WIE KANN PSYCHOTHERAPIE MENSCHEN VERÄNDERN?

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1 GERHARD ROTH WIE KANN PSYCHOTHERAPIE MENSCHEN VERÄNDERN? INSTITUT FÜR HIRNFORSCHUNG UNIVERSITÄT BREMEN G. Roth, 2012

2 VERHALTENSTHERAPIE Verhaltenstherapie beruht auf der Annahme, dass psychische Erkrankungen auf unangepassten Lernprozessen und kognitiven Fehlleistungen beruhen und durch die Prinzipien der Lernpsychologie, d.h. klassische und instrumentelle Konditionierung (Bestrafung, negative und positive Konditionierung, Verstärkung, Abschwächung, Löschung) verändert werden können. Die kognitive Verhaltenstherapie (A. Beck) fokussiert auf: Bewusstmachung von falschen Kognitionen Überprüfung falscher Kognitionen und Schlussfolgerungen auf ihre Angemessenheit Korrektur von irrationalen Einstellungen Übertragung der korrigierten Einstellungen ins konkrete Verhalten Dabei steht die Auseinandersetzung mit gegenwärtigen Fehlleistungen im Vordergrund. Das Erkennen tieferliegender Ursachen, insbesondere aus früher Kindheit, und deren Aufarbeitung ist dabei nicht wesentlich, wenngleich zuweilen nützlich.

3 KRITIK DER KOGNITIVEN VERHALTENSTHERAPIE Verwechseln von Ursache und Folge, u.a. bei Depressionen: gestörte Kognitionen sind die Folge von Depressionen und nicht deren Ursache: In Phasen der Erholung verschwinden oft die dysfunktionalen Einstellungen. Rational-kognitive Argumente erweisen sich oft als ineffektiv, trotz Einsicht des Klienten. Depressiver Realismus: Depressive haben oft bessere Einschätzungen als nicht-depressive. Interventionen auf rein kognitiver Ebene reichen nicht aus, da sie die Symptome, aber nicht die Ursachen angehen.

4 PSYCHODYNAMISCH-PSYCHOANALYTISCHE THERAPIE Die psychoanalytische Therapie versucht, dem Patienten ein vertieftes Verständnis der ursächlichen (meist unbewussten) Zusammenhänge seines Leidens zu vermitteln - was oft mit dem Begriff der Einsicht verbunden wird. Die Psychoanalyse verspricht sich Heilung von der Bewusstmachung des Verdrängten: "Wo Es war, soll Ich werden." Verdrängte Erfahrungen sind einer Verarbeitung durch das Bewusstsein entzogen und können nicht in die Persönlichkeit integriert werden. Dies soll in der Analyse allmählich und unter gleichzeitigem persönlichen Wachstum und persönlichem Erstarken, unterstützt von der menschlichen Hilfe der Analytiker, nachgeholt werden. Alte Wahrnehmungs- und Verhaltensmuster müssen, nachdem sie als Teil der persönlichen Geschichte erkannt wurden, durch neue ersetzt oder ergänzt werden.

5 Teilweise heilt die Psychoanalyse auch dadurch, dass in der Beziehung zum Analytiker (Übertragung und Gegenübertragung) neue, korrigierende Erfahrungen gemacht werden, zum Beispiel, in dem in der Analyse zum ersten Mal die Erfahrung einer konstan-ten, unverbrüchlichen und haltgebenden zwischenmenschlichen Beziehung gemacht wird. An der Person des Analytikers kann auch erlebt werden, dass verselbständigende und Abgrenzungs-Tendenzen keine negativen Reaktionen nach sich ziehen, oder dass die Person des Psychoanalytikers jemanden darstellt, der mit problematischen Anteilen einer Beziehung umgehen kann usw.

6 KRITIK DER PSYCHOANALYTISCHEN THERAPIE Der psychoanalytischen Theorie ebenso wie der Therapie fehlt bisher weitgehend die wissenschaftliche Fundierung. Einige Teile der Lehre Freuds wie die Triebtheorie, die Lehre vom Ödipuskomplex, die Traumdeutung usw. sind hochspekulativ und widersprechen teilweise eindeutig wissenschaftlichen Ergebnissen. Der Optimismus, Bewusstmachen vergessener oder verdrängter Erlebnisse sei ein wesentlicher Teil des Erfolgs der Therapie, ist nicht gerechtfertigt. Oft führt das Bewusstmachen zumindest vorübergehend zur Verschlimmerung des Leidens. Es gibt in einer erfolgreichen Therapie keine Heilung, sondern nur eine Linderung des Leidens und ein besserer Umgang mit den Symptomen.

7 Andererseits entsprechen viele Ansätze Freuds und der Psychoanalyse den Erkenntnissen der Entwicklungs- und Persönlichkeitspsychologie und der Hirnforschung: (1)Das Unbewusste kontrolliert das Bewusstsein stärker als umgekehrt; (2)Das Unbewusste entsteht vor dem Bewusstsein; es legt sehr früh die Grundstrukturen des Psychischen und des bewussten Erlebens, des Ich, fest; (3)Das Bewusstsein hat keine oder nur geringe Einsicht in die unbewussten Determinanten des Erlebens und Handelns. (4)Frühkindliche Bindungserfahrungen haben einen entscheidenden Einfluss auf die Persönlichkeitsentwicklung.

8 HYPOTHESE Psychische Erkrankungen beruhen auf strukturellen und funktionalen Störungen corticaler und subcorticaler limbischer Hirnzentren und ihrer Interaktion mit cortical-exekutiven Zentren (bes. präfrontaler Cortex) Psychische Erkrankungen werden verursacht durch eine Kombination genetisch-epigenetischer Vorbelastung (vornehmlich des serotonergen System), einer Schwächung der Stress-Achse, frühkindlicher Traumatisierung und negativer Erfahrungen in späterer Kindheit und Jugend. Eine erfolgreiche Psychotherapie sollte einhergehen mit einer sichtbaren Veränderung der gestörten Aktivität der limbischen Zentren und ihrer Interaktion.

9 Längsschnitt durch das menschliche Gehirn (nach Spektrum der Wissenschaft, verändert) Hypothalamus Limbisches System

10 Kontrolle hormoneller Prozesse, lebenserhaltender vegetativer und affektiver Reaktionen, Stressregulation. Hypothalamus

11 Amygdala: Zentrum für affektive vegetative Reaktionen, emotionale Konditionierung und das Erkennen emotionaler Signale und Situtionen Amygdala (Mandelkern)

12 Mesolimbisches System (Substantia nigra, ventrales tegmentales Areal, Nucleus accumbens) : Reaktion auf positive, neuartige bzw. überraschende Reize Antrieb durch Versprechen von Belohnung (Dopamin) Belohnungssystem (hirneigene Opioide u.a aus Hypothalamus) Nucleus accumbens Ventrales Tegmentales Areal

13 OFC Ventromedialer Cortex Anteriorer cingulärer Cortex

14 ANTERIORER CINGULÄRER UND VENTROMEDIALER CORTEX Aufmerksamkeitssteuerung Fehlererkennung und Fehlerkontrolle Verarbeitung der affektiven und emotionalen Komponenten der Schmerz- und Leidenswahrnehmung Emotionale Erwartungshaltung und Risikoabschätzung Registrierung von Belohnung und Bestrafung Erkennen des emotionalen Gehalts von Wahrnehmungen (insbes. sozialer Signale wie Stimme, Mimik, Gestik) Kontrolle und Abruf emotionaler Gedächtnisinhalte

15 ORBITOFRONTALER CORTEX

16 ORBITOFRONTALER CORTEX Handlungsantriebe und -motive Emotionskontrolle Impulskontrolle (Hemmung subcorticaler limbischer Zentren, insbes. der Amygdala und des Hypothalamus) Erkennen des emotionalen Ausdrucks und des Sinngehalts im Verhalten anderer (Empathie/Theory of Mind) Lernen und Steuerung sozial adäquaten Verhaltens Abschätzen der Konsequenzen eigenen Verhaltens und individueller und sozialer Risiken Corticales Belohnungs- und Bestrafungsgedächnis

17 DORSOLATERALER PRÄFRONTALER CORTEX BEWEGUNGS- VORSTELLUNGEN ANALYSE PLANUNG ENTSCHEIDUNG SPRACHE MOTORIK SOMATOSENSORIK KÖRPER RAUM SYMBOLE SEHEN BEWERTUNG AUTOBIOGRAPHIE OBJEKTE GESICHTER SZENEN HÖREN/SPRACHE

18 FUNKTIONEN DES DORSOLATERALEN PRÄFRONTALEN CORTEX Arbeitsgedächtnis und Intelligenz Schnelles Erfassen der Verhaltensrelevanz von Sachverhalten Komplexe mittel- und langfristige Handlungsplanung Rationales Abwägen von Handlungsalternativen und ihrer individuellen und sozialen Konsequenzen

19 Bei affektiven Erkrankungen finden sich durchweg Störungen der Funktionalität der Stress- (HPA-)Achse (CRF- ACTH-Cortisol) (Hyper- bzw. Hypocorisolismus) des serotonergen Beruhigungs- und Impulshemmungssystems des Oxytocin-Bindungs-und Empathiesystems

20 STRESS-REAKTION Erste Stress-Reaktion: Adrenalin-Noradrenalin (Nebennierenmark, Locus coeruleus). Sekundenschnelle Erhöhung des Muskeltonus, der Reaktionsbereitschaft und der Aufmerksamkeit ( Schreck ). Zweite Stress-Reaktion: CRF-ACTH-Cortisol (Nebennierenrinde): Mobilisierung der metabolischen, physiologischen und psychischen Reserven. Das jugendliche und erwachsene Stressverhalten wird vorgeburtlich und früh-nachgeburtlich über das mütterliche Gehirn bzw. andere Umwelteinflüsse eingestellt (Erhöhung und Erniedrigung der Zahl der Cortisolrezeptoren bes. in der Amygdala, im Hippocampus) und im orbitofrontal-ventromedialen Cortex. Besonders wichtig ist die negative Rückkopplung der CRF- und Cortisol- Produktion zur Beendigung der Stress-Reaktion.

21 STRESS ACHSE CRF-ACTH-Cortisol-Rückkopplungsschleife zwischen Nebennierenrinde, Hypothalamus und Hippocampus Hypothalamus _ CRF + Hippocampus _ Hypophyse ACTH Gluc.R. _ + Nebennierenrinde Cortisol Cortisol

22 AUSWIRKUNGEN PRÄNATALEN UND POSTNATALEN STRESSES AUF DIE HPA-ACHSE Pränatal: über mütterliche Stresserfahrung wird der Besatz mit Glucocorticoid-Rezeptoren in unterschiedlichen Bereichen des Gehirns (Amygdala, Hippocampus, ventrales Stirnhirn) massiv gestört. Es kommt zu Beeinträchtigungen der tageszeitlichen basalen Glucocorticoid-Ausschüttung, die wichtig für die Funktion vieler Organe ist, sowie der akuten Cortisol-Ausschüttung, die für die Stressbewältigung nötig ist. Defizite führen zu schweren Persönlichkeitsstörungen. Bei relativ mildem postnatalen Stress kommt es zu einem Hypercortisolismus, d.h. einer Überängstlichkeit, Angstzuständen, melancholischer Depression und reaktiver Aggression, bei sehr starkem, chronischem und nicht bewältigbaren Stress zu einen Hypocortisolismus, der zu atypischer Depression, Hilflosigkeit, Empfänglichkeit für PTSD und emotionaler Unempfindlichkeit bis hin zu Psychopathie.

23 SEROTONIN- (5HT-) SYSTEM Cools et al., Nature Neuroscience 2007

24 SEROTONERGES BERUHUNGSSYSTEM Serotonin (dorsaler und medialer Raphe-Kern): 5-HT1A-Rezeptoren: Meist hemmend. Regulation der Nahrungsaufnahme, Schlaf und Temperatur; Dämpfung, Verhaltenshemmung, Beruhigung, Wohlbefinden, Mangel ruft Schlaflosigkeit, Depression, Ängstlichkeit, reaktive Aggression und Impulsivität hervor. 5-HT2A-Rezeptoren: Erregend, teilweise auch hemmend, stimuliert Freisetzung von ACTH, Cortisol und Oxytocin. Erhöhte Ängstlichkeit über Defizite im Transporter-Gen (5-HTT). Erhöhte Aggression über Defizite im Monoamin-Oxydase (MAO- A)-Gen.

25 SEROTONIN UND PSYCHISCHE ENTWICKLUNG Allgemeiner Einfluss auf Hirnentwicklung (Dendriten, Axone) über unterschiedliche Glucocorticoid-Rezeptoren. Projektion des dorsalen Raphe-Kerns in den ventromedialen PFC. Dort Anlage von Rezeptoren (5-HT1A) auf Projektionsneuronen. Rückprojektionen auf DRN und damit hemmende Wirkung auf die dortige 5HT-Produktion. Wichtig für Stress-, Emotions- und Impulsregulation. Auswirkung des Serotonin-Systems auf die Entwicklung des dopaminergen Systems (Antrieb, Motivation) und des Oxytocin- Systems (mütterliche Fürsorge, Zuneigung). Entwicklung des 5HT-Systems ist seinerseits abhängig von der Entwicklung des Stress-Systems (CRF, Cortisol) sowie von vorgeburtlichen und früh-nachgeburtlichen Einflüssen.

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27 POLYMORPHISMUS DES 5-HT-TRANSPORTER-GENS Canli und Lesch, Nature Neuroscience HTT-DNA Kurze und lange 5-HTT-Promoter- Region 5-HT-SYNAPSE Die kurze Variante des Transporter-Gens ist korreliert mit erhöhten Angststörungen, Depression und reaktiver Gewalt als Folge eines erhöhten Bedrohtheitsgefühls und verminderter Impulskontrolle.

28 Die frühkindliche Bindungserfahrung ist die wichtigste Erfahrung in unserem Leben. Das mütterliche Bindungsverhalten ist teilweise (epi)- genetisch bedingt und wird über das Hormon Oxytocin vermittelt, das wiederum von einer normalen Entwicklung des Stressverarbeitungs- und Selbstberuhigungssystems abhängt. Ein ausgeprägtes mütterliches Fürsorgeverhalten stimuliert im Säugling/Kleinkind die Freisetzung von Oxytocin und Serotonin, die protektiv auf die Stressachse einwirken.

29 GEHIRN UND DEPRESSION Populäres funktionales Modell der kognitiven Kontrolle : Depression beruht auf dem Zusammenbruch der kognitiven Kontrolle subcorticaler Zentren (vornehmlich der Amygdala) durch den dlpfc und den dacc). Deshalb müsste sich zu Anfang eine Verringerung dorsofrontaler und eine Erhöhung amygdalärer Aktivität zeigen, die sich nach erfolgreicher Therapie wieder zurückbildet.

30 Studien zu Depression Studie Therapie, Dauer Psychotherapie Patienten Kontrollen Bildgebung Brody et al. (2001a) IPT, 12 Wochen 14 MDD 10 MDD Paroxetine FDG-PET, resting state 16 HC Martin et al. (2001) IPT, 6 Wochen 13 MDD 15 Venlafaxine SPECT, resting state Goldapple et al. (2004) KVT, Wochen 14 MDD 13 Paroxetine, (6 Wochen) FDG-PET, resting state

31 DEPRESSION: Beobachtetete Therapie-Effekte^qq PFC (Goldapple et al., 2004; Brody et al., 2001a) Ventraler ACC (Brody et al., 2001a) Dorsal midcc (Goldapple et al., 2004) R posteriorer CC (Martin et al., 2001) R Basalganglien (Martin et al., 2001) Hippocampus (Goldapple et al., 2004) L temporaler Cortex (Brody et al., 2001)

32 Fitzerald et al. (2008): A meta-analytic study of changes in brain activation in depression (Human Brain Mapping 29: ). 28 Studien. Gemessen wurde (1) Ruhezustand, (2) Aktivierung bei Darstellung negativer oder positiver Darstellungen, (3) Effekt von (SSRI). Ruhezustand: Aktivitätsverringerung in praegen., dors. und post. Cing., lat. FC, Insula. Aktivitätserhöhung in Thalamus, Caudatum, med. FC, OFC, linker sup. FC und rechter mittl. FC. Aktivierungsparadigma bei negativen Darstellungen: Aktivitätsverringerung in linkem OFC, praegen., dors. und post. Cing., lat. FC, Insula, STG. Aktivitätserhöhung in lat. FC, post. Cing., Amygdala (!), Putamen, Cerebellum. SSRI-Verabreichung: Aktivitätsverringerung in Insula, Putamen, PHG, prae- und subgen. Cing., inf. PFC, linker sup. FC. Aktivitätserhöhung mittl. FC, dors. und post. Cing., Putamen. Widersprüchlich, teilweise überlappende Aktivierung u. Deaktivierung

33 GENERELLE UNZULÄNGLICHKEIT BISHERIGER UNTERSUCHUNGEN Große Unterschiede in der Methodik (PET, fmri, SPECT, CT) und in der Auflösung der bildgebenden Verfahren Zu grobe neuroanatomische Zuordnungen Unklare Diagnostik, Ko-Morbiditäten, Psychopharmaka- Effekte Unterschiedliche Therapieverfahren (KVT, IPT) Zu kleine Stichproben Zum Teil keine Kontrollgruppen Bisher keine Untersuchung der Wirkung von PA

34 HANSE-NEURO-PSYCHOANALYSE-STUDIE (HNPS)

35 METHODE 20 depressive Patienten zu Beginn einer rund zweijährigen psychoanalytischen Behandlung, 20 Kontrollpersonen. Bestimmung des Schweregrades der Depression mithilfe des Beck Depression Inventory (BDI) und der Heidelberg Structural Change Scale (HSCS). Ausgedehnte Interviews mithilfe der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD). Identifikation von 4 Kernsätzen, die das psychische Betroffensein der Patienten und der Kontrollgruppen am besten ausdrücken. EEG- und fmri-messungen zu Beginn der Therapie, nach 7-10 Monaten, nach Monaten.

36 HNPS-STUDIE Beck Depression Inventory bei T1

37 Siemens Allegra fmri Scanner (3 Tesla)

38 Die VP bzw. der Patient liest vier Sätze, die sich auf drei unterschiedliche Situationen beziehen: Entspannungssätze Stresshafte Verkehrssituation OPD-generierte individuelle Sätze 30 Minuten Präsentation der Sätze

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40 HNPS-T1, fmri-daten: Zentren, in denen die Präsentation der OPD-Sätze bei Patienten eine höhere Aktivität hervorruft als bei Kontrollpersonen

41 fmri-daten zu T1: Bei den OPD-Sätzen zeigen die Patienten in der Regel in limbischen und parietalen Zentren eine höhere Aktivität als die Kontrollen. Diese Erhöhung ist besonders deutlich im insulären Cortex und in der Amygdala (Schmerz- und Furcht / Angstwahrnehmung) und im Caudato-Putamen (Verhaltensrelevanz). Keine Unterschiede finden sich im dorsolateralen präfrontalen Cortex.

42 OPD-EXPERIMENTE NACH 7-10 MONATEN (T2)

43 Reaktionen auf OPD-Sätze: Während die Kontrollen in T1 und T2 die Sätze gleich-relevant und gleich-aufregend beurteilen, vermindert sich in T2 bei Patienten beides. Patienten scheinen unempfindlicher geworden zu sein.

44 VERÄNDERUNGEN IM BDI NACH 7-10 MONATEN: Depressive Symptome gehen deutlich zurück, sind aber noch nicht verschwunden

45 Vergleich der Aktivität der Amygdala und des Caudato-Putamen von Patienten und Kontrollen bei T1 vs. T2

46 Aktivität im ventralen anterioren cingulären Cortex bei Präsentation von OPD-Sätzen in T2

47 ZUSAMMENFASSUNG DER T2-BEFUNDE Befindlichkeit: Die (oberflächliche) depressive Symptomatik, gemessen mit dem BDI, fällt während 7-10 Monaten von 25 auf 15 deutlich unter den negativen Schwellenwert von 18. Die HSCS (positives Maximum 7) zeigt ebenfalls signifikante Verbesserung von 2,8 auf 3,5, bleibt noch unter dem Schwellenwert von 4. Symptomatisch geht es den Patienten nach 7 Monaten deutlich besser, eine tiefergreifende Besserung hat sich aber noch nicht ergeben. fmri-daten: Die anfängliche Übererregung limbischer Hirnzentren bei Patienten während Präsentation der OPD-Sätze geht zurück (bes. subcortical) und normalisiert sich. Besserung? Abstumpfung? Verringertes Interesse?

48 Karlsson, 2010, Psychol. Medicine 40. Increased 5-HT1A-receptor binding in depressed patients after short-term psychodynamic therapy, particularly in amygdala, angular gyrus, hippocampus, insula, medial and orbitofrontal cortex, superior temporal gyrus (generell 8%).

49 GENERELLE AUSSAGE Affektive psychische Erkrankungen beruhen auf strukturellen und funktionalen Störungen limbischer Hirnzentren und ihrer Interaktion untereinander und mit cortical-exekutiven Zentren (bes. mit dem präfrontalen Cortex). Affektive psychische Störungen und Persönlichkeitsstörungen werden verursacht durch eine Kombination genetischer Vorbelastungen (Polymorphismen, vornehmlich der Stresshormone und des serotonergen System), einer vorgeburtlichen oder frühen nachgeburtlichen Schwächung der Stress-Achse und eines resultierenden Hyper- bzw. Hypocortisolismus aufgrund vor- und nachgeburtlicher Traumatisierung und negativer Erfahrungen in späterer Kindheit und Jugend. Erfolgreiche Therapien bedeuten meist keine Rückkehr zu einem normalen psychischen Zustand, sondern die Ausbildung kompensatorischer oder adaptiver Prozesse im limbischen System.

50 Therapeutische Effekte beruhen wohl wesentlich auf adaptiven Veränderungen limbisch-emotionale Zentren, insbesondere in Hinblick auf das Stressverarbeitungs-, Selbstberuhigungs- und Bindungssystem und nicht oder nicht primär auf kognitiver Umstrukturierung. Dem wird inzwischen in der bindungs-orientierten Verhaltenstherapie Rechnung getragen. Internationale Vergleichsstudien zur Wirksamkeit von Psychotherapien ergaben, dass die emotional-vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut ca. 50% des Therapieeffektes ausmachen. Dies deutet auf die Rolle der Bindung zwischen Patient und Therapeut hin eventuell als Wiederholung frühkindlicher Bindung.. Möglich ist die Beeinflussung des CRF- bzw. Cortisol- Stoffwechsels und des Serotonin-Stoffwechsels durch die bindungsbezogene Ausschüttung von Oxytocin, Serotonin (1A-R) und endogenen Opioiden.

51 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!