Qualitätsmaßnahme Ambulante Operationen

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1 Qualitätsmaßnahme Ambulante Operationen Ergebnisse zur Patientenzufriedenheit und zum postoperativen Patientenverlauf bei ambulanten Operationen Eine Studie der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) in Kooperation mit dem Bundesverband Ambulantes Operieren e.v. (BAO) und der LudwigMaximilians-Universität München (LMU), 2010.

2 Vertrauen Sicherheit Versorgung Transparenz Kompetenz Impressum Herausgeber: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße München Bildnachweis: Fotolia.com und KVB Grafik und Layout: CITYteam Hinweis: Die Inhalte dieser Broschüre sprechen Frauen und Männer gleichermaßen an. Zur besseren Lesbarkeit wird nur die männliche Sprachform (z. B. Patient, Facharzt, Operateur) verwendet. Rundungsdifferenzen wurden nicht ausgeglichen. Stand: April 2010 Inhalt Vorwort Hintergrund Patientenzufriedenheit Methodik Ergebnisse Postoperativer Patientenverlauf Methodik Ergebnisse Fazit Glossar Literaturverzeichnis

3 Vorwort Dr. med. Munte, Vorsitzender des Vorstands, Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Dr. med. Köhler, Vorsitzender des Vorstands, Kassenärztliche Bundesvereinigung Dr. med. Neumann, Vorsitzender des Vorstands, Bundesverband für Ambulantes Operieren Wer kann die Qualität einer ärztlichen Behandlung am besten beurteilen? Neben objektiven Messkriterien der Ergebnisqualität, wie zum Beispiel die Verbesserung der Sehstärke nach einer Augenoperation, ist doch letztlich der Patient derjenige, der mit dem Behandlungsergebnis aber auch mit dem gesamten Ablauf in der Praxis zufrieden sein sollte. Ob eine Operation ambulant durchgeführt werden kann oder nicht, legt der Gesetzgeber in dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen gemäß 115b aus Anhang 2 zu Kapitel 31des EBM (AOP Vertrag) SGB V fest. Dabei werden die Operationen in drei Kategorien eingeteilt. Kategorie II Leistungen, auch stationsersetzende Leistungen genannt, liegen im Fokus der Studie, die wir Ihnen auf den nächsten Seiten vorstellen möchten. Kategorie II Leistungen lassen offen, ob eine Operation im ambulanten oder stationären Sektor durchgeführt wird. Wirft man einen Blick auf die Datenlage, wird schnell ersichtlich, dass ein großer Teil der stationsersetzenden Leistungen die Riege der häufigsten stationären Eingriffe anführen. So zum Beispiel die Leistenhernie, die in 2008 mit Fällen zu den zehn häufigsten vollstationären Fällen zählte. 1 Die Auswirkungen dieser Tatsache auf das Gesundheitswesen werden deutlich, wenn man die ambulanten und stationären Kosten der Leistenhernie (inklusive prä-, postoperativen Leistungen, Anästhesie sowie Sachkosten und Arzneimittel) gegenüberstellt. Während sich diese im ambulanten Bereich auf rund belaufen, machen sie im stationären Bereich mehr als das doppelte, nämlich rund aus. 2 Die Annahme, dass ein großer Teil stationärer Operationen problemlos in den ambulanten Bereich verlagert werden kann, liegt nahe. Denn dabei entstehen Vorteile nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Arzt und die Kostenträger. Trotzdem ist die Quote durchgeführter ambulanter Operationen im internationalen Vergleich verhältnismäßig niedrig. Einer der Gründe hierfür ist die geringe Transparenz der Versorgungsqualität ambulanter Operationen, die eine Argumentationsgrundlage für das ambulante Operieren darstellen würde, so Dr. Axel Munte, Vorstandsvorsitzender der KVB und Initiator der Studie. Die Patientenzufriedenheit zu messen und die Versorgungsqualität ambulanter Operationen erstmals transparent darzustellen hat sich die KVB daher in Kooperation mit dem Landesverband für ambulantes Operieren (LAOB) als Ziel gesetzt, als sie Mitte 2008 die Qualitätsmaßnahme Ambulante Operationen ins Leben gerufen hat. Um ein ganzheitliches Bild zur Versorgungsqualität ambulanter Operationen zu bekommen, wurden neben einer Arzt- und Patientenbefragung zu ausgewählten ambulanten Operationen, auch Abrechnungsdaten analysiert. Die Evaluation der Qualitätsmaßnahme wurde in Kooperation mit der Ludwig-Maximilians- Universität München (LMU) durchgeführt. Die Ergebnisse finden Sie in der vorliegenden Broschüre, die wir mit der Unterstützung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) umgesetzt haben. Eine spannende Lektüre wünschen Dr. Axel Munte Dr. Andreas Köhler Dr. Axel Neumann 1 Statistisches Bundesamt Deutschland, Operationen und Prozeduren der vollstationären Patientinnen und Patienten der Krankenhäuser, KVB interne Analyse. 3

4 1. Hintergrund zur Qualitätsmaßnahme Ambulante Operationen Im Fokus der Qualitätsmaßnahme standen folgende zwei Themenblöcke: 1. Patientenzufriedenheit: Analyse von Arzt- und Patientenfragebögen zu ausgewählten ambulanten Operationen 2. Postoperativer Patientenverlauf: Analyse von ambulanten und stationären Abrechnungsdaten zu möglichen unerwünschten Ereignissen nach einer ambulanten Operation Bei der Auswahl der ambulanten Operationen waren folgende drei Kriterien ausschlaggebend: 1. Stationsersetzende Leistungen; die Leistung sollte eine stationsersetzende Leistung gemäß 115b darstellen (diese können sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden). 2. Wirtschaftlich sinnvolle Leistungen; die Leistung sollte gegenüber dem stationären Bereich eine hohe Einsparung aufweisen (setzt eine große Differenz zwischen der DRG-Gebühr und der Komplexgebühr im niedergelassenen Bereich voraus) und sie sollte in hoher Fallzahl erbracht werden. 3. Ein breites Spektrum an Leistungen; die Leistungen sollten möglichst viele Fachgruppen betreffen. Auf dieser Basis wurden folgende vier ambulante Operationen ausgewählt: Verschluss einer Hernia inguinalis (Leistenhernie), Fachgebiet Allgemeinchirurgie Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums (Nasenseptum), Fachgebiet HNO-Heilkunde Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus (Myom an der Gebärmutter), Fachgebiet Gynäkologie Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes (Schultergelenk), Fachgebiet Orthopädie 2. Patientenzufriedenheit 2.1 Methodik Zentraler Bestandteil der Qualitätsmaßnahme war die Kooperation mit dem Institut für Qualitätssicherungssysteme medicaltex, dem Marktführer im Bereich von Befragungen zu ambulanten Operationen. medicaltex hat das Qualitätssicherungssystem AQS1 zur Verfügung gestellt, das aus einem Arzt- und einem Patientenfragebogen besteht. Im Mittelpunkt des Qualitätssicherungssystems AQS1 steht die Patientenbefragung, bei der Patienten anonym die Prozesse in der Praxis sowie aufgetretene postoperative Komplikationen bewerten können. Der Patientenfragebogen (siehe Abbildung 1) enthält Fragen zu: der Erkrankung, der Zufriedenheit mit Operateur, Anästhesist und Praxisteam, dem Ablauf der Operation und zu postoperativen Beschwerden. 4 Abbildung 1: Patientenfragebogen medicaltex, AQS1, 2008

5 Der Patientenfragebogen wird dem Patienten inklusive dem adressierten Freiumschlag mit der Bitte ausgehändigt, ihn innerhalb der ersten zwei Wochen nach der Operation auszufüllen. Zusätzlich dokumentieren der Anästhesist und der Operateur ihre intraoperative und unmittelbare postoperative Leistung auf dem Arztfragebogen. 2.2 Ergebnisse Die Ergebnisse der Arzt- und Patientenbefragung im Rahmen der AQS1-Befragung ergaben: Im Untersuchungszeitraum wurden Patienten zu den vier ausgewählten ambulanten Operationen befragt, davon waren Patienten männlich und 834 weiblich. Insgesamt haben 824 Patienten den Fragebogen ausgefüllt zurückgeschickt. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 43,1%. Eingesetzte Anästhesieverfahren Die eingesetzten Anästhesieverfahren sind in Abbildung 2 ersichtlich. Die häufigste Anästhesieform war die Anästhesie durch die Larynxmaske, gefolgt von der Intubationsanästhesie, Plexusanästhesie, Nervenblockade und Lokalanästhesie. Der Großteil der Patienten wurde daher mit einer Vollnarkose operiert, was mitunter auf die Einführung neuer und schonender Anästhesieverfahren in den letzten Jahrzehnten zurückzuführen ist. Das mittlere Alter lag bei 46,9 Jahren. Abbildung 2: Eingesetzte Anästhesieverfahren 3 Intubationsnarkose 29,1% Maskennarkose 3,1% Larynxmaske 66,3% Stand by iv.-block Spinalanästhesie Epiduralanästhesie 0,4% 0,2% 0,3% 0,0% Plexusanästhesie 10,4% Lokalanästhesie Nervenblockade 5,8% 5,9% Sonstige 0,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 3 Mehrfachnennungen möglich. 5

6 Die Ergebnisse zur Patientenzufriedenheit lassen sich in drei Themenblöcke einteilen: Ergebnisse zur Gesamtzufriedenheit mit der ambulanten Operation Ergebnisse zu Beschwerden/postoperativen unerwünschten Ereignissen Ergebnisse zur Versorgung zu Hause Ergebnisse Gesamtzufriedenheit Die Ergebnisse zur Gesamtzufriedenheit sind in den Abbildungen 3 bis 5 ersichtlich. Die dokumentierte Patientenzufriedenheit bei den betroffenen ambulanten Operationen ist erfreulich hoch. Die AQS1-Statistik weist eine hohe Prozess- und Ergebnisqualität sowohl für den Operateur als auch den Anästhesist aus. Die wichtigsten Ergebnisse auf einen Blick: Operationsergebnis 97,5% der Patienten haben den Eingriff als sehr gut oder gut bewertet. Die Gesamtbewertung des Eingriffs erhielt eine Note von 1,4 bei einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5 (sehr schlecht). Information und Aufklärung 90,8% der Patienten fanden die Aufklärung über Risiken sowie Vorteile durch den operativen Eingriff sehr gut oder gut. 88,9% der Patienten fanden, dass die Angst vor der Anästhesie sehr gut oder gut durch den Anästhesisten zerstreut werden konnte. 87,3% der Patienten antworteten, dass sie die Aufklärung über Risiken durch die Anästhesie sehr gut oder gut fanden. 87,7% der Patienten gaben an, dass die Information über die weitere Behandlung nach der Operation sehr gut oder gut war. Praxisausstattung und Service 93,9% der Patienten fanden die Organisation und die Terminplanung sehr gut oder gut. 95,3% der Patienten fanden die Ausstattung der Praxis sehr gut oder gut. 97,2% der Patienten bewerteten die Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft der Praxis und des Praxisteams mit sehr gut oder gut. 6

7 Abbildung 3: Patientenzufriedenheit mit dem Operateur Verständliche Erklärung der Diagnose Erklärung der Operation und des Operationsverlaufes Aufklärung über Risiken sowie Vorteile durch den operativen Eingriff Information über die weitere Behandlung nach der OP 96,5% 3,6% 92,1% 7,9% 90,8% 9,2% 87,7% 12,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sehr gut und gut mittel, schlecht oder sehr schlecht Abbildung 4: Patientenzufriedenheit mit dem Anästhesist Aufklärung über Art und Ablauf der Narkose 92,4% 7,6% Aufklärung über Risiken durch die Narkose Zerstreuung der Angst vor der Narkose 87,3% 12,7% 88,9% 11,1% sehr gut und gut mittel, schlecht oder sehr schlecht 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abbildung 5: Patientenzufriedenheit mit der Praxis und dem Praxisteam Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft Organisation und Terminplanung Erklärung des organisatorischen Ablaufs Ausstattung der Praxis 97,2% 2,8% 93,9% 6,1% 92,0% 8,0% 95,3% 4,7% sehr gut und gut mittel, schlecht oder sehr schlecht 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 7

8 Erneute ambulante Operation Würden sich die operierten Patienten erneut ambulant operieren lassen? Die Antwort auf diese Frage zeigt ganz deutlich, ob die befragten Patienten Vertrauen zum Operateur aufbauen konnten und mit dem Eingriff zufrieden waren. Ergebnisse zu Beschwerden und unerwünschten Ereignissen Im Laufe einer ambulanten Operation können während der Operation, im Aufwachraum und/oder zu Hause unerwünschte Ereignisse auftreten. Durch die Auswertungen der Arzt- und Patientenfragebögen lassen sich diese drei Bereiche einzeln beleuchten. Die Ergebnisse sind sehr positiv: 95,5% der befragten Patienten würden sich (falls notwendig) wiederholt einer ambulanten Operation unterziehen. Auch ältere Patienten sind mit ambulanten Operationen zufrieden, denn 93,5% der Patienten über 65 Jahre wären bereit, sich (falls notwendig) wieder ambulant operieren zu lassen. 95,5% der alleinstehenden Patienten wären bereit, sich wieder ambulant operieren zu lassen. Es zeigen sich keine bedeutenden Unterschiede in der Bereitschaft zu einer erneuten ambulanten Operation in Abhängigkeit davon, ob der Patient alleinstehend oder älter als 65 Jahre ist oder nicht. Unerwünschte Ereignisse während der Operation Die vom Operateur angegebenen intraoperativen unerwünschten Ereignisse sind in Abbildung 6 ersichtlich. Ingesamt ist erkennbar, dass bei den dokumentierten ambulanten Operationen wenig intraoperative unerwünschte Ereignisse aufgetreten sind. Die Ergebnisse zeigen, dass: bei 0,9% der ambulanten Operationen eine Blutung aufgetreten ist. eine Nervenläsion sich bei 0,2% der ambulanten Operationen ereignete. Gewebsläsionen bei 0,1% der ambulanten Operationen eingetreten sind. technisch/instrumentelle Komplikationen bei 0,2% der ambulanten Operationen aufgetreten sind. die geplante Operation bei 0,2% der Fälle abgebrochen werden musste. die geplante Operation bei 1,0% der Fälle erweitert werden musste. sonstige Komplikationen bei 0,2% der ambulanten Operationen aufgetreten sind. 8

9 Abbildung 6: Unerwünschte Ereignisse während der Operation Blutung 99,1% 0,9% Nervenläsion 99,8% 0,2% Gewebeläsion 99,9% 0,1% Technisch/ Intrumentell 99,8% 0,2% nicht aufgetreten Abbruch der geplanten OP 99,8% 0,2% aufgetreten Erweiterung der geplanten OP 99,0% 1,0% Sonstiges 99,8% 0,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Beschwerden im Aufwachraum Die drei häufigsten festgestellten Beschwerden im Aufwachraum waren: Herz-Kreislauf-Beschwerden (6,4%), Beschwerden des Respirationstraktes (2,3%), technische Probleme (2,2%). Diese Beschwerden sind allerdings nicht schwerwiegend: denn fast 100% der angegebenen Beschwerden hatten einen Schweregrad von nur 1-2 (siehe Abbildung 7). 4 Beschwerden zu Hause Die postoperativen Beschwerden zu Hause sind in Abbildung 8 dargestellt. Der Großteil der Beschwerden (durchschnittlich 81,2%) wurde vom Patienten mit der Bezeichnung überhaupt nicht bis wenig bewertet. Auffällig ist die vom Patienten beobachtete Entwicklung der Schmerzsymptomatik nach der Operation die Ergebnisse zu der Leistenhernie und zur Schultergelenk- Operation weisen darauf hin, dass ein Verbesserungsbedarf bei Auswahl und Dosierung von Schmerzmitteln in der unmittelbar postoperativen Phase besteht. Denn 19,1% der befragten Patienten gaben nach der Leistenhernien-Operation und 13,6% nach der Schultergelenk-Operation an, mittel bis unerträgliche Wundschmerzen bis zum dritten postoperativen Tag gehabt zu haben. Abbildung 7: Beschwerden im Aufwachraum Herz-Kreislauf Respirationstrakt Aspiration 93,6% 6,4% 0,1% 97,6% 2,3% 0,1% 98,1% 1,9% 0,0% Medikamante 97,9% 2,1% 0,0% Technische Probleme 97,8% 2,2% 0,0% Sonstiges 98,1% 1,9% 0,0% keine Komplikationen Schweregrad 1-2 Schweregrad 3-4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 4 1=Ohne Bedeutung für Betreuung im Aufwachraum, nur geringe Intervention; 2=Klinisch bedeutsam für die Betreuung im Aufwachraum, keine Bedeutung für Verlegung auf Station; 3=Klinisch bedeutsam für die Betreuung im Aufwachraum, verlängerte Verweilzeit im Aufwachraum; 4=Klinisch bedeutsam für die Betreuung im Aufwachrum, Verlegung auf Intensiv- oder Wachstation. 9

10 Abbildung 8: Bewertung der postoperativen Beschwerden durch die Patienten Übelkeit 85,8% 7,1% 7,1% Kreislaufprobleme 80,8% 11,6% 7,7% Schlafprobleme 77,2% 13,7% 9,1% Kopfschmerzen 91,6% 5,5% 2,9% Halsschmerzen 81,8% 13,2% 5,0% Muskelschmerzen 87,9% 7,9% 4,2% Wundschmerzen bis zum 3. Tag nach der OP 57,7% 28,5% 13,9% Wundschmerzen nach dem 3. Tag nach der OP 71,5% 20,9% 7,6% Schwellungen über den 5. Tag hinaus Schwierigkeiten beim Stuhlgang 75,9% 88,4% 17,2% 6,9% 8,1% 3,5% überhaupt nicht bis wenig wenig bis mittel Schwierigkeiten beim Wasserlassen 94,4% 4,0% 1,6% mittel bis unerträglich 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ergebnisse zur Versorgung zu Hause Die Ergebnisse zeigen, dass sich alle Altersgruppen nach der Operation zu Hause gut betreut fühlten: 94,9% der befragten Patienten hatten zu Hause nach der Operation das Gefühl, dass ihr Operateur/ Anästhesiearzt jederzeit für sie erreichbar ist. 94,9% der Patienten insgesamt und 93,9% der Patienten über 65 Jahre gaben an, dass sie das Gefühl hatten, zu Hause ausreichend betreut zu sein. Insbesondere haben sich 97,5% der Patienten am OP-Tag und 96,9% der Patienten zu Hause ausreichend mit Medikamenten versorgt gefühlt. 10

11 3. Postoperativer Patientenverlauf Um die Qualität der erbrachten ambulanten Operation anhand eines objektiven Kriteriums zu beurteilen, geht die KVB neue Wege und macht einen ersten Schritt in Richtung sektorenübergreifende Qualitätssicherung. Die Fragestellung lautete: Welche ärztlichen Wege beschritt der Patient nach der ambulanten Operation? Sind die durchgeführten ambulanten und/oder stationären Behandlungen auf ein postoperatives unerwünschtes Ereignis zurückzuführen? Diese Ergebnisse geben Aufschluss über die Qualität der ambulanten Operation. 3.1 Methodik Für die Analyse des postoperativen Patientenverlaufs konnten erstmals ambulante Abrechnungsdaten der KVB und stationäre Daten der teilnehmenden Krankenkassen (AOK-Bayern, Signal IDUNA IKK, BKK Audi, BKK Faber Castell, SBK, BKK mobil oil, mhplus BKK) zusammengeführt werden. Ausgangspunkt waren dabei Daten von jenen Patienten, an denen eine der vier ausgewählten ambulanten Operationen durchgeführt wurde. Zusätzlich wurden die Daten aus den Quartalen drei und vier 2007 als Kontrollgruppe herangezogen. Postoperative Ereignisse, die zu einer ambulanten Behandlung führten Mit Hilfe eines Fachexpertenteams wurden jene ambulanten Behandlungen analysiert, die 72 Stunden (drei Tage) nach der ambulanten Operation durchgeführt wurden. Zum einen deckt sich der gewählte Zeitraum mit allgemeinen chirurgischen Erkenntnissen, dass die meisten operationsbedingten Komplikationen 72 Stunden nach einem Eingriff auftreten. Zum anderen wurde der Beobachtungszeitraum so gewählt, dass mögliche Ungenauigkeiten bei der Zuordnung von unerwünschten Ereignissen auf Basis von Gebührenordnungspositionen (GOPs) eingeschränkt werden konnten. Postoperative Ereignisse, die zu einer stationären Behandlung führten Bei den stationären Daten wurden jene Behandlungen analysiert, die 30 Tage nach der ambulanten Operation durchgeführt wurden. Da die ICD-10-Diagnosen im stationären Bereich (im Gegensatz zum ambulanten Bereich) taggenau erfasst werden können und einen detaillierteren Aufschluss über die Behandlung geben, konnte der postoperative Betrachtungszeitraum auf eine größere Zeitspanne festgelegt werden. 11

12 3.2 Ergebnisse Nachfolgend sind die Ergebnisse des postoperativen Patientenverlaufs dargestellt. Ambulanter Bereich (72 Stunden postoperativ) Stationärer Bereich (30 Tage postoperativ) Im Durchschnitt trat in 5,9% der Fälle ein postoperatives unerwünschtes Ereignis auf, das zu einer ambulanten Behandlung geführt hat. Die Ergebnisse zu den einzelnen Operationen sind wie folgt: Bei der der Leistenhernie trat in 6,9% der Fälle ein postoperatives ambulantes unerwünschtes Ereignis auf. Bei der Nasenseptum-Operation trat in 10,2% der Fälle ein postoperatives ambulantes unerwünschtes Ereignis auf. Bei dem Myom an der Gebärmutter trat in 1,7% der Fälle ein postoperatives ambulantes unerwünschtes Ereignis auf. Bei der Schultergelenk-Operation trat in 5,5% der Fälle ein postoperatives ambulantes unerwünschtes Ereignis auf. Behandlungen die im stationären Bereich in Zusammenhang mit einem unerwünschten Ereignis stehen, waren in durchschnittlich 1,1% der Fälle notwendig. Die Ergebnisse zu den einzelnen Operationen sind wie folgt: Bei der Leistenhernie trat in 1,0% der Fälle ein postoperatives stationäres unerwünschtes Ereignis auf. Bei der Nasenseptum-Operation trat in 1,8% der Fälle ein postoperatives stationäres unerwünschtes Ereignis auf. Bei dem Myom an der Gebärmutter trat in 1,4% der Fälle ein postoperatives stationäres unerwünschtes Ereignis auf. Bei der Schultergelenk-Operation trat in 1,0% der Fälle ein postoperatives stationäres unerwünschtes Ereignis auf. Abbildung 9: Häufigkeit postoperativer Ereignisse 12% 10% 8% 10,2% 6% 4% 6,9% 5,5% 2% 0% 1,0% 1,8% 1,7% 1,4% 1,0% Leistenhernie Nasenseptum Myom an der Schultergelenk Gebärmutter N=2.517 N=453 N=817 N=1.921 postoperative unerwünschte ambulante Ereignisse postoperative unerwünschte stationäre Ereignisse 12

13 4. Fazit Die vorgelegte Studie legt die Prozess- und Ergebnisqualität vier ausgewählter ambulanter Operationen aus vier Fachdisziplinen dar. Es handelt sich jeweils um Kategorie II Eingriffe gemäß dem Katalog nach 115b SGB V (fakultativ ambulant und stationär durchführbar) aus der Allgemeinchirurgie, der Orthopädie, der Gynäkologie und der HNO-Heilkunde. Es bedarf in diesem Zusammenhang des Hinweises, dass alle ausgewählten Eingriffe in Deutschland noch häufig vollstationär erbracht werden. Die detaillierte Verlaufsbeobachtung dieser Operationen unter Einbezug der Patientenmeinung erlaubt deshalb erstmals Hinweise darauf, dass diese Eingriffe ambulant, sicher und zur Zufriedenheit der Patienten tatsächlich durchführbar sind. Wesentlich für die Betrachtung der Ergebnisse ist in diesem Zusammenhang, dass Patienten erstmals selbstständig den Verlauf einer ambulanten Operation einschließlich Anästhesie- und Operationsverfahren, unabhängig von einem ärztlichen Betrachter dokumentieren konnten. Der Qualitätsindikator Patientenzufriedenheit weist durchgängig bei allen ausgewählten Eingriffen auf eine sehr hohe Versorgungsqualität hin. Daten und Methodik Die vorgelegte Studie führt bundesweit einmalig Routinedaten aus der vertragsärztlichen Versorgung (Quelle: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns) und der stationären Versorgung (Quelle: teilnehmende Krankenkassen AOK-Bayern, Signal IDUNA IKK, BKK Audi, BKK Faber Castell, SBK, BKK mobil oil, mhplus BKK) mit den Ergebnissen einer Patientenbefragung zusammen. Der Datenpool ergibt sich aus ICD-10, dem Operationen- Prozeduren Schlüssel (OPS) und GOP-Ziffern, die fallbezogen zusammengeführt und zusätzlich mit den Ergebnissen des Patientenbefragungssystems AQS1 untermauert wurden. Die vorgelegte Untersuchung erreicht das Ziel, den Qualitätsindikator Patientensicherheit für vier ausgewählte, höhergradige ambulante Operationen zu erfassen und zu bewerten. Im Verlauf der Studienplanung und bei der Wahl der Methodik wurde der bekannte Umstand deutlich, dass derzeit in der Bundesrepublik Deutschland keine sektorenübergreifenden Routinedaten zur Verfügung stehen, um die Ergebnisqualität ambulanter Operationen valide zu messen. Ein sektorenübergreifender Datenpool besteht nicht. In diesem Zusammenhang ist den beteiligten Krankenkassen Dank geschuldet, dass es auf Grund ihrer Mitarbeit bei diesem Projekt erstmals möglich war, alle überhaupt zur Verfügung stehenden Daten aus dem ambulanten und dem stationären Bereich sinnvoll zusammenzuführen. Die Betrachtung der Ergebnisqualität von ambulanten Operationen war unter Berücksichtigung der Methodik (zusätzliche Patientenbefragung) mit wenigen Einschränkungen relativ valide möglich. Diskussion Verlässliche Daten zu den identifizierten postoperativen unerwünschten Ereignissen lieferten einerseits die Patientenbefragung (Selbsteinschätzung) und andererseits die Auswertung ambulanter und stationärer Abrechnungsdaten. Es kann festgestellt werden, dass die Betrachtung der Abrechnungsdaten von Vertragsärzten aller Fachdisziplinen im Umfeld der ambulanten Operation eines Patienten auf Grund der GOP-Struktur keinen sicheren Rückschluss zulässt, ob tatsächlich unerwünschte Ereignisse behandelt wurden. Die Struktur von GOP-Daten (beispielsweise in Form von Behandlungskomplexen und Pauschalen) ist grundsätzlich nur bedingt geeignet, um ambulant behandelte unerwünschte Ereignisse nach erfolgter ambulanter Operation zu erkennen. Eine prospektive Veränderung dieser Datenstruktur zum Zweck der Verbesserung der Qualitätssicherung ist daher zukünftig wünschenswert. In der vorliegenden Studie wurden die Beobachtungszeiträume für den ambulanten Bereich (bis 72 Stunden postoperativ) jedoch bewusst so gewählt, dass die ambulante Behandlung eines (unerwünschten) Ereignisses mit hoher Wahrscheinlichkeit erfasst werden konnte. Die Höhe der Aufnahmerate einer Patientengruppe nach ambulanter Operation in ein Krankenhaus in longitudinaler Perspektive hat ein großes Potential als Patientensicherheitsindikator. Für den stationären Bereich wurde in dieser Studie ein longitudinaler Beobachtungszeitraum von 30 Tagen gewählt. Haupt- und Nebendiagnosen eines in diesem Zeitraum zuvor ambulant operierten Patienten wurden bei der Aufnahme im Krankenhaus erfasst. Die Trefferwahrscheinlichkeit der Erfassung eines unerwünschten 13

14 Ereignisses nach einer ambulanter Operation ist dabei direkt abhängig von der Codierqualität und damit eingeschränkt valide. Dies wird durch den Vergleich der Angaben aus dem Patientenfragebogen und aus den erfassten Daten aus dem postoperativen Patientenverlauf verdeutlicht. Während die Auswertungen der Patientenfragebögen zeigen, dass 3,2% der ambulant operierten Patienten in ein Krankenhaus zur Behandlung aufgenommen wurden, weisen die Daten der Krankenkassen auf nur 1,1% stationäre unerwünschte Ereignisse hin. Unter der Annahme, dass auch falsch positive Ereignisse gewertet und einbezogen wurden, ist diese Aufnahmerate in ein Krankenhaus unter Berücksichtigung der Operationsarten sehr niedrig und liegt im internationalen Vergleich der Versorgungsqualität ambulanter Operationen. Diese Ergebnisse werden besonders dadurch positiv gewichtet, dass es sich bei den ausgewählten Operationen um sämtliche so genannte Schnittstelleneingriffe (Kategorie II) handelt, deren Sicherheit und Verlässlichkeit als ambulante Operation auch in den wissenschaftlichen Fachgesellschaften kontrovers diskutiert wird. Die Ergebnisse der vorgelegten Studie legen in der Gesamtansicht dar, dass die Implikation eines Patientenbefragungssystems wertvoll ist, um die Prozess- und die Ergebnisqualität von ambulanten Operationen longitudinal und sektorenübergreifend betrachten zu können. Die Patientenzufriedenheit ist in diesem Zusammenhang wahrscheinlich der stärkste Qualitäts- und Patientensicherheitsindikator, da sie faktisch ohne (direkte) Mitwirkung der Leistungserbringer messbar ist und eine konstruktive Diskussion und eine Qualitätsverbesserung ermöglicht. Unter Beachtung der Vor- und Nachteile bei der Verwendung von Routinedaten aus ambulanter und stationärer Versorgung ist die Qualitätssicherung bei ambulanten Operationen somit verlässlich möglich. 5. Glossar 14 AOK Allgemeine Ortskrankenkasse AOP Ambulantes Operieren AQS1 Qualitätssicherungssystem für ambulante Operationen, medicaltex BAO Bundesverband für Ambulantes Operieren BKK Betriebskrankenkasse BMGS Bundesministerium für Gesundheit und Soziales DIMDI Deutsches Institut für Dokumentation und Information DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft DRG Diagnosis Related Groups (Abrechnungspauschalen stationärer Sektor) EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab (Gebührenordnung für Vertragsärzte) GKV Gesetzliche Krankenversicherung GOP Gebührenordnungsposition gemäß EBM (Abrechnungspositionen ambulanter Sektor) HNO Hals Nasen Ohren Heilkunde ICD-10 International Classification of Diseases IKK Innungskrankenkassen Kategorie I Leistungen nach 115b Abs.1 SGB V, die ambulant erbracht werden müssen Eingriffe (auch bekannt als verpflichtend ambulante Operationen) Kategorie II Leistungen nach 115b Abs.1 SGB V, bei denen sowohl eine ambulante, als auch eine Eingriffe stationäre Durchführung möglich ist (auch bekannt als stationsersetzende ambulante Operationen). KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KVB Kassenärztliche Vereinigung Bayerns LAOB Landesverband Ambulantes Operieren LMU Ludwig-Maximilians-Universität München OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel SBK Siemens Betriebskrankenkasse SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

15 6. Literaturverzeichnis Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (2005): Gesetzliche Krankenversicherung: Versicherte (KM6-Statistik). GKV-Spitzenverbände, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2006): Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen einschließlich der notwendigen Anästhesien gemäß 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Gold, B.S. et al. (1989): Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery, in: The Journal of the American Medical Association; 262: International Association for Ambulator Surgery (IAAS) (1995): International Survey Kuske, Silke (2009): (Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn): Vortrag 3. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit Lauterbach, Jörg (Institut für Patientensicherheit Universität Bonn): Vorschlag 3. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit Lemos, P. und Regalado, A.M. (2006): Patient Outcomes and Clinical Indicators for Ambulatory Surgery, in: Lemos, P., Jarrett, P. und Philip, B. (Hrsg.) Day Surgery Development and Practice: International Association for Ambulatory Surgery: March, S., Swart, E. und Robra, B. (2006): Patientenzufriedenheit beim ambulanten/kurzzeitchirurgischen Operieren in einer Praxisklinik, in: Das Gesundheitswesen, 68, medicaltex (2006): AQS1-Handbuch. Neugebauer, B. und Porst, R. (2001): Patientenzufriedenheit. Ein Literaturbericht, ZUMA-Methodenbericht Nr. 7/2001. Pöllath, M. (2008): Hernienchirurgie: Ambulantes Operieren trotz anerkannter Vorteile ein Subventionsfall, in: Chirurgen Magazin 33, Heft 3/08 (Juni/Juli 2008). Rüggeberg J. und Brökelmann J. (2004): Qualitätssicherung AQS1 hat sich für das Ambulante Operieren bewährt. Ambulant Operieren IV; 2004: Schneeweiss, Sebastian (2002): Ergebnismessung im Krankenhaus: Das Qualitätsmodell Krankenhaus QMK; GGW IV / 2002, 2. Jahrgang. Schrappe, M. et al. (2008): Forschungsbericht / Agenda Patientensicherheit Statistisches Bundesamt Deutschland (2008): Operationen und Prozeduren der vollstationären Patientinnen und Patienten der Krankenhäuser. Toftgard, C. und Parmentier, G. (2006): International Terminology in Ambulatory Surgery and its Worldwide Practice, in: Day Surgery Development and Practice. International Association for Ambulatory Surgery

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