Straße, Hausnummer, Stockwerk, ggf. Wohnungsnummer, Postleitzahl, Ort

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1 Antrag au Wohngld (Lastnzuschuss) Erstantrag Erhöhungsantrag Witrlistungsantrag Angabn zur Übrprüung ds Wohngldanspruchs bi Ändrung dr Vrhältniss Wohngldnummr, sowit bkannt Bwilligungsbginn Bitt bi Ihrm Bürgrmistramt (Rathaus) inrichn! Eingangsstmpl dr Wohngldbhörd Wichtig Hinwis: Allgmins: Wohngld ist in von Bund und Land gtragnr Zuschuss zu dn Wohnkostn. Es wird nur au Antrag gzahlt, ntwdr als Mitzuschuss ür dn/di Mitr/in odr als Lastnzuschuss ür dn/di Eigntümr/in, jwils ür dn slbst gnutztn Wohnraum. Ob und in wlchr Höh Ihnn Wohngld zustht, hängt von dr Haushaltsgröß, dm Einkommn und dr Wohnkostnblastung ab. Ausschluss vom Wohngld: Vom Wohngld sind Empängr/innn von olgndn ausgschlossn: Arbitslosngld II und Sozialgld nach dm Zwitn Buch Sozialgstzbuch (SGB II), auch bi Vorschüssn/Abschlagszahlungn au Übrgangs- odr Vrltztngld ( 25 SGB II), Zuschüss zu dn ungdcktn Kostn dr Untrkunt nach 27 Abs. 3 SGB II ür Auszubildnd odr Studntn, Übrgangsgld in Höh ds Btrags ds Arbitslosnglds II nach dm Schstn Buch Sozialgstzbuch (SGB VI), Vrltztngld in Höh ds Btrags ds Arbitslosnglds II nach dm Sibtn Buch Sozialgstzbuch (SGB VII), Grundsichrung im Altr und bi Erwrbsmindrung nach dm Zwöltn Buch Sozialgstzbuch (SGB XII), Hil zum Lbnsuntrhalt nach dm SGB XII, Listungn rgänzndr Hil zum Lbnsuntrhalt odr andrr Hiln in inr stationärn Einrichtung, di dn Lbnsuntrhalt umassn, nach dm Bundsvrsorgungsgstz odr inm Gstz, das diss ür anwndbar rklärt, Listungn in bsondrn Fälln und Grundlistungn nach dm Asylbwrbrlistungsgstz, Listungn dr Kindr- und Jugndhil nach dm Achtn Buch Sozialgstzbuch (SGB VIII) in Haushaltn, zu dnn ausschlißlich Prsonn ghörn, di dis Listungn mpangn, wnn bi dr Brchnung dr Listungn Untrkuntskostn brücksichtigt wurdn. Ebnalls vom Wohngld ausgschlossn sind Haushaltsmitglidr, di bi dr Ermittlung ds Bdars bzw. dr Listung ür in dr obn gnanntn mit brücksichtigt wurdn und Haushaltsmitglidr, drn au Grund inr Sanktion vollständig wggalln sind. Dr Ausschluss bstht grundsätzlich brits, wnn in Antrag au in dr obn gnanntn gstllt wird. Wird dr Antrag au di Transrlistung zurückgnommn, di Transrlistung ausschlißlich als Darlhn gwährt, au di Transrlistung insgsamt vrzichtt, di Transrlistung vollständig abglhnt/ntzogn odr nachträglich rstattt, ntällt di Transrlistung nachträglich odr in bstimmtn Fälln ds Wchsls vom Bzug inr Transrlistung in das Wohngld, wnn dadurch di Hilbdürtigkit bi dr Transrlistung bsitigt wrdn kann, ligt kin Ausschlussgrund vor. Es kann dshalb in disn Fälln Wohngld bantragt wrdn. Stlln Si dn Antrag bitt rchtzitig, da Wohngld grundsätzlich nur vom Bginn ds Monats an glistt wird, in dm dr Antrag inggangn ist. Ausüllhinwis: Zutrnd wiß Fldr im Antrag bitt mit Druckschrit ausülln und zutrnd wiß Kästchn bitt ankruzn. Sollt dr vorgshn Platz im Vordruck nicht ausrichn, stzn Si bitt Ihr Angabn au inm gsondrtn Blatt ort. Bitt ügn Si Ihrn Angabn ntsprchnd Nachwis bi. Si habn di Möglichkit in dn Nachwisn Stlln zu schwärzn, di bsondr prsonnbzogn Datn ( 67 Abs. 12 Zhnts Buch Sozialgstzbuch (SGB X)) nthaltn, di ür di Entschidung ds Wohngldantrags nicht rordrlich sind. Bi Kontoauszügn dürn nur ntsprchnd Auszahlungsmpängr gschwärzt wrdn, nicht di Bträg. Bi dn Einnahmn sind Schwärzungn nicht zulässig. Gstzlich Vrmutungn könnn widrlgt wrdn. Di Bwislast ligt bi dm/dr Antragstllr/in. Bitt vrgssn Si nicht, dn Antrag untr Nummr 19 zu untrschribn. 1 Antragstllr/in Wohngldbrchtigt ür inn Lastnzuschuss sind Eigntümr/innn und disn glichgstllt Prsonn (Erbbaubrchtigt, Inhabr/innn von igntumsähnlichm Daurwohnrcht/Wohnungsrcht/Nißbrauch) und Prsonn, di inn Anspruch au Bstllung odr Übrtragung disr Rcht habn. Prsonn, di Wohnraum im ignn Haus, das mindstns dri Wohnungn hat, bwohnn, könnn Wohngld in Form ds Mitzuschusss bantragn (ignr Vordruck). Erülln mhrr Haushaltsmitglidr di Vorausstzungn ür dn Lastnzuschuss, ist nur in disr Prsonn wohngldbrchtigt. In dism Fall bstimmn dis Prsonn di wohngldbrchtigt Prson. Nach dm Wohngldgstz wird vrmutt, dass di dn Antrag stllnd Prson von dn andrn Prsonn bstimmt wurd. All witrn Prsonn sind untr Nummr 2 anzugbn. Ein vom Wohngld ausgschlossn Prson kann Wohngld ür zu brücksichtignd Haushaltsmitglidr bantragn, wnn dis mit ihr Wohnraum gminsam bwohnn (Bgrisbstimmungn sih untr Nummr 2). Familinnam, Gburtsnam (gg. rühr Namn), Vornam/n Gschlcht Gburtsdatum Straß, Hausnummr, Stockwrk, gg. Wohnungsnummr, Postlitzahl, Ort Gburtsort -Adrss (riwillig) Nur auszuülln wnn Bvollmächtigung vorligt: Nam und Anschrit inr/ins Bvollmächtigtn Nur ausülln, wnn ür in andr als di obn gnannt Wohnung Wohngld bantragt wird: Straß, Hausnummr, Stockwrk, gg. Wohnungsnummr, Postlitzahl, Ort Bru/Tätigkit Tlonisch Rückragn tagsübr untr Nr. Tlon (riwillig) Habn Si noch inn witrn Wohnsitz? Prsönlich Vrhältniss:, bitt Ngativbschinigung dr dortign Wohngldbhörd vorlgn ldig vrhiratt ingtragn Lbnspartnrschat vrwitwt gschidn sit daurnd gtrnnt lbnd sit Slbständig/r Arbitnhmr/in Rntnr/in Auszubildnd/r gringügig zur Zit arbitslos Gwrbtribnd/r Bamtin/Bamtr Pnsionär/in Studnt/in Bschätigt/-r ( l sonstig/r Nichtrwrbstätig/r (MiniJob) l l l l riwillig Whrdinstlistnd/r Ich r bwohn in/ Einamilinhaus Zwiamilinhaus Wohnung o Rchtsorm oi o Eigntum Erbbaubrchtigung o igntumsähnlichs o Daurwohnrcht, n Wohnungsrcht odr Nißbrauch nw n Rcht au Bstllung/Übrtragung n inr dr obn gnanntn n i Rchtsormn ( ( l ( ( ( l r

2 2 Haushaltsmitglidr In dr Wohnung/in dm Wohnraum wohnn nacholgnd Prsonn gminsam: Es sind all Prsonn anzugbn, drn Mittlpunkt ihrr Lbnsbzihungn in dr Wohnung ist, ür di Wohngld bantragt wird und di mit dm Antragstllr dis Wohnung gminsam bwohnn. Dr Mittlpunkt dr Lbnsbzihungn bstimmt sich nach dr aktulln Lbnssituation dr Prsonn. Kindr gtrnnt lbndr Eltrn könnn bi gminsamr Btruung zu bidn Haushaltn zähln. (Dr Umang dr gminsamn Btruung ist nachzuwisn.) Hinwis: Bi ist anzukruzn, wnn in Antrag au in Transrlistung gstllt wurd, übr dn noch nicht ntschidn ist, wnn in Transrlistung bzogn wird, odr wnn di Transrlistung au Grund von Sanktionn vollständig wggalln ist. Witr Hinwis zu sih untr Wichtig Hinwis au Sit 1. Bispil ür Vrhältnis zum Antragstllr/in: Ehgatt, Lbnspartnr/in, Vrwandtschatsvrhältnis (Eltrn, Kindr, Großltrn, Enkl, Gschwistr, Urgroßltrn, Urnkl, Onkl, Tant, N und Nicht), Schwägrschat (Schwigrltrn, Schwagr, Schwägrin und drn Kindr und Enkl), Plgkind, Plgltrn, sonstig Partnrschat. Wnn Si sonstig Partnrschat angbn, wird davon ausggangn, dass in wchslsitigr Will vorligt, Vrantwortung ürinandr zu tragn und ürinandr inzusthn. Gstzlich wird dis vrmutt, wnn Si längr als in Jahr zusammn lbn, mit inm gminsamn Kind zusammn wohnn, Kindr odr Anghörig im Haushalt vrsorgn odr bugt sind, übr Einkommn odr Vrmögn ds andrn zu vrügn. 1 Antragstllr/in (sih Nummr 1) 2 Familinnam, Gburtsnam (gg. rühr Namn), Vornam/n Gschlcht Gburtsdatum Gburtsort Vrhältnis zum Antragstllr/in Bru/Tätigkit witrr Wohnsitz vorhandn? 3 Familinnam, Gburtsnam (gg. rühr Namn), Vornam/n Gschlcht Gburtsdatum Gburtsort Vrhältnis zum Antragstllr/in Bru/Tätigkit witrr Wohnsitz vorhandn? 4 Familinnam, Gburtsnam (gg. rühr Namn), Vornam/n Gschlcht Gburtsdatum Gburtsort Vrhältnis zum Antragstllr/in Bru/Tätigkit witrr Wohnsitz vorhandn? 5 Familinnam, Gburtsnam (gg. rühr Namn), Vornam/n Gschlcht Gburtsdatum Gburtsort Vrhältnis zum Antragstllr/in Bru/Tätigkit witrr Wohnsitz vorhandn? 6 Familinnam, Gburtsnam (gg. rühr Namn), Vornam/n Gschlcht Gburtsdatum Gburtsort Vrhältnis zum Antragstllr/in Bru/Tätigkit witrr Wohnsitz vorhandn? 3 Sonstig Prsonn Wohnn in Ihrr Wohnung/Ihrm Wohnraum noch sonstig Prsonn, di nicht untr Nummr 2 anggbn wurdn?, olgnd Untrmitr/in Anzahl Familinnam/n, Gburtsnam/n (gg. rühr Namn), Vornam/n 4 Vrstorbn Haushaltsmitglidr sonstig/r Mitbwohnr Ist in Haushaltsmitglid innrhalb dr ltztn 12 Monat vrstorbn? (Nachwis: z.b. Strburkund) Familinnam, Gburtsnam, Vornam/n, Gburtsort, Gburtsdatum Strbdatum Sind Si nach dm Tod ds Haushaltsmitglids umgzogn? Hat dr/di Vrstorbn in Transrlistung bzogn? Habn Si nach dm Tod ds Haushaltsmitglids in witr Prson in dn Haushalt augnommn? Familinnam, Gburtsnam, Vornam/n, Gburtsort Einzugsdatum 5 Staatsanghörigkit Bsitzn Si odr in andrs Haushaltsmitglid ausschlißlich di Staatsanghörigkit ins Lands, das nicht Mitglid dr Europäischn Union ist? Bitt wisn Si nach, dass sich di btrnd/n Prson/n brchtigt im Gbit dr Bundsrpublik Dutschland auhält/auhaltn. Hat sich in dritt Prson vrplichtt, ür in dr btrndn ausländischn Prsonn nach 68 Abs. 1 Aunthaltsgstz (AunthG) di Kostn ür dn Lbnsuntrhalt zu tragn? 6 Einnahmn

3 Einkommn im Sinn ds Wohngldgstzs (WoGG) ist di Summ dr positivn Einkünt nach 2 Abs. 1 und 2 ds Einkommnsturgstzs (EStG), sowi auch bstimmt sturri Einnahmn nach 14 Abs. 2 WoGG. Tragn Si bitt all Einnahmn allr untr dn Nummrn 1 und 2 augührtn Prsonn inzln und mit ihrm Bruttogsamtbtrag in Euro in. Es sind grundsätzlich di zum Zitpunkt dr Antragstllung im Bwilligungszitraum (in dr Rgl 12 Monat ab Antragstllung) zu rwartndn Einnahmn anzugbn. Lassn sich vrlässlich Aussagn übr Ihr im Bwilligungszitraum zu rwartndn Einnahmn nicht machn (z.b. bi rhblichn Schwankungn dr Einnahmn), könnn auch di Vrhältniss vor dm Zitpunkt dr Antragstllung anggbn wrdn. Einmalig Einnahmn sind bnalls anzugbn, auch sowit si in dn ltztn 3 Jahrn vor dr Antragstllung angalln sind und dn gnanntn Ziträumn zuzurchnn sind. Bitt all Prsonn mit Einnahmn intragn Nicht zutrnd Fldr sind zu strichn odr mit inr Null (0) zu vrshn! Bitt immr ntsprchnd Nachwis biügn. Familinnam, Familinnam, Vornam/n Vornam/n Antragstllr/in (sih Nummr 1) Familinnam, Vornam/n Familinnam, Vornam/n Einnahmn aus: Btrag in Btrag in Btrag in Btrag in Btrag in nichtslbstständigr Arbit (z.b. Arbitslohn) gringügigr Bschätigung (MiniJob) slbstständigr Arbit (Gwinn) Gwrbbtrib (Gwinn) Kapitalvrmögn in jdr Höh (z.b. Zinsn, Dividndn) Vrmitung und Vrpachtung Land- und Forstwirtschat Rntn allr Art (auch Btribsrnt/Pnsion) Untrhaltslistungn, auch nach dm Untrhaltsvorschussgstz (UVG) hrnamtlichr/n Tätigkit/n Kindr- und Jugndhil im Sinn ds WoGG inmaligm Einkommn (z.b. Abindungn, kapitalisirt Rntnauszahlungn, Auszahlungn aus Lbnsvrsichrungn, in dn ltztn dri Jahrn vor Antragstllung odr voraussichtlich in dn nächstn 12 Monatn) Arbitslosngld/Untrhaltsgld Krankngld/Vrltztngld/ Krankntaggld/Krankngld bi Erkrankung ds Kinds Muttrschatsgld/Zuschüss zum Muttrschatsgld Eltrngld (sih untr Wichtig Hinwis au Sit 1) BAöG/AFBG/MobiPro/USG/ Brusausbildungsbihil/ Ausbildungsgld/Stipndin Sachlistungn ausländischn Qulln (z.b. Rntn, Kapitalrträg) Witr Einnahmn, di bishr noch nicht gnannt wurdn: Art Wrbungskostn und Kindrbtruungskostn: Di Wrbungskostnpauschbträg nach dm EStG ür sturplichtig Einnahmn wrdn ohn Nachwis brücksichtigt. Höhr Auwndungn und Kindrbtruungskostn müssn Si nachwisn. (Bitt untn Jahrsbträg in Euro intragn und Nachwis vorlgn.) Nachzuwisnd Wrbungskostn Kindrbtruungskostn Abgabn/Biträg: Bitt gbn Si an, ob Si Sturn (Einkommn-, Lohn-, Kapitalrtrag- odr Kirchnstur), gstzlich Krankn-, Plg- und/odr gstzlich Rntnvrsichrungsbiträg ntrichtn, da dis zu inm Pauschalabzug ührn. Auch dn gstzlichn Biträgn zwckntsprchnd riwillig Biträg zu inr Krankn-/Plgvrsichrung odr zur Altrsvorsorg könnn zu inr Erhöhung ds Pauschalabzugs ührn, wnn Si nicht brits gstzlich krankn-/plg- odr rntnvrsichrt sind. Dis gilt auch ür Biträg zu zwckntsprchndn privatn Vrsichrungn (Bitt ntsprchnd Nachwis biügn und Zutrnds ankruzn). Lohn-/Einkommnstur Krankn-/Plgvrsichrung Rntn-/Lbnsvrsichrung 7 Einnahmn Ändrungn

4 Wrdn sich Ihr odr di Einnahmn ins andrn Haushaltsmitglids in dn nächstn 12 Monatn vrringrn odr rhöhn? bzw. ist nicht bkannt Familinnam, gg. Gburtsnam, Vornam/n Vrändrungsdatum Btrag j Monat Grund dr Vrändrung 8 Kindrgld und ähnlich Listungn Erhaltn Si odr in andrs Haushaltsmitglid Kindrgld odr Listungn nach 65 Abs. 1 Satz 1 EStG (Kindrzulagn, Kindrzuschüss odr andr in- odr ausländisch, mit dm Kindrgld vrglichbar Listungn)? Zir/n ür di untr Nummr 2 ds Antrags anggbnn Kindr und ür di witrn nicht im Haushalt lbndn Kindr Anzahl Höh dr Listungn ür all Kindr (Btrag j Monat) 9 Untrhaltslistungn Zahln Si odr in andrs Haushaltsmitglid au Grund gstzlichr Vrplichtungn Untrhalt? Ligt in notarill burkundt Untrhaltsvrinbarung, in Untrhaltstitl (z.b. Urtil) odr in Untrhaltsbschid vor? Bitt untr Grund dn zutrndn Buchstabn intragn; Untrhalt wird glistt ür: a) in Haushaltsmitglid, das wgn Ausbildung auswärts wohnt, b) in Kind gschidnr odr daurnd gtrnnt lbndr Eltrn, das bi bidn Eltrntiln wohnt und von disn btrut wird, wnn dr Untrhalt ür das Kind als Haushaltsmitglid ds andrn Eltrntils glistt wird, c) ür in/n gschidn/n odr daurnd gtrnnt lbnd/n Eh- odr Lbnspartnr/in, di/dr kin Haushaltsmitglid ist, d) ür in sonstig Prson, di kin Haushaltsmitglid ist. Familinnam, gg. Gburtsnam, Vornam/n (Wr bzahlt?) Familinnam, gg. Gburtsnam, Vornam/n (Für wn?) Btrag j Monat Grund 10 Schwrbhindrt Mnschn und Opr nationalsozialistischr Vrolgung Sind Si odr in andrs Haushaltsmitglid schwrbhindrt, häuslich plgbdürtig odr Opr dr nationalsozialistischn Vrolgung odr disn glichgstllt im Sinn ds Bundsntschädigungsgstzs? Di häuslich Plgbdürtigkit ist in dr Rgl durch Vorlag ins Bschids (z.b. Bschid übr dn Bzug von Plggld) nachzuwisn. Dr Nachwis kann auch durch Vorlag ds Schwrbhindrtnauswiss mit Mrkzichn H rolgn. Familinnam, gg. Gburtsnam, Vornam/n schwrbhindrt mit inm Grad dr Bhindrung (GdB) Plgstu plgbdürtig im Sinn ds 14 SGB XI und glichzitig häuslich odr tilstationär Plg/Kurzzitplg Opr nationalsozialistischr Vrolgung odr ihnn Glichgstllt im Sinn ds Bundsntschädigungsgstzs 11 Sonstig Listungn zur Wohnkostnntlastung Erhaltn Si odr in andrs Haushaltsmitglid in dr olgndn Listungn odr wurd in solch bantragt? andrwitig Wohngld (z.b. ür in andr Wohnung) Listungn zur Wohnkostnntlastung nach dm Wohnraumördrungsgstz odr ntsprchndn Gstzn dr Ländr Sonstig öntlich Listungn zur Snkung dr Blastung (z.b. Mitbiträg, Ausbildungsbihil) Listungn inr nach 68 AunthG vrplichttn Prson Sonstig Zuschüss und andr Listungn zur Zahlung dr Blastung (z.b. privat Zuschüss) 12 Witr rgänznd Angabn, olgnd rgänznd Angabn hab ich mitzutiln:

5 ! Hinwis: Bi Witrlistungsanträgn müssn untr dn Nummrn 13 bis 15 nur di Fragn bantwortt wrdn, bi dnn ggnübr dm voranggangnn Antrag in Ändrung ingtrtn ist. 13 Angabn zum Wohnraum Sit wann bwohnn Si dn Wohnraum, ür dn Si Wohngld bantragn? (Tag ds Einzugs) Wurd dr Wohnraum mit öntlichn Mittln gördrt (sozialr Wohnungsbau)? Di Gsamtläch ds untr Nr. 1 anggbnn Objkts bträgt (inschl. z.b. Nutzläch vtl. vorhandnr Gschätsräum): m 2 Datum davon sind an andr Prsonn unntgltlich übrlassn: m 2 davon sind an andr Prsonn ntgltlich übrlassn (vrmitt): m 2 davon sind ausschlißlich gwrblich, brulich odr nicht als Wohnraum gnutzt: m 2 Min slbst gnutztr Wohnraum bträgt: m 2 Zum Gbäud/dr Wohnung ghörn Garagn Anzahl Wr ist Eigntümr/in odr Mitigntümr/in ds Wohnraums? und/odr (Familinnam, Gburtsnam (gg. rühr Namn), Vornam/n, Anschrit) Antragstllr/in 14 Mitvrträg (ür Til ds slbst gnutztn Wohnraums) Habn Haushaltsmitglidr odr sonstig Mitbwohnr inn Mitvrtrag untrschribn? Erhaltn Si von inm Haushaltsmitglid odr inm/inr Mitbwohnr/in in Entglt ür di Bnutzung/Übrlassung von Wohnraum? Habn Si slbst gnutztn Wohnraum vrmitt? Di Fläch ds vrmittn Wohnraums bträgt: m 2 Di Bruttoinnahmn aus dr Vrmitung btragn: Darin nthaltn sind olgnd Vrgütungn: 1. Btribskostn dr Zntralhizung/Frnhizung 2. Kostn ür Warmwassr/Frnwarmwassr 3. Kostn dr Haushaltsnrgi (z.b.: Haushaltsstrom, Gashrd), sowit nicht von Nr. 1 und Nr. 2 rasst 4. Vrgütungn ür di Übrlassung inr Garag/Stllplatz ür Kratahrzug 5. Sonstig Nbnkostn (z.b. Tlon, Intrnt) 15 Angabn zur Vrmitung odr sonstign ntgltlichn Übrlassung Höh dr monatlichn Gsamtmit inschlißlich Datum dr ltztn Mitststzung Nbnkostn: In dr monatlichn Gsamtmit sind nthaltn: 1. Nbnkostn (z.b. Müllgbührn, Wassr, Schmutzwassr, Grundstur, allgmin Bluchtung, Schornstingr) 2. Btribskostn dr Zntralhizung/Frnhizung 3. Kostn ür Warmwassr/Frnwarmwassr 4. Kostn dr Haushaltsnrgi (z.b.: Haushaltsstrom, Gashrd), sowit nicht von Nr. 2 und Nr. 3 rasst 5. Vrgütungn ür di Übrlassung inr Garag/Stllplatz ür Kratahrzug 6. Gwrblich/brulich Nutzung 7. Sonstig Nbnkostn Angabn zu Garagn/Nbngbäudn/Anlagn/baulichn Einrichtungn Andrn zum Gbrauch übrlassn Garagn Anzahl Monatlichs Entglt ür andrn zum Gbrauch übrlassn Garagn Habn Si witr Til ds Grundstücks odr dazughörign Nbngbäuds, Anlagn odr baulich Einrichtungn Andrn zum Gbrauch übrlassn (sih Nummr 14)? Bzichnung Monatlichs Entglt ür di Gbrauchsübrlassung

6 16 Angabn zur Ermittlung dr Blastung aus Kapitaldinst und Bwirtschatung Für das Gbäud/di Wohnung ist olgnd jährlich Blastung aus Frmdmittln (z.b. Darlhn, gstundt Rstkaugldr, gstundt Lastn ds Grundstücks) auzubringn: Darlhnszwck Gläubigr ursprünglichr Btrag aktullr Rstbtrag Btrag ür Kapitaldinst (Zinsn, Tilgung, ld. Nbnlistungn) Listn Si Zahlungn, Biträg ür in Prsonnvrsichrung (Lbnsvrsichrung), di ür di Rückzahlung von Frmdmittln zwckgbundn ist? Für wlchs Frmdmittl Wi hoch ist di Prämi? Listn Si Bausparbiträg, drn angspart Biträg ür di Rückzahlung von Frmdmittln zwckgbundn sind? Für wlchs Frmdmittl In wlchr Höh jährlich? Ist in Frmdmittl zur Erstzung odr Ablösung ins andrn Frmdmittls augnommn wordn? Ein Erstzung ligt nicht vor, wnn an di Stll ins Zwischninanzirungsmittls in Daurinanzirungsmittl gtrtn ist. Ein Ablösung ligt vor, wnn in öntlichs Baudarlhn vorzitig vollständig zurückgzahlt wordn ist. Rstbtrag/Ablösungsbtrag ds rstztn/abglöstn Frmdmittls im Zitpunkt dr Erstzung/Ablösung Jahrslistung ür Zinsn, laund Nbnlistungn und Tilgung im Zitpunkt dr Erstzung/Ablösung Für das Gbäud/di Wohnung hab ich olgnd witr jährlich Auwndungn: Laund Bürgschatskostn Erbbauzinsn Rntn und sonstig widrkhrnd Listungn olgndr Art (Jahrsbtrag) Grundstur Vrwaltungskostn an Dritt (z.b. Vrwaltungskostn an WEG) Nutzungsntglt Ein Nutzungsntglt kommt insbsondr bi Kauignhimn, Trägrklinsidlungn, Eigntumswohnungn und Wohnungn in dr Rchtsorm ds igntumsähnlichn Daurwohnrchts in Btracht. Aus dm Nutzungsntglt bstritt dr Vrkäur bis zur Übrtragung ds Eigntums odr dr Vrwaltr di Ausgabn ür dn Kapitaldinst und di Bwirtschatung. Sowit Blastungn aus dm Kapitaldinst odr aus dr Bwirtschatung an andrr Stll anggbn sind, ist hir nur di witr Blastung aus dr Bwirtschatung inzutragn. Wärmlirungskostn (z.b. Frnhizung) insgsamt daran bträgt dr Grundpris ( Kapitalkostn, Abschribung, Vrwaltungs- und Instandstzungskostn) inschlißlich dr Mhrwrtstur: Sit wann bringn Si di Blastung ür das Gbäud/di Wohnung au? Erhaltn Si Zuschüss zur Aubringung dr Blastung, insbsondr Auwndungsdarlhn, Zins- odr Annuitätszuschüss odr andr Listungn Drittr (z.b. vom/von dr Arbitgbr/in)? Falls, von wm, ab wann und in wlchr Höh monatlich? Nam, Vornam, Straß, Hausnummr, Postlitzahl, Ort Datum (ab wann) Wird sich Ihr Blastung in dn nächstn 12 Monatn vrringrn odr rhöhn?, gg. Nachwis biügn ist nicht bkannt

7 17 Vrmögn Es bstht kin Wohngldanspruch, sowit di Inanspruchnahm missbräuchlich wär, dis ist insbsondr dr Fall, wnn rhblichs Vrmögn vorhandn ist. Erhblichs Vrmögn ist vorhandn, wnn di Summ ds vrwrtbarn Vrmögns (z.b. Immobilin, Gldvrmögn, Fordrungn, sonstig Rcht, Wrtggnständ, bwglich Sachn (z.b. Auto, Schmuck)) dr zu brücksichtigndn Haushaltsmitglidr olgnd Bträg übrstigt: Euro ür das rst zu brücksichtignd Haushaltsmitglid Euro ür jds witr zu brücksichtignd Haushaltsmitglid Habn di zu brücksichtigndn Haushaltsmitglidr vrwrtbars Vrmögn in ntsprchndr Höh? 18 Zahlung ds Wohnglds Di Übrwisung ds Wohnglds ist nur möglich, wnn di Angabn zur Bankvrbindung vollständig sind. Es ist auch möglich Wohngld inm andrn Haushaltsmitglid zu übrwisn. Dshalb bitt unbdingt vollständig ausülln! Das Wohngld soll ausbzahlt wrdn an: Antragstllr/in andrs Haushaltsmitglid Bankvrbindung: Bank BIC IBAN Falls Kontoinhabr abwichnd vom/von Antragstllr/in Nam, Vornam/n (Kontoinhabr) Straß, Hausnummr, Postlitzahl, Ort 19 Erklärung Vollständig und richtig Angabn: Ich vrsichr, dass all Angabn, auch sowit si in Anlagn zum Antrag zu machn sind, richtig und vollständig sind. Insbsondr bstätig ich, dass di untr dr Nummr 2 augührtn Haushaltsmitglidr kin witrn Einnahmn als di anggbnn habn, auch nicht aus glgntlichr Nbntätigkit. Mir ist bkannt, dass Wohngld nur brchnt wrdn kann, wnn dr Antrag vollständig und richtig ausgüllt ist und di rordrlichn Nachwis vorglgt wrdn, und dass in Vrwigrung von Angabn zu inr Vrsagung/Entzihung ds Wohnglds ührn kann. Ändrung dr Vrhältniss: Mir ist bkannt, dass Ändrungn in dn Vrhältnissn, di ür di Listung rhblich sind (z.b. Einkommnsrhöhungn, Mitmindrungn, Umzug auch innrhalb ins Hauss -, Ändrung dr Zahl dr Haushaltsmitglidr, Bantragung odr Bzug von sih untr Wichtig Hinwis au Sit 1), unvrzüglich dr Wohngldbhörd mitgtilt wrdn müssn. Rückzahlung von Wohngld, gsamtschuldnrisch Hatung, Bußgld, Straanzig: Mir ist bkannt, dass au Grund hlndr odr alschr Angabn zu vil gzahlts Wohngld zurückbzahlt wrdn muss und nbn dm Antragstllr all volljährign, bi dr Wohngldbrchnung brücksichtigtn Haushaltsmitglidr als Gsamtschuldnr hatn. Wrdn rordrlich Angabn odr Mittilungsplichtn vorsätzlich odr lichtrtig nicht odr alsch gmacht/rüllt, ist außrdm di Vrhängung ins Bußglds odr in Anzig bi dr Staatsanwaltschat möglich. Datnrhbung und -vrarbitung: Ich nhm zur Knntnis, dass di zur Brchnung und Zahlung ds Wohnglds rordrlichn prsönlichn Datn automatisirt vrarbitt wrdn. Rchtsgrundlag ür di Datnrhbung sind 67a Zhnts Buch Sozialgstzbuch (SGB X) und di 23 und 34 Wohngldgstz. Di Datn wrdn gmäß 34 Wohngldgstz ohn Namn ür Zwck dr Wohngldstatistik vrwndt. Datnabglich: Witrhin nhm ich zur Knntnis, dass zur Vrmidung und Audckung missbräuchlichr Inanspruchnahm von Wohngld in rglmäßigr Datnabglich nach 33 Wohngldgstz, auch in automatisirtr Form, durchgührt wird. Vrdachtsäll au Btrug wrdn grundsätzlich bi dr Staatsanwaltschat angzigt. Ort, Datum Untrschrit ds Antragstllrs/dr Antragstllrin bzw. Untrschrit dr Bvollmächtigtn/ds Bvollmächtigtn Disr Abschnitt wird von dr Wohngldbhörd ausgüllt! Di vorsthnd Anlag wurd von mir prsönlich au dr Wohngldbhörd ingricht. Di bi minr Vorsprach von dr Wohngldbhörd gmachtn Ergänzungn ntsprchn minn Angabn und sind vollständig und richtig. Ergänzungn wurdn vorgnommn untr dr/dn Nummr/n: Ort, Datum Untrschrit ds Antragstllrs/dr Antragstllrin bzw. Untrschrit dr Bvollmächtigtn/ds Bvollmächtigtn Disr Abschnitt wird von dm Bürgrmistramt ausgüllt! Bürgrmistramt Eingangsstmpl ds Bürgrmistramts Tlon Fax Sachbarbitr/in Di Angabn (sih Hinwis) stimmn mit dn Datn im Mldrgistr übrin nicht übrin (sih Bmrkungn). Bmrkungn Dr Antrag wird an di au Sit 1 anggbn Wohngldbhörd witrglitt. Ort, Datum Untrschrit

8 20 Biglgt Nachwis Nachwis zu dn Bruttogsamtinnahmn: Vrdinstbschinigungn inschl. Nachwis übr Ausbildungsvrhältniss/-vrgütungn odr vrglichbar gignt Nachwis aktull Rntnbschid odr ltzt Rntnändrungsmittilung Einnahmn aus Vrmitung und Vrpachtung Nachwis übr dn Bzug von: Arbitslosngld/Arbitslosngld II/Sozialgld/Krankngld/Krankngld bi Erkrankung ds Kinds nach dm Füntn Buch Sozialgstzbuch (SGB V) - jwils ltzt Bschid Übrgangsgld nach dm Schstn Buch Sozialgstzbuch (SGB VI)/Vrltztngld nach dm Sibtn Buch Sozialgstzbuch (SGB VII) jwils ltzt Bschid Untrhaltslistungn mit Angabn übr drn Art und Höh, sowi übr di bgünstigtn Prsonn odr Bschid übr di Gwährung von Untrhaltsvorschusslistungn Bi Bzug von Ehgattnuntrhalt: Nachwis, dass dr Vrsturung zugstimmt wurd (Anlag U zur Einkommnsturrklärung) Fördrmittl aus Stipndin jwils ltzt Bschid Listungn nach dm Bundsausbildungsördrungsgstz (BAöG), Listungn bi Tilnahm am Sondrprogramm Fördrung dr brulichn Mobilität von ausbildungsintrssirtn Jugndlichn und arbitslosn jungn Fachkrätn aus Europa (MobiPro), Listungn nach Austigsortbildungsördrungsgstz (AFBG) odr Listungn dr Brusausbildungsbihil nach dm Drittn Buch Sozialgstzbuch ( SGB III) jwils ltzt Bschid Ausbildungsgld nach dm SGB III - jwils ltzt Bschid Listungn nach dm Untrhaltssichrungsgstz (USG) - jwils ltzt Bschid Untrhaltshil jwils ltzt Bschid Listungn dr Sozialhil/Krigsoprürsorg/Grundsichrung im Altr und bi Erwrbsmindrung jwils ltzt Bschid Listungn dr Kindr- und Jugndhil jwils ltzt Bschid Listungn nach dm Asylbwrbrlistungsgstz - jwils ltzt Bschid Nachwis bi Vranlagung zur Einkommnstur, ür rhöht Wrbungskostn und Kindrbtruungskostn und bi Einküntn aus Vrmitung und Vrpachtung: Einkommnsturbschid ltztr Bschid Vorauszahlungsbschid Einkommnsturrklärung ltzt Erklärung Kindrbtruungskostn Vrtrag, Rchnungn und Zahlungsnachwis Sonstig Nachwis zur Einkommnsrmittlung übr: in Schwrbhindrung in Schwrbhindrung mit Plgbdürtigkit im Sinn ds 14 Elts Buch Sozialgstzbuch (SGB XI) Sozial Plgvrsichrung di Eignschat als Opr dr nationalsozialistischn Vrolgung odr ihnn Glichgstllt im Sinn ds Bundsntschädigungsgstzs Kindrgld/Kindrzuschlag odr vrglichbar Listungn jwils ltzt Bschid odr z.b. Kontoauszug di Erüllung von gstzlichn Untrhaltsvrplichtungn mit Angabn übr Art und Höh dr Listungn und dr mpangsbrchtigtn Prson Notarill Untrhaltsvrinbarungn, Untrhaltstitl, Untrhaltsbschid Bitragszahlung zu inr privatn/riwillign Kranknvrsichrung (inschlißlich Vrtrag) Bitragszahlung zu inr privatn Lbnsvrsichrung ür Prsonn, di nicht gstzlich rntnvrsichrt sind (inschlißlich Vrtrag) Einnahmn aus hrnamtlichr/n Tätigkit/n Nachwis dr Blastung: Formblatt Frmdmittlbschinigung odr vrglichbar Nachwis Nachwis übr di Höh dr Grundstur und dr Vrwaltungskostn an Dritt Bschinigung übr laund Auwndungn Nachwis übr Erträg aus dr Übrlassung von Räumn und Flächn an Andr Nachwis zum Objkt: Wohnlächnbrchnung Eigntumsnachwis (z.b. Kauvrtrag, Grundbuchauszug, Grundsturbschid) Witr Nachwis: Nachwis dr grichtlichn Anordnung inr Btruung Nachwis dr vrtraglichn Bvollmächtigung Nachwis übr dn Btruungsumang bi Btruung von ignn Kindrn, wnn dis auch vom gtrnnt lbndn Ehgattn btrut wrdn Nachwis übr di Vrplichtungsrklärung und Listungn inr nach 68 Aunthaltsgstz (AunthG) vrplichttn Prson