche und Parästhesien vorhanden, aber keine sichtbare Muskelatrophie. 29

33 Patienten und Methoden III. Schwere Läsionen, mit Paralyse von einem oder mehreren ulnaren intrinsischen Muskeln Wilson & Krout Klassifikation Um die Veränderung zwischen prä- und postoperativen Status zu beurteilen, wurde die Wilson & Krout Klassifikation verwendet [2; 71]. Dabei bedeutet excellent minimale motorische und sensorische Einschränkungen, kein Spannungsgefühl an der Inzisionsstelle, good gelegentlichen Schmerz und milde sensorische und motorische Einschränkungen, fair verbesserte, aber weiterhin eingeschränkte Sensorik und Motorik und poor keine Verbesserung oder eine Verschlechterung. 30

34 Statistische Analyse 3. Statistische Analyse Die statistische Analyse wurde durchgeführt mithilfe des Programms GenStart (VSN International Ltd., Hemel Hemstead, UK). Gepaarte Daten wurden mit dem Wilcoxon- Vorzeichen-Rang Test analysiert, ungepaarte Daten mit dem Mann- Whitney- U-Test oder t-test bzw. univariantem ANOVA- Test, falls anwendbar. Nominelle Daten wurden mit dem Chi 2 -Test und Exaktheitstest nach Fisher evaluiert. Korrelationen wurden definiert über den Korrelationskoeffizienten nach Pearson. Das Signifikanzniveau wurde auf p< 0,05 festgelegt. 31

35 Ergebnisse 4. Ergebnisse 4.1. Objektive Ergebnisse Klinische Untersuchung und Range of motion Bei der klinischen Untersuchung zeigten 22 Patienten Stabilität im Ellbogengelenk beidseits, 2 Patienten eine beidseitige Instabilität und ein Patient eine präoperativ nicht dokumentierte Ellbogeninstabilität auf der operierten Seite. Präoperativ wurde bei 18 Patienten eine Atrophie oder Muskelschwäche der ulnaren intrinsischen Muskulatur beschrieben: Atrophie des Hypothenars (n = 3), Atrophie der Mm. interossei (n = 8) und zwölfmal eine signifikante Muskelschwäche. Bei der Nachuntersuchung hatten sich diese Defizite wesentlich gebessert, nur ein Patient zeigte noch eine leichte, aber regrediente Atrophie und zwei Patienten, wie unten beschrieben, ein Streckdefizit. Das Bewegungsausmaß im Ellbogengelenk der operierten Seite und Gegenseite, ist in Tabelle 4 dargestellt. Dabei wies das Gelenk einen normalen Range of motion auf. Auch im Vergleich mit der gesunden Gegenseite zeigte sich kein signifikanter Unterschied (Tabelle 4). Allerdings wiesen zwei traumatische Patienten ein Streckbzw. ein Pronations/ Supinationsdefizit auf. Bei den idiopathischen Patienten zeigten sich keine Einschränkungen. Operierte Seite Gegenseite p-wert Flexion/ Extension ,058 ( ) Pronation/ Supination Pronation ,447 Supination ,779 Tabelle 4. Bewegungsausmaß im Ellbogengelenks Kraftmessung Bei der Auswertung der Kraftmessung wurde sowohl das Geschlecht als auch die Händigkeit berücksichtigt, da diese Faktoren einen starken Einfluss auf die Ergebnisse zeigten. Bei Männern wurden durchschnittlich 48,1 kg, bei den Frauen 24,4 kg bei Jamarmeter 32

36 Ergebnisse (p<0.001 Vergleich Geschlecht) und 8,6 kg bzw. 5,3 kg bei Pinchmeter (p<0.001, Vergleich Geschlecht) erreicht (Tabelle 5). Mit der operierten Seite konnten 91,0% der Kraft der nicht operierten Seite erreicht werden (Abbildung 21). Bei Operationen an der linken (nicht dominanten) Hand wurden bei Männern 84,2% und bei Frauen 80,2% der dominanten rechten Seite gemessen. Wurde die rechte (dominante) Hand operiert, lag der gemessene Wert 0,6% (Männer) bzw. 4,8% ( Frauen) über dem Wert der linken (nicht dominanten) Hand. Entsprechende Ergebnisse zeigten sich auch für die Pinchmetermessung (Abbildung 22). Allerdings wurden dabei für die operierte (dominante) rechte Seite im Vergleich zur nicht betroffenen linken Hand nur 89,7% erreicht (p = 0,237). Insgesamt zeigte sich im Vergleich beim Pinchmeter ein schwach signifikanter Unterschied zwischen Op-Seite und Gegenseite, wenn beide Geschlechter zusammen betrachtet werden und ein signifikanter Unterschied insgesamt bei den Jamarmeterwerten zwischen operierter und Gegenseite (p = 0,026). Dieser signifikante Unterschied konnte auch für Männer, die links (nichtdominante Hand ) operiert wurden, (p = 0,036) nachgewiesen werden. Mit diesen Durchschnittwerten fand sich eine stark positive Korrelation zwischen Pinch- und Jamarmeter (Abbildung 23) (r = 0,769; p<0,001). 33

37 Ergebnisse - Jamarmeter (in kg) Total (n=25) Operierte Seite 38,7 Gegenseite 42,4 % p-wert Pinchmeter (in kg) 91,0 0,026 7,3 8,7 % p-wert 83,8 0,002 Männer (n=8) links operiert rechts Gegenseite 48,7 57,8 84,2 0,036 7,8 10,3 76,0 0,007 Männer (n=7) rechts operiert links Gegenseite 47,6 47,3 100,6 0,499 9,5 10,6 89,5 0,237 Frauen (n=5) links operiert rechts Gegenseite 22,8 28,5 80,2 0,041 5,5 7,4 74,5 0,043 Frauen (n=5) rechts operiert links Gegenseite 25,9 24,8 104,8 0,106 5,2 4,9 106,8 0,144 Tabelle 5. Kraftmessung mit Jamarmeter und Pinchmeter % Op-Seite Gegenseite Gesamt Männer li OP Männer re OP Frauen li OP Frauen re OP Op-Seite Abbildung 21. Jamarmetermessung in Abhängigkeit von Geschlecht und Op-Seite 34

38 Pinchmeter (in kg)r Ergebnisse Op-Seite Gegenseite % Gesamt Männer li Männer re Frauen li Frauen re OP-Seite Abbildung 22. Pinchmetermessung in Abhängigkeit von Geschlecht und Op-Seite Jamarmeter (in kg) Abbildung 23. Korrelation Jamarmeter/ Pinchmeter 35

39 Ergebnisse Sensibilitätsmessung Präoperativ lagen zu wenige Daten zur Messung der 2 Punkt Diskrimination (2 PD) vor, um eine Aussage treffen zu können bzw. mit den postoperativen Daten zu vergleichen (n=14). Bei drei Patienten wurde eine nicht mehr messbare, also aufgehobene 2 PD präoperativ beschrieben. Bei der Nachuntersuchung lag der Durchschnittswert auf der operierten Seite bei 12, 9 mm (4,0-25,0 mm) ulnarseitig, auf der Gegenseite bei 10,4 mm (4,0-15,0 mm). Im zusätzlich gemessenen N. medianus versorgten Bereich ergab sich auf der Op-Seite ein Wert von 10,5 mm und auf der Gegenseite 10,1 mm (Tabelle 6). 2 Patienten wiesen eine 2 PD < 6mm, 12 Patienten 6 bis 10 mm, 5 Patienten 11 bis 15 mm und 6 Patienten > 15 mm auf. Werden sowohl die 3 Patienten mit Rezidiv als auch die 3 Patienten mit präoperativ nicht mehr messbarer 2 PD nicht berücksichtigt, sinkt der Wert von 12,9 mm auf 10,89 mm. Mittelwert Minimum Maximum (mm) (mm) (mm) 2 PD ulnar Op-Seite 12,9 6,0 25,0 2 PD ulnar Gegenseite 10,4 4,0 15,0 2 PD medial Op-Seite 10,5 4,0 20,0 2 PD medial Gegenseite 10,1 3,0 15,0 Tabelle 6. 2 PD präoperativ und bei Nachuntersuchung Im Vergleich operierte Seite/Gegenseite im Bezug auf das ulnare Versorgungsgebiet (p = ) zeigte sich ein signifikanter und im medianen Versorgungsgebiet (p = ) kein signifikanter Unterschied. Zusätzlich wurde die Sensibilität mit Semmes- Weinstein Monofilamenten (SW) getestet. Dabei wurde ein Durchschnittswert von 3,58 gm auf der operierten Seite und 3,28 gm auf der Gegenseite gemessen. Der Normwert von 2,83 wurde von 11 Patienten auf der operierten Seite und von 12 Patienten auf der Gegenseite erreicht, ein ähnliches Ergebnis wurde auch im Medianusgebiet gemessen (Tabelle 8). 36

40 sensible NLG Ergebnisse Op-Seite Gegenseite Im Normbereich(<=2.83) Oberhalb Normbereich(>2.83) Gesamt Tabelle 7. Semmes-Weinstein Monofilamente Zwischen den gemessenen Werten der operierten und Gegenseite war ein signifikanter Unterschied darstellbar (p< 0,001) Insgesamt zeigte sich eine hohe Korrelation zwischen den Ergebnissen bei Semmes- Weinstein Monofilamenten und der gemessenen 2 PD (r=0,822; p<0,001). Keine Korrelation ließ sich dagegen zur sonografisch gemessenen Dicke des Nerven im Sulcus ulnaris nachweisen (r= 0,242; p=0,541) und ebenso wenig zur sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit (r=0,283; p= 0,375), siehe hierzu auch Abbildung ,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 SW Abbildung 24. SW und sensible NLG (m/s) an der operierten Seite Mittelwert Anzahl Minimum Maximum p- Wert SW ulnar Op-Seite 3, ,44 6,65 0,065 SW ulnar Gegenseite 3, ,44 4,93 SW medial Op-Seite 3, ,36 4,74 0,365 SW medial Gegenseite 3, ,83 5,18 Tabelle 8. Ergebnisse SW-Messungen an operierter und Gegenseite 37

41 Ergebnisse Mittelwert Anzahl Minimum Maximum p-wert Geschlecht männlich 3, ,83 6,65 0,781 weiblich 3, ,44 4,56 OP-Seite links 3, ,83 4,56 0,955 rechts 3, ,44 6,65 Tabelle 9. SW-Ergebnisse nach Geschlecht und OP-Seite klinische Tests Bei der Nachuntersuchung war das Fromentzeichen bei zwei Patienten positiv, bei einem Patienten beidseitig. Damit war kein signifikanter Unterschied zur Gegenseite nachweisbar (p = 0,92 ). Präoperativ wurde das Fromentzeichen nicht getestet. Das Hofmann Tinel Zeichen war präoperativ bei 13 Patienten positiv, bei der Nachuntersuchung bei 16 Patienten. Dies ist kein signifikanter Unterschied zwischen präoperativ und Nachuntersuchung (p = 0,195). Dagegen zeigten 2 Patienten auf der Gegenseite ein positives und 23 Patienten ein negatives Hofmann Tinel Zeichen. Dies ist ein signifikanter Unterschied zwischen operierter und Gegenseite (p<0,001). 14 von 25 Patienten gaben postoperativ ein elektrisierendes Gefühl bei Aufstützen des Ellbogens auf eine harte Oberfläche an Klinische Klassifikationen Anhand der objektiv erhobenen Daten und der präoperativen Patientenakten wurden die Patienten nach Mc Gowan und Wilson & Krout eingeteilt. a) Mc Gowan Klassifikation präoperativ Nachuntersuchung McGowan n % n % I 7 28, II 7 28,0 7 28,0 III 11 44,0 1 4,0 total , ,0 Tabelle 10. Mc Gowan Klassifikation Zwischen präoperativen und postoperativen Stadien konnte ein signifikanter Unterschied (p = 0,002) nachgewiesen werden. 38

42 Ergebnisse 7 Patienten hatten prä-und postoperativ den gleichen Status, 15 Patienten verbesserten sich (davon 8 von Stadium III auf Stadium I), 3 Patienten verschlechterten sich (Rezidive). präoperativ Nachuntersuchung I II III Summe I II III Summe Tabelle 11. Stadien nach Mc Gowan präoperativ/ Nachuntersuchung An zahl I II III präoperativ Nachuntersuchung Mc Gowan Abbildung 25. Mc Gowan präoperativ/ Nachuntersuchung b) Wilson & Krout Als excellent wurden 13 Patienten (52,0 %), als good 4 (16,0 %), als fair (24,0 %) und als poor" 2 Patienten (8,0 %) eingestuft. Vergleicht man die beiden Klassifikationen, zeigt sich eine annähernd gleiche Verteilung zwischen excellent/good bzw. fair/poor in der Wilsonklassifikation und Mc Gowan I und II/III (p= 0,083) 39

43 Ergebnisse 4.3. Subjektive Ergebnisse DASH Fragebogen Insgesamt wurde ein Durchschnittswert von 24,8 Punkten erreicht. Dies entspricht einer nur geringen Einschränkung bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Auch bei sportlichen Tätigkeiten (23,3 Punkte) oder Ausübung des Berufs (18,75 Punkte) ergaben sich kaum Einschränkungen. Die durchschnittlichen Rohpunktewerte für die einzelnen Fragen finden sich im Anhang S. 90. Aufgeschlüsselt nach Mc Gowan Stadien ergaben sich folgende Werte: Mittelwert Std. Anzahl Gesamt 24,8 (0-81,7) 22,9 25 Mc Gowan I 17,5 (0,8-45) 14,2 17 Mc Gowan II 34,3 (0-66,7) 27,7 7 Mc Gowan III 81,7 1 Tabelle 12. Mc Gowan und DASH Zwischen den DASH Werten von Mc Gowan I und Mc Gowan II besteht ein schwach signifikanter Unterschied (p=0,059). Die DASH- Werte wurden außerdem nach den Stadien der Wilson&Krout Klassifikation ausgewertet: Mittelwert Std. Anzahl excellent 17,1 (0-45,0) 14,3 13 good 31,3 (4,2-66,7) 24,3 6 fair 18,8 (0,8-54,2) 24,9 4 poor 67,3 (52,9-81,7) - 2 Tabelle 13. Wilson& Krout Klassifikation und DASH Score Hierbei ergab sich für fair ein besserer Wert (18,8) als für good (31,3). Die Tätigkeiten, die den Patienten laut DASH-Auswertung am meisten Probleme bereiteten, waren: 40

44 Ergebnisse Frage 1: ein neues/ festverschlossenes Glas öffnen (2,46 Rohpunkte) Frage 11: einen schweren Gegenstand tragen (2,48 Rohpunkte) Frage 18: Freizeitaktivitäten, bei denen ein Stoß oder Druck auf den Ellbogen ausgeübt wird (2,56 Rohpunkte) Frage 26: Auftreten von Kribbelparästhesien (2,52 Rohpunkte) und Frage 27: Schwächegefühl in Arm/Schulter (2,44 Rohpunkte) Am wenigsten Probleme dagegen gab es bei: Frage: 4: eine Mahlzeit zubereiten (1,48 Rohpunkte) Frage 15: einen Pullover anziehen (1,44 Rohpunkte) Frage 20: Mit Fortbewegungsmitteln zurecht kommen (1,4 Rohpunkte) Frage 21: sexuelle Aktivitäten (1,36 Rohpunkte) Visuelle Schmerzskala Auf der Schmerzskala zu den postoperativen Schmerzen wurde ein Mittelwert von 2,36 angegeben, was wenig Schmerzen entspricht.(0-5-8; Stdw.1,99). Auf der visuellen Schmerzskala zur Änderung der Schmerzen von präoperativ zu postoperativ ein Durchschnittswert von 5,17 (0-10; Stdw. 3,98). Bei der zusätzlichen subjektiven Schmerzeinschätzung im Fragebogen zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Schmerzen von präoperativ zu postoperativ (p= 0,035). 15 Patienten gaben eine Verbesserung, 4 eine gleichbleibende Schmerzstärke und 6 Patienten eine Verschlechterung an ,5 3 3,5 4 5 präoperativ postoperativ Tabelle 14. Schmerzbeurteilung präoperativ und postoperativ (1 kein Schmerz; 5 stärkster Schmerz, regelmäßig Schmerzmedikamente) 41

45 Ergebnisse Anzahl Schmerz präoperativ postoperativ Abbildung 26. Subjektive Schmerzen präoperativ und postoperativ Zwischen der Schmerzänderung laut visueller Analogskala und der angegeben Veränderung im Schmerzfragebogen zeigte sich eine starke, signifikante Korrelation (r = 0,731; p<0,001). Kein signifikanter Zusammenhang wurde zwischen Mc Gowan Stadien und visueller Analogskala gemessen (p = 0,712) Zufriedenheit Sehr zufrieden mit dem OP-Ergebnis waren 8 (32,0 %) Patienten, bzw. 12 (41,4%) Patienten, wenn 4 Patienten, die die Untersuchung aufgrund der hohen Zufriedenheit nicht wahrnehmen wollten, berücksichtigt werden. Zufrieden waren 11 (44,0 %) der Patienten, weniger zufrieden 5 (20,0%). Eine (4,0%) Patientin war unzufrieden mit dem Op-Ergebnis an, trotz sehr guter objektiver Ergebnisse. Mc Gowan Stadium und Grad der angegebenen Zufriedenheit waren kontingent (p = 0,469; Kontingenzkoeffizient 0,421). Eine lineare Korrelation besteht auch zwischen Zufriedenheit und DASH-Ergebnissen: (r = 0,519; p = 0,024) 42

46 DASH Ergebnisse Zufriedenheit Abbildung 27. Korrelation Zufriedenheit und DASH Kein Zusammenhang dagegen ließ sich für den Grad der angegebenen Zufriedenheit und der visuellen Schmerzanalogskala nachweisen (r = 0,387; p = 0,132). Die präoperative Beschwerdedauer wurde in den Krankenakten mit 10, 14 Monaten (0,1 48 Monate ) angegeben. Bei der Nachuntersuchung wurden dagegen 16, 85 Monate (1,0 bis 72 Monate) für die präoperative Beschwerdedauer angegeben Neurophysiologische Ergebnisse Es werden sowohl die Ergebnisse der NLG- Messung als auch der sonografischen Messung dargestellt. Präoperativ lag von 10 Patienten eine Messung der motorischen NLG im Sulcus ulnaris vor. Diese betrug im Mittelwert 34,8 m/s (21,0 bis 48,0 m/s). Bei der Nachuntersuchung konnten durchschnittlich 48,3 m/s (31,4 bis 66,7 m/s; Stdw. 9,641) an der operierten Extremität gemessen werden. Auf der Gegenseite dagegen 49,5 m/s (30,6 bis 72,3 m/s; Stdw. 10,094). Dies ist kein signifikanter Unterschied zwischen operierter und nicht operierter Seite (p=0,2713). Signifikant dagegen war der Unterschied der NLG im Sulcus ulnaris zu den distal erhobenen Werten (p= 0,0006) und der präoperativen NLG (p= 0,0032). Auch bei der sensiblen NLG konnte ein signifikanter Unterschied zwischen operierter und Gegenseite nachgewiesen werden (p= 0,002). 43

47 Ergebnisse NLG motorisch Sulcus präoperativ NLG motorisch SulcusNU NLG Sulcus Gegenseite NU Mittelwert m/s Stdw. Anzahl Min. m/s Max. m/s 34,8 9, ,0 48,0 48,3 9, ,4 66,7 49,5 10, ,6 72,3 NLG sensibel NU NLG sensibel Gegenseite NU Mittelwert Stdw. Anzahl Min. m/s Max. m/s 48,8 6, ,5 59,9 54,5 7, ,4 67,7 Tabelle 15. Ergebnisse der NLG Messung Sonografische Messung der Nervendicke Als physiologisch wird eine Nervendicke <= 0,1 cm 2 angesehen. Fläche Mittelwert cm 2 Stdw. Anzahl Min. cm 2 Max. cm 2 Sulcus 0,11 0, ,04 0,17 Sulcus GS 0,095 0, ,05 0,19 Proximal Sulcus 0,06 0, ,03 0,10 prox. Sulcus GS 0,058 0, ,02 0,11 Distal Sulcus 0,046 0, ,02 0,11 dist. Sulcus GS 0,053 0, ,03 0,08 Tabelle 16. Sonografischen Nervendickemessung Zwischen der Nervendicke im Sulcus und der Nervendicke distal davon zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p<0,0001) und ebenso zur Nervendicke proximal des Sulcus ulnaris (p<0,0001). Auch zur nicht operierten Gegenseite war die Differenz der Nervendicke signifikant (p=0,0196). Kein signifikanter Zusammenhang ließ sich nachweisen für den Vergleich von motorischer NLG im Sulcus und der gemessenen Nervendicke im Sulcus (r= 0,331; p= 0,154). 44

48 NLG Ergebnisse ,04 0,08 0,12 0,16 0,2 sonografischer Querschnitt Abbildung 28. Zusammenhang motorische NLG und Nervendicke im Sulcus 4.5. Einfluss weiterer Faktoren 1. Operierte Seite Die operierte Seite, hat keinen Einfluss auf die Einstufung nach Mc Gowan (p=0,442) oder Einteilung nach Wilson & Krout (p=0,194). Ebensowenig auf die subjektive Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis (p=0,143), den erreichten Wert im DASH- Fragebogen (p= 0,37) oder den Wert der visuellen Analogskala (p=0,303). Mittelwert cm Stdw. Anzahl Minimum cm Maximum cm VAS total 2,4 1, ,0 5,8 VAS links 1,9 1, ,0 5,5 VAS rechts 2,8 2, ,0 5,8 Tabelle 17. Vergleich VAS Werte bei Nachuntersuchung links/rechts operiert Mittelwert Stdw. Anzahl Minimum Maximum DASH total 24,8 22, ,0 81,7 DASH links 21,9 17, ,8 54,2 DASH rechts 27,9 28, ,0 81,7 Tabelle 18. Vergleich DASH Werte links/ rechts operiert 45

49 Ergebnisse Mc Gowan Links operiert Rechts operiert I 10 (76,9%) 7 (58,4%) II 3 (23,1%) 4 (33,3%) III 0 1 (8,3%) Tabelle 19. Mc Gowan im Vergleich links/ rechts operiert Links operiert Rechts operiert Excellent 6 (46,2%) 7 (58,5%) Good 5 (38,5%) 1 (8,3%) Fair 2 (15,3%) 2 (16,6 %) Poor 0 2 (16,6%) Tabelle 20. Vergleich Wilson & Krout links/ rechts Links operiert Rechts operiert 1 sehr zufrieden 2 (15,4%) 6 (50,0%) 2 zufrieden 8 (61,6%) 3 (25,0%) 3weniger zufrieden 2 (15,4 %) 3 (25,0%) 4 unzufrieden 1 (7,6%) 0 Tabelle 21. Vergleich subjektive Zufriedenheit links/ rechts 2. Geschlecht Das Geschlecht hatte ebenfalls keinen Einfluss auf Mc Gowan Klassifikation (p=0,496), Wilson & Krout Klassifikation (p=0,623), Zufriedenheit (p=0,183), DASH Werte (p= 0,294) und die visuelle Analogskala (p= 0,805). Mittelwert cm Stdw. Anzahl Min. cm Max. cm VAS total 2,4 1, ,0 5,8 VAS Männer 2,3 1, ,0 5,5 VAS Frauen 2,5 2, ,0 5,8 Tabelle 22. Vergleich VAS Werte postoperativ Männer/ Frauen 46

50 Ergebnisse Mittelwert Stdw. Anzahl Minimum Maximum DASH total 24,8 22, ,0 81,7 DASH Männer 20,8 24, ,0 81,7 DASH Frauen 30,8 19, ,7 66,7 Tabelle 23. Vergleich DASH Werte Männer/ Frauen Mc Gowan Männer Frauen I 9 (60,0%) 8 (80,0%) II 5 (33,3%) 2 (20,0 %) III 1 (6,7%) 0 Tabelle 24. Mc Gowan im Vergleich Männer/ Frauen Wilson & Krout Männer Frauen Excellent 8 (53,4 %) 5 (50,0%) Good 3 (20,0%) 3 (30,0%) Fair 2 (13,3%) 2 (20,0 %) Poor 2 (13,3%) 0 Tabelle 25. Vergleich Wilson & Krout Männer/ Frauen Männer Frauen 1 4 (26,7%) 4 (40,0%) 2 9 (60,0%) 2 (30,0%) 3 2 (13,3 %) 3 (25,0%) (10,0%) Tabelle 26. Vergleich subjektive Zufriedenheit Männer/ Frauen 3. Diagnose Als idiopathisch wurden 21 Patienten, als traumatisch 4 Patienten eingestuft. Auch hier zeigte sich kein signifikanter Einfluss der Pathogenese (idiopathisch/traumatisch) Ursache auf den DASH Wert (p= 0,6565) oder die Mc Gowan Klassifikation (p = 0,743). Signifikant war dagegen der Unterschied in der Wilson & Krout Klassifikation 47

51 Ergebnisse (p = 0,046). Allerdings ist die sehr kleine Fallzahl in der Gruppe der traumatischen Patienten (n = 4) gegenüber der Gruppe der idiopathischen Patienten (n=21) anzumerken Operationsdaten Die partielle mediale Epicondylektomie im Studienkollektiv dauert durchschnittlich 69,1 Minuten ( min; Stdw. 18,8). Dabei war für 54,0 Minuten ( min; Stdw. 18,7) die Blutsperre am Oberarm angelegt. Die Patienten blieben 3,44 Tage postoperativ im Krankenhaus (2-7 d; Stdw. 1,2). Bei 19 Patienten wurden Zusatzeingriffe durchgeführt, davon 8 KTS-Spaltungen. Die präoperative Beschwerdedauer wurde in den Krankenakten mit 10, 14 Monaten (0,1 48 Monate ) angegeben. Bei der Nachuntersuchung wurden dagegen 16, 85 Monate (1,0 bis 72 Monate) für die präoperative Beschwerdedauer angegeben Rezidive Bei 3 Patienten (10,4%) trat eine Symptomverschlechterung nach anfänglicher Verbesserung ein und die motor. NLG im Sulcus betrug unter < 40 m/s, bzw. eine Differenz über 15 m/s zwischen NLG in Sulcus und distal davon. Diese Patienten wurden gemäß Definition als Rezidiv eingestuft. Ein Patient wurde bereits mit einer zweiten Epicondylektomie revidiert, 5,5 Jahre nach dem ersten Eingriff. Bei den Patienten mit Rezidiv wurde eine NLG im Sulcus ulnaris von durchschnittlich 34,9 m/s gemessen, bei den Nichtrezidiven 51,8 m/s (p = 0,007). Außerdem wurde sonografisch eine Nervendicke im Sulcus von 0,153 cm 2 ermittelt. Dies ist ein signifikanter Unterschied zu den Nichtrezidiven, bei denen die Dicke 0,104 cm 2 betrug (p=0,03). Signifikant war auch der Unterschied der erreichten DASH-Werte: Rezidive 67,0 (Stdw. 14,380) Nichtrezidive 19,0 (Stdw. 17,077). 2 weitere Patienten waren bereits vor Beginn der Studie revidiert worden. Bei einer Patientin wurde eine weitere Epicondylektomie, 14 Monate nach dem ersten Eingriff, durchgeführt und bei einem Patienten extern eine submuskuläre Verlagerung. 48

52 Ergebnisse Beim Vergleich der Rezidive (n=5) mit dem Patientenkollektiv zeigte sich kein signifikanter Unterschied beim Alter (p= 0,827), jedoch bei verschiedenen anderen Faktoren, siehe hierzu auch Tabelle 27. Mittelwert Stdw. Anzahl Minimum Maximum p (U) Beschwerdedauer in Monaten Rezidiv 3,6 Mo. 4, ,1 12,0 0,051 Nichtrezidiv 11,6 Mo. 14, ,8 48,0 OP-Dauer in min. Rezidiv 87,4 29, ,0 121,0 0,033 Nichtrezidiv 64,2 18, ,0 99,0 Blutsperre in min. Rezidiv 75,8 18, ,0 102,0 0,020 Nichtrezidiv 47,7 17, ,0 80,0 Tabelle 27. Vergleich Rezidive/ Nichtrezidive Rezidiv Nichtrezidiv n % n % ja 2 40,0 9 34,6 nein 3 60, ,4 Gesamt 5 26 Tabelle 28. Aspekt präoperativ (Atrophie/Krallenstellung) p= 0,789 Rezidiv Nichtrezidiv n % n % ja 4 80, ,0 nein 1 20, ,0 Gesamt 5 25 Tabelle 29. Zusatzeingriffe p= 0,396 Rezidiv Nichtrezidiv n % n % idiopathisch 3 60, ,5 traumatisch 2 40,0 3 11,5 Gesamt 5 26 Tabelle 30. Diagnose p= 0,151 49

53 Ergebnisse Rezidiv Nichtrezidiv n % n % Männer 3 60, ,5 Frauen 2 40, ,5 Gesamt 5 26 Tabelle 31. Geschlechterverteilung p=0,948 50

54 Diskussion 5. Diskussion 5.1. Objektive Ergebnisse Klinische Untersuchung und Range of motion Ellbogeninstabilität Das Ausmaß der Ellbogeninstabilität nach pme wird in verschiedenen Arbeiten unterschiedlich beschrieben. So wiesen Amako et al. bei 10 (71,4%) von 14 Patienten eine Instabilität des operierten Ellbogens nach, wobei nur 2 Patienten eine Einschränkung bei Tätigkeiten angaben und 8 asymptomatisch blieben [4]. Andere Autoren bestätigten die Ergebnisse unserer Studie und konnten keine Evidenz für das Auftreten von Ellbogenstabilität nach pme nachweisen [22; 26; 36; 41]. Laut O Driscoll [55] und Froimson [26] ist das Auftreten einer Ellbogeninstabilität bei korrekt durchgeführter pme unter fundierten Kenntnissen der Anatomie äußerst unwahrscheinlich. Dieses Ergebnis zeigt sich auch in der vorliegenden Studie. Nur bei einem Patienten wird eine einseitige Instabilität postoperativ beschrieben. Die beidseitige Instabilität bei zwei Patienten weist eher auf eine generelle Gelenkinstabilität als auf eine Ursache in der Operationsmethode hin. Bei anderen Operationsverfahren wird das Auftreten der Ellbogeninstabilität nicht diskutiert, da bei diesen Verfahren das Ellbogengelenk mit den stabilisierenden Bandstrukturen nicht tangiert wird. Bewegungsausmaß im Ellbogengelenk Bei den Studienpatienten zeigte sich keine Einschränkung im Bewegungsausmaß zur gesunden Gegenseite. Allerdings ergab sich eine Bewegungseinschränkung, vor allem für Pronation/ Supination, bei den Traumapatienten, bei denen sich aufgrund der teilweise massiven traumatischen Ellbogenfrakturen ein Beugekontraktur bzw. Pronation/ Extensiondefizit zeigte. Aufgrund des kleinen Patientenkollektivs kann von einer erheblichen Beeinflussung der Durchschnittswerte durch diese zwei Patienten ausgegangen werden. Eine Einschränkung der Beweglichkeit bzw. Versteifung des Gelenks kann durch lange Ruhigstellung des Gelenks postoperativ oder durch das Wiederverwachsen der Pronator/ Supinatormasse an den medialen Epicondylus, vor allem bei flektiertem Ellbogen verursacht werden [21; 47; 58; 62]. Kaempffe et al. beschreiben einen durchschnittlichen Bewegungsverlust von 19 Grad bei der Extension [41]. 51

55 Diskussion Bei 15 Prozent der Patienten zeigte sich ein Extensionsdefizit. Weiter beschrieben auch Heithoff et al. und Jones et al. [36; 40] ähnliche Ergebnisse mit einer Inzidenz von 9 bis 15 Prozent. Allerdings wurde in dieser Studie keine partielle, sondern eine totale Epicondylektomie durchgeführt. Bei diesem Operationsverfahren wird der komplette mediale Epicondylus abgetragen gaben Popa et al. [62] keinerlei Einschränkung des Range of motion für 54 von 55 Patienten ihrer Studie an, nur ein Patient hatte eine Beugekontraktur von 15 Grad. Weitere Studien bestätigten eine vollen Beweglichkeit im Ellbogengelenk nach erfolgter pme [23; 28; 52]. Bartels et al. [12] verglichen das Bewegungsausmaß bei verschiedenen Operationsverfahren zum Cubitaltunnelsyndrom und beschrieben eine Einschränkung der Extension nach pme bei 5,3% ihrer Studienpatienten und bei 4,5% der Patienten mit submuskulärer Nerventransposition. Bei einfacher Dekompression, subkutaner und intramuskulärer Nerventransposition dagegen wurde keine Einschränkung nachgewiesen. Unsere Ergebnisse der Ellbogenbeweglichkeit der vorliegenden Studie lassen sich diese Ergebnisse bestätigen: Hier kann keine signifikante Einschränkung im Vergleich zur Gegenseite nachgewiesen werden Kraftmessung Eine postoperative Schwäche der ulnarisinnervierten Muskulatur wurde in verschiedenen Arbeiten beschrieben [21; 28; 59]. Kaempffe et al.[41] und Heithoff et al. [36] maßen 89% bzw. 90% Greifkraft der Gegenseite und 90% bzw. 95% in der Pinchmetermessung. Niedrigere Werte wurden von Muermans et al. [52] und Efstathopoulos et al. [23] dargestellt (Greifkraft 84% bzw. 77% und Pinchkraft 86% bzw. 90%). Im Vergleich dazu wird für das endoskopische Verfahren von Bultmann et al. [19] 75 bis 95% der Kraft der Gegenseite nach 8 Monaten postoperativ beschrieben. In einer Metaanalyse [51] wird die Kraft prä- und postoperativ zur Gegenseite bei verschiedenen Operationsverfahren und unterschiedlichen präoperativen Schweregraden verglichen. Hierbei ergaben sich für Patienten mit geringem Schweregrad präoperativ für die mediale Epicondylektomie die besten Werte mit 100%. Bei den schweren Fällen dagegen zeigte sich bei 44% Prozent eine persistierende Muskelschwäche. Bei den moderaten Fällen ist die submuskuläre Transposition (85% mit normaler Kraft) der Epicondylektomie (46% mit normaler Kraft) überlegen. Bei allen Schweregraden wurden die schlechtesten Werte nach die konservative Therapie gemessen. 52

56 Diskussion In keiner dieser Studien wurde bei der Kraftmessung Geschlecht oder Händigkeit berücksichtigt. Bei der vorliegenden Studie zeigt sich jedoch ein signifikanter Unterschied zwischen Männern und Frauen und auch bei der betroffenen Seite. Ebensowenig wurde der Zusammenhang zwischen Pinch- und Jamarmeter zur Kraftmessung beschrieben. In unserer Studie korrelieren Pinch- und Jamarmeter, obwohl mit den Verfahren unterschiedliche Muskelgruppen gemessen werden. Dies spricht für eine gleichmäßige Regeneration der ulnarisinnervierten Muskeln postoperativ Sensibilitätsmessung In der Originalbeschreibung der pme von Kaempffe et al. [41] zeigten nur 2 (20%) von 10 Patienten mit präoperativ abnormaler 2 PD eine normale 2 PD postoperativ, ohne Angabe von Zahlenwerten. Im Gegensatz dazu differenzierten Goldberg et al. [29] zwischen den Stadien der modifizierten Mc Gowan Klassifikation. Hierbei erfolgte eine Aufteilung des Stadium II in Gruppe A mit guter intrinsischer Kraft und Gruppe B mit deutlich abgeschwächter Kraft. Präoperativ zeigten 65% der Gruppe IIA und 100% der Gruppe IIB eine abnormale 2 PD. Postoperativ regenerierte sich die Sensibilität bei 100% der Gruppe IIA und bei 78% der Gruppe IIB. Geutjens et. al [27] verglichen die Ergebnisse zwischen pme und anteriorer Transposition: Dabei zeigte sich eine Verbesserung der 2 PD für beide Verfahren von 10,1 mm bzw. 10,7 mm auf 6,8 mm bzw. 9,2 mm. Bultmann et al. [19] wiesen eine signifikante Verbesserung der 2 PD von 7,1 mm zu 5,0 mm bei endoskopischer 2 PD nach. Bei allen Patienten der vorliegende Studie traten präoperativ Sensibilitätsstörungen auf. Bei drei Patienten war der Sensibilitätsverlust so groß, dass eine exakte Messung der 2 PD nicht mehr möglich war. In der vorliegenden Studie ist der postoperativ erreichte 2 PD Wert 12,6 mm. Allerdings gehen in diesen Durchschnittswert auch die Werte der Patienten mit Rezidiv und auch 3 Patienten, die präoperativ eine nicht mehr messbare 2 PD aufwiesen, ein. Schließt man diese Patienten aus, zeigt sich eine Verbesserung auf 10,89 mm. Außerdem sind 20% der eingeschlossenen Patienten Handwerker und weisen daher möglicherweise eine beruflich reduzierte 2 PD auf. Dies manifestiert sich auch darin, dass die 2 PD Werte der Gegenseite und im medianen Versorgungsgebiet leicht erhöht sind. 53

57 Diskussion Da nur wenige präoperative Daten vorliegen, ist ein Vergleich prä-/postoperativ nicht möglich. Um die Sensibilitätsmessung zu erweitern, verwendeten wir zusätzlich Semmes- Weinstein Monofilamente. Da diese jedoch sehr gut mit den Werten der 2 PD korrelieren, kann von einer zuverlässigen 2 PD Messung ausgegangen werden. Eine Korrelation zwischen SW-Monofilamenten und sensibler NLG lässt sich nicht nachweisen. Ein Vergleich mit der Literatur ist schwierig, da sich bei der Literaturrecherche keine Studie fand, bei der ebenfalls Semmes-Weinstein Monofilamente bei Cubitaltunnelsyndrom verwendet wurden Klinische Zeichen Während in der Originalarbeit von Kaempffe et al [41] postoperativ nur 52% der Patienten ein Tinelzeichen zeigten, war dieses bei allen 160 Patienten der Seradge Studie [66] positiv. Bei einer Studie zur endoskopischen Dekompression [19] tritt das Tinelzeichen bei 89% präoperativ und bei 55% postoperativ auf. In der vorliegenden Studie wurde bei 15 Patienten präoperativ das Tinelzeichen geprüft, wobei es bei 13 Patienten positiv und bei 2 Patienten negativ war. Dies sind aber nur 60% der nachuntersuchten Patienten, sodass eine Beurteilung einer Verbesserung oder Verschlechterung schwer zu beurteilen ist. Postoperativ war das Tinelzeichen bei 55% der Patienten positiv. Medialer Ellbogenschmerz Der auch von unseren Patienten erwähnte Ellbogenschmerz wurde sowohl bei der totalen [21; 49] als auch partiellen [41] Epicondylektomie beschrieben. Kaempffe et al. [41] beschrieben Spannungsgefühl an der medialen Ellbogenseite bei 70% präoperativ und bei 44% postoperativ nach durchschnittlich 11 Monaten. Bednar et al. [14] erklärten den Ellbogenschmerz mit einem Verlust des knöchernen Schutzes nach (partiellem) Abtragen des Epicondylus. Die rezidivierenden Symptome würden durch die permanente Reizung des nun ungeschützten Nervs verursacht. Dieser These widersprachen einige Autoren [52; 62] und bestätigten einen ausreichenden knöchernen Schutz des Nerven im Sulcusbereich. Dagegen sahen diese Studien die Ursache des Ellbogenschmerzes in einer evtl. persistierenden Rauhheit des Epicondylus. Die Irritation des N. ulnaris entstehe durch das Gleiten des ungeschützten Nervens nach ventral über den Epicondylusrest. 54

58 Diskussion Heithoff et al. [35] dagegen verglichen den Schmerz nach pme und subkutaner Verlagerung. Sie beschrieben postoperativ bei 10% ihrer Patienten medialen Ellbogenschmerz, deutlich weniger als bei subkutaner Verlagerung. Insgesamt tritt medialer Ellbogenschmerz bei 30 bis 33 % der operierten Patienten auf, unabhängig vom Operationsverfahren. Geutjens et. al. [27] verglichen den Schmerz bei pme und anteriorer Transposition und können keinen signifikanten Unterschied nachweisen. Die Patienten der vorliegenden Studie beschreiben Schmerzen vor allen beim Aufstützen des Ellbogens auf eine harte Oberfläche. Bei dieser Position wird der Nerv allerdings nicht direkt komprimiert, unabhängig davon, ob eine knöcherner Schutz besteht. Man kann davon ausgehen, dass der Ellbogenschmerz sowohl durch die operative Verletzung von kleinsten Hautnerven bei der Inzision als auch Narbenirritationen entsteht. Letztendlich kann dieses Phänomen auf keine der verwendeten OP-Techniken zurückgeführt werden [14; 27; 36; 52; 60; 62] Klinische Klassifikationen Ein Vergleich der Einstufungung unserer Ergebnisse nach Mc Gowan mit der Literatur ist nur bedingt möglich. In den meisten Studien wird eine nach eigenen Kriterien modifizierte oder in weitere Stadien unterteilte Mc Gowan Klassifikation verwendet. Studie Mc Gowan I in % Mc Gowan II in % Mc Gowan III in % Baek, Kwon, Chung [9] 18,2 54,5 27,3 Muermans, De Smet [52] 13,3 66,7 20 Popa, Dubert [62] 45,5 21,8 32,7 Efstathopoulos [23] Göbel et al. [28] 15,2 66,7 18,1 Froimson et al. [26] 37,9 36,4 25,8 Eigene Studie Wie aus der obigen Tabelle zu sehen ist, hatte unsere Studie den höchsten Anteil an Patienten mit Stadium III. Damit war die Ausgangslage insgesamt schlechter und könnte damit die höheren Werte der 2 PD und Kraftmessung erklären. Da die vorausgehende Nervenschädigung der Patienten erheblicher war als z.b: bei Patienten mit Stadium II. 55

59 Diskussion Für die postoperative Klassifikation wurde zusätzlich die Wilson & Krout Klassifikation gewählt. Bei dieser Klassifikation wird vor allem die Veränderung zwischen präoperativem und postoperativem Zustand berücksichtigt. Studie Excellent in % Good in % Fair in % Poor in % Baek, Kwon, Chung [9] 40,9 45,5 9,1 4,5 Efstathopoulos [23] 52,5 26,3 15 6,3 Popa, Dubert [62] 34, ,4 9,1 Muermans, de Smet [52] Göbel et. al [28] 43,9 34,8 15,2 6,1 Eigene Studie In der Metaanalyse von Bartels et al. [12] werden bei der medialen Epicondylektomie für excellent 52 %, good 20,4 %, fair 16,1 % und für poor 13,9 % angegeben. Mehr excellent Ergebnisse wurden in der Metaanalyse nur für einfache Dekompression und intramuskuläre Transposition angegeben. Für die subkutane und submuskuläre Transposition wurden 19% bzw. 23 % poor Werte erreicht. In der vorliegenden Studie wurde überdurchschnittlich oft ein excellent Ergebnis erreicht. Da andererseits eine überdurchschnittliche hohe Zahl an Mc Gowan III Patienten in die Studie eingeschlossen waren, scheint die mediale Epicondylektomie für diese Patienten eine gute Therapieoption zu sein Subjektive Ergebnisse DASH Fragebogen Ein Vergleich der DASH-Werte mit denen anderer Studien ist schwierig. Ingesamt wurde der DASH- Fragebogen nur in 2 weiteren europäischen Studien [52; 62] zum Cubitaltunnelsyndrom verwendet. Muermans et al. [52] schlossen in ihre Studie 54 Patienten ein. Aber nur 16 Patienten wurden postoperativ durch Krankenakten-Review und DASH-Fragebogen evaluiert. Hierbei wurde ein Durchschnittswert von 65,5 Punkten erreicht (siehe auch S. 29- Auswertung des DASH). Dieses unbefriedigende Ergebnis korrelierte nicht mit der dort angegebenen Verbesserung bzgl. der Mc Gowan Klassifikation. 56

60 Diskussion Popa et al. [62] dagegen führten den DASH bei 40 (78,4 %) ihrer Patienten durch. Die Ergebnisse werden aber nicht in der Veröffentlichung dargestellt. In der vorliegenden Studie wurde der DASH Fragebogen bei allen Patienten verwendet. Der durchschnittliche Wert liegt bei 24,8 (0-81,7). Dies bedeutet, dass die Patienten nur eine geringe Einschränkung in daily life activities haben. Patienten mit fair Ergebnis in der Wilson & Krout Klassifikation zeigen einen besseren DASH Wert als Patienten mit good Ergebnis. Allerdings sind die Fallzahlen in den beiden Stadien sehr gering bei einer großen Standardabweichung. So beeinflussen einzelne Ausreißer das Ergebnis sehr stark Visuelle Schmerzskala und Schmerzfragebogen Insgesamt zeigt sich eine deutliche Reduktion der Schmerzen postoperativ. Die Angabe von Schmerzen wird auch dadurch beeinflusst, dass einige Patienten zusätzliche Schmerzen in anderen Körperregionen hatten, die die Schmerzwahrnehmung am Ellbogen beeinflussen könnten. Dies trifft insbesonders auf die 3 Patienten neben den Rezidiven mit Schmerzverschlechterung erklären Zufriedenheit Über 70 % der Patienten sind mit dem Operationsergebnis sehr zufrieden bzw. zufrieden. Eine Patientin gab unzufrieden mit dem Ergebnis an. Dies ließ sich mit guten objektiven Ergebnissen und guten DASH- Werten nicht bestätigen. Patienten, die weniger zufrieden sind, sind Patienten mit Rezidiv bzw. Patienten, bei denen noch eine gewisse Muskelschwäche, vor allem der dominanten Hand besteht. Die Zufriedenheit ist kontingent mit den Mc Gowan Stadien und auch mit den DASH- Werten. Daher kann der DASH Fragebogen gut zur Evaluierung der Patientenzufriedenheit verwendet werden kann Neurophysiologische Ergebnisse Da die Werte der NLG Messung auch vom Untersucher abhängig sind (siehe S. 17), wurden in der vorliegenden Studie alle Patienten vom selben Facharzt für Neurologie gemessen. Die neurophysiologischen Werte der sensiblen und motorischen NLG korrelieren nicht direkt mit dem klinischen Bild. Zwischen operierter und gesunder Gegenseite liegen 57

61 Diskussion keine signifikanten Unterschiede vor. An der Stelle der Schädigung im Sulcus zeigt sich jedoch eine signifikante Verzögerung der NLG. Auch bei noch eingeschränkter motorischer NLG haben sich die vorbeschriebenen Muskelatrophien deutlich verbessert bzw. haben sich komplett zurückgebildet. Von der sensiblen NLG, die präoperativ selten bestimmt wurde, kann nicht auf die Ergebnisse der Messung der 2 PD und SW- Monofilamente geschlossen werden. Hier lässt sich keine Korrelation nachweisen. Ein Vergleich wird auch dadurch erschwert, dass einige andere Studien evaluierten nur die präoperative NLG [13; 20; 42]. Amako et. al. [4] beschreiben mit der partiellen medialen Epicondylektomie eine Verbesserung mit Werten von 47 m/s für die operierte Seite. In einer Metaanalyse [72] von 2007 zeigten sich für die anteriore Transposition Werte zwischen 46,4 m/s bis 51,0 m/s und 45,2 m/s bis 49,0 m/s für die einfache Dekompression ohne einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Verfahren. Kaempffe et. al. postulieren mit ihrer Arbeit, dass eine schlechte NLG ein Prädiktor für ein schlechtes Outcome sei. Diese These wird in anderen Studien wiederlegt [28; 62; 66]. Auch in der vorliegenden Studie kann kein Zusammenhang zwischen NLG und klinischem und subjektivem Outcome nachgewiesen werden. Efstathopoulos et al. [23] legten dar, dass 57,8 % der Patienten auch postoperativ eine reduzierte NLG hatten, wobei 86,2 % der Patienten eine Verbesserung um mind. 1 Mc Gowan Stadium zeigen. Dies unterstützt die These, dass von der postoperativen NLG nicht auf das klinische Outcome geschlossen werden kann. Bei der sonografischen Darstellung der Nervendicke zeigt sich ein weiterhin verdickter Nerv im Sulcus der operierten Seite, im Gegensatz zur distal und dem Sulcus der Gegenseite. Die NLG korreliert nicht mit der sonografischen Messung. Bei einer Nervendicke von 0,1 cm 2 zeigt sich eine weite Streuung der NLG. Die Messung der NLG zur Diagnostik und postoperativen Verlaufskontrolle des Cubitaltunnelsyndroms kann also nicht durch die sonografische Messung ersetzt werden Einfluss weiterer Faktoren Eine Differenzierung der Ergebnisse der Studienpatienten nach Geschlecht, operierter Seite und Ätiologie wird in den wenigstens Studien vorgenommen. Vor allem das Geschlecht beeinflusst die Ergebnisse der Kraftmessung. Die operierte Seite und evtl. operierte dominante Hand haben keinen Einfluss auf die subjektive Einschätzung des Patienten. Die dominante Hand (48%) ist nicht signifikant öfter betroffen als die nichtdominante Hand (52%). Dies wird durch die Metaanalyse 58

62 Diskussion von Bartels et al. [12] bestätigt. Die Mehrbelastung der dominanten Hand/Ellbogen scheint also keinen Einfluss auf die Entstehung des Cubitaltunnelsyndroms zu haben. Das Geschlecht zeigt keine Beeinflussung der subjektiven Parameter. Jedoch lässt sich ein signifikanter Unterschied in der Kraftmessung nachweisen. Dies lässt sich durch die deutlich höhere Muskelmasse der männlichen Patienten erklären. Außerdem waren unter den Patienten 20% Handwerker und diese ausschließlich männlich. Auch die Diagnose (traumatisch/idiopathisch) hat keinen Einfluss auf die Untersuchungsergebnissen. Jedoch wurden nur 4 Patienten als traumatisch eingestuft. Aufgrund der sehr kleinen Fallzahl kann ein Einfluss der Diagnose jedoch statistisch nicht vollständig ausgeschlossen werden Operationsdaten Bei den traumatischen Patienten lagen teilweise schwierige anatomische Verhältnisse vor. Bei 19 Personen wurden Zusatzeingriffe durchgeführt, vor allem KTS-Operationen. Bei Angabe der Beschwerdedauer tritt eine Differenz von 6 Monaten zwischen der Angabe in den Krankenakten und bei der Follow-up Untersuchung auf. Da zwischen Operation und Follow-up Untersuchung bis zu 74 Monate lagen, ist eine exakte Erinnerung der Beschwerdedauer schwierig Komplikationen Als Komplikationen der medialen Epicondylektomie werden neurogener Schmerz, Hyperästhesie der Hautnarbe über dem Ellbogen, infolge Verletzungen der medialen antebrachialen Hautnervenäste, und auch Reflexdystrophie beschrieben [52]. Desweiteren wird auch eine verzögerte Wundheilung beobachtet [28; 41]. Auch in der Metaanalyse von Bartels et al. [12] werden Komplikationen verschiedener Operationsverfahren erfasst. Blutungen und Infektionen sind unter allen Operationsverfahren gleich verteilt. Allerdings weist Bartels darauf hin, dass die meisten Autoren die Häufigkeit von Komplikationen nicht dokumentieren. Einige Studien beschreiben das Auftreten von postoperativen Hämatomen nach endoskopischer Dekompression [18; 39; 63]. So beschreibt Bultmann [18] das Auftreten von subkutanen Hämatomen bei 4% aller Patienten, eine Verletzung des M. flexor carpi ulnaris bei 2 Patienten und eine Narbenhyperästhesie bei 11 Patienten. In unserer Studie trat nur bei einem Patienten ein subkutanes Hämatom auf. Wie bereits oben erwähnt, werden Komplikationen in den wenigstens Studien dargestellt. Somit kann von einem 59

63 Diskussion häufigeren Auftreten von Komplikationen ausgegangen werden, als bisher in der Literatur beschrieben Rezidive Seradge [66] definierte das Rezidiv mit einem Wiederauftreten von charakteristischen Beschwerden nach frühestens 3 Monaten postoperativ nach einem symptomfreien oder symptomärmeren Intervall. In diesem 3 Jahr Follow-up mit 160 Patienten wird eine Rezidivrate von 13% erfasst. Rezidive wurden für alle Operationsverfahren beschrieben [7; 24; 70]. In wenigen Studien wurde gezeigt, dass bei pme mit einer höheren Rezidivrate zu rechnen sei [26; 36; 49]. Dies kann mit der vorliegende Studie widerlegt werden. Im Follow-up wurden 3 Patienten (10,4 %) als Rezidiv eingestuft und zwei weitere Patienten wurden bereits vor Studienbeginn wegen eines Rezidiv operiert. Alle 3 haben jedoch massiv verschlechterte NLG-Werte. Im Vergleich der Rezidive/ Nichtrezidive zeigt sich, dass die Patienten mit Rezidiv eine signifikant kürzere Symptomdauer präoperativ angegeben hatten. Auch im DASH- Fragebogen zeigen die Rezidivpatienten einen signifikant schlechteren Wert mit einer stärkeren Einschränkung der daily life activities. Dies ist zurück zu führen auf die wieder aufgetretene Muskel- und Sensibilitätsschwäche. Obwohl nicht signifikant mehr Zusatzeingriffe durchgeführt wurden, betrug die durchschnittliche Operationsdauer (und damit auch Blutsperrendauer) 23,2 Minuten mehr als bei Patienten ohne Rezidiv. Evtl. spielten der schwerere Krankheitsverlauf und schwierigere anatomische Verhältnisse eine Rolle. Nur wenige Studien enthalten Zahlen zu Rezidivfällen. Außerdem fehlt bisher eine einheitliche Definition der Rezidivkriterien. Eine klare Aussage zu den Rezidivzahlen bei verschiedenen Operationsverfahren kann bisher nicht getroffen werden [7] Limitationen der Studie Die präoperativen Daten wurden nur aus den Krankenakten und Befragung der Patienten zum präoperativen Zustand beim Follow-up erfasst. Hierbei betrug die Zeitspanne teilweise über 5 Jahren. Ein Vergleich mit der Literatur ist z.b. bei der Mc Gowan Klassifikation schwierig. Viele Autoren verwenden eine modifizierte Klassifikation [9; 23; 28; 52; 62]. Vor allem die subjektiven Verfahren, die bei einigen Studien im Material und Methodik Teil 60

64 Diskussion beschrieben wurden, wurden im Ergebnisteil nicht mehr genauer dargestellt [62] Zusammenfassung Aufgrund der erhobenen Befunde ist die pme ein gute Therapieoption für die Behandlung des Cubitaltunnelsyndroms zu sein. Wie aus den subjektiven Parametern zu sehen, ist das Operationsergebnis auch für Patienten sehr zufriedenstellend. Der Vorteil des Verfahren liegt in der vollständig erhaltenen Blutversorgung des Nervens und der Beseitigung der verursachenden Engstellen. Die postoperativ gemessene NLG und die Rezidivrate ist vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Studien zur pme und denen anderer Operationsverfahren. 61

65 Literaturverzeichnis 6. Literaturverzeichnis 1 Adams D, Blum LC, Greenwald R (2006) Effective surgical treatment of cubital tunnel syndrome based on provctive clinical testing withut electrodiagnostics. Plast Reconstr Surg, 117:4 2 Adson A (1918) The surgical treatment of progressive ulnar paralysis. Minn Med, 1: AlQuattan MM, Murray KA (1991) The arcade of Struther: an anatomical study. J Hand Surg Br, 16(3): Amako M, Nemoto K, Kawaguchi M, Kato N, Arino H, Fujikawa K (2000) Comparison between partial and minimal medial epicondylectomy combined with decompression for the treatment of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am, 25(6):p Apfelberg DB, Larson SJ (1973) Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elbow. Plast Reconstr Surg, 51: Assmus H (2009) From sulcus ulnaris to cubital tunnel syndrome--a new/old concept. Handchir Mikrochir Plast Chir, 41(1): p. 1 7 Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C, Hoffmann R, Martini A.K, Preißler P, Scheglmann K, Schwerdtfeger K, Wessels K.D, Wüstner-Hofmann M (2009) Diagnosis and therapy of cubital tunnel syndrome--state of the art. Handchir Mikrochir Plast Chir, 41(1) p Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C, Hoffmann R, Martini A.K, Preißler P, Scheglmann K, Schwerdtfeger K, Wessels K.D, Wüstner-Hofmann M (2009) Aktueller Stand der Diagnostik und Therapie des Cubitaltunnelsyndroms. Handchir Mikrochir Plast Chir, 41: Baek GH, Kwon BC, Chung MS (2006) Comparative study between minimal medial epicondylectomy and anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Shoulder Elbow Surg, 15(5): Barner KC, Diaz MI, Landau ME (2002) Changes in nerve conduction velocity across the elbow due to experimental error. Muscle Nerve, 26:3 11 Bartels RH, Grotenhuis JA, Kauer JM (2003) The arcade of Struthers: an anatomical study. Acta Neurochir, 145(4): Bartels RH, Menovsky T, Van Overbeeke JJ, Verhagen WI (1998) Surgical management of ulnar nerve compression at the elbow: an analysis of the literature. J Neurosurg, 89(5):p

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69 Literaturverzeichnis 50 Millender LH, Louis DS, Simmons BP (1992) occupational disorders of the upper extremity In: Cumulative Trauma Disorders of the upper limb and identification of work-related factors, New York, pp Mowlavi A, Andrews K, Lille S, Verhulst S, Zook EG, Milner (2000) The management of cubital tunnel syndrome: a meta-analysis of clinical studies Plast Reconstr Surg 106(2): p Muermans S, de Smet L (2002) Partial medial epicondylectomy for cubital tunnel syndrome: outcome and complications. J Shoulder Elbow Surg, 11(3): Mumenthaler (2006) Neurologie. Mattle, (ed). Thiemeverlag, pp Nordstrom DL, DeStefano F, Vierkant RA, Layde PM (1998) Incidence of diagnosed carpal tunnel syndrome in a general population. Epidemiology, 9: O'Driscoll SW, Horii E, Carmichael SW, Morrey BF (1991) The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg Br, 73(4):p Osborne GV (1957) The surgical treatment of tardy ulnar neuritis. J Bone Joint Surg Am, 39 B: Osborne GV (1969) Compression neuritis of the ulnar nerve at the elbow. The Hand 2: Osterman AL, Spiess AM (2007) Medial epicondylectomy. Hand Clin ( 23(3)):p , vi 59 Osterman A, Spiess A (2007) Medial epicondylectomy. Hand Clin., 23(3): Palmer BA, Hughes TB (2010) Cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am, 35(1) p Panas P (1878) Sur une cause pue connue de paralysie de nerf cubital. Archives Generales de Medicine, 2: Popa M, Dubert T (2004) Treatment of cubital tunnel syndrome by frontal partial medial epicondylectomy. A retrospective series of 55 cases. J Hand Surg Br 29(6) p Porcellini G, Paladini P, Campi F, Merolla G (2005) Arthroscopic neurolysis of the ulnar nerve at the elbow. Chir Organi Mov 90(2): p

70 Literaturverzeichnis 64 Schünke M, Schumacher U, Voll M, Wesker K (2005) Prometheus-Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Thiemeverlag, Stuttgart, pp Schünke M, Schumacher U, Voll M, Wesker K (2005) Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Prometheus- Atlas der Anatomie Thiemeverlag, Stuttgart, pp Seradge H, Owen W (1998) Cubital tunnel release with medial epicondylectomy factors influencing the outcome. J Hand Surg Am, 23(3):p Struther J (1848) On a peculiarity of the humerus and humeral artery. Month J Med Sciences, 28(2): Struther J (1854) On some points in the abnormal anatomy of the arm. Br Foreign Med Chir. Review, 14(2): Trepel M (2004) Neuroanatomie, 3.Edition, München, pp Vogel RB, Nossaman BC, and Rayan GM (2004) Revision anterior submuscular transposition of the ulnar nerve for failed subcutaneous transposition. Br J Plast Surg 57(4) p Wilson DH, Krout R (1973) Surgery of ulnar neuropathy at the elbow: 16 cases treated by decompression without transposition. J Neurosurg, 38: Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliainen L, Schubert W (2007) Anterior transposition compared with simple decompression for treatment of cubital tunnel syndrome. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 89(12):p

71 Abkürzungsverzeichnis 7. Abkürzungsverzeichnis A Arteria Abb. Abbildung bzw. beziehungsweise cm Zentimeter CuTS Cubitaltunnelsyndrom DASH Disabilities of Hand, Shoulder and Arm EMG Elektromyographie et al. et alumni HWS Halswirbelsäule KTS Karpaltunnelsyndrom Lig. Ligamentum M. Musculus Mb. Morbus min Minute Mm. Musculi mm Millimeter MRT Magnetresonanztomographie n Anzahl N. Nervus NLG Nervenleitgeschwindigkeit OP Operation 2 PD 2 Punkt Diskrimination pme Partielle mediale Epicondylektomie R. Ramus s. siehe S. Seite sog sogenannt Stdw Standardabweichung SW Semmes Weinstein V. Vena 68

72 Abkürzungsverzeichnis v.a. VAS z.b: Vor allem Visuelle Analogskala Zum Beispiel 69

73 Vorveröffentlichungen 8. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen 1. Schnabl SM, Kisslinger F, Schramm A, Dragu A, Kneser U, Unglaub F, Horch RE Objective outcome of partial medial epicondylectomy in cubital tunnel syndrome Arch Orthop Trauma Surg 2010 Dec, 130(12): Epub 2010 Aug Schnabl SM, Kisslinger F, Schramm A, Dragu A, Kneser U, Unglaub F, Horch RE Subjective outcome, neurophysiological investigations, postoperative complications and recurrence rate of partial medial epicondylectomy in cubital tunnel syndrome Arch Orthop Trauma Surg 2011 Jan 4 (Epub ahead of print) 70

74 Anhang 9. Anhang 9.1. Vorveröffentlichungen 71

75 Anhang 9.2. DASH Fragebogen 72

76 73 Anhang

77 74 Anhang

78 75 Anhang