98. JAHRGANG. Abteilungs- und periodengerechte Verteilung von DRG-Erlösen mit Hilfe der DDMI-Methode

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1 das 4 Krankenhaus ISSN JAHRGANG APRIL 2006 E 4321 Abteilungs- und periodengerechte Verteilung von DRG-Erlösen mit Hilfe der DDMI-Methode W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart E 4321 Entgelt bezahlt Dipl. oec Axel Focke Universität Duisburg/Essen Lehrstuhl für Medizinmanagement FB 5 Wirtschaftswissenschaften Campus Essen, Essen axel.focke@uni-essen.de Dipl.-Inf. (FH) Christoph Reinisch M.Sc. Senior Project Manager 3M Health Information Services Institut Hammfelddamm 11, Neuss creinisch@mmm.com Prof. Dr. Jürgen Wasem Universität Duisburg/Essen Lehrstuhl für Medizinmanagement FB 5 Wirtschaftswissenschaften Campus Essen, Essen juergen.wasem@uni-essen.de Sonderdruck Herausgeber Deutsche Krankenhausgesellschaft Verlag W. Kohlhammer

2 4/2006 Verteilung von DRG-Erlösen Axel Focke/Christoph Reinisch/Prof. Dr. Jürgen Wasem Abteilungs- und periodengerechte Verteilung von DRG-Erlösen mit Hilfe der DDMI-Methode Lösungsansätze für die Erlösverteilung bei intern verlegten Fällen und für die Bewertung von Jahresüberliegern zum Bilanzstichtag Die Autoren präsentieren eine Methode zur verursachungsgerechten Zuordnung der Erlöse zu den einzelnen Abteilungen (abteilungsgerechte Erlösverteilung), die an der Universität Duisburg-Essen in Zusammenarbeit mit dem 3M Health Information Services Institut, der Abteilung Controlling der Antonius-Kliniken in Wuppertal und dem Alfried Krupp Krankenhaus in Essen entwickelt wurde. Durch die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems hat der wirtschaftliche Druck in den deutschen Krankenhäusern und in den einzelnen Fachabteilungen stark zugenommen. Zur Bewertung der wirtschaftlichen Situation der einzelnen Abteilungen müssen die Erlöse den bei der Behandlung entstandenen Kosten gegenübergestellt werden, um Über- bzw. Unterdeckungen erkennen zu können [HULE05, Seite 85]. Insbesondere bei den intern verlegten Fällen wird daher ein Verfahren benötigt, welches die Erlöse verursachungsgerecht und gleichzeitig weitgehend automatisch den einzelnen Abteilungen zuordnet (abteilungsgerechte Erlösverteilung). Zu diesem Zweck wurde an der Universität Duisburg- Essen in Zusammenarbeit mit dem 3M Health Information Services Institut, der Abteilung Controlling der Antonius-Kliniken in Wuppertal und dem Alfried Krupp Krankenhaus in Essen ein Verfahren entwickelt, das eine abteilungsgerechte Zurechnung der Erlöse ermöglicht. Zwar hat es hierzu in der Vergangenheit bereits Vorschläge gegeben, jedoch stellt die hier vorgestellte DDMI-Methode eine weitere Präzisierung der bekannten Verfahren dar. Der DDMI-Ansatz wurde bereits in die Software 3M DRG FileInspector integriert, so dass die Praxistauglichkeit gezeigt werden konnte. Neben der abteilungsgerechten Erlösverteilung kann die Methode auch zur periodengerechten Zuordnung der Erlöse bei Jahres- oder Monatsüberliegern eingesetzt werden (periodengerechte Erlösverteilung). Auch diese Einsatzmöglichkeit wird gegen Ende dieses Artikels beschrieben. Abteilungsgerechte Verteilung Die Verantwortlichen der einzelnen Fachabteilungen erwarten, dass in der Gegenüberstellung von Kosten und Erlösen alle in der jeweiligen Abteilung erbrachten Leistungen berücksichtigt werden. Dies führt jedoch dann zu Problemen, wenn die Behandlung eines Patienten mehrere Abteilungen umfasst. Normalerweise wird die komplette DRG-Fallpauschale nach der Entlassung des Patienten nur einer Abteilung zugeordnet, zum Beispiel der entlassenden Abteilung. Notwendig ist jedoch eine leistungsbasierte Verteilung der Erlöse. Dabei kann nicht alleine die Verweildauer als Zuordnungskriterium verwendet werden, da die direkte Kopplung der Vergütung an die Verweildauer durch die Einführung eines vollpauschalierenden Systems weitgehend aufgehoben wurde. Darüber hinaus sind viele der zusätzlichen Leistungen, die zuvor einzeln abgerechnet wurden, in der jeweils abzurechnenden Fallpauschale enthalten. Daher müssen neue Formen eines DRG-Erlössplittings entwickelt werden [CONR03, Seite 423 f.]. Bisherige Verteilungsverfahren Für eine leistungsgerechte Aufteilung der Fallerlöse sind unterschiedlich detaillierte Verfahren veröffentlicht worden. Eines davon ist das von Ramme und Vetter beim LBK-Hamburg entwickelte Verfahren zur Erlösverteilung [RAVE00, Seite 157]. Die Methode basiert auf der Berechnung von Abteilungs-Casemix-Indizes (Abteilungs-CMIs), indem für jede Abteilung die durchschnittliche Bewertungsrelation je Fall für alle nicht verlegten Fälle bestimmt wird. Mit Hilfe dieser Abteilungs-CMIs und der Verweildauer in den einzelnen Abteilungen erfolgt eine Aufteilung der Fallerlöse für die intern verlegten Fälle. Die Methode wurde von H. Bracht 2002 weiterentwickelt [BRAC02, Seite 14 f.]. Neben diesem CMI-basierten Ansatz gibt es ein ähnliches Verfahren, das von Thiex-Kreye vorgestellt wurde [THI+04, Seite 866]. Der wichtige Unterschied zum Ansatz aus dem LBK-Hamburg besteht darin, dass nicht die Bewertungsrelation je Fall, sondern die Bewertungsrelation je Behandlungstag zur Berechnung der einzelnen Anteile verwendet wird. Die Bewertungsrelation je Behandlungstag wird im Folgenden analog zum Case-Mix-Index (CMI) als Day-Mix-Index (DMI) bezeichnet. Je nachdem, ob ein Fall nahe an der oberen oder unteren Grenzverweildauer liegt, weichen folglich die Ergebnisse von denen der CMI-basierten Methode ab. Eine Abteilung wird demnach bei dem DMI-basierten Verfahren besser gestellt, wenn sie den Großteil der Fälle am Anfang des Normallieger-Zeitraums behandelt und sich daraus ein höherer DMI-Wert ergibt. Dadurch erhält die Abteilung bei der Verteilung höhere Anteile zugeordnet. Somit sind keine Anreize für Verweildauererhöhungen in den Abteilungen gegeben. Eine künstliche Verlängerung der Aufenthalte würde zu niedrigeren DMI-Werten und damit zu niedrigeren Erlösanteilen führen. Weiterhin ungelöst ist jedoch, dass die OP-Erlöse, und damit ein bedeutender Erlösblock, nicht separat betrachtet werden. DDMI-Verteilungsmethode Die DRG-Erlöse bestehen zum einen aus der Fallpauschale. Diese setzen sich im Wesentlichen aus den Operationserlösen (OP-Erlöse) und den sonstigen Erlösen (Nicht-OP- 2

3 Abbildung 1: Übersicht über die wesentlichen Erlösbestandteile je Fall Nicht-OP-Erlöse OP-Erlöse Zusatzentgelte Fallpauschale (DRG-Erlös) Gesamterlös Erlöse) zusammen. Daneben können Zusatzentgelte abgerechnet werden (vergleiche Abbildung 1). Um eine möglichst leistungsgerechte Verteilung zu erreichen, müssen die einzelnen Erlösbestandteile separat berücksichtigt werden. Die Aufteilung der Erlöse erfolgt über ein zweistufiges Verfahren (vergleiche Abbildung 2). In der 1. Berechnungsstufe wird zunächst für jeden nicht intern verlegten Fall der Anteil für die Operation als Prozentwert bestimmt. Mit diesem OP-Anteil wird die Bewertungsrelation in einen OP- Anteil und einen Nicht-OP-Anteil getrennt. Darauf aufbauend werden für jede Abteilung 2 DMIs berechnet: Ein Index für den OP-Anteil und ein Index für den Nicht-OP-Anteil. Abbildung 2: Übersicht zweistufiges Verteilungsverfahren Falldaten Berechnung der Leistungsindizes je Fall Verteilung der DRG-Erlöse und Zusatzentgelte Berechnungsstufe 2 DDMI Je Abt. Verteilung von DRG-Erlösen 4/2006 In der 2. Stufe erfolgt dann die eigentliche Aufteilung der Erlöse der einzelnen Fälle. Basierend auf den zuvor berechneten Abteilungs-DMIs werden für jeden Abteilungsaufenthalt Leistungsindizes berechnet. Mit Hilfe dieser Indizes werden die Leistungsanteile der einzelnen Abteilungen an dem jeweiligen Behandlungsfall berechnet, die Erlösverteilung wird dementsprechend durchgeführt. Die einzelnen Schritte werden im Folgenden detailliert beschrieben. Berechnungstufe 1: Berechnung des OP-Erlösanteils der DRG (OP-Anteil) Der OP-Anteil ist nicht für die einzelnen DRGs definiert. Um dennoch den OP-Erlösanteil je DRG ermitteln zu können, wird dieser Anteil auf Basis der InEK-Referenzkosten bestimmt. Diese liegen je DRG auf Kostenmodulebene vor und können im Internet heruntergeladen werden. Zur Ermittlung des OP-Kostenanteils werden die Kostenstellengruppen, welche die Operationskosten beinhalten, summiert und ins Verhältnis zu den Gesamtkosten gestellt. Dieses Verhältnis stellt den OP-Anteil der jeweiligen DRG dar. Als Kostenstellengruppen mit OP-Kosten wurden folgende identifiziert: OP-Bereich (4), Anästhesie (5) und Kreißsaal (6). Darüber hinaus wird die Kardiologische Diagnostik/Therapie (7) mit dazugerechnet, da diese operationsähnliche Kosten beinhaltet. Berechnungstufe 1: Ermittlung der Day-Mix-Indizes je Abteilung Berechnungsstufe 1 Ermittlung des OP-Erlösanteils der DRG Ermittlung der Day-Mix-Indizes je Abteilung Falldaten mit verteilten Erlösen Zur Berechnung der DMIs für die einzelnen Fälle wird nicht die allgemeine Bewertungsrelation gemäß DRG-Katalog (Relativgewicht), sondern die jeweils abzurechnende Bewertungsrelation des einzelnen Falls (Effektivgewicht) verwendet. Die abzurechnende Bewertungsrelation ergibt sich aus dem Relativgewicht abzüglich eventueller Kurzlieger- sowie Verlegungsabschlägen und zuzüglich eventueller Langliegerzuschläge. Sofern die Behandlung durch Belegoperateure, -anästhesisten oder -hebammen durchgeführt wird, gelten angepasste Bewertungsrelationen. Bei der Berechnung werden nur die nicht intern verlegten Fälle einbezogen, weil nur für diese Fälle die Abteilungszuordnung eindeutig ist. Die Bewertungsrelation für den Nicht- OP-Anteil wird bestimmt, indem von dem Effektivgewicht des Falles die Bewertungsrelation für den OP-Erlösanteil abgezogen wird. Als Besonderheit wird diese Bewertungsrelation durch die Multiplikation des OP-Anteils mit dem Relativgewicht (und nicht dem Effektivgewicht) berechnet, da eine kürzere oder längere Verweildauer keinen Einfluss auf die OP-Kosten hat, sondern nur auf die sonstigen Kosten. Dementsprechend sollen auch die Erlöse nicht durch die Zu- und Abschläge beeinflusst werden. 3

4 4/2006 Verteilung von DRG-Erlösen Tabelle 1: Zuordnungsverfahren OP-Erlöse Anzahl der von der Grouper-Software als DRG-relevant eingestuften Prozeduren Keine Eine Mehrere Verteilungsmethode Verteilung des OP-Erlöses anhand der DMIs der einzelnen Abteilungen für den OP-Erlösanteil (DMI-basierte Verteilung der OP-Erlöse analog zur Verteilung der Nicht-OP-Erlöse) Zuordnung des gesamten OP-Erlöses zur DRG-relevanten Prozedur und darüber zur operierenden Abteilung (Über das Prozedurendatum wird eindeutig der jeweilige Eintrag in der Abteilungskette identifiziert) Gleichmäßige Verteilung des OP-Erlöses auf alle DRG-relevanten Prozeduren (und damit die relevanten Abteilungen), die von der Grouper-Software als Operation-Room- Prozedur (OR-Prozedur) gekennzeichnet wurden Aus den Bewertungsrelationen für den OP- und Nicht-OP- Anteil aller Fälle werden dann je Abteilung separate Day- Mix-Indizes (DMIs) ermittelt, indem beide Anteile summiert und durch die Anzahl der Behandlungstage dividiert werden (Hinweis: Auch für den OP-Anteil wird ein DMI je Tag berechnet, welcher jedoch nur teilweise zum Tragen kommt vergleiche Berechnungsstufe 2: Berechnung der Leistungsindizes je Fall). Durch die doppelte DMI-Berechnung wird dieses Verfahren Dual-Day-Mix-Index-Methode (DDMI-Methode) genannt. Berechnungsstufe 2: Berechnung der Leistungsindizes je Fall In der 2. Berechnungsstufe werden anhand der ermittelten Day-Mix-Indizes für jeden Eintrag in der Abteilungskette eines Behandlungsfalls 2 leistungsabhängige Leistungsindizes berechnet. Zur Berechnung des Leistungsindex für den Nicht-OP-Erlösanteil wird für jede Abteilung der DMI für den Nicht-OP-Anteil mit der Verweildauer des Patienten in der jeweiligen Abteilung multipliziert. Bei der Berechnung des Leistungsindex für den OP-Erlösanteil werden unterschiedliche Vorgehensweisen gemäß der Anzahl der DRG-relevanten Prozeduren unterschieden. Diese sind in Tabelle 1 dargestellt. Berechnungsstufe 2: Verteilung der DRG-Erlöse und der Zusatzentgelte Die berechneten Leistungsindizes der behandelnden Abteilungen werden je Fall summiert. Zur Berechnung der Erlösanteile wird der jeweilige Leistungsindex der einzelnen Abteilung ins Verhältnis zu dem zugehörigen Gesamtleistungsindex des Falles und damit ins Verhältnis zur Gesamtleistung aller Abteilungen gesetzt. Dies erfolgt separat für die Nicht-OP-Erlöse und die OP-Erlöse. Die Zusatzentgelte werden getrennt von der Fallpauschale abgerechnet; sie sind in der Höhe eindeutig bestimmbar und werden vollständig der behandelnden Abteilung zugeordnet. Die Zuordnung erfolgt über den jeweiligen verschlüsselten Prozedurenkode (OPS-Kode). Über das Prozedurendatum (OPS-Datum) kann folglich die operierende Abteilung innerhalb der Abteilungskette identifiziert werden. Dieser operierenden Abteilung wird das Zusatzentgelt komplett zugeordnet. Die Summe der einzelnen Anteile (OP-Erlösanteil + Nicht-OP-Erlösanteil + Zusatzentgelte) ergibt den Gesamterlös der einzelnen Abteilung. Periodengerechte Verteilung Ein weiterer Problembereich ist die Bewertung des Bestandes an unfertigen Leistungen zum Bilanzstichtag. Sofern Krankenhäuser keine entsprechende Kostenträgerrech- Abbildung 3: Beispielfall mit OP-Erlösen und Zusatzentgelt 4

5 Verteilung von DRG-Erlösen 4/2006 nung implementiert haben, wird in der Regel eine Schätzung auf der Basis der DRG-Erlöse vorgenommen. Normalerweise wird dann bei den Jahresüberliegern die DRG- Fallpauschale nach der Entlassung des Patienten verweildauerabhängig auf die jeweiligen Geschäftsjahre verteilt. Wünschenswert wäre jedoch eine stärker leistungsbasierte Verteilung der Erlöse auf die einzelnen Perioden. Auch hierzu kann die DDMI-Methode eingesetzt werden. Zur Verteilung der Gesamterlöse je Fall auf die Abteilungen wird die Abteilungskette in die entsprechenden Periodenabschnitte zerlegt. Bei einem Patienten, der vom 23.Dezember bis zum 10. Januar im Krankenhaus behandelt wird, ergeben sich zwei Abschnitte: Ein Periodenabschnitt vom 23. Dezember bis zum 31. Dezember und einer vom 1. Januar bis zum 10. Januar. Die Periodenabschnitte werden im folgenden Verfahren wie interne Verlegungen behandelt. Die Verteilung der Erlöse erfolgt analog zur abteilungsgerechten Verteilung. Dadurch werden auch die Zusatzentgelte, die OP-Erlöse und die Nicht-OP-Erlöse auf die einzelnen Periodenabschnitte verteilt. Der Wert des Falles zum Bilanzstichtag kann nach der Verteilung einfach bestimmt werden, indem die Abteilungsketteneinträge bis zum Periodenende 31. Dezember summiert werden. Beispielverteilung Die folgende Beispielverteilung erfolgte mit Hilfe des Programms 3M DRG FileInspector. Das Verfahren lässt sich problemlos auch in andere Softwaresysteme integrieren. Der dargestellte, konstruierte Fall wurde einmal intern verlegt. Aufgrund der eingestellten periodengerechten Verteilung wurde der Aufenthalt in der Unfallchirurgie in einen Aufenthalt bis zum 31. Dezember und einen ab dem 1. Januar getrennt. Der Fall wurde in die DRG I10B Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC eingruppiert. Diese DRG ist im Katalog der operativen Partition zugeordnet. Die Prozedur a0 Andere Operationen an der Wirbelsäule: Implantation von Material in einen Wirbelkörper mit vorheriger Wirbelkörperaufrichtung: 1 Segment wurde von der Groupersoftware als DRG-relevant markiert. Dementsprechend wurden die OP-Erlöse separat verteilt. Der OP- Anteil von 37,2 Prozent gemäß InEK-Referenzkosten bezieht sich auf den Normalliegerfall und wurde im Verhältnis des Effektivgewichts zum Relativgewicht korrigiert. Der OP-Anteil des konkreten Falls beträgt damit 26 Prozent. Dieser Anteil wurde aufgrund des Datums der DRG-relevanten Prozedur dem 3. Eintrag der Abteilungskette Unfallchirurgie zugeordnet. Die OP-Erlöse fallen damit komplett im Jahr 2005 an. Das Zusatzentgelt ZE01 Hämodialyse in Höhe von 225,05 wurde komplett der Abteilung Innere Medizin zugeordnet, da das Prozedurendatum in diesen Aufenthalt fällt. Aus der Verteilung ergibt sich ein Fallwert von 1 606,89 zum Bilanzstichtag 31. Dezember Davon werden der Abteilung Innere Medizin insgesamt 1 400,09 und der Abteilung Unfallchirurgie 206,80 zugeordnet. Der restliche Betrag von 4 489,42 entfällt auf das Jahr

6 Quellenverzeichnis 4/2006 Verteilung von DRG-Erlösen [BRAC02] Bracht, Matthias; Steuerungsinstrumente anpassen. In: kuspecial: Controlling (2002), Nr. 19, Seite [HULE05] Huch, Burkhard; Lenz, Immo: Operatives Controlling im Krankenhaus. In: Hentze, Joachim (Hrsg.); Huch, Burkhard (Hrsg.); Kehres, Erich (Hrsg.): Krankenhaus-Controlling. 3. Auflage. Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer, 2005, Seite [CONR03] Conrad, Hans-Joachim: Kostenträgerrechnung, DRG-Erlössplitting, Zentrenbildung. In: krankenhaus umschau (2003), Nr. 5, Seite [RAVE00] [THI+04] Ramme, Manfred; Vetter, Ulrich: Die Bildung von Abteilungsbudgets auf der Basis von AP-DRGs. In: f&w (2000), Nr. 2, Seite Thiex-Kreye, Monika; von Collas, Thomas; Blum, Matthias; Nicolai, Doris: Ressourcen gerecht verteilen. In: krankenhaus umschau (2004), Nr. 10, Seite Anschrift der Verfasser: Dipl. oec. Axel Focke/ Prof. Dr. Jürgen Wasem, Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen, Universitätsstraße, Essen/ Dipl.-Inf. (FH) Christoph Reinisch M.Sc., 3M Health Information Services Institut, Hammfelddamm 11, Neuss 6