Beurteilung der Kraftfahreignung bei Epilepsie Monika Gube, Werner Ell, Johannes Schiefer, Thomas Kraus

Transkript

1 ÜBERSICHTSARBEIT Beurteilung der Kraftfahreignung bei Epilepsie Monika Gube, Werner Ell, Johannes Schiefer, Thomas Kraus ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die Entscheidung darüber, inwieweit ein Patient mit Epilepsie geeignet ist, ein Kraftfahrzeug zu führen, stellt hohe Anforderungen an den Arzt. An diesem Punkt befinden sich sowohl Haus- und Fachärzte als auch Betriebsmediziner in einer rechtlich unsicheren Situation. Methoden: Auf Basis einer selektiven Literaturübersicht sowie anhand der Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung wird ein Fallbeispiel beschrieben. Ergebnisse: In Abhängigkeit von der Epilepsieform und -häufigkeit kann man ein Gefährdungspotenzial ableiten. Darauf basierend ist unter Beachtung der Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung und der Fahrerlaubnisverordnung eine Beratung möglich. Hieraus kann auch das Aussprechen eines Fahrverbotes resultieren. Für den Arzt besteht keine generelle Meldepflicht, jedoch ein Melderecht gegenüber den Behörden, wenn der Patient usichtig und ein höheres Rechtsgut gefährdet ist. Schlussfolgerung: Durch eine frühzeitige Erhebung der Arbeitsanamnese und eine entsprechende Beratung könnten die im Praxisbeispiel aufgezeigten Schwachstellen in der Sekundärprävention möglicherweise gemindert und die Frage der Entbindung von der Schweigepflicht klar abgegrenzt werden. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(13): DOI: /arztebl Institut für Arbeitsmedizin und Sozialmedizin, Universitätsklinikum Aachen: Dr. med. Gube, Prof. Dr. med. Kraus Zentrum für Umwelt- und Arbeitsmedizin, Nürnberg: Dr. med. Ell Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Aachen: PD Dr. med. Schiefer Mit der Frage, ob Patienten mit Epilepsie bestimmte Tätigkeiten verrichten können oder gegebenenfalls qualitative und/oder quantitative Einschränkungen bestehen, werden in der ärztlichen Praxis Kollegen verschiedener Fachdisziplinen konfrontiert. Das Informationszentrum der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie beziffert die Prävalenz einer manifesten Epilepsie auf 0,5 bis 1 % der Bevölkerung. Das wären in Deutschland demnach bis Menschen. Man nimmt aber an, dass circa 5 % der Bevölkerung mindestens einmal im Leben einen epileptischen Anfall erleiden, ohne eine Epilepsie zu entwickeln. Etwa 50 % der Epilepsien beginnen vor dem 10. und zwei Drittel vor dem 20. Lebenshr (1, 2). Somit treten die oben genannten Fragen häufig schon vor oder bei Aufnahme einer be - ruflichen Tätigkeit auf. Einen weiteren Neuerkrankungsgipfel findet man bei Älteren (> 75 Jahre) (3). Bei optimaler Therapie tritt in bis zu 70 % der Fälle eine Remission ein. Die kognitive Entwicklung verläuft meist normal (4). Empfehlungen und Regelungen für den Einsatz Epilepsiekranker im Straßenverkehr und im Erwerbsleben findet man zum einen in der Fahrerlaubnisverordnung. Sie ist Teil des Verkehrsrechts und somit rechtsverbindlich. Zum anderen geben die berufsgenossenschaftlichen Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen eine Anleitung (5). Sie repräsentieren den Stand der arbeitsmedizinischen Erkenntnis und beschreiben für den untersuchenden Arzt, wie die Eignung zum beruflichen Führen eines Kraftfahrzeugs festzustellen ist. Als Regeln sollen sie die Vorgehensweise der arbeitsmedizinischen Untersuchung vereinheitlichen. Seit dem Inkrafttreten der Verordnung zur Arbeitsmedizinischen Vorsorge am zählt die Untersuchung nach G25 nicht mehr zur arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung, sie wird nunmehr als Tauglichkeits- beziehungsweise Eignungstest betrachtet (6). Rechtlich verbindlich wird die Examination für eine innerbetriebliche Fahrtätigkeit gegebenenfalls mittelbar durch die Betriebssicherheitsverordnung (7). Sie stellt selbst jedoch keine eigene Rechtsnorm dar. Bei einer möglichen Gefährdung Dritter empfiehlt sich aus Sicht des Arbeitgebers daher, eine regelmäßige Eignungsprüfung als Voraussetzung der Tätigkeit arbeitsvertraglich festzulegen. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April

2 TABELLE 1 Einteilung von Anfallsleiden nach dem Verletzungsrisiko in der Arbeitsmedizin Kategorie A B C D 0 Art des Anfallsleidens Anfälle mit Störung der Willkürmotorik (Zuckung, Verkrampfung, Erschlaffen) Bewusstseinsstörung und ohne Sturz, z. B. einfach fokale Anfälle mit motorischer Symptomatik, myoklonische Anfälle Anfälle mit Bewusstseinsstörung und Handlungsunterbrechung ohne Sturz und ohne motorische Symptome, z. B. einfache Absencen, kurze komplex fokale Anfälle ohne motorische Symptome Anfälle mit Sturz, mit und ohne Bewusstseinsstörung, mit und ohne Störung der Willkürmotorik (Zuckung, Verkrampfung, Erschlaffen), z. B. primär und sekundär generalisierte Grand mal, auf die unteren Gliedmaßen ausgedehnte Jackson-Anfälle Anfälle mit Bewusstseinsstörung und unangemessenen Handlungen, ohne Sturz, z. B. komplex fokale Anfälle Anfälle ohne arbeitsmedizinische Relevanz (kein Sturz, keine Bewusstseinsstörung, keine motorischen Störungen), z. B. einfach fokale Anfälle mit senso(motorischer), sensibler oder nicht beeinträchtigender psychischer Symptomatik Ebenfalls als arbeitsmedizinisch nicht relevant wird angesehen: anfallsfrei seit mehr als 2 Jahren Anfälle ausschließlich im Schlaf seit mehr als 3 Jahren Anfälle, die strikt auslösergebunden auftreten seit mehr als 3 Jahren Anfälle, die strikt an die 1. Stunde nach dem Erwachen gebunden auftreten seit mehr als 3 Jahren Nach: Elsner H, Thorbecke R: Anfallshäufigkeit und Verletzungsrisiko am Arbeitsplatz. Epilepsie-Blätter 1994; 7: Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Steinkopff-Verlags, Heidelberg Die im berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G25 (Fahr-, Steuer-, Überwachungstätigkeiten) genannten Gesundheitsstörungen sind meist mit der sicheren Durchführung dieser Tätigkeiten nicht zu vereinbaren. Sie begründen deshalb in der Regel gesundheitliche Bedenken. Da diese Gesundheitsstörungen bei einer orientierenden körperlichen Untersuchung zum Teil leicht übersehen werden können, muss im Rahmen der Untersuchung nach G25 gezielt und sorgfältig danach gefahndet werden (5). Im Folgenden soll am Beispiel der Epilepsie verdeutlicht werden, worin mögliche Probleme von Haus- und Fachärzten sowie Betriebsmedizinern bei der Behandlung und Betreuung epilepsieerkrankter Arbeitnehmer liegen. Grundsätzlich kann eine Epilepsie die Tauglichkeit eines Arbeitnehmers für bestimmte Tätigkeiten in Frage stellen. Wenn durch wiederholte Anfälle eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit attestiert würde, die gleichzeitig auch eine Untauglichkeit für die beabsichtigte Tätigkeit begründet, kann das Verschweigen einer solchen Erkrankung zur Anfechtung des Arbeitsvertrages wegen arglistiger Täuschung und in der Folge zur Nichtigkeit des Arbeitsvertrages führen (8). Im speziellen Fall einer Fahr-, Steuer oder Überwachungstätigkeit wie sie zum Beispiel ein Berufskraftfahrer ausführt, oder eine Person, die industrielle (Produktions-)Anlagen und Leitstände steuert und überwacht, steht neben der Gefährdung der eigenen Person die Störung der Betriebssicherheit, insbesondere die Gefährdung Dritter, im Vordergrund. Der mitwissende behandelnde Arzt befindet sich in einem Spannungsfeld zwischen ärztlicher Schweigepflicht und Abwägung der Rechtsgüter (9). Hierbei obliegt ihm zunächst die Entscheidung, welches Rechtsgut höher einzustufen ist. Erst danach kann eine Aussage über die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht oder die Notwendigkeit, diese zu brechen, getroffen werden. Zur Beantwortung der Fragen, die im Zusammenhang mit dem dargestellten Fall auftraten, wurden die Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung, die Fahrerlaubnisverordnung, Auszüge der Verordnungen zur arbeitsmedizinischen Vorsorge und zur Betriebssicherheit sowie eine selektiv recherchierte Literatur herangezogen. Falldarstellung Ein 50-jähriger Patient, der seit 34 Jahren als Baggerfahrer in einem Bauunternehmen tätig war, wurde während eines Aufenthaltes in der Neurologischen Klinik wegen folgenden Sachverhaltes konsiliarisch in der arbeitsmedizinischen Poliklinik vorgestellt: Seit dem 2. Lebenshr bestand eine symptomatische Epilepsie nach Hirnblutung infolge eines Sturzes. Trotz antikonvulsiver medikamentöser Therapie (dreimal täglich 200 mg Carbamazepin; Serumspiegel im oberen therapeutischen Bereich) kam es an etwa fünf Tagen pro Monat täglich mehrfach zu komplexfokalen Anfällen, die teilweise mit Bewusstseinsverlust einhergingen. Früher seien circa zehn Sekunden vor den eigentlichen Anfällen Auren in Form von Schwindel und Übelkeit aufgetreten, sodass der Patient den Bagger noch selbst stoppen konnte. Die Latenzzeit zwischen Auren und Anfall wurde nun aber zunehmend kürzer beziehungsweise es traten keinerlei Auren mehr ein, wodurch es nun zu einem Unfall ohne Personenschaden gekommen sei. Weiterhin wurde eruiert, dass der Patient täglich die Arbeitsstätte mit dem eigenen PKW aufsuchte und somit nicht nur eine Gefährdung Dritter am Arbeitsplatz, sondern auch im Rahmen der Teilnahme am öffentlichen Straßenverkehr gegeben war. Vor den Kollegen habe er die intermittierende Symptomatik soweit möglich verborgen beziehungsweise andere Ursachen als eine Epilepsie angegeben. Bei der Einstellungsuntersuchung und den laut Patient regelmäßig erfolgten arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen nach G25 habe er die Epilepsie aus Angst vor Verlust des Arbeitsplatzes stets verschwiegen. Wegen der fehlerhaften Angaben zu Vorerkrankungen und Medikamentenahme seien daher keine weiteren Maßnahmen oder speziellen Untersuchungen erfolgt. Die bisherigen Anfälle während der Arbeit seien dem Arbeitgeber nie gemeldet worden und auch die Kollegen hatten die Vorfälle nie beim Vorgesetzten/Arbeitgeber angezeigt. 218 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April 2010

3 KASTEN Unterscheidung zwischen Anfallsfreiheit und -häufigkeit Keine Anfallsfreiheit: Fahreignung wird angenommen, wenn einfach fokale Anfälle ohne Bewusstseinsstörung und ohne Behinderung für das Fahren ablaufen, nach mindestens einjähriger Verlaufsbeobachtung. Bei Anfällen, die ausschließlich an den Schlaf gebunden sind, ist eine 3-jährige Beobachtung erforderlich. Anfallsfreiheit unter medikamentöser Behandlung: Neu ist, dass ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven nicht mehr als gegeben gilt, wenn der Betroffene ein Jahr anfallsfrei geblieben ist. Nur bei langjährig bestehenden, bislang therapieresistenten Epilepsien beträgt die erforderliche anfallsfreie Zeit 2 Jahre. Ferner dürfen keine die Leistungsfähigkeit ausschließenden hirnorganischen Veränderungen vorliegen wie deutliche Konzentrationsstörungen oder Störungen der Reaktionsfähigkeit. Das Risiko weiterer Anfälle darf nicht erkennbar sein. Kontrolluntersuchungen sind im Abstand von 1, 2 durchzuführen. Anfallsfreiheit nach operativem Eingriff: Hier reicht ein anfallsfreies Intervall von einem halben Jahr, sofern keine besonderen Auffälligkeiten gegeben sind, um die Fahrtauglichkeit anzunehmen. Einmaliger Anfall: Nach 3 bis 6 Monaten ist eine Fahreignung anzunehmen, wenn der Anfall nicht an bestimmte Bedingungen geknüpft war und wenn es keine Hinweise auf eine ursächliche Schädigung des Hirngewebes oder auf eine beginnende idiopathische Epilepsie gibt. Gelegenheitsanfall: Auch bei einem Gelegenheitsanfall, das heißt, einem an bestimmte Bedingungen geknüpften Anfall, wird eine Fahreignung nach 3 bis 6 Monaten wieder angenommen, wenn davon ausgegangen werden kann, dass die provozierenden Bedingungen wie zum Beispiel Schlafmangel, Alkoholkonsum, akute Erkrankung, Fieber, Vergiftungen oder Stoffwechselstörungen nicht mehr gegeben sind. Absetzen von Antiepileptika: Bei dem Absetzen von Antiepileptika ist für die Dauer des Absetzens und die ersten 3 Monate danach vom Führen eines Kraftfahrzeuges wegen des erhöhten Risikos eines Anfallsrezidives abzuraten. Der behandelnde Hausarzt habe ihn nie auf die bestehende Fahruntauglichkeit hingewiesen. Nach entsprechender Belehrung und Aufklärung durch den behandelnden Neurologen habe er diesen nicht mehr aufgesucht und sich in Behandlung eines anderen Facharztes für Neurologie begeben. Bis dato habe nie ein Austausch zwischen Hausarzt, Neurologe und Betriebsmediziner stattgefunden. Problematik Nach einem Suizidversuch vor zehn Jahren war der Patient aufgrund der progredienten und belastenden Symptomatik aktuell wieder suizidal. Er betonte seine Angst vor Verlust des Arbeitsplatzes und die damit verbundenen Existenzängste, da eine Umsetzung im Betrieb nicht möglich sei und er sich anderen Aufgaben nicht gewachsen fühle. Er machte mehrfach auf die Einhaltung der Schweigepflicht aufmerksam. Die anonymisierte Information des zuständigen Betriebsarztes lehnte er zunächst ab. Auf den Hinweis, dass wegen Gefährdung Dritter eine Meldung an die zuständigen Behörden erfolgen muss und ein Entzug der Fahrerlaubnis resultieren werde, drohte der Betroffene offen mit Suizid. Untersuchungsergebnisse Der im Magnetresonanztomogramm des Schädels sichtbare Marklagerdefekt links temporal mit geringer perifokaler Gliose könnte dem bildmorphologischen Korrelat eines Defektes nach stattgehabter Blutung entsprechen. Zudem fanden sich zwei kleine Gliosezonen in unmittelbarer Nähe zur Inselrinde links. Insbesondere die kortexnahen Veränderungen sind als epileptogene Herde zu diskutieren. Im Elektroenzephalogramm (EEG) nachweisbare, durch Mehratmung provozierte Anfallsmuster sind immer als pathologisch anzusehen. Das EEG des hier geschilderten Falles zeigte unter Provokation mittels Hyperventilation hochgespannte und steile Wellen mit einer Frequenz von 4 bis 7 Hz sowie Spike-Wave-Komplexe links temporal. Diese Wellenformen sind eindeutig epileptisch zu werten (10). Entsprechend wurde während der Ableitung ein epileptischer Anfall mit Bewusstseinsverlust beobachtet. Die beschriebenen komplex-(fokalen) partiellen Anfälle zeigen dabei oftmals drei typische Phasen: Aura mit sensomotorischen Symptomen (vom Patient teilweise geschildert) Anfallskern mit motorischen Entladungen und Bewusstseinsverlust postparoxysmaler Dämmerzustand mit Reorientierungsphase (10). Die Aufzeichnung eines Anfalls im EEG geschieht selten und zufällig und ist nicht Voraussetzung für die Diagnose einer Epilepsie. Häufiger findet man epilepsietypische Veränderungen interiktal als typischen Befund. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April

4 TABELLE 2 Anhang 4 (zu den 11, 13 und 14) der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) Krankheiten, Mängel 6. Krankheiten des Nervensystems 6.1 Erkrankungen und Folgen von Verletzungen des Rückenmarks 6.2 Erkrankungen der neuromuskulären Peripherie 6.3 Parkinsonsche Krankheit 6.4 Kreislaufabhängige Störungen der Hirntätigkeit 6.5 Zustände nach Hirnverletzungen und Hirnoperationen, angeborene und frühkindlich erworbene Hirnschäden Schädelhirnverletzungen oder Hirnoperationen ohne Substanzschäden Substanzschaden durch Verletzungen oder Operationen Angeborene oder frühkindliche Hirnschäden (siehe Nummer 6.5.2) 6.6 Anfallsleiden Eignung oder bedingte Eignung Klassen A, A1, B, BE, M, S, L, T abhängig von der Symptomatik abhängig von der Symptomatik bei leichten Fällen und erfolgreicher Therapie nach erfolgreicher Therapie und Abklingen des akuten Ereignisses ohne Rückfallgefahr in der Regel nach 3 Monaten unter Berücksichtigung von Störungen der Motorik, chron.-hirnorganischer Psychosyndrome und hirnorganischer Wesensänderungen ausnahmsweise, wenn kein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven mehr besteht, z. B. 2 Jahre anfallsfrei Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E, FzF in der Regel nach 3 Monaten unter Berücksichtigung von Störungen der Motorik, chron.-hirnorganischer Psychosyndrome und hirnorganischer Wesensänderungen ausnahmsweise, wenn kein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven mehr besteht, z. B. 5 Jahre anfallsfrei ohne Therapie Beschränkungen/Auflagen bei bedingter Eignung Klassen A, A1, B, BE, M, S, L, T bei fortschreitendem Verlauf bei fortschreitendem Verlauf bei Rezidivgefahr nach Operationen von Hirnkrankheiten bei Rezidivgefahr nach Operationen von Hirnkrankheiten Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E, FzF bei Rezidivgefahr nach Operationen von Hirnkrankheiten bei Rezidivgefahr nach Operationen von Hirnkrankheiten Gesetzliche Grundlagen und Richtlinien Um einen Überblick über die gesetzlichen Rahmenbedingungen und die bestehenden Richtlinien zu erhalten, muss man wissen, welche Fahrerlaubnisklassen es gibt. Ferner ist es wichtig, die Einteilung der Epilepsieformen beziehungsweise deren symptomatische Ausprägung und Häufigkeit zu kennen. Aus der Einteilung in arbeitsmedizinische Verletzungsrisiko-Kategorien nach Elsner und Thorbecke kann man außerdem ein Gefährdungspotenzial ableiten (Tabelle 1). Auf dieser Grundlage können Betroffene zu ihrer Selbstgefährdung und einer möglichen Gefährdung Dritter medizinisch beraten werden. Für die Zwecke der Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung (11) werden die Fahrerlaubnisklassen entsprechend des Anhangs III der EG-Richtlinie und der Anlage 4 der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: Führer von Fahrzeugen der Klassen A, A1, B, BE, M, L und T (PKW-, Motorrad-, Sonderklassen) Gruppe 2: Führer von Fahrzeugen der Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E und Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung (LKW- und Busklassen) 220 Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April 2010

5 Baumaschinen, wie zum Beispiel ein Bagger, die bauartbedingt mehr als 25 km/h beziehungsweise 40 km/h schnell fahren können, gehören zur Fahrerlaubnisklasse L beziehungsweise T und somit zur Gruppe 1 (11): Wer epileptische Anfälle oder andere anfallsartige Bewusstseinsstörungen hat, ist in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen gerecht zu werden, solange ein wesentliches Risiko für Anfallsrezidive besteht. Hierbei wird der Begriff des wesentlichen Risikos nicht näher definiert, sondern unter anderem auf das anfallsfreie Intervall bezogen. Allgemein gilt: Eine Fahreignung kann attestiert werden, wenn Anfallsfreiheit besteht für die Fahrzeugklassen der Gruppe 1 nach 12 bis 24 Monaten ohne Rezidiv auch unter entsprechender medikamentöser Therapie. Für die Fahrzeugklassen der Gruppe 2 bleibt die Eignung ausgeschlossen. Als Ausnahme gilt ein anfallsfreies Intervall von fünf Jahren ohne medikamentöse Therapie. In der 6. Auflage (2000) der Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung (11) wird bezüglich der Anfallsfreiheit beziehungsweise -häufigkeit unterschieden (Kasten). Die Empfehlungen zur Annahme einer bestehenden Fahrtauglichkeit beziehungsweise zur Festlegung einer anfallsfreien Frist, nach der wieder Fahrtauglichkeit angenommen werden kann, richten sich nach diesen Leitlinien. Bei einmaligen Anfällen und Gelegenheitsanfällen ist von keinem wesentlichen Risiko eines Rezidivs auszugehen, wenn es keinen Anhalt für den Beginn einer idiopathischen oder symptomatischen Epilepsie in der weiteren Diagnostik gibt oder keine provozierenden Bedingungen wie Schlafmangel, Alkoholkonsum oder Stoffwechselstörungen mehr gegeben sind. Die Fahreignung wird in diesen Fällen nach einem anfallsfreien Intervall von 3 bis 6 Monaten angenommen. Wird eine antikonvulsive Medikation ausgeschlichen, muss man während der Phase des Absetzens sowie in den folgenden drei Monaten wegen erhöhter Rezidivgefahr vom Führen eines Kraftfahrzeugs abraten. Neu ist in dieser Übersicht (11) auch, dass ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven dann nicht mehr als gegeben gilt, wenn ein medikamentös behandelter Betroffener ein Jahr anfallsfrei oder bei langjährigen therapieresistenten Epilepsien zwei Jahre anfallsfrei ist. Bis dato galt für diese Personengruppe stets eine Frist von zwei Jahren. In der Anlage 4 (zu 11, 13 und 14) der Fahrerlaubnisverordnung (12) werden die Bewertungen der Eignung und bedingten Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen bei einigen Erkrankungen dargestellt (Tabelle 2). Hier wird unter 6.6 bei einem Anfallsleiden eine Eignung/bedingte Eignung für die Fahrerlaubnis der Klassen L und T ausnahmsweise angenommen, wenn kein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven mehr besteht (zum Beispiel zwei Jahre anfallsfrei). Diese Bewertung gilt jedoch nur für die Fahrerlaubnis bestimmter Fahrzeugklassen (Gruppe 1), unter die auch in der Regel das Führen eines Baggers fällt. Die Eignung zum Führen eines LKW oder zur Fahrgastbeförderung (Gruppe 2) hingegen wird bei einem Anfallsleiden (mehr als ein Anfall) vert. Sie kann ausnahmsweise dann angenommen werden, wenn eine Anfallsfreiheit ohne Therapie seit fünf Jahren besteht. Hier ist eine Zusatzbegutachtung durch einen nach 65 FeV verkehrsmedizinisch qualifizierten Arzt dringend empfehlenswert. Die Unfallhäufigkeit Epilepsiekranker ist statistisch gesehen nicht höher als die der Durchschnittsbevölkerung (13). Vorgehen im konkreten Fall Da bei dem Patienten trotz antikonvulsiver Therapie an mehreren Tagen im Monat epileptische Anfälle mit Bewusstseinsverlust auftraten, war hier von der Nicht-Eignung im Sinne der Anlage 4 der Fahrerlaubnisverordnung auszugehen. Auch andere Kombinationstherapien waren bereits erfolglos geblieben und eine epilepsie-chirurgische Intervention war nicht möglich, sodass sich keine Therapieoptimierung ergab. Eine Teilnahme des Patienten am Straßenverkehr war mit einer erheblichen Selbstgefährdung und einer Fremdgefährdung verbunden, daher musste dem Patienten die Fahrerlaubnis entzogen werden. Auch die Tatsache, dass der Patient seit Jahrzehnten unfallfrei am Straßenverkehr teilgenommen und auch den Bagger unfallfrei geführt hatte, entband den behandelnden Arzt nicht davon, die Rechtsgüter abzuwägen. Außerdem musste beachtet werden, dass der Patient selbst von einer weiteren Verschlimmerung der Krankheit mit zunehmend ausbleibenden Auren berichtete. Der Patient wurde mündlich und schriftlich ausführlich über die bestehende Fahruntauglichkeit sowie über mögliche rechtliche Konsequenzen bei Nichtbeachtung des gleichzeitig ausgesprochenen Fahrverbotes aufgeklärt. Nach weiterer einwöchiger stationärer Behandlung und nicht mehr bestehender Suizidalität konnte der Patient arbeitsunfähig entlassen werden. Die zwischenzeitlich stattgefundene Beratung durch den zuständigen Betriebsarzt ergab, dass die erforderliche Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz im Betrieb nicht ermöglicht werden konnte. Wegen zunehmender Anfallshäufigkeit bestand aber die Arbeitsunfähigkeit ohnehin über weitere fünf Monate. Ab diesem Zeitpunkt bezog der Patient Rente wegen voller Erwerbsminderung. Die Fahrerlaubnis beziehungsweise den Führerschein gab der Patient, nachdem er die Selbst- und Fremdgefährdung eingesehen hatte, zwischenzeitlich zurück. Er litt jedoch unter der damit verbundenen verlorenen Flexibilität und dem (vermeintlichen) Verlust des Sozialstatus. Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April

6 Schlussfolgerungen Die Analyse des Falles weist auf Schwachstellen in der Sekundärprävention hin, insbesondere im Hinblick auf die niedrige Sensitivität der verwendeten Methode (Anamnese), die theoretisch erhebliche Konsequenzen haben können. Fallbezogene anonymisierte Recherchen bei Experten und Berufsgenossenschaften haben widersprüchliche Empfehlungen in Bezug auf die Frage der Schweigepflicht und rechtliche sowie betriebliche Konsequenzen ergeben. Eine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht wurde vom Patienten nicht erteilt. Ist die Fahrtauglichkeit nicht gegeben, so muss der behandelnde Arzt dies dem Patienten gegenüber in klarer und eindeutiger Weise äußern. Dies schließt die ärztliche Feststellung zur Nichteignung als Fahrzeugführer ein. Das Aufklärungsgespräch sollte sorgfältig in der Patientenakte dokumentiert sein. Eine Patientenunterschrift über die erfolgte Aufklärung und das ärztliche Fahrverbot wird dringend empfohlen. Für den Arzt existiert keine generelle Meldepflicht. Es besteht jedoch ein Melderecht gegenüber den Straßenverkehrsbehörden bei usichtigen Patienten, die eindeutig zu erkennen geben, dass sie sich an das ärztliche Fahrverbot nicht halten werden. In den Paragraphen 138 und 139 des Strafgesetzbuches wird geregelt, dass eine geplante Straftat angezeigt werden muss und die Nichtanzeige für einen Arzt nur straffrei ist, wenn er in seiner beruflichen Funktion davon erfahren und er sich ernsthaft bemüht hat, den Betroffenen von der Tat abzuhalten oder den Erfolg abzuwenden. Wenn ein Arzt die Sicherheit der Öffentlichkeit für ein höheres Rechtsgut als die Schweigepflicht erachtet und erstgenannte gefährdet ist, kann er die Schweigepflicht brechen und einen Epilepsiekranken melden, wenn dieser sich trotz des ausgesprochenen Fahrverbotes nicht an die Regelungen hält (9). Es muss jedoch eine konkrete Gefährdung vorliegen. Die Nichtbeachtung eines Fahrverbotes während der Phase des Absetzens/Ausschleichens der antikonvulsiven Medikation eines bis dato anfallsfreien Patienten beispielsweise entspricht nach allgemeiner Auffassung noch nicht einer konkreten Gefährdung. Alle behandelnden Ärzte befinden sich also unabhängig von ihrer Vorgehensweise bezüglich einer Meldung auf rechtlich unsicherem Terrain. Im geschilderten Fall hätte eine früher erhobene Arbeitsanamnese und eine entsprechende Beratung eventuell dazu geführt, durch eine andere Berufswahl die Problematik zu verhindern. Zumindest aber hätte wesentlich früher eine Umsetzung im Betrieb oder eine Umschulung dazu geführt, eine Selbst- und Fremdgefährdung mit den begleitenden psychosozialen Komplikationen zu vermeiden. Es besteht Schulungs- und Informationsbedarf der betreuenden Haus- und Fachärzte, um frühzeitig arbeitsplatzbezogene Einschränkungen aufzuzeigen und gemeinsam mit dem zuständigen Betriebs arzt und dem Patienten Lösungswege zu prüfen. Im Hinblick auf die Inhalte der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung ist festzustellen, dass anam - nestische Angaben zu gravierenden Erkrankungen ausreichend sind, um Zweifel an der Eignung für Steuer-, Fahr- und Überwachungstätigkeit zu begründen. Für den betriebsärztlich tätigen Arzt be - deutet dies, dass bereits bei Hinweisen auf eine mögliche Fremd- und Selbstgefährdung die Zusatzbegutachtung durch einen nach 65 FeV verkehrsmedizinisch qualifizierten Arzt erforderlich ist. Die Vorlage der entsprechenden gutachterlichen Stellungnahme ist dann die Voraussetzung und Grund - lage für die Entscheidung über die betriebliche Einsatzfähigkeit. Wenn das Gutachten dem Probanden ausgehändigt wird, entfällt die zusätzliche Entbindung von der Schweigepflicht. KERNAUSSAGEN An einer manifesten Epilepsie leiden 0,5 bis 1 % der deutschen Bevölkerung; circa 5 % haben aber mindestens einmal im Leben einen epileptischen Anfall. Trotz Empfehlungen und Regelungen in Leitlinien und Verordnungen gibt es immer wieder Unsicherheiten bezüglich der beruflichen Einsatzfähigkeit und Teilnahme Epilepsiekranker am Straßenverkehr. Die ausführliche Aufklärung der Betroffenen im Falle einer (Fahr-)Untauglichkeit inklusive der möglichen rechtlichen Konsequenzen bei Nichtbeachtung eines Fahrverbots sollte dringend dokumentiert werden. Es besteht keine generelle Meldepflicht für den Arzt, jedoch ein Melderecht gegenüber den Behörden bei Gefährdung eines höheren Rechtsgutes. Eine frühzeitig erhobene Arbeitsanamnese und die Verbesserung der Sekundärprävention könnten helfen, die Problematik zu enttabuisieren und die Betroffenen rechtzeitig entsprechend beraten zu können. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Informationszentrum Epilepsie der deutschen Gesellschaft für Epileptologie e.v.: Epilepsie in Zahlen Sander JWAS, Shorvon SD: Epidemiology of the epilepsies. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 61; 1996: Werhahn KJ: Epilepsy in the elderly [Altersepilepsie]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April 2010

7 4. Neubauer BA, Groß S, Hahn A: Epilepsy in childhood and adolescence [Epilepsie im Kindes- und Jugendalter]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(17): Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG), St. Augustin: Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen. 3 rd edition. Stuttgart: Gentner 2004; Bundesministerium für Arbeit und Soziales; Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) vom (BGBl. I S. 2768). 7. Bundesministerium der Justiz: Betriebssicherheitsverordnung (BetrSichV) vom 27. September 2002 (BGBl. I S. 3777), die zuletzt durch Artikel 8 der Verordnung vom 18. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2768) geändert worden ist. 8. Euler A: Rechtswissenschaft und Praxis, Zulässigkeit der Frage nach einer Schwerbehinderung nach Einführung des Benachteiligungsverbots des 81 Abs. 2 SGB IX. Berlin Hamburg Münster: LIT Verlag 2004; Rechtsvorschriften/Bundesrepublik Deutschland; Strafgesetzbuch; In der Fassung der Bekanntmachung vom (BGBI I S. 3322), zuletzt geändert durch Gesetz vom (BGBI I S. 3416) m.w.v ; 34, 138, Neundörfer B: EEG-Fibel. 5 th edition. München, Jena: Urban Fischer 2002; und Gemeinsamer Beirat für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und dem Bundesministerium für Gesundheit; Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung. 6 th edition Fahrerlaubnis-Verordnung vom 18. August 1998 (BGBl. I S. 2214), zuletzt geändert durch Artikel 9 des Gesetzes vom 8. April 2008 (BGBl. I S. 706). 13. Schneble H: Epilepsie; Erscheinungsformen Ursachen Behandlung. 2 nd edition. München: C.H. Beck 2003; Elsner, Thorbecke R: Anfallshäufigkeit und Verletzungsrisiko am Arbeitsplatz. Epilepsie-Blätter 1994; 7: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Thomas Kraus Institut für Arbeits- und Sozialmedizin Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30, Aachen tkraus@ukaachen.de SUMMARY Medicolegal Assessment of the Ability to Drive a Motor Vehicle in Persons With Epilepsy Background: Determining whether a patient with epilepsy ought to be allowed to drive a motor vehicle is a challenging matter for the physician. This situation is fraught with medicolegal uncertainties, not just for general practitioners, but also for specialists and occupational health physicians. Methods: A case is reported and discussed in the light of a selective review of the literature and the German medicolegal assessment guidelines for the determination of the ability to drive a motor vehicle. Results: The risk associated with driving can be estimated as a function of the type of epilepsy from which the patient suffers and of the frequency of seizures. The expert can then express an opin - ion on the basis of this assessment, within the framework of the German medicolegal assessment guidelines and the German Driver Licensing Act ( Fahrerlaubnisverordnung ). There is no general duty of physicians to report a patient s unsuitability for driving a motor vehicle, but physicians have a right to report to the authorities that a patient should not be allowed to drive when the patient fails to comply with a recommendation not to drive and when a higher legally protected interest is at risk. Conclusions: The drawbacks of secondary prevention, as illustrated by the case presented here, could be minimized if the treating physician took the patient s occupational history and gave the relevant advice early on in the course of the patient s illness. Likewise, early counseling about driving would lessen the need for physicians to tell the authorities that patients should not drive in cases where the public interest overrides the patient s right to confidentiality. Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(13): DOI: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft April