Schmerzmanagement- Konzept am UKT M. Halber / S. Bredanger

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1 Schmerzmanagement- Konzept am UKT M. Halber / S. Bredanger Akutschmerztherapie - Qualität in der Schmerztherapie Überregionales Schmerzzentrum Tübingen Dr. Marco Halber Leiter Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstands (KV2)

2 Es wird alles gut! Ich bin Neurologe. Dr. Marco Halber Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstandes UKT 2

3 KTQ als Zertifizierungsverfahren KTQ-(re-)zertifizierte Krankenhäuser BG-Unfallkliniken Universitätsklinikum Mannheim Universitätsklinikum Freiburg weitere Uniklinika (z.b. Münster, Essen) stehen bevor in Baden-Württemberg ca. 70 Krankenhäuser, in Stuttgart z.b. Robert-Bosch, Bethesda und Diakonie-Klinikum Aktuelle Katalogfassung (5.0) überarbeitet für Universitätsklinika spezifische Aspekte ergänzt für alle Kriterien die vierstufigen Anforderungen des kompletten Qualitäts-(PDCA-)Zyklus definiert. Zertifiziertes QM-System (KTQ oder ISO) zwingend für Anerkennung eines (organspezifischen) Tumorzentrums nach Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft Dr. Marco Halber Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstandes UKT 3

4 4 KTQ -Kategorien 1. Patientenorientierung Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Durchführung der Patientenversorgung Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche 2. Mitarbeiterorientierung Planung des Personals Personalentwicklung Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern 3. Sicherheit im Krankenhaus Gewährleistung einer sicheren Umgebung Hygiene Bereitstellung von Materialien 4. Informationswesen Umgang mit Patientendaten Informationsweiterleitung Nutzung einer Informationstechnologie 5. Krankenhausführung Entwicklung eines Leitbildes Zielplanung Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung Erfüllung ethischer Aufgaben 6. Qualitätsmanagement Umfassendes Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement- Systeme Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten

5 KTQ zum Thema "Schmerz" Plan: Beschreiben Sie die Planung einer adäquaten Schmerztherapie Liegt z.b. der postoperativen Schmerztherapie ein strukturiertes Konzept zugrunde? Regelt dieses Konzept die Verantwortlichkeit der Schmerztherapie?) Do: Wie gewährleisten Sie die Sicherstellung einer adäquaten Schmerztherapie (z.b. mittels einer Leitlinie, einer Anästhesie-Ambulanz, eines interdisziplinären Schmerzdienstes) Check: Wie wird die Wirksamkeit des Schmerztherapiekonzeptes überprüft (z.b. durch Patientenbefragungen, Auswertung der Schmerztherapieprotokolle) Dr. Marco Halber Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstandes UKT 5

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7 7 Warum ein Projekt zum Schmerzmanagement? Ausgangssituation: bislang am UKT kein einheitliches Schmerzmanagement-Konzept Der Nationale Expertenstandard "Schmerzmanagement in der Pflege" ist am UKT nicht eingeführt

8 8 Wer ist betroffen? Projektname: Schmerzmanagement am UKT Betroffener Bereich: Gesamtes UKT (stationäre und ambulante Bereiche): Ärztlicher Dienst, Pflegedienst (inklusive Administration an Stationsassistent/in, FSJ, Zivildienstleistende, Arzthelfer/in)

9 9 Was soll erreicht werden? Projektziele: Erstellen eines Schmerz-Manuals als ähnlich der Wund-Leitlinie, gültig für das gesamte UKT Umsetzung des Nationalen Expertenstandards "Schmerzmanagement in der Pflege" Unterstützung der Mitarbeiterin und des Mitarbeiters bei der praktischen Umsetzung in der Behandlung von Schmerzpatienten

10 10 UKT: Zahlen 17 Kliniken und 11 Institute in 51 Abteilungen Ca Mitarbeiter Ca Vollkräfte Ca Betten (1805: 15 Betten ;-) Ca Fälle / Jahr Davon ca stationäre

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12 12 Wer? Projektleitung: Dr. Sabine Bredanger (Anästhesiologie, Schmerzambulanz), Aufgaben: Moderation der AG, Ergebnissicherung, Kontakt zur Lenkungsgruppe Projektkoordination, -beratung: Klaus Hemmen (Stabsstelle Qualitätsmanagement) Aufgaben: Beratung, Koordination innerhalb des Projektes, Koordination mit KTQ, Protokoll, Kontakt zur ZAP (Zentrale Arbeitsgruppe für Qualität in der Pflege) zwecks Pilotierung

13 13 Projektstruktur Inhaltliche Planung Lenkungsgruppe Übergeordnete Entscheidungen Abstimmung zu Meilensteinen Prof. Anil Batra Günther Brenzel Prof. Lothar Kanz Prof. Alfred Königsrainer Prof. Arthur Melms Prof. Marcos Tatagiba Prof. Klaus Unertl Prof. Nikolaus Wülker Prof. Stephan Zipfel Arbeitsgruppe: 18 AG-Mitglieder aus 10 verschiedenen Kliniken Anatomie D Physiologie Pathophysiologie Schmerztherapie: C Systemisch interventionell postoperativ QM Anamnese B Untersuchung Schmerzmessung Dokumentation Schmerztherapie A in Onkologie und Palliativmedizin KTQ ZEQ Umsetzungs-Guppe Schulungs-Guppe

14 14 Projektstruktur Zeitlicher Rahmen 03/2008 Vorgespräch 03/ Treffen: Projektplan: Hintergründe, Zielsetzung Einteilung in 4 AG`s bis heute 8 Sitzungen Rohversion des Konzepts 12/2008 Beginn der Umsetzung 02/2009 Finalisierung des Konzepts Schulungen

15 Interdisziplinäres Schmerzmanagement Spezielle Symptome: - Hinweis f ür SMP -Phantomschmerz - Zentraler Schmerz Patient hat Schmerzen (akut/perioperativ - chronisch) Stadienmodell der Schmerz- Chronifizierung nach Gerbershagen: Hinweise für einen hohen Chronif izierungsgrad sind: - Schmerzen > 3 Monate - Dauerschmerzen - mehere Schmerzlokalisationen - regelm.analgetika-einnahme - schmerzbed. Operationen u./o. Krankenhausauf enthalte - häufiger Arztwechsel Spezielle Symptome? Fortgeschrittene Schmerzchronifizierung? Postoperativ esituation? Schmerzkonsil Spezielle postoperative Schmerztherapie? Spezielle perioperative Schmerztherapie Patienten in der perioperativen Phase Verf ahren: - i.v. PCA + Nichtopioide Basisschmerztherapie - Katheter (peripher/zentral) + Nichtopioide analogwho-stuf ei+ii, Achse 1 WHO-Stufe III fakultativ selbständig Achse 2 Auf nahme in die postoperativ e Schmerzrunde Betreuung durch den ASD ASD-Visite Maßnahmen Empf ehlungen Entf ernung Schmerzkatheter Therapieende durch ASD NRS <=3/10 + keinekomplikationen i.v.pca? Piritramidbedarf < 25 mg i.v./24h Nichtopioide weiter, wenn NRS > 3/10: WHO II selbständig Zeitrahmen entspricht der Empf ehlung des ASD Umstellungauf orale / transdermale Opioide ("Oralisierung") durch Schmerzambulanz, Reduktion der Opioide selbständig im Verlauf Zeitrahmen nach Maßgabe der betreuenden Ärzte Ende Schmerztherapie nicht überwiegend psy chogen Therapief ortsetzung? NRS <=3/10 unkompliziert? (keine NW, guter Effekt) palliativ esituation Schmerzkonsil Spezielle Schmerztherapie nach Empf ehlungen des Schmerzkonsils Konservative, interventionelle und allgemeine perioperative Schmerztherapie Patienten in der perioperativen Phase + alle anderen Patienten Zuweisung Psychosomatik/Psychiatrie Dr. Marco Halber Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstandes UKT 15

16 16 Interdisziplinäres Schmerzmanagement Spezielle Symptome: - Hinweis f ür SMP -Phantomschmerz - Zentraler Schmerz Patient hat Schmerzen (akut/perioperativ - chronisch) Stadienmodell der Schmerz- Chronifizierung nach Gerbershagen: Hinweise f ür einen hohen Chronif izierungsgrad sind: - Schmerzen > 3 Monate - Dauerschmerzen - mehere Schmerzlokalisationen - regelm.analgetika-einnahme - schmerzbed. Operationen u./o. Krankenhausauf enthalte - häuf iger Arztwechsel Spezielle Symptome? Fortgeschrittene Schmerzchronifizierung? Postoperativ esituation? Schmerzkonsil Spezielle postoperative Schmerztherapie? Achse 1 Achse 2

17 17 Achse 1 Verf ahren: - i.v. PCA + Nichtopioide - Katheter (peripher/zentral) + Nichtopioide Auf nahme in die postoperativ e Schmerzrunde Betreuung durch den ASD ASD-Visite Maßnahmen Empf ehlungen NRS <=3/10 + keinekomplikationen Zeitrahmen entspricht der Empf ehlung des ASD Therapieende durch ASD Entf ernung Schmerzkatheter i.v.pca? Piritramidbedarf < 25 mg i.v./24h Nichtopioide weiter, wenn NRS > 3/10: WHO II selbständig Umstellungauf orale / transdermale Opioide ("Oralisierung") durch Schmerzambulanz, Reduktion der Opioide selbständig im Verlauf

18 18 Achse 2 Basisschmerztherapie analogwho-stuf ei+ii, WHO-Stufe III fakultativ selbständig Zeitrahmen nach Maßgabe der betreuenden Ärzte Ende Schmerztherapie Therapie- f ortsetzung? NRS <=3/10 unkompliziert? (keine NW, guter Effekt) palliativ esituation Psychosomatik Psychiatrie nicht überwiegend psy chogen Schmerzkonsil Spezielle Schmerztherapie nach Empf ehlungen des Schmerzkonsils

19 19 Standardisiertes Schmerzassessment Patient bei ambulanter Vorstellung oder im stationären Auf enthalt am UKT Erstkontakt Invasive diagnostische oder therapeutische Prozedur Patient klagt über Schmerzen Schmerzen? Nächsten Tag bzw. nächste ambulante Vorstellung abwarten Schmerzmessung: Erhebung der Schmerzintensität (in Ruhe / bei Bewegung) - 1x pro Schicht (3x/24 h) - nach jeder inv asiv en diagnostischen / therapeutischen Prozedur - engmaschig nach jeder OP f ür 24 h (Protokoll nach Fachgebiet) - v or und nach Gabe einer Bedarfsmedikation analog zur Pharmakokinetik des Medikamentes und Applikation: - i.v. nach 15 min - p.o. nach 30 min (bei unret. Opioidanalgetika) nach 60 min (bei Nichtopioidanalgetika) - rectal nach 60 min - v or und nach Durchf ührung einer nicht-medikamentösen schmerzlindernden Maßnahme Basisbef undbogen zur allgemeinen Schmerzanamnese

20 20 Schmerzmessung Erhebung der Schmerzintensität (in Ruhe / bei Bewegung) - 1x pro Schicht (3x/24 h) - nach jeder invasiven diagnostischen / therapeutischen Prozedur - engmaschig nach jeder OP für 24 h (Protokoll nach Fachgebiet) - vor und nach Gabe einer Bedarfsmedikation analog zur Pharmakokinetik des Medikamentes und Applikation: - i.v. nach 15 min - p.o. nach 30 min (bei unret. Opioidanalgetika) nach 60 min (bei Nichtopioidanalgetika) - rectal nach 60 min - vor und nach Durchführung einer nicht-medikamentösen schmerzlindernden Maßnahme

21 21 Schmerzmessung Erwachsene: VAS = Visuelle Analog Skala NRS = Numerische Rating Skala Kinder: NIPS = Neonatal Infant Pain Scale KUSS = Kindliche Unbehagen und Schmerz-Skala Kognitiv eingeschränkte Patienten: BISAD= Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment mit Demenz

22 22 Ziele Standardisierte Schmerzerfassung Basisbefundbogen, Schmerzmessung, Dokumentation Basisschmerztherapie Spezielle Schmerztherapie Regelung der Zuständigkeiten Kriterien für Arztruf, Indikation für Schmerzkonsil Qualitätssicherung (QUIPS / Picker-Umfrage) Steigerung der Effizienz durch Standardisierung Optimierte Patientenversorgung Zügige Schmerzlinderung (Maßnahme innerhalb von 10 min)