CASE REPORT. Die Rekonstruktion eines Lächelns ÄSTHETIK. Ästhetische und funktionelle Rekonstruktion eines Dentinogenesis-imperfecta-Patienten

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1 Alle Rechte vorehlten Zusmmenfssung Anhnd des Flls eines 16-jährigen Ptienten wird die komplexe Rehilittion einer generlisierten Zhnhrtsustnzfehlildung (Dentinogenesis imperfect Typ II) mit Lithiumdisilikt-Glskermik (LS2) drgestellt. Durch den Einstz CAD/CAM-gefertiger Lngzeitprovisorien us Hochleistungs-Polymer konnte während der Wchstumsphse des Ptienten eine lngfristige Üerprüfung des Resturtionsentwurfs nhnd einer zeitlich usgedehnten provisorischen Phse verwirklicht und somit eine hohe Vorhersgrkeit für die definitiven Resturtionen us Lithiumdisilikt-Glskermik geschffen werden. Die Rekonstruktion eines Lächelns Indizes Ästhetik, Dentinogenesis imperfect, Wx-up, Mock-up, CAD/CAM, Lngzeitprovisorium, Cross-mounting, Lithiumdisilikt- Glskermik Ästhetische und funktionelle Rekonstruktion eines Dentinogenesis-imperfect-Ptienten mit Lithiumdisilikt-Glskermik Oliver Brix, Dniel Edelhoff Moderne Fertigungstechnologien und die Einführung innovtiver Resturtionsmterilien erluen die Umsetzung von Behndlungsstrtegien, die eine zeitlich usgedehnte provisorische Phse zur Erreitung der funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkte einhlten. Anhnd eines Fllerichts wird die komplexe Rehilittion einer generlisierten Zhnhrtsustnzfehlildung eines jungen Ptienten mit Lithiumdisilikt-Glskermik (LS2) drgestellt. Durch den Einstz CAD/CAM-gefertiger Lngzeitprovisorien us Hochleistungs-Polymer konnte während der Wchstumsphse des Ptienten eine lngfristige Üerprüfung des Resturtionsentwurfs verwirklicht und somit eine hohe Vorhersgrkeit für die definitiven Resturtionen us Lithiumdisilikt-Glskermik geschffen werden. Ein 16-jähriger Ptient stellte sich mit einer Dentinogenesis imperfect Typ II in der Poliklinik für zhnärztliche Prothetik, München, vor (A. 1 is 1e). Dei hndelt es sich um eine isoliert genetisch edingte, utosoml dominnt vererte Erkrnkung, die die Milchzähne wie uch die leienden Zähne etrifft 2,6 und die sich in einer gel-ru- Einleitung Ptientenfll Ausgngssitution 16 Zhntech 2011;37(1):16-27

2 Alle Rechte vorehlten c d e A. 1 is 1e Die Ausgngssitution: eine Dentinogesis imperfect Typ II mit einem strken Zerstörungsgrd und mit sichtrer Notwendigkeit der Veränderung der Vertikldimension. nen oder lu-gruen Zhnverfärung usdrückt. Die Dentinfehlildung wird durch Gendefekte des DSPP (Dentin Silophosphoprotein) verurscht, einem Gen, ds für die Bildung nicht-kollgener Proteine des Dentins zuständig ist. 4,5 Häufig weisen die etroffenen Ptienten vermehrt Zhnschmelzpltzungen uf, die nch Dentinexposition zu einer eschleunigten Attrition der Zähne führen. 1 Im Röntgenild fllen knollenförmige klinische Kronen sowie kurze Wurzeln mit einer progressiven Olitertion der Pulpenkmmer ins Auge. 3,4 Die esondere Herusforderung für ds Tem Zhnrzt/Zhntechniker estnd in diesem Fll in dem jungen Alter des Ptienten, der sich mit 16 Jhren noch in der Wchstumsphse efnd. Dher wurden ls Behndlungsziele festgelegt, dss eine zeitnhe Veresserung der ästhetischen Sitution erfolgen sollte, mit einer däqut wiederhergestellten funktionellen Morphologie, einer Neueinstellung der vertiklen Dimension (VDO) und einer Front-Eckzhn-geschützten dynmischen Okklusion. Die definitive Resturierung ller Zähne sollte mittels Vollkermik n der vorgeschädigten Zhnhrtsustnz erfolgen. Therpieplnung und klinisches Vorgehen Durch die Fehlildung des Dentins wr der Verund zum Zhnschmelz in vielen Bereichen strk eeinträchtigt. Infolgedessen musste uf eine minimlinvsive rein dhäsiv efestigte Resturtion verzichtet werden. Als geeignetes Mteril hinsichtlich der Festigkeit, der flexilen Befestigungsmöglichkeiten und der ästhetischen Möglichkeiten Zhntech 2011;37(1):

3 Alle Rechte vorehlten CASE REPORT wurde ds IPS e.mx System (Ivoclr Vivdent, Ellwngen) mit folgenden Komponenten usgewählt: Seitenzhnereich: Vollkronen, Mltechnik us IPS e.mx Press LT Frontkronen: IPS e.mx Press Kppen MO 0/IPS e.mx Cerm Verlendkermik Bei komplexen Resturtionen mit einer signifiknten Veränderung der funktionellen und ästhetischen Sitution ist eine detillierte Plnung und Umsetzung essenziell und wurde wie folgt festgelegt: Bildsttus und Situtionsmodelle (riträr einrtikuliert) Dignostisches Wx-up/Duplikt des Wx-ups/tiefgezogene Schlone Mock up mittels tiefgezogener Schlone Üertrgung der durch ds Wx-up determinierten Erhöhung der vertiklen Dimension in eine modifizierte Michignschiene zur chtwöchigen funktionellen Evluierung Präprtion der Zähne unter Führung der dignostischen Schlone Präzisionsformung und wechselseitige Bissnhme mit geteilter Michignschiene Einscnnen des Wx-ups und formidentische Herstellung CAD/CAM-gefertigter Lngzeitprovisorien Proetrgen der Lngzeitprovisorien für mindestens 12 Monte mit optionlen Modifiktionen Nch erfolgreicher provisorischer Phse zunächst definitive Versorgung des Oerkiefers Segmentweise Bissnhme gegen Lngzeitprovisorien im Unterkiefer Aformung der Präprtion und der Lngzeitprovisorien im Oerkiefer in situ Lortechnische Herstellung der Kronen im Oerkiefer gegen Lngzeitprovisorien im Unterkiefer Definitive Eingliederung des Oerkiefers Anloges Vorgehen für die Unterkieferversorgung Nch dem Anlysieren der zugesndten Bilder wurden die Situtionsmodelle riträr einrtikuliert und eine Bissheung um 2,5 mm wurde vorgenommen. Ds dignostische Wx-up umfsste lle Zähne und g Aufschluss üer die ästhetischen Möglichkeiten des Flls. Die ngestrete dynmische Okklusion mit Front-Eckzhnführung wurde eenflls im Wx-up erreicht (A. 2 und 2). Dieser Schritt ist ds Herzstück einer jeden Rekonstruktion, d nur hierei eine Vorschu ezüglich ller Prmeter gegeen ist. Ds Wx-up wurde dupliert und Modelle dvon wurden erstellt. In einem weiteren Schritt wurden sogennnte Templtes tiefgezogen (Durn 0,5 mm, hrt-trnsprent, Scheu-Dentl, Iserlohn). Diese Schlonen eignen sich hervorrgend für ein Mock-up, der Kontrolle der Präprtion und der Herstellung von Provisorien. Zur Visulisierung des Wx-ups wurden die Schlonen mit einem Bis-GMA-sierten provisorischen Resturtionsmteril gefüllt und ppliziert (A. 3 und 3). Bei diesem Schritt geht es um die interktive Evluierung ller Beteiligten hinsichtlich der ästhetischen Prmeter. Nch Ausheilung des Weichgewees erfolgten Präzisionsformungen der eiden Kiefer, Gesichtsogentrnsfer und Kieferreltionsestimmung mit der geteilten Michignschiene. Im huseigenen Lor der Poliklinik für zhnärztliche Prothetik, München, erfolgte die Herstellung CAD/CAM-gefertigter Lngzeitprovisorien us einem Hochleis- Chronologischer Aluf 18 Zhntech 2011;37(1):16-27

4 Alle Rechte vorehlten A. 2 und 2 Dignostisches Wx-up zur Bestimmung der funktionellen und ästhetischen Prmeter und zur Einstellung der Eckzhnführung mit 49 zur klren Disklusion der Kiefer. A. 3 und 3 Die Üerführung des Wx-ups mittels Tiefziehschiene zur Visulisierung der ngestreten Veränderung. A. 4 CAD/CAM-gefertigte Lngzeitprovisorien us Hochleistungspolymer. A. 5 Eine formidentische Üertrgung des Wx-ups in ds Provisorium mittels Scn (Zhntechnik: ZT Josef Schweiger, LMU München). tungspolymer, die durch Einscnnen formidentisch zum nlytischen Wx-up gestltet wurden (A. 4 und 5). Die Kronen des Lngzeitprovisoriums (LZP) wurden in Segmenten von drei is vier Einheiten verlockt und mit Glsionomerzement efestigt. Dies sollte vorzeitige Retentionsverluste infolge der reltiv kurzen Pfeilerzähne vermeiden. Die Lngzeitprovisorien dienten der ästhetischen und funktionellen Evlution des Resturtionsentwurfs durch den Ptienten. Sie wurden üer die Trgeduer von 12 Monten zunächst montlich und später vierteljährlich hinsichtlich der ästhetischen und funktionellen Prmeter üerprüft. In diesem Zeitrum wurden zudem kleinere Weichgeweskorrekturen, wie eine minimlinvsive chirurgische Kronenverlängerung n Zhn 21, mit oszillierenden Instrumenten vorgenommen. Nch dem Ende der provisorischen Phse wurden Situtionsmodelle der inserierten Provisorien erstellt, diese einrtikuliert und die definitive Resturtion des Oerkiefers wurde egonnen. Die Provisorien im Oerkiefer wurden segmentweise entfernt und die präprierten Stümpfe mit einem Kunststoff-Registrt verschlüsselt (A. 6 is 7). In der Aildung 6 ist die präprierte Front, mit perfekt drgestellter Gingiv und den strk verfärten Stümpfen zu sehen. Die Meistermodelle wurden schädelezogen einrtikuliert (A. 8 und 9) und ein sogennntes Cross-mounting wurde vorgenommen, d. h. die Oerkiefer-Präprtion wurde zunächst gegen ds Unterkiefer-Lngzeitprovisorium einrtikuliert und dnn ds Zhntech 2011;37(1):

5 Alle Rechte vorehlten CASE REPORT A. 6 Die trumtische Präprtion der strk verfärten Stümpfe. Unterkiefer-Lngzeitprovisorium gegen ds Oerkiefer-Lngzeitprovisorium (A. 10 und 10). Die eiden Modelle mit den zementierten Provisorien wurden mit einem Silikon- Quetschiss versehen und ds Präprtionsmodell wurde wieder inseriert (A. 11 und 12). Flüssiges Modellierwchs wurde mit einer Einwegspritze ufgenommen, in den iso A. 7 und 7 Die sequenzielle Bissnhme mit BIS-GMA. A. 8 Die einrtikulierten Modelle der Provisorien. A. 9 und 9 Die Modelle zeigen keine Anutzung der funktionellen Flächen, ein klres Zeugnis der Präzision und des Mterils ei der Fertigung der Provisorien. 20 Zhntech 2011;37(1):16-27

6 Alle Rechte vorehlten A. 10 und 10 Ds Einrtikulieren der Modelle erfolgt üer Cross-mounting: die Oerkiefer-Präprtion gegen ds Unterkiefer-Lngzeitprovisorium, ds Unterkiefer- Lngzeitprovisorium gegen ds Oerkiefer-Lngzeitprovisorium. A. 11 Die Verschlüsselung der okkluslen Anteile der Provisorien mittels Silikonschlüssel. A. 12 Die Ansicht der Präprtionsmodelle und Silikonschlüssel vor Injektion des Modellierwchses. A. 13 und 13 Nch Entnhme der Silikonschlüssel zeigt sich eine exkte Reproduktion in Wchs. A. 14 und 14 Die ereits proegefhrene Morphologie wird exkt üernommen. lierten Quetschiss ppliziert und der Artikultor geschlossen. Nch dem Erklten lässt sich ds Duplikt der Provisorien, nun in Wchs, perfekt erkennen (A. 13 und 13). Der Vorteil dieser Methode, neen der immensen Zeitersprnis, liegt in der genuen Umsetzung der ereits getesteten Morphologie und Zentrik. Die Aildungen 14 und 14 zeigen die nchgereiteten Seitenzähne sowie die modellierten Frontzhngerüste Zhntech 2011;37(1):

7 Alle Rechte vorehlten A. 15 Lediglich kleine Detils werden verfeinert und die Frontgerüste in ngemessener Dimension ufgewchst. A. 16 Die Seitenzähne wurden mit IPS e.mx Press LT und die Front mit IPS e.mx Press MO 0 gepresst. A. 17 Die homogenen und detilgetreuen Pressergenisse. für die Verlendtechnik. Die Gerüste wurden ufgrund der geringen Retention der geschädigten Stümpfe, im Seitenzhnereich je zwei Zähne im Frontzhnereich je drei Zähne, verlockt. Die Wchsmodelltionen wurden streng nch Herstellernge in der Pressmuffel pltziert und wie folgt gepresst: Frontzhngerüste mit IPS e.mx Press MO 0 Seitenzähne mit IPS e.mx Press LT A2 Nch dem Ausetten und Aufsetzen uf ds Meistermodell (A. 15) üerzeugt ds Mteril neen seiner hohen Festigkeit vor llem durch seine detiltreue und Homogenität. Die Frontzhngerüste wurden eenflls den Provisorien durch einen Vorwll nchempfunden und individuell mit IPS e.mx Cerm geschichtet (A. 16). In der Aildung 17 sind die fertigen Frontzähne uf dem relevnten ungesägten Modell drgestellt, llerdings noch nicht poliert. Um einen snften Üergng in punkto Fre und Morphologie zwischen Eckzhn und Molren zu erreichen, wurde uf den ukklen Flächen der Prämolren einfch etws Schneidemsse ufgetrgen und gernnt. Dies ist in den Aildungen 18 is 21 sehr gut zu erkennen. Die optionle Korrekturmöglichkeit, eine universelle Verlendkermik uf llen Komponenten us dem IPS e.mx System nzuwenden, mcht dieses System so esonders (A. 22). 22 Zhntech 2011;37(1):16-27

8 Alle Rechte vorehlten A. 18 Die Anfertigung der Front mit IPS e.mx Cerm, kontrollierre Resultte durch die Verwendung von Silikonschlüsseln. A. 19 Die fertig gernnte Front vor dem mnuellen Einstellen des Glnzgrds. A. 20 Die Möglichkeit nchträglicher Korrekturen der vollntomisch gepressten Teile mit Schneide ist ein gnz klrer Vorteil des One For All Systems, IPS e.mx. A. 21 Doppelte Wenträger ermöglichen eine essere Brndkontrolle durch höhere Pltzierung. A. 22 Die fertige Snierung uf dem Modell zeigt die perfekte frliche Üereinstimmung. Fertigstellung Die Frontzähne wurden schließend poliert und ein ntürlicher Glnzgrd eingestellt (A. 23), für die Seitenzähne wurde je ein Mlfren- und ein Glsurrnd durchgeführt, um zu einer perfekten Symiose us Funktionlität und Ästhetik im Einklng mit einer effizienten Vorgehensweise zu gelngen (A. 24 und 25). In den Aildungen 26 und 26 ist der fertige Oerkiefer in Astimmung mit den Provisorien im Unterkiefer zu sehen. Die gesmte Resturtion wurde mit Vriolink II definitiv ohne Änderungen dhäsiv eingegliedert. Nch einigen Wochen wurde der Unterkiefer in gleicher Vorgehensweise definitiv ngefertigt (A. 27 is 29). Die Detils des eingegliederten Oerkiefers sowie die perfekte Präprtion hinsichtlich der funktionellen Kriterien sind in den Aildungen Zhntech 2011;37(1):

9 Alle Rechte vorehlten CASE REPORT A. 23 Die mnuelle Politur ist unerlässlich zum Erreichen einer perfekten Oerfläche. A. 24 Die rein vollntomisch gepressten Seitenzähne nch Glnzrnd und Politur. A. 25 Der Gesmteindruck der Oerkiefersnierung. A. 26 und 26 Der fertige Oerkiefer gegen ds Lngzeitprovisorium im Artikultor einrtikuliert. Dmit ist der erste Teil der Areit geschlossen. A. 27 Der zweite Teil eginnt mit dem Sägemodell des Unterkiefers und einem weiteren Cross-mounting. A. 28 Die Aformung des eingegliederten Oerkiefers zeigt lle relevnten Detils und liefert eine perfekte Grundlge zur Herstellung der Unterkieferresturtion. 24 Zhntech 2011;37(1):16-27

10 Alle Rechte vorehlten A. 29 und 29 Die einrtikulierten Areitsmodelle, ein Teil des Cross-mountings A. 30 Der fertige Unterkiefer uf dem ungesägten Modell, lle Areitschritte wurden nlog zum Vorgehen eim Oerkiefer durchgeführt. A. 31 Lichtdynmik und Leendigkeit der Unterkieferfront. A. 32 Ds Ziel ist fst erreicht, eine letzte Kontrolle im Artikultor. 30 is 32 sehr deutlich zu erkennen. Die fertigen Kronen im Unterkiefer wurden exkt mit gleicher Methodik ngefertigt und fügen ds Puzzle zu einem Gnzen (A. 33 und 33). Auch der Unterkiefer wurde ohne Änderungen eingegliedert und der Ptient einem unmittelren Recll unterzogen. Zhntech 2011;37(1):

11 Alle Rechte vorehlten CASE REPORT A. 33 und 33 Einlicke in ds ngewndte Funktionskonzept. Hier schließt sich der Kreis zwischen zhnärztlicher Vorereitung und zhntechnischer Umsetzung. A. 34 und 34 Die fertige Oer- und Unterkieferresturtion von okklusl nch dhäsiver Eingliederung. Die Aschlussilder (A. 34 is 37) geen Zeugnis üer die gute Zusmmenreit im Tem und die disziplinierte Vorgehensweise ei einem nicht lltäglichen Ptientenfll. Ds verwendete Mteril, Lithiumdisilikt mit einer Biegefestigkeit von 400 MP, schfft die Vorussetzung für einen duerhften Erfolg. Dmit knn uch dieser Ptient, wie schon viele vor ihm, wieder krftvoll zueißen. 1. Croll TP, Ss IS. Crmide peroxide leching of teeth with dentinogenesis imperfect discolortion: Report of cse. Quintessence Int 1995;26: Delgdo AC, Ruiz M, Alrcùn JA, Gonzçlez E. Dentinogenesis imperfect: the importnce of erly tretment. Quintessence Int 2008;39: Gge JP, Symons AL, Romniuk K, Deley TJ. Hereditry oplescent dentine: vrition in ex-pression. Journl of Dentistry for Children 1991;58: Kim JW, Simmer JP. Hereditry dentin defects. J Dent Res 2007;86: McDougll M. Refined mpping of the humn dentin silophosphoprotein (DSPP) gene with the criticl dentinogenesis imperfect type II nd dentin dysplsi type II loci. Europen Jour-nl of Orl Science 1998;106: Shields ED, Bixler D, El-Kfrwy AM. A proposed clssifiction for heritle humn dentine defects with description of new entity. Archives of Orl Biology 1973;18: Fzit Litertur 26 Zhntech 2011;37(1):16-27

12 Alle Rechte vorehlten A. 35 Der Gesmteindruck der eingegliederten Resturtion. A. 36 Die Dokumenttion eines Hppy Ends in den einzelnen Versorgungsschritten: Ausgngssitution, provisorische Phse, definitive Versorgung. c A. 37 Ein Lippenild der Aschlusssitution. Dnksgung Die Autoren dnken Herrn Zhntechniker Josef Schweiger, Poliklinik für Zhnärztliche Prothetik LMU München, für die Herstellung der CAD/ CAM-gefertigten Lngzeitprovisorien. ZTM Oliver Brix, Innovtives Dentldesign Dwight-D.-Eisenhower-Strße 9, Wiesden E-Mil: oliver-rix@t-online.de Univ.-Prof. Dr. Dniel Edelhoff, Poliklinik für Zhnärztliche Prothetik, Klinikum der Universität München Goethestrße 70, München E-Mil: dniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de Zhntech 2011;37(1):