bevor der Professor das Messer rausholt.. Gibt es eine Ernährungstherapie bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse????

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1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Spezielle Ernährungstherapie bei gut- und bösartigen Pankreaserkrankungen: Neue DGEM-Leitlinien C. Paul Diätassistentin, Ernährungsmedizinische Beraterin/DGE bevor der Professor das Messer rausholt.. Gibt es eine Ernährungstherapie bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse???? Ernährungstherapie bei gut- und bösartigen Bauchspeicheldrüsen-Erkrankungen Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Bösartige Pankreas-Erkrankungen Ernährung nach bösartigen Pankreas- Erkrankungen und Operationen

2 Was gibt es im Internet??? Internet-Homepage !!! Homepage: Herausgeber: Abbott Arzneimittel GmbH Ausgabe: 2011

3 Kostaufbau bei akuter Pankreatitis Stufe 1: Stufe 2: Stufe 3: Stufe 4: Stufe 5: Stufe 6: Nahrungskarenz Kohlenhydrate? gesüßter Tee, Zwieback, Schleimsuppen + fettarmes Protein Magermilchprodukte, Weißbrot, fettarmes Fleisch und Fisch + Ballaststoffe Kartoffeln, Gemüse, größere Portionen + Fett in kleineren Portionen fettarmer Käse-, Milchprodukte, Ei, Fleisch leichte Vollkost Paradigmawechsel in der Ernährungstherapie der ap Therapie gestern - parenterale Ernährung - das Pankreas ruhig stellen - langsamer Kostaufbau Was hat sich erneut verändert?? Therapie heute (8 randomisierte Studien ) - frühe enterale Ernährung über eine nasojejunalen Sonde ins Jejunum Therapie morgen - Enterale Ernährungstherapie über Magensonde?? - Immunonutrition?? Z Gastroenterol 2008;46:784 Intensivmedizin up2date /2012 DOI DGEM-Leitlinien:Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56!!

4 Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 Kostaufbau nach akuter Pankreatitis schwere akute Pankreatitis!! Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 Schwere Akute Pankreatitis Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 Kostaufbau nach akuter Pankreatitis-Enzyme!!

5 Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: Enteral vs parenterale Ernährung bei der ap Ergebnis einer Cochrane-Analyse (8 Studien, 348 Patienten) Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 Schwere Akute Pankreatitis Nasogastral vs. Nasojejunal bei akuter Pankreatitis 4 Studien Autor n Diarrhöe Auftreten volle von Schmerzen Verträglichkeit Eatock et al (11,5%) (73,1%) Eatock et al (11,1%) (7,4%) (85,1%) Kumar et al (25%) (6,3%) 68,8%) Eckerwall et al. 23 0? (86,9%) (hochmolekulare Nahrung) JOP; 9: (2008)

6 Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 Schwere Akute Pankreatitis Probiotika??? Lancet, Vol 371 February 23, 2008 Mortalitätsrate der ersten 90 Tage nach Randomisierung 16% vs. 6% p=0.01 n=153 Patienten n=144 Patienten

7 Conclusion: Critical Care 2014, 18:R57 Es zeigten sich weder eindeutige Vor- als auch Nachteile Die aktuellen Datenlagen ist jedoch nicht suffizient, um Schlüsse über Probiotika bei schwerer akuter Pankreatitis zu zeigen - weitere Studien sind sinnvoll und notwendig Die Art der Probiotika und die Behandlung variierte stark in den unterschiedlichen Studien die Mixtur, Dosis und Behandlungsdauer sollte für zukünftige Studien sorgfältig bedacht werden Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 Schwere Akute Pankreatitis-spezielle Nährstoffe Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: Ernährungsmedizinische Behandlungsgrundsätze in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung der ap

8 Was gibt es im Internet zur chronischen Pankreatitis?? Chronische Pankreatitis - Therapie Bei einer chronischen Pankreatitis sollte die Nahrung leicht verdaulich, reich an Kohlenhydraten und fettarm sein. Schwer verdauliche Speisen sind zu meiden (siehe leichte Vollkost). Häufig werden mehrere kleine Mahlzeiten besser vertragen als wenige voluminöse. Wenn trotz Reduktion der Fettzufuhr Fettstühle auftreten, kann der Einsatz von Spezialfetten (Mittelkettige Fettsäuren, MCT) angezeigt sein. Auf eine ausreichende Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K) ist zu achten. Weiterhin wird eine lebenslange Alkoholkarenz gefordert. Die Durchführung des Stufenplans bzw. der Ernährung bei chronischer Pankreatitis sollte stets mit einem Arzt und einer Enzyme????? Ernährungsfachkraft abgesprochen werden. Internet-Homepage Ursachen und Folgen der chronischen Pankreatitis Permanente Zerstörung des Gewebes und Funktionsstörung oder beides bei progressiver Entzündung Schmerzen Exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz Pseudozysten Pankreassteine und Strikturen Gallengangsstrikturen Duodenale Stenosen Portale Hypertension mit Varizen Pankreas-Carcinom Chronische Pankreatitis Ernährungsprobleme durch: Mangelnde Pankreasenzym-Sekretion Appetitlosigkeit durch: Schmerzen Übelkeit exzessiven Alkoholmissbrauch evtl. Begleiterkrankungen

9 Chronische Pankreatitis Primäres Ziel: Wiederherstellung der Fettverdauung meist keine oder kaum Einschränkung in der Protein- und Kohlenhydratverdauung wenn doch: durch Wiederherstellung der Fettverdauung Normalisierung der Protein- und Kohlenhydratverdauung Steatorrhöe-Fettstühle Mild 7-15g Stuhlfett/ Tag Schwer > 15g Stuhlfett/ Tag fettarme Kost??? Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 chronische Pankreatitis- Pankreas-Enzyme

10 Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 chronische Pankreatitis- orale Kost Wirkung von Pankreasenzymen Reduktion der Fettstühle (Steatorrhöe) (Labor, besser quantitative Stuhlfettanalyse) Zunahme des Körpergewichts Reduktion von Blähungen Reduktion von Diarrhöen Nutr Clin Pract. 2014;29: oder Menge der empfohlenen Pankreas-Enzym Gabe IE Lipase/kg/Mahlzeit/Tag (nicht mehr als IE pro/kg /Tag) IE Lipase/Mahlzeit IE Lipase/Zwischenmahlzeit oder IE Lipase pro Gramm Fett

11 Einnahme von Pankreasenzympräparaten Während des Essens im ersten Viertel Bei größeren (längeren) Mahlzeiten: über die Mahlzeitlänge verteilt Nach Operationen mit Magenresektion: nicht säurestabile Enzyme, Granulate oder evtl. Kapseln öffnen Was tun, wenn trotz Enzymeinnahme Beschwerden auftreten? die Enzyme zu niedrig dosiert??? den Fettgehalt der Mahlzeit falsch eingeschätzt??? die Einnahme bei Zwischenmahlzeiten vergessen??? die Enzyme vor oder nach dem Essen eingenommen??? zu den Enzymen zu viel Flüssigkeit getrunken??? Enzympräparate ohne Säureschutz verwendet??? zu große Pellets eingenommen??? Enzymmenge nicht über die Mahlzeit verteilt eingenommen??? die Kapseln nicht geöffnet oder säurefeste Präparate verwendet (bei Magenresektion)???..was tun, wenn weiter Fettstühle bestehen? Reduktion des Nahrungsfettes auf ca. 30% Stufenweiser Austausch von LCT MCT größere Mengen können Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Kopfschmerzen verursachen Beginn mit 10-20g in den ersten Tagen Langsame Steigerung um 5-10g/Tag Maximale Dosis = g/Tag Im Bedarfsfall können MCT-Fette auch gezielt zur Energieanreicherung eingesetzt werden

12 Ernährungstherapie bei chronischer Pankreatitis Mehrere kleine Mahlzeiten Getränke zwischen den Mahlzeiten Nahrungsmittel, die Unverträglichkeiten hervorrufen, meiden - z.b. Kohl, Hülsenfrüchten, frittiertes, fettiges Ernährungsprotokoll führen f lassen! Veränderung der Zubereitung und Verarbeitung von ballaststoffreichen Lebensmitteln - Getreide fein mahlen, warmer Getreidebrei - rohes Gemüse kochen, fein raspeln - rohes Obst Kompott, Saft, Fruchtpüree Ernährungstherapie beim schweren Schub evtl. künstliche Ernährungstherapie erforderlich!!! Kriterien für den oralen Kostaufbau Schmerzfreiheit annähernd normale Laborwerte Kein Auftreten von Komplikationen z.b. Pankreasfisteln, Stenosen, Pseudozysten Normale Darmtätigkeit; kein Zeichen von Ileus Ernährungstherapie bei chronischer Pankreatitis lebenslange Alkoholkarenz, Nikotinkarenz Gewichtsreduktion bei Adipositas - Normalisierung bei Untergewicht Bei Mangelernährung zügige individuelle Therapie evtl. Supplemetierung von Nährstofffen mehrere kleine Mahlzeiten leicht verdauliche, kohlenhydratreiche Kost normaler Fettanteil bei ausreichender Enzymsubstitution Austausch von LCT zu MCT überholt proteinreich (ca. 1-1,5g P/kg/KG) calciumreich reich an fettlöslichen Vitaminen

13 Problem: Mangelernährung Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: Mangelernährung bei cp Gründe für eine Mangelernährung Nicht ausreichende Zufuhr von Kalorien Veränderter Stoffwechsel Eingeschränkte Verdauung Unzureichende Nutzung der aufgenommenen Nährstoffe Appetitlosigkeit Vorzeitiges Sättigungsgefühl Übelkeit und Erbrechen Verändertes Geschmacks- und Geruchsempfinden Erschöpfung / Fatigue Depression Schmerzen

14 Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 chronische Pankreatitis - Mangelernährung Ockenga J et al. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e43 e56 chronische Pankreatitis enterale Ernährung Nutr Clin Pract. 2014;29: Mikronährstoffmangel und Konsequenzen Regelmäßige Kontrollen und ggf. Substitution!!

15 Spätfolgen der chronischen Pankreatitis Ernährungstherapie bei chronischer Pankreatitis Ca Jahren nach Diagnose der chronischen Pankreatitis haben: ca % aller Patienten eine gestörte Glucose-Toleranz ca % dieser Patienten benötigen Insulin Schlecht einstellbarer Diabetes durch: unregelmäßige Nahrungsaufnahme Malabsorption Compliance Schwere Hypoglykämie Diabetes-Einteilung Typ 1: Dieser Diabetes wird durch eine Autoimmunerkrankung hervorgerufen, bei der das Immunsystem die insulinproduzierenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse zerstört. Der Diabetes Typ 1 wird meist schon im Kindesalter, seltener bei Erwachsenen festgestellt. Typ 2: Beim Diabetes dieses Typs wird zwar Insulin gebildet, kann aber nicht richtig wirken. Man spricht dann von sogenannter Insulinresistenz. Da der Diabetes Typ 2 vorwiegend erst bei Erwachsenen nach dem 30. Lebensjahr auftritt, sprach man lange Zeit von einem sog. Altersdiabetes. Da in den letzten Jahren dieser Diabetes vermehrt auch bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert wurde, ist der Begriff Altersdiabetes nicht mehr zutreffend. Typ 3: Unter diesem Diabetes werden alle Formen zusammengefasst, die weder dem Typ 1 noch Typ 2 zuzuordnen sind. Es gibt dabei eine Unterteilung verschiedener Kategorien von a bis h. Unter der Kategorie c wird ein Diabetes definiert, bei dem die Erkrankung oder Zerstörung der Bauchspeicheldrüse zugrunde liegt.

16 Therapie der endogenen Pankreasinsuffizienz Entstehung eines pankreatogenen Diabetes durch progrediente Gewebszerstörung einschl. Langerhanssche Inseln Therapie nach Ausmaß der Insuffizienz - vollwertige (Diabetes-) Ernährung und - medikamentöse Therapie (meist Insulin) - intensivierte Insulintherapie oft nicht geeignet (Compliance) Therapie der endogenen Pankreasinsuffizienz Sulfonylharnstoffe nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen (nicht bei Alkohol und unregelmäßigem Lebenswandel) - kann zu schweren Hypoglykämien führen Ausführliche Beratung von einer kein Metformin bei Alkoholikern - Risiko geschulten der Laktatazidose Ernährungsfachkraft!! keine α-glukosidasehemmer (Acarbose, Mitglitol) - können die Symptome der exokrinen Pankreasinsuffizienz verstärken (Bauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Diarrhö) Spätfolgen der chronischen Pankreatitis Anämi mie - alle 1-3 Monate subkutan oder i.m. Vitamin B 12 - folsäurereiche Nahrungsmittel (evtl. Folsäurepräparat) - eisenreiche Nahrungsmittel (evtl. Eisenpräparat) Osteoporose - Calcium- und Vitamin D-reiche Kost (evtl zusätzlich Calcium + Vit. D-Präparate) Gallensteine - cholesterinarme???, ballaststoffreiche kost

17 Bösartige Bauchspeicheldrüsen- Erkrankungen??? Keinen Einfluss Ballaststoffe Obst- und Gemüse Wenig Fett Rotes Fleisch Mehr Fisch Weniger Zucker Kein Kaffee Negative Auswirkungen sehr hoher Alkoholkonsum bzw. Binge drinking BMI > 30 verdoppelt das Risiko!!

18 Metastasierendes Pankreas-Karzinom!! Gibt es Krebs-Diäten???? Internet.??!!!

19 Operationsverfahren bei Pankreas-Erkrankungen Pankreatico-Jejunostomie Kausch-Whipple-OP Linksresektion Pankreatektomie Integration einer adäquaten Ernährungstherapie- Leitlinien und ERAS

20 Ergebnisse: Hohe Prävalenz von Mangelernährung (mit Konsequenzen auf postoperative Komplikationen) bei Pankreaskarzinom-Patienten mangelernährte Patienten sind Kandidaten für das perioperative Manangement (ESPEN-Leitlinien) und DGEM der effektive Start der oralen Nahrungsaufnahme (Trinken/Essen) weicht von den Empfehlungen des ERAS-Programms ab Nasogastrale/jejunale Sonden oder Feinnadel-Katheter-Jejunostmie (FKJ) sind nicht Standard im ERAS-Programm - sind aber sinnvoll bei mangelernährten Patienten (Screening - high-risk für postop. Komplikationen) Schlussfolgerung: Das aktuelle ERAS-Programm widerspricht einigen ESPEN-Leitlinien. Idealerweise sollten beide Empfehlungen (ERAS, ESPEN) kombiniert werden Auswirkungen einer Mangelernährung Schlechtere Verträglichkeit der Therapien Ausgeprägtere Nebenwirkungen Häufigere Unterbrechungen der Therapien Häufigere Infektionen und Störungen der Wundheilung Häufigere Arzt- und Klinikbesuche, längere Klinikaufenthalte Geringere Leistungsfähigkeit und Muskelfunktion Müdigkeit und Schwäche Eingeschränkte Lebensqualität Ängste etwas nicht mehr im Griff zu haben Journal of Surgical Oncology 2013;107: Einfluss der Ernährungsparameter auf den post-op Verlauf, und Morbidität und Mortalität Ergebnisse: 88% aller Patienten waren medium bis high risk mangelernährt Patienten mit high risk Scores hatten eine 4x längere Krankenhausverweildauer und eine höhere Morbiditäts-Rate (53.2%) Die Mangelernährung wurde anhand von MUST and NRS Scores ermittelt. Sie war ein unabhängiger Prediktor für die Gesamt Morbidität Schlussfolgerung: Malnutrition ist ein relevanter Prediktor für die postoperative Morbidität und Mortalität nach Pankreas-Operationen. Präoperatives Screening der Mangelernährung ist für das Erkennen und Behandeln der Mangelernährung notwendig

21 Welche Folgen können Chemo- und Strahlentherapie haben? Chemotherapie Entzündungen im Mund- und Schleimhautbereich Übelkeit Erbrechen Durchfälle Strahlentherapie Übelkeit Erbrechen Durchfälle Verstopfung Entzündungen des Magendarmtraktes. wenn sich der Geschmack verändert (Radio- Chemotherapie)? die Schwelle für süß ist erhöht, für bitter meist herabgesetzt sehr Süßes oder fader Nachgeschmack durch die Zugabe von (wenig) Zitronensaft verbessern, auch bittere Getränke (Bitter Lemon, Tonic Water) können helfen Bei metallischem Geschmack Plastikbesteck verwenden Geflügelfleisch oder Gerichte aus Hackfleisch i.d.r. lieber als anderes Fleisch Fleisch vor dem Garen marinieren (z.b. milde Salatdressings oder Sojasauce) Fleisch und Wurst durch Fisch, Milchprodukte, Eier und Tofu ersetzen möglichst gewürzarm kochen, nach Belieben nachwürzen Verwendung frischer oder getrockneter Kräuter vor dem Essen kurz den Mund ausspülen auf die ausreichende Mundhygiene achten erlaubt ist, was vertragen wird energiereiche Snacks Getränke hauptsächlich nach dem Essen oder zwischen den Mahlzeiten energiereiche Getränke Als Appetitanreger eignen sich alkoholische Aperitifs (nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt) Enterale Trinknahrungen evtl. mit Zusätzen anreichern

22 ..Portionsgröße XXL oder Gourmetportion?...eine Hand voll.. Auf ernährungstherapeutischen Sinn oder Unsinn eingehen Butter oder Margarine? Butter ist nicht ungesund Ist Fett ist ein geeigneter Energieträger? Welche Öle? ohne Zucker? Krebsdiäten? (ketogene Diät, Aprikosenkerne, etc.) Fettarm für Diabetiker? usw., usw.. Essensumgebung - Ambiente Essen ist eine Hauptsache und keine Nebensache Essen in Ruhe ohne Ablenkung geniessen auf ein ansprechendes Ambiente achten regelmäßig lüften wenn möglich in Gesellschaft essen

23 Ernährungsprotokoll Name, Vorname Größe in kg Gewicht in cm Datum Uhrzeit Wo (Ort)? Menge Lebensmittel Situation? Wie es mir geht? Frühstück Zwischenmahlzeit Mittagessen Zwischenmahlzeit Abendessen Spätmahlzeit Zwischendurch Bewegung/Sport Ernährung und Bewegung Ausreichend Nährstoffe, vor allem Eiweiß ausreichend Bewegung Schlussfolgerung: Wie ernähren? vollwertig, ausreichend und abwechslungsreich ernähren ausreichend mit allen notwendigen Nährstoffen versorgen Auf individuelle Unverträglichkeiten von Nahrungsmitteln achten Zuckeraustauschstoffe (Sorbit, Xylit, Mannit) meiden, sie können stark blähen und abführend wirken Einen Gewichtsverlust verhindern, bei Übergewicht normalisieren Verdauungsbeschwerden vermeiden Den Blutzucker regulieren Freude am Essen und Trinken wiederzuerlangen Bei gutartigen Erkrankungen: Alkohol und Nikotin unbedingt meiden! Viel Bewegung!!!

24 Alte Zöpfe abschneiden Bitte notieren 9. Leverkusener- Ernährungsupdate Mittwoch, den Ernährungstherapie bei Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 17:00 21:00 Uhr Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit!