Aktuelles Wissen nutzen. Morbus parkinson. 64. Jahrgang, September 2011

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1 64. Jahrgang, September 2011 Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen Morbus parkinson Aktuelles Wissen nutzen 09 11

2 2 inhalt BREMER ÄRZTEJOURNAL Ergänzende therapeutische Maßnahmen, wie physiound sprachtherapie, bei der behandlung von Morbus parkinson sind vor allem in fortgeschrittenen stadien wichtig und werden zunehmend wissenschaftlich evaluiert. ab dem 1. oktober benötigen Ärzte und psychotherapeuten neue Lesegeräte für elektronische Gesundheitskarten (egk), denn die krankenkassen statten bis zum Jahresende mindestens 10 prozent ihrer Versicherten mit einer egk aus. Die 20. bremerhavener Gesundheitswoche wird am 3. september eröffnet. unter dem Motto Lachen hilft heilen werden fünf Tage lang referate, Workshops und interaktive Veranstaltungen für alle altersgruppen angeboten. TiTELTHEMa Dr. Andreas Peikert Therapiefortschritte nutzen Dr. Andreas Peikert, Dr. Antje Steiner Klassifikation und Diagnostik Arno Steck Therapie und Lebensqualität Dr. Andreas Peikert, Elke Rohlfing, Georg Sopart, Katrin Wendt Nichtmedikamentöse Verfahren Dr. Holger Honig, Prof. Dr. Per Odin Das fortgeschrittene Stadium Dr. Mathias Elsner, Prof. Dr. Andreas Kastrup Notfallsituationen aktuelles Elektronische Gesundheitskarte kommt im Oktober Einfach Vorbeisurfen: mit neuem Design Offizielle Bekanntmachung zur Ärztekammerwahl 2011 Grundsätze zur Sterbebegleitung neu verfasst Medizinische Fachangestellte in Bremen und Bremerhaven verabschiedet pharmakotherapie 24 Umstrittene Ossifikationsprophylaxe rubriken Bremer Standpunkt Akademie Anzeigenbörse Impressum

3 BREMER ÄRZTEJOURNAL bremer standpunkt 7. Dezember 2011: Ärztekammerwahl Was verbinden Sie mit Ihrer Ärztekammer? Nur Kammerbeitrag und zusätzliche Bürokratie? Oder Gestaltungsmöglichkeiten und Mitbestimmung? Sind Sie genervt, wenn sie Antragsformulare ausfüllen müssen? Oder fühlen Sie sich mit Ihren Anliegen bei der Kammer gut aufgehoben und freundlich und kompetent beraten und behandelt? Wenn Sie die Fragen alle mit ja beantwortet haben, dann sind Ihre Antworten nur scheinbar paradox. Denn beides Beitragsverpflichtung und Verwaltungsverfahren einerseits und Serviceorientierung und Kompetenz andererseits gehören zu einer modernen Selbstverwaltung. Während die Kammer vor 20 Jahren ihren Mitgliedern ausschließlich hoheitlich gegenübertrat und dieses Über-Unterordnungsverhältnis auch in Wort und Schrift zum Ausdruck brachte, ist die Haltung der ehrenamtlich Tätigen und der hauptamtlichen Mitarbeiter heute eine andere: Serviceorientierung und Kundenfreundlichkeit prägen das Denken und Handeln der Verantwortlichen. Damit stehen wir aber in einem Spannungsverhältnis, das nicht immer leicht aufzulösen ist. Einerseits ist die Ärztekammer Behörde, andererseits haben wir den Anspruch an uns selbst, kundenfreundlich und bürokratiearm zu sein. Träger hoheitlicher Aufgaben und zugleich Dienstleister für die Kammermitglieder zu sein: dies zeigt die Ambivalenz der modernen Selbstverwaltung. Letztlich lautet das Credo: Serviceorientierung gerade auch in den Bereichen, die hoheitlich geprägt sind und deshalb nur begrenzten Spielraum für unbürokratisches Handeln lassen. Allerdings ist Serviceorientierung kein Alleinstellungsmerkmal der Selbstverwaltung, sondern wird heute von jeder öffentlichen Verwaltung, die auf sich hält, bemüht wenn auch häufig nicht gelebt. Alleinstellungsmerkmal der Selbstverwaltung ist vielmehr die aktive Gestaltung der eigenen Angelegenheiten: Interessenvertretung, Normsetzung im Bereich der Weiterbildung, der Berufsordnung und anderer ärztlicher Bereiche, arztspezifische Fortbildung, Sicherung der Qualität des ärztlichen Nachwuchses, Facharztanerkennungen, Berufsaufsicht, Sanktionen gegen schwarze Schafe und vieles mehr. Ohne das Engagement von Ärztinnen und Ärzten in all diesen Bereichen vergibt die Kammer ihre Chance auf Einfluss und Gestaltung. Die einfachste Art, sich zu engagieren, ist die Ärztekammerwahl. Beteiligen Sie sich wählen Sie! Auch wenn Sie ein ambivalentes Verhältnis zur Selbstverwaltung haben sollten vergeben Sie nicht die Chance, ein Zeichen zu setzen für die unmittelbare Wahrnehmung Ihrer Belange. Jede Form der Staatsverwaltung wäre arztferner und bürokratischer. Dr. Klaus-Dieter Wurche, Präsident der Ärztekammer Bremen

4 1Morbus 4 parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL Parkinson Syndrome Therapiefortschritte nutzen Bei kaum einer neurologischen Erkrankung wurden in den letzten Dekaden so viele Fortschritte in Differentialdiagnostik und Therapie erzielt wie beim idiopathischen Morbus Parkinson und verwandten Syndromen. scheidung von verwandten Erkrankungen bedient sich auch nuklearmedizinischer Verfahren. In Einzelfällen kann in den ersten Krankheitsjahren dennoch eine diagnostische Unsicherheit verbleiben. Nach der Einführung von L-Dopa in den 60iger Jahren erbrachten erst die letzten beiden Dekaden für die Betroffenen spürbare Fortschritte in den therapeutischen Möglichkeiten. Diese betreffen nicht nur die ersten Krankheitsjahre, in denen die Therapie weitgehend standardisiert ist, sondern gerade auch die stets von Komplikationen gekennzeichneten fortgeschrittenen Stadien. Diese Fortschritte gilt es zu nutzen. Die vorliegende Ausgabe des Bremer Ärztejournals soll hierzu beitragen und gibt einen Über- Dies ist auch dringend notwendig, da der demographische Wandel eine weitere Zunahme dieser ebenso die Lebensqualität der Betroffenen einschränkenden, gleich zeitig betreuungsaufwändigen und damit kostenintensiven Erkrankungen mit sich bringen wird. Seit der Erstbeschreibung der Erkrankung durch den Londoner Arzt, Apotheker und Paläontologen James Parkinson sind fast 200 Jahre vergangen. Man weiß heute, dass die Erkrankung weit über die Substantia nigra hinausgeht und als vom kaudalen Hirnstamm aufsteigende Multisystemdegeneration zu verstehen ist, die auch das periphere Nervensystem betrifft. Bis zu 10 Prozent der Neuerkrankten sind heute jünger als 40 Jahre alt. Immer mehr genetische Varianten konnten gerade beim juvenilen Parkinson differenziert werden. Langzeitkomplikationen der eingesetzten Pharmaka und nichtmotorischen Symptomen kommt eine immer größere Bedeutung zu. Nicht alle davon sind medikamentös zu beeinflussen. Umso erfreulicher ist, dass auch die nichtmedikamen tösen Therapieverfahren zunehmend besser evaluiert werden. In fortgeschrittenen Stadien ist die (subcortikale) Demenz häufig und erhöht den Betreuungsaufwand. Die Diagnose der Parkinson-Syndrome wird weiterhin primär klinisch gestellt, die Unter- blick über den aktuellen Stand unseres Wissens von der Früherkennung bis hin zu der Behandlung von Spätkomplikationen der Parkinson-Syndrome. Dr. Andreas Peikert, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Bremen

5 BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus parkinson 5 Morbus Parkinson klassifikation und Diagnostik 2 Die diagnostische Einordnung eines Parkinson-Syndroms ist eine primär klinische Aufgabe. Bei Auftreten der motorischen Kardinalsymptome liegt bereits ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung vor. Zur Früherkennung sind daher weitere Symptome von Bedeutung. Kardinalsymptome eines Parkinson-Syndroms (PS) Akinese plus mindestens 1 der folgenden Symptome: Muskulärer Rigor Ruhetremor (4-6, selten bis 9 Hz) Posturale Instabilität Tab. 1 Nichtmotorische Frühsymptome des M. Parkinson (IPS) Alexander Raths/Fotolia.com Daniel Ernst/Fotolia.com damato/fotolia.com Bei Vorliegen der motorischen Kardinalsymptome (vgl. Tab. 1 und Abb. 1, S. 7) bestehen kaum Zweifel an der Diagnose eines Parkinson-Syndroms (PS). Die Akinese (bzw. Hypo- oder Bradykinese) ist das Leitsymptom. Die anderen Symptome treten in unterschiedlicher Gewichtung hinzu, die posturale Instabilität beim idiopathischen Parkinsonsyndrom (IPS) erst im weiteren Verlauf. Bereits zuvor können nichtmotorische Frühsymptome auftreten (vgl. Tab. 2) und sollten Anlass für die Erhebung eines ausführlichen Neurostatus sein. Eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung äußert sich in fremdanamnestischen Angaben von Sprechen oder Schreien sowie ausgeprägten motorischen Phänomenen im Schlaf und der Angabe von Alpträumen. Eine Hyposmie kann bei standardisierter quantitativer Untersuchung ( sniffin sticks ) häufig bei IPS-Patienten, jedoch auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen (etwa M. Alzheimer) festgestellt werden. Gegenüber anderen Parkinsonund Tremor-Syndromen kann diese Untersuchung vor allem in der Frühphase differenzialdiagnostisch weiterhelfen. Frü he motorische Zeichen können eine verminderte Spontan- und Feinmotorik, das verminderte Mitgehen einer Körperseite, Hyposmie REM-Schlaf-Verhaltensstörung Obstipation Depressionen Muskuloskelettale Schmerzen allgemeine Leistungsminderung Tab. 2 Anamnestische Hinweise auf symptomatisches PS (SPS) Einnahme von Dopaminrezeptorenblockern, Valproat, Kalziumantagonisten, Lithium bei Beginn der Symptome Rezidivierende cerebrale Ischämien mit stufenweiser Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik Rezidivierende Schädel-Hirn-Traumata Z. n. Encephalitis oder Intoxikation (CO, Mangan) Tab. 3 Mikrographie, ein einseitiger leichter Tremor oder ein monotoner wirkendes Sprechen und eine leise, heiser klingende Stimme sein. Neurologische Untersuchung wegweisend Neurologische Untersuchung und gezielte Anamnese suchen nach Hinweisen auf ein symptomatisches (SPS) oder atypisches (APS) Parkinson-Syndrom (vgl. Tab. 3, Tab. 4, S. 6). Unterstützende Hinweise für ein IPS sind dagegen die Einseitigkeit bzw. Asymmetrie der Symptomatik, der (vor allem einseitige) Ruhetremor und ein positiver L-Dopa-Test (vgl. Tab. 5, S. 6). Hierzu werden dem de novo Patienten 200 mg L-Dopa plus Dopa-Decarboxylase-Hemmer eine Stunde nach 30 mg Domperidon oral gegeben und der klinische Effekt beurteilt (Vergleich der motorischen Symptome 30 Minuten vor und eine Stunde nach der Ein nahme). Der Apomorphin-Test (50 µg/kg KG s.c.) ist dem hiermit Erfahrenen vorbehalten. Ein pragmatischer Ansatz kann im klinischen Alltag

6 6 Morbus parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL auch eine Probebehandlung mit L-Dopa über einige Tage sein. Der Tremor des IPS muss hierbei nicht auf L-Dopa ansprechen und auch negative Tests schließen ein IPS nicht aus. Apparative Diagnostik gezielt einsetzen Bei anamnestischen Hinweisen auf ein atypisches oder symptomatisches Parkinson-Syndrom, bei über die Parkinson- Symp tomatik hinausgehenden ( systemüberschreitenden ) neurologischen Untersuchungsbefunden oder negativem L-dopa- Test ist weitere apparative Diagnostik gerechtfertigt. Ein cmrt gehört zur Basisdiagnostik und kann Differentialdiagnosen bzw. Komorbiditäten wie frontale Raum forderung, Normaldruckhydrocephalus oder subcorticale arteriosklerotische Encephalopathie sichern sowie (fakultativ und erst in fortgeschrittenen Stadien) direkte Hinweise auf atypische Parkinson- Syndrome wie Multisystematrophie (MSA), Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) oder die seltene kortikobasale Degeneration (CBD) liefern. Szintigraphische Verfahren untersuchen die dopaminerge Neurotransmission oder die autonome Innervation des Herzens. Der präsynaptische Tracer 123I-FP-CIT (DATSCAN) hat bei hoher Sensitivität eine niedrige Spezifität zur Differenzierung IPS vs. APS. Es kann somit eingesetzt werden, wenn ein isoliertes Tremor-Syndrom differentialdiagnostische Schwierigkeiten aufwirft, die Symptomatik gering ausgeprägt ist oder Abgrenzungsschwierigkeiten gegenüber Normaldruckhydrocephalus bzw. subkortikaler vaskulärer Encephalopathie bestehen. Falsch negative Befunde kommen nicht nur in der Frühphase der Erkrankung vor. Atypische PS und medikamentös induzierte PS gehen meist mit einer Minderung bzw. Blockade der postsynaptischen D2-Dichte einher. Der postsynaptische Tracer 123I-IBZM (IBZM-SPECT) kann daher zur Differentialdiagnose IPS und APS bez. med. induzierte PS eingesetzt werden. Da die Sensitivität aber ebenfalls höher ist als die Spezifität bleibt nicht selten im Einzelfall eine diagnostische Unsicherheit bestehen. Die Aussagekraft der Ergebnisse ist zudem stärker als beim DATSCAN abhängig von Details in der Durchführung und Auswertung der Untersuchung. Da bei der Parkinson- Krankheit die sympathische Innervation des Herzens vermindert ist, während sie bei den Multisystematrophien erhalten ist, kann die MIBG-Szintigrafie des Brust- Klinische Hinweise auf atypische Parkinson-Syndrome (APS) Frühzeitig auftretende schwere autonome Störungen: Orthostatische Hypotension, Synkopen, Impotenz oder verminderte genitale Empfindlichkeit, Urininkontinenz oder retention, Anhidrose (MSA) Frühzeitige posturale Instabilität und Stürze (PSP) zuvor oder innerhalb des ersten Jahres auftretende Demenz oder visuelle Halluzinationen (DLK) Fluktuierende Bewusstseinslage (DLK) Früh auftretende kognitive Störungen (PSP) Anamnestisch Überreaktion auf Neuroleptika (DLK) Neurologische Untersuchungsbefunde: Cerebelläre Symptome (MSA), Pyramidenbahnzeichen (MSA, CBD), frühe Dysphagie/Dysarthrie (PSP), Supranukleäre vertikale Blickparese (PSP), Antecollis (MSA, auch IPS), Retrocollis (PSP), Alien-Limb Phänomen (CBD), Myokloni und irregulärer Tremor (CBD) Tab. 4 MSA: Multisystem-Atrophie DLK: Demenz vom Lewy-Körper-Typ PSP: Progressive supranukleäre Blickparese CBD: Kortikobasale Degeneration Unterstützende Kriterien für ein idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) Einseitiger Beginn und/oder persistierende Asymmetrie im Krankheitsverlauf Ruhetremor (4-6, selten bis 9 Hz) Positiver L-Dopa-Test (der Tremor muss nicht ansprechen) mehrjähriger Verlauf ohne systemüberschreitende Klinik Tab. 5 Indikation apparativer Untersuchungen zur Diagnostik bei PS cmrt: DATSCAN: IBZM-SPECT: MIBG-Szintigraphie: Molekulardiagnostik: Tab. 6 Fakultative Zusatzdiagnostik bei PS Schellong-Test, Kipptisch: Urodynamik: Polysomnographie: Sympathische Hautantwort: Herzfrequenzvarianz: Hirnparenchymsonographie: Neuroduplex, Kardiologe: Tab. 7 Basisdiagnostik zu Sicherung bzw. Ausschluss von Differentialdiagnosen Fakultativ Zeichen atypischer Parkinson- Syndrome Bestätigung eines PS DD IPS vs. atypische Parkinson-Syndrome DD IPS vs. MSA, Tremorsyndrome, CBD Juvenile PS oder PS mit dominantem Vererbungstyp in der Familienanamnese Posturale Hypotension/Synkopen (MSA) Neurogene Blasenentleerungsstörung (MSA) V. a. REM-Schlaf Verhaltensstörung (IPS, MSA) Beteiligung des sympathischen NS (MSA >> IPS) Beteiligung des sympathischen NS (MSA >> IPS) Vulnerabilität für das Auftreten eines IPS Vaskulär bedingtes PS

7 BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus parkinson 7 korbs bereits in einer frühen Phase der Erkrankung zur Differentialdiagnostik herangezogen werden. Weitere apparative Untersuchungen werden symptomorientiert eingesetzt (vgl. Tab. 7). Familiäre Formen beginnen als juveniler Parkinson (rezessiv) oder mit späterem Beginn (dominant), molekulardiagnostische Verfahren sollten bei entsprechender Familienanamnese eingesetzt werden. Die transkranielle Hirnparenchymsonographie ist als nichtinvasives Verfahren sehr interessant. Im mesencephalen Hirnstamm erwies sich die Substantia nigra von IPS-Patienten häufig als hyperechogen. Da dieser Befund auch bei Gesunden vorkommt ist mit dieser Methode der Nachweis oder Ausschluss eines IPS nicht mög lich, wahrscheinlich bildet er eher eine Vulnerabilität ab, an IPS zu erkranken bzw. auf Neuroleptika mit der Entwicklung eines symptomatischen Parkinsonoids zu rea gieren. Im konkreten Einzelfall ist der prädiktive Wert des Verfahrens jedoch gering. Dr. Andreas Peikert, Dr. Antje Steiner Fachärzte für Neurologie, Bremen Abb. 1: Typischer Aspekt eines Parkinson-Kranken (aus: A Manual of Diseases of the Nervous System, Sir William Richard Gowers, 1866) Ausschreibung Vertragsarztsitze und Vertragspsycho therapeutensitze Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß 103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus: Ärzte Für den Planungsbereich Bremen-Stadt: sechs hausärztliche Vertragsarztsitze einen hno-ärztlichen Vertragsarztsitz einen fachärztlichen internistischen Vertragsarztsitz einen hälftigen fachärztlich internistischen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung) einen urologischen Vertragsarztsitz einen hälftigen urologischen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung) einen kinderärztlichen Vertragsarztsitz Psychotherapeuten Für den Planungsbereich Bremen-Stadt: einen hälftigen Vertragspsychotherapeutensitz eines psychologischen Psychotherapeuten (Teilausschreibung) Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt: einen halben Vertragspsychotherapeutensitz eines psychologischen Psychotherapeuten (Teilausschreibung) Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt: einen nervenärztlichen Vertragsarztsitz Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: Manfred Schober Telefon: Martina Plieth Telefon: Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: Martina Plieth Telefon: Manfred Schober Telefon: Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen, zu richten.

8 3Morbus 8 parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus Parkinson Therapie und Lebensqualität Die Symptome einer Parkinsonerkrankung gehen immer mit einer Einschränkung der Lebensqualität einher. Die individuell angepasste Therapie zielt daher auf eine Reduktion der motorischen und nicht-motorischen Symptome, wobei letztere immer mehr Beachtung finden. Die motorischen Symptome wie Hypokinese, Tremor und posturale Instabilität füh ren die Patienten meist zum Arzt. Oftmals bestehen diese schon länger, werden jedoch häufig als Alterssymptome von den Patienten und Angehörigen lan ge Zeit toleriert. Insgesamt ist die Behandlung der motorischen Symptome zumindest in den ersten Jahren nach Diagnosestellung eine dankbare Aufgabe für den behandelnden Arzt. Es ist in den meisten Fällen möglich, eine ausreichende Besserung zu erreichen, die immer zum Ziel haben sollte, dass der Patient im Alltag dadurch nicht oder nur gering beeinträchtigt ist. Zu Beginn der Therapie sollte man darauf hinweisen, dass die Behandlung einer Parkinsonerkrankung immer viel Geduld erfordert sowohl vom Patienten als auch vom Arzt. Es gilt immer: niedrig dosiert beginnen und sehr langsam die Dosis steigern, um die unerwünschten Wirkungen, die insbesondere zu Beginn auftreten können, zu minimieren. Bei Patienten unter 70 Jahren (biologisches Alter) und ohne wesentliche Begleiterkrankungen sollte dabei mit einer Dopaminagonistentherapie begonnen wer den. Dafür stehen mittlerweile Substanzen zur Therapie motorischer Symptome Tab. 1 einmal täglich anzuwendende Medikation empfehlen, wie zum Beispiel lang wirksame oder retardierte Dopaminagonisten ggf. in Kombination mit einem MAO-B-Hemmer, auch um das Risiko der langfristig zu erwartenden Wirkungsfluktuationen zu verringern oder diese zumindest hinauszuzögern. Bei älteren, multimorbiden und häufig mit vielen Medikamenten behandelten Patienten steht dagegen die Berücksichtigung der unerwünschten Wirkungen und Wechselwirkungen im Vordergrund (häufiger psychotische Phänomene unter Dopaminagonisten, Harnverhalt unter Amantadin und Selegilin, Kumulation von Amantadin bei Niereninsuffizienz und zahlreiche andere). Es ist darauf zu achten, dass die Lebensqualität der Patienten durch die Medikation nicht unnötig weiter eingeschränkt wird. Es macht zum Beispiel wenig Sinn, einen berufstätigen jungen Patienten unter allen Umständen mit einem Dopaminagonisten zu behandeln, wenn er auf das Führen eines PKWs angewiesen ist und unter den Dopaminagonisten zu einem nicht zu beherrschenden Schlafdrang mit Einschlafattacken neigt. Aufgrund des unterschiedlichen Rezeptorprofils ist bei unerwünschten Wirkungen auch der Wechsel von einem Dopaminagonisten zu einem anderen manchmal sinnvoll. Die Behandlung wird insgesamt schwieriger, wenn es im Verlauf zu Wirkungsfluktuationen kommt und andere, nicht-motorische Symptome, in den Vordergrund treten. Dann sind häufigere Einnahmezeiten, Kombination verschiedener Wirkstoffe und Zubereitungen (rasch wirksame L-Dopa-Form, retardierte L-Dopa- Gaben zur Nacht) erforderlich. Auch das Vorliegen eines ausgeprägten Tremors ist gelegentlich problematisch. Dann ist die Behandlung mit Anticholinergika zu überzehn verschiedene Dopaminagonisten zur Verfügung, wovon heute aus Vertraglichkeitsgründen meist die Non-Ergoline eingesetzt werden (vgl. Tab. 1) und zum Teil mittlerweile auch generisch verfügbar sind (nicht retardiert). Bei nur gering ausgeprägten Symptomen ist initial auch eine Therapie mit einem Monoaminoxydase B-Hemmer (Selegilin oder Rasagilin) oder Amantadin möglich. Bei älteren oder multimorbiden Patienten und Patienten, die einen rascheren Wirkungseintritt wünschen oder bei denen Kontraindikationen für eine Do paminago nistentherapie bestehen, ist eine initiale Therapie mit L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer zu empfeh len, da darunter meist rasch eine Besserung der Symptome zu erwarten ist und die Nebenwirkungen geringer ausgeprägt sind. Lebensumstände und Erkrankungen berücksichtigen Einen wesentlichen Einfluss auf die Wahl des Medikamentes haben die Lebensumstände und Begleiterkrankungen des Patienten. Einem jungen, noch berufstätigen Patienten wird man vorzugsweise eine 1. L-Dopa + Decarboxylasehemmer (Benserazid oder Carbidopa) 2. Dopaminagonisten: Apomorphin* (s.c), Bromocriptin, Cabergolin, Dihydroergocryptin, Lisurid, Pergolid, Piribedil*, Pramipexol*, Ropirinol*, Rotigotin* (transdermal) (*Non-Ergoline) 3. COMT-Hemmer: Entacapon, Tolcapon 4. Monoaminoxidase-Hemmer: Selegilin, Rasagilin 5. Anticholinergika: Biperiden, Bornaprin, Metixen, Trihexphenidyl 6. NMDA-Anatgonisten: Amantadin, Budipin

9 BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus parkinson 9 Therapie nicht-motorischer Symptome Symptom: Schlafstörung Demenz Depression Kreislaufregulationsstörung Neurogene Blasenentleerungsstörung Neurogene Magen- und Darmentleerungsstörung Erektile Dysfunktion Therapieoption/Hinweise: Abhängig von Art der Schlafstörung Rivastigmin Trizyklika/SSRI/NSRI Domperidon/Midodrin/Fludrocortison Urologika, je nach Art der Funktionsstörung Macrogol Sildenafil/Tadalafil/Vardenafil Tab. 2 M&S Fotodesign/Fotolia.com legen, die ansonsten wegen des ungünstigen Nebenwirkungsprofils nur noch zurückhaltend eingesetzt werden. Der Einsatz kontinuierlicher L-Dopagaben und Dopaminagonisten über Pumpensysteme und die tiefe Hirnstimulation ist weiter fortgeschrittenen Stadien vorbehalten. Nicht-motorische Symptome Diese Symptome spielen im Verlauf der Erkrankung eine zunehmende Rolle, sind häufig schlechter behandelbar und für die Lebensqualität der Patienten entscheidend. Die Evidenz für die Behandlung dieser Störungen ist deutlich schlechter als die der Behandlung der motorischen Symp tome. Bereits als Frühsymptom, teils der Diagnosestellung um Jahre voraus, treten Schlafstörungen auf. Insbesondere die REM-Schlafverhaltensstörung gilt als Hinweis auf die spätere Entwicklung einer neurodgenerativen Erkrankung. Therapie der Wahl ist Clonazepam in niedriger Dosierung zur Nacht. Auch andere Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Einund Durchschlafstörungen, ein symptomatisches restless-legs-syndrom und imperativer Schlafdrang treten als Symptome der Erkrankung oder als unerwünschte Medikamentenwirkung auf. Auch die mit der Parkinsonerkrankung assoziierte Depression ist häufig und kann ebenfalls mit Schlafstörungen einhergehen. Die Behandlung der Depression kann mit trizyklischen Antidepressiva erfolgen, wegen der möglichen unerwünschten Ne ben wirkungen (z.b. Verwirrtheitszustän de, Obstipation, Harnverhalt, erhöhter Augeninnendruck) und Arzneimittelinteraktionen, insbesondere im Alter, ist diese Medikation jedoch limitiert. Alternativ können die sonst auch verwendeten Antidepressiva gegeben werden. Die Wirksamkeit scheint bei Parkinsonpatienten begrenzt zu sein. Einige Patienten profitieren jedoch bereits von der dopaminergen Medikation, wobei die agonistische Wirkung auf D3-Dopaminrezeptoren als Wirkprinzip diskutiert wird. Schmerz als nicht-motorisches Syndrom tritt nahezu doppelt so häufig bei Parkinsonpatienten auf als bei altersentsprechenden Kontrollgruppen. Teils sind diese durch ein Dopamindefizit bedingt, wie im Falle von end-of-dose- Dystonien oder durch den Rigor bedingten muskulären Schmerzen, teils sind sie auch vom Patienten schwer beschreibbar und muten psychogen an. Evidenzbasier te Daten für die Behandlung dieser Schmerzen sind mir nicht bekannt. In der alltäglichen Praxis haben sich neben den üblichen Analgetika auch Muskelrelaxantien bewährt. Vegetative Symptome wie orthostatische Dysregulation, neurogene Bla senentleerungsstörungen, neurogene Magen- und Darmmotilitätsstörungen, erek tile Dysfunktion und Hyperhidrosis sind ebenfalls schwierig medikamentös zu behandeln (vgl. Tab. 2). Spielsucht, zwanghaftes Essen und Trinken, Hypersexualität, nicht-zielgerichtetes Umherräumen und ähnliche Verhaltensweisen werden als Impulskontrollstörungen zusammengefasst und sind wahrscheinlich Fol ge der dopaminergen Medikation und beinträchtigen meist nicht nur die Lebensqualität der Patienten(die diese Symptome häufig nicht wahrnehmen oder als krankhaft einstufen) sondern insbesondere die der Angehörigen und nähere soziale Umgebung. Diese Patienten sind dann auch häufig von einer unkontrollierten, zu hohen und schwankenden dopaminergen Medikation kaum abzubringen. Ebenfalls führt die häufig auftretende Parkinson-Demenz, wie auch andere Demenzerkrankungen, zu einer deutlicheren Beeinträchtigung als die motorischen Symptome. Zugelassen für Behandlung ist Rivastigmin. Die Vielzahl der möglichen Symptome macht es fast unmöglich, jedes einzelne davon medikamentös zu behandeln. Teils lassen sich durch eine Änderung des Lebenswandels die Symptome bessern, teils müssen Symptome in Kauf genommen und die Lebensführung darauf abgestimmt werden. Defizite gemeinsam mit Patienten erkennen Insgesamt führt die Kombination aus motorischen und nicht-motorischen Symptomen der Parkinson-Erkrankung insbesondere in späten Krankheitsphasen zu erheblichen Einschränkungen im alltäglichen Leben. Der häufig dadurch mit bedingte soziale Rückzug betrifft nicht nur die Patienten sondern in der Regel auch das soziale Umfeld. Die Aufgabe des Arztes besteht im Krankheitsverlauf darin, immer wieder neu zusammen mit dem Patienten zu erkennen, wo aktuell Defizite bestehen, welche davon für den Patienten im Vordergrund stehen und dann Lösungsansätze medikamentöser und nicht- medikamentöser Art zu finden. Manchmal kann er auch nur begleiten und helfen, Defizite zu akzeptieren. In die sem Artikel werden in komprimierter Form die Therapiemöglichkeiten der motorischen und nicht-motorischen Sympto me des idio pathischen Parkinson- Syndroms erläutert. Die Therapie anderer verwandter Erkrankungen (sekundäre und atypische Parkinsonsyndrome) kann aus Platzgründen nicht berücksichtigt werden. Für Interessierte sei auf die ausführliche AWMF- Leitlinie Parkinson-Syndrome verwiesen. Arno Steck, Facharzt für Neurologie, Bremen

10 4Morbus 10 parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus Parkinson nichtmedikamentöse Verfahren Aktivierende Übungen in der Physio- und Sprachtherapie sind eine wichtige Ergänzung der vor allem in fortgeschrittenen Stadien nicht ausreichenden medikamentösen Therapie. Sie zielen auf Fallneigung, motorische Blockaden, Gangstörungen, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen und werden zunehmend wissenschaftlich evaluiert. Obwohl die Palette der zur Verfügung stehenden Medikamente ständig zunimmt und die tiefe Hirnstimulation für L-Dopa responsive Symptome vermehrt eingesetzt wird, kommt es bei der Mehrzahl der Parkinson-Patienten im Verlauf zu schwerwiegenden Einschränkungen selbst bei maximaler, optimierter Pharmakotherapie. Hier kommt den aktivierenden Therapien wie Physiotherapie, Sprech-, Schluck- und Ergotherapie sowie auch psychologischen Ansätzen eine zunehmend wichtige Rolle zu. In der Vergangenheit waren diese Ansätze mangels aussagekräftiger Studien nicht ausreichend gut zu bewerten, obwohl die klinische Erfahrung einen Nutzen vermuten ließ. Mittlerweile sind jedoch auch in diesem Gebiet zunehmende wissenschaftliche Aktivitäten zu beobachten und, im Bereich der Physiotherapie, Metaanalysen und Positionspapiere erarbeitet worden. Einsatz von Physiotherapie und Hilfsmittelversorgung Die Physiotherapie kann im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung die Entwicklung von Gelenkkontrakturen verhindern. Zunehmend finden jedoch auch spezifische Therapieansätze Anwendung. Laufbandtraining unter Nutzung externer, rhythmischer akustischer (lautes Zählen, Metronom) oder optischer Stimuli (aufgeklebte Leuchtstreifen) waren effektiv für die Verbesserung des Gangbildes und der Initiierung des Gehens in Freezing- Perioden. Repetitives Training korrektiver Stützreaktionen (z. B. Ausfallschritt nach Pull- Test) wird eingesetzt zur Verbesserung der posturalen Stabilität. Bewegungsstrategietraining unter Hinzunahme kognitiver Therapieansätze und gezieltem Trai ning einzelner Bewegungskomponenten war einem auf Kraft und Ausdauer abzielenden muskuloskelettalen Training überlegen. Intensives Training großräumiger, ausholender Bewegungsamplituden mit gleichzeitig vermitteltem taktilen und verbalen Feedback (LSVT/BIG-Training) ist Nordic Walking und unspezifischer Physiotherapie zu Hause über le gen. Gegen die verschiedenen motorischen Blockadeformen des Freezing werden derzeit spezifische Programme er probt unter Erarbeitung von auf den individuellen Patienten abgestimmten, günstigen und freezingprophylaktischen Bewegungsabläufen. Der Einsatz von weiteren Hilfsmitteln ist individuell. So hat sich beim Symptom der Kamptokormie (starke Vorneigung des Rumpfes) neben gezielter Physiotherapie die Anpassung eines hohen Rollators als sinnvoll erwiesen. Spe- Nichtmedikamentöse Therapieverfahren Physiotherapie: Laufbandtraining, Training korrektiver Stützreaktionen, Bewegungsstrategietraining, Training großer Bewegungsamplituden (BIG), Verhinderung von Kontrakturen in späteren Stadien Logopädie: LSV-Therapie zur Erhöhung der Sprechlautstärke Funktionstraining und Beratung bei Schluckstörung Rehabilitationssport: Multimodale Therapie in der Gruppe Hilfsmittel: Externe akustische und optische Stimuli (Cues), hoher Rollator bei Kamptokormie, Anti-freezing-Stock Tab. 1

11 BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus parkinson 11 Marcel A. Hasübert/Fotolia.com Lisa F. Young/Fotolia.com zielle Anti-freezing-Stöcke oder Laserpointer helfen als optische Hilfsmittel bei der Ganginitiierung. Wissenschaftlich belegtes Verfahren in der Logopädie Die Erkrankung führt bei etwa 90 Prozent der Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom in ihrem Verlauf zu einer Sprech- und Stimmstörung, hervorgerufen durch parkinsontypische Symptome innerhalb des Funktionskreises aus Haltung, Atmung, Stimme, Artikulation und Mimik. Die fortschreitende Minderung der Verständlichkeit bringt häufig gravierende Kommunikationsprobleme sowie sozialen Rückzug mit sich. Ein etablierter und in zahlreichen Studien belegter Therapieansatz ist das Lee-Silverman-Voice- Treatment (LSVT). Diese Therapieform steht den bisherigen Behandlungsmethoden wie Übungen für Gesichtsausdruck, Mundbeweglichkeit, Atmung, Stimme, Aussprache und Sprechrhythmus gegenüber und ist eine über einen Zeitraum von vier Wochen mehrmals in der Woche durchzuführende Intensivtherapie, ergänzt durch Übungen des Patienten zuhause. Der Fokus liegt hierbei auf einer Erhöhung der Sprechlautstärke, gekoppelt mit einem intensiven Selbstwahrnehmungstraining, in deren Folge Funktionsverbesserungen der Atem,- Stimm und Artikulationsmuskulatur zu erreichen sind. In einzelnen Fällen kann es dennoch notwendig sein, den Schwerpunkt der Therapie auf ein spezielles rhythmisches Sprechtraining zur Kontrolle der Sprechgeschwindigkeit zu legen. Darüber hinaus macht die im Krankheitsverlauf bei einer Vielzahl von Patienten auftretende, von ihnen selbst oft verkannte, und wegen der Aspirationsgefahr oder Mangelernährung zum Teil bedrohliche Schluckstörung eine frühzeitige logopädische Diagnostik mit nachfolgenden therapeutischen Maßnahmen notwendig. Diese umfassen, neben einem gezielten Funktionstraining der Schluck organe, kostadaptierende und kom pensatorische Hilfen bei der Nahrungsaufnahme. Eine spezielle diesbezügliche Beratung des Patienten bzw. der sie versorgenden Angehörigen ist Teil der Behandlung. Training in der Gruppe Besonders in der Frühphase der Erkrankung ist die Symptomatik noch nicht stark genug ausgeprägt, um eine fortwährende Einzeltherapie zu rechtfertigen. Hier bietet der Rehabilitationssport, kurz Rehasport, eine effektive Lösung. Die Verordnung ist über das Formblatt 56 möglich. Ein- bis zweimal die Woche werden 45 Minuten lang freie Übungen mit und ohne Kleingeräte absolviert. Durch Bewegungsspiele und Übungen, beispielsweise mit kleinen Gewichten, werden Kraft, Ausdauer und Koordination gefördert. Das gezielte Training des Gleichgewichts und die Gangschule nehmen den Hauptteil einer jeden Übungsstunde ein. Des Weiteren kommen verschiedene Untergründe, Stufen und andere Hindernisse, insbesondere während eines Parcours, zum Einsatz. Dieser kann mit und ohne individuelle Hilfsmittel überwunden werden. Damit auch hier keine Langeweile aufkommt, bieten kleine Rätsel oder Denksportaufgaben genug Anregungen zu Gesprächen und fördern gleichzeitig die Konzentration und das Gedächtnis. Verschiedene Erfahrungen der einzelnen Gruppenteilnehmer fließen in den Stundenaufbau mit ein. Die soziale Komponente im Rehasport spielt somit eine wichtige Rolle und führt zu Spaß an den Übungen und Motivation, über einen langen Zeitraum das Training beizubehalten. Dr. Andreas Peikert, Facharzt für Neurologie, Bremen Elke Rohlfing, Logopädin, Neurologische Klinik, Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide Katrin Wendt und Georg Sopart, Physiotherapeuten, Bremen

12 5Morbus 12 parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus Parkinson Das fortgeschrittene Stadium Morbus Parkinson ist eine chronisch progrediente neurodegenerative Erkrankung. Im Frühstadium können die Parkinsonsymptome mit Medikamenten kompensiert werden. Insbesondere bei jüngeren Patienten treten aber nach einigen Jahren häufig Wirkungsfluktuationen und Dyskinesien auf. Indikationen Apomorphin-Infusion 1. Schwere Erkrankung 2. Ausgeprägte motorische Fluktuationen 3. Dyskinesien 4. Nächtliche Akinesie Duodopa 1. Schwere Erkrankung 2. Ausgeprägte motorische Fluktuationen 3. Dyskinesien 4. Nächtliche Akinesie Tiefenhirnstimulation (in STN) Tab Schwere Erkrankung 2. Ausgeprägte motorische Fluktuationen 3. Dyskinesien 4. Ausgeprägter Tremor, wo pharmakologische Therapie einen ungenügenden Effekt gezeigt hat. mens, sowie eine Tendenz zu Überbewegungen, sogenannten Dyskinesien vor allem bei maximalem Medikamenteneffekt. Die Wechsel zwischen guter Beweglichkeit ( on ), schlechter Beweglichkeit ( off ) und guter Beweglichkeit mit Dyskinesien ( on mit Dyskinesien) werden immer häufiger und unvorhersehbarer. Teilweise kann man diese Situationen mit einer veränderten peroralen/transdermalen Medikation kompensieren: Langwirkende Dopamin-Agonisten kommen zum Einsatz, Levodopa wird auf mehrere kleinere Einzeldosen aufgeteilt, COMT-Hemmer und MAO-B-Hemmer werden dazugegeben. Trotz dieser Therapieoptionen haben aber viele Patienten einen immer geringeren Teil des Tages einen guten Zustand. Dieses Krankheitsstadium wird als fortgeschritten oder als Komplikationsstadium bezeichnet. Nichtmotorische Symptome Parallel mit der zunehmenden motorischen Problematik nehmen auch die nichtmotorischen Probleme zu. Viele Jahrzehnte wurden die nichtmotorischen Aspekte beim Morbus Parkinson mehr oder weniger vergessen: Heute wissen wir, dass die nichtmotorische Symptomatik mindestens so wichtig für die Lebensqualität des Patienten ist, wie die motorische Symptomatologie. Ein durchschnittlicher Parkinson-Patient hat laut aktuellen Studien 10 bis 13 nichtmotorische Symptome und die Zahl nimmt im Laufe der Erkrankung zu. Einige dieser Symptome gehen oft den motorischen voraus und sind damit auch diagnostisch wertvoll: De pression, Riechstörung, Schlafstörungen (besonders REM-sleep-behavior disorder, RBD: Lebhafte Träume, die motorisch ausgelebt werden) und Verstopfung. Schmerzen, Restless-legs (RLS) und Die Behandlung dieser motorischen Proble me stellt neben den nicht-motorischen Symptomen wie Depression, Impulskontrollstörungen und Demenz eine besondere Herausforderung dar. Als Ursache für motorische Komplikationen, die häufig nach einigen Jahren der Parkinsontherapie auftreten, wird die pulsatile dopaminerge Stimulation mit oralem Levodopa gesehen. Zuerst bemerken die Patienten Schwankungen im Ansprechen auf die Medikation in Form eines Early morning off - und Wearing off - Phänoandere Symptome können ebenfalls früh im Verlauf auftreten. Später kommen Sialorrhoe, Hyperhidrose, Inkontinenz und orthostatische Dysregulation oft hinzu. Als psychiatrischer Symptomkomplex sind lebhafte Träume, Halluzinationen, Angst, Apathie und Fatigue zu nennen. Eine besondere Aufmerksamkeit ist auf Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, bis hin zur Demenzentwicklung zu lenken. Mehrere Untersuchungen zeigen, dass Parkinson-Patienten typischerweise im Alter zwischen 70 und 75 Jahren dementielle Prozesse entwickeln und dass bis zu 80 Prozent der Patienten eine klinisch signifikante Demenz im Laufe der Erkrankung bekommen. Das nichtmotorische Symptom, das die Lebensqualität am meisten beeinträchtigt ist die Depression. Nichtmotorische Symptome werden oft in dem Gespräch zwischen Arzt und Patienten nicht erwähnt. Der Einsatz eines standardisierten Fragebogens (z. B. PD Non-motor symptom questinonnaire, NMSQ) ist in der Betreuung von Parkinson-Patienten sehr nützlich. Trotz Befragung durch den Arzt werden Verhaltensänderungen vom Patienten häufig lange Zeit verschwiegen. Es handelt sich hier vor allem um Kaufsucht, Spielsucht, Hypersexualität und Esssucht. Diese Impuls-Kontrollstörungen werden meistens durch dopaminerge Medikamente verstärkt, vor allem von Dopamin-Agonisten. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit etwa 6 Pro zent bei den nicht mit Dopamin-Agonisten behandelten Patienten und 13 Prozent bei den mit Dopamin-Agonisten behandelten Patienten angegeben. Konsequenzen der fortgeschrittenen Erkrankung Die fortgeschrittene Erkrankung hat für den Patienten und seine Umgebung oft

13 BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus parkinson 13 Peter Maszlen/Fotolia.com erhebliche Konsequenzen. Durch die unregelmäßige Symptomatologie wird es schwierig für die Patienten ihr Leben zu planen. Die Arbeitsfähigkeit wird durch wechselnde Beweglichkeit und begleitende nichtmotorische Symptome wie Apathie, Depression und Konzentrationsschwierigkeiten deutlich eingeschränkt. Auch zu Hause wird es schwieriger. Der Patient benötigt zunehmend mehr Unterstützung. Die normalen Familienaktivitäten wie Reisen und Hobbys werden weniger. Man erlebt, dass sich die Persönlichkeit des Patienten verändert. Dies führt zu einer zunehmenden Belastung für den Betroffenen und die ihm Nahestehenden. Morbus Parkinson führt zu einer signifikant verschlechterten Lebensqualität für den Patienten und seine Angehörigen. Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittener Erkrankung Bei ungefähr 15 bis 20 Prozent der Patienten reicht eine perorale/transdermale Therapie nicht aus, um die Wirkungsfluktuationen und die Dyskinesien adäquat zu behandeln. Manchen dieser Patienten kann mit einer intensivierten Therapie geholfen werden. Hier handelt es sich um: Tiefenhirnstimulation: Hochfrequenter Strom wird von einem subkutan implantierten Schrittmacher über dünne Elektroden für eine konti - nuierliche Stimulation im Nucleus subthalamicus, Globus pallidus internus oder Thalamus/VIM eingesetzt. Apomorphin-Infusionen: Der Dopamin-Agonist Apomorphin wird mit tragbaren Medika mentenpumpen subkutan kontinuierlich verabreicht. Duodopa-Infusionen: Levodopa/Carbidopa-Gel wird mit tragbaren Pumpen über eine PEG/ J-Anlage in den proximalen Dünndarm kontinuierlich infundiert. Alle diese Therapien für den fortgeschrittenen M. Parkinson bauen auf dem Hauptprinzip einer kontinuierlichen Stimulation auf und führen dabei oft zu einer erheblicher Stabilisierung von Wirkungsfluktuationen und einer verbesserten Lebensqualität. Indikationen für eine dieser Therapien sind ausgeprägte motorische Fluktuationen trotz optimierter peroraler/ transdermaler Therapie (vgl. Tab 1, 2). Welche Therapie individuell am besten geeignet ist, wird oft durch Kontraindikationen und den Patientenwunsch entschieden. Diese Entscheidungen, bei denen selbstverständlich auch Risiken und Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen, sollten wenn möglich in einem Zentrum mit unfassenden Erfahrungen in diesem Bereich stattfinden. Die nichtmotorischen Symptome fordern nicht selten eine spezifische Therapie, zum Beispiel eine antidepressive Behandlung bei Depression, eine antidementive Therapie bei Demenz und Hypnotika bei Schlafstörungen. Es ist aber auch so, dass eine Optimierung der dopaminergen Therapie zu Verbesserungen in mehreren nichtmotorischen Symptombereichen führen kann. Zum Beispiel können folgende nichtmotorische Symptome dopaminerg beeinflusst werden: Verstopfung, Urge-Inkontinenz, Kontraindikationen Apomorphin-Infusion 1. Ausgeprägte Demenz 2. Starke Tendenz zu Halluzinationen 3. Schlechte Compliance Duodopa 1. Ausgeprägte Demenz 2. Kontraindikationen für Abdominalchirurgie 3. Schlechte Compliance Tiefenhirnstimulation (in STN) 1. Biologisches Alter über Jahre 2. Demenz 3. Ausgeprägte Depression, Angst 4. Kontraindikationen für Gehirnchirurgie Tab. 2 Impotenz, Depression, Apathie, Anhedonie, Angst, Schlafstörungen, Schmerz und Fatigue. Somit sollten nichtmotorische Symptome bei der Auswahl einer Parkinsontherapie berücksichtigt werden. Wann sollte eine intensivierte Therapie überlegt werden? Die bisherigen klinischen Erfahrungen spre chen dafür, dass die Tiefenhirnstimulation und die Pumpentherapien einen besseren Effekt zeigen, wenn diese im Verlauf etwas früher eingesetzt werden, als dies bisher oft der Fall ist. Zurzeit laufen Studien, die diesen Aspekt erneut beleuchten. Man untersucht, ob man durch eine frühere Stabilisierung von motorischen und nichtmotorischen Symptomen, auch Effekte auf die Arbeitskapazität und Funktionen im Familienleben darstellen kann. Wie sieht die Zukunft aus? Im Bereich experimentelle und klinische Forschung gibt es sehr interessante Entwicklungen, zum Beispiel im Bereich krank heitsmodifizierende (bremsende) und reparative/restaurative Therapien. Es handelt sich zum einen um neue pharmakologische Ansätze und zum anderen auch um Transplantationen von Zellen (zukünftig: stammzellderivierte Zellen) als Ersatz für die gestorbene/beschädigte patienteneigene Nervenzellen. Desweiteren prüft man Gentherapie, um zum Beispiel Wachstumsfaktoren und Dopamin zuzuführen. Bis solche Maßnahmen allgemein klinisch nutzbar werden, wird es höchstwahrscheinlich noch mehrere Jahre oder Jahrzehnte dauern. Somit sind die Pumpentherapien und Tiefenhirnstimulation für die kommenden Jahre die effektivsten Therapien, die wir für schwerkranke Parkinson-Patienten anbieten können. Dr. Holger Honig, Oberarzt, Neurologische Klinik, Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide Prof. Dr. Per Odin, Chefarzt, Neurologische Klinik, Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide

14 6Morbus 14 parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL Morbus Parkinson Notfallsituationen Die Symptome des Morbus Parkinson verlaufen im Allgemeinen chronisch progredient. In fortgeschrittenen Stadien erfordern akute Verschlechterungen rasche differential -diagnostische Klärung und therapeutisches Eingreifen. traler Störung der Thermoregulation auf, klinisch mit Fieber, Tachykardie und ausgeprägtem Schwitzen. Therapie ist die Fortführung der Medikation, ggf. durch intensivmedizinische Maßnahmen ergänzt. Bei massivem CK Anstieg kann die Gabe von Dantrolen notwendig sein. Im Verlauf der Parkinson-Erkrankung können sowohl medikamenten-abhängige als auch hiervon unabhängige psychotische Zustände mit Halluzinationen auftreten. Klinisch stehen szenische Halluzinationen betont in den Abend- und Nachtstunden im Vordergrund. Die Bezeichnung L-Dopa induzierte Psychose ist nicht ganz zutreffend, alle dopaminergen Medikamente können dies hervorrufen. Besonders häufig sind diese unter Dopaminagonisten, Amantadin und Selegelin. Als Risikofaktoren sind neben einer langen Krank- Notfallsituationen bei M. Parkinson Akinetische Krise Malignes L-Dopa- Entzugssyndrom Psychose Tab. 1 Die häufigste Notfallsituation bei Morbus Parkinson ist die akinetische Krise. Klinisch kommt es zu einer Verschlechterung der motorischen Fähigkeiten innerhalb einiger Tage. Im Vordergrund steht eine massive Zunahme der Hypokinese und des Rigors; Sekundärkomplikationen wie Exsikkose und Dysphagie komplizieren das Bild und bewirken ihrerseits eine weitere Verschlechterung. Ursächlich sind häufig Unterbrechungen der Medikamentenzufuhr oder banale Infekte mit z.b. Störung der Medikamentenresorption. In der stationären Therapie wird neben einer intravenösen Flüssigkeitsgabe, einer konsequenten Infekttherapie und Fiebersenkung die vorbestehende Medikation weitergegeben, ggf. auch über eine temporäre nasogastrale oder duodenale Sonde. Weitere Optionen sind die Gabe löslichen L-Dopas, Amantadin i.v. oder Apomorphin s.c.. Eine nichtmedikamentöse Therapie ist die tiefe Hirnstimulation. Die verwendeten Geräte sind einem Herzschrittmacher ähnlich, haben eine Batterielaufzeit von meist ca. sieben Jahren und bedürfen ebenso der regelmäßigen Kontrolle. Bei Ausfall z.b. durch Kabelbruch oder Batterieentleerung kann eine teilweise dramatische Verschlechterung der Motorik mit dem Vollbild der akinetischen Krise innerhalb weniger Stunden auftreten. Lebensgefährlich und von der akinetischen Krise auch wegen der möglichen gemeinsamen Ursache schwer zu trennen ist das maligne L-Dopa Entzugssyndrom. Es kann bei plötzlicher Unterbrechung der L-Dopa Medikation, seltener auch der von Dopamin-Agonisten entstehen. Klinisch kann es bei massiven Rigor und Hypokinese zu Rhabdomyolyse mit CK Anstieg, Myoglobinurie und sekundärem Nierenversagen kommen. Ebenfalls treten vegetative Zeichen mit zenheitsdauer eine zusätzlichen Demenz und andere akute und chronische Vorerkrankungen zu nennen. Die Therapie sollte in der vorsichtigen Reduktion unter Wahrung einer für die Motorik notwendigen Restmedikation liegen. L-Dopa kann zum Erhalt einer notwendigen Beweglichkeit meist weitergegeben werden. Bei anhaltenden psychotischen Symptomen sind Clozapin und Quetiapin unter Beachtung der Nebenwirkungen möglich. Dr. Mathias Elsner, Facharzt für Neurologie, Klinik für Neuro logie, Klinikum Bremen-Ost Prof. Dr. Andreas Kastrup, Chefarzt, Kliniken für Neurologie, Klinikum Bremen-Ost, Klinikum Bremen-Mitte Symptome: Progrediente Hypokinese, Exsikkose, Dysphagie Ursache: Unterbrechung der Medikation oder allgemeiner Infekt, Hirnschrittmacherdefekt Therapie: symptomatisch, Amantadin, Apomorphin, L-Dopa über nasoduodenale Sonde Symptome: vegetative Entgleisung mit Tachykardie, Hyperthermie 1-2 Tagen nach Absetzen Ursache: Abruptes Absetzen von L-Dopa, seltener auch von Agonisten Therapie: symptomatisch, bei massiver CK Erhöhung auch Dantrolen i.v. Symptome: Häufig bei älteren Patienten und bei vorbestehender Demenz sowie Begleiterkrankungen, oft latent in den Abend- und Nachtstunden mit zunächst nicht-bedrohlichen szenischen Inhalten. Bei Komplikationen wie z.b. Exsikkose dann deutliche Zunahme. Therapie: Vorsichtige Anpassung der Medikation und ggf. Einsatz atypischer Neuroleptika Dron/Fotolia.com

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16 16 pharmakotherapie aktuelles BREMER ÄRZTEJOURNAL Elektronische Gesundheitskarte kommt im oktober Bis zum Jahresende sollen mindestens zehn Prozent der Versicherten mit einer elektronischen Gesundheitskarte ausgestattet sein. Die Bremer Krankenkassen verteilen die Karte ab Oktober. Doch nur 27 Prozent der Niedergelassenen haben einen Förderantrag für neue Lesegeräte gestellt. Der Start des so genannten Basis-Rollouts für die elektronische Gesundheitskarte (egk) rückt näher. Bis zum Jahresende müssen die Krankenkassen mindestens zehn Prozent ihrer Versicherten mit einer egk versorgt haben, so will es die Politik. Fest steht: Die Kassen werden die gesetzliche Forderung umsetzen. Andernfalls droht ihnen ein zweiprozentiger Abzug von ihrem Verwaltungsbudget so tief will sich niemand in die Tasche greifen lassen. Auch die Bremer Krankenkassen lassen deshalb die Frist nicht tatenlos verstreichen. Viele Versicherte haben schon in den vergangenen Wochen und Monaten Post von ihnen bekommen, zum vierten Quartal werden die neuen Karten verteilt. Zum 1. Oktober, wenn zumindest theoretisch die ersten Patienten mit einer egk in die Praxis kommen könnten, benötigen Ärzte und Psychotherapeuten neue Lesegeräte. Die alten Terminals können die neue Karte nicht einlesen. De facto zwingen Politik und Krankenkassen also zum Neukauf. Da ist es nur recht und billig, dass die Anschaffung der egk-lesegeräte kräftig bezuschusst wird. Die Pauschale für ein stationäres Gerät beträgt 355 Euro, für ein mobiles gibt es 280 Euro, was in beiden Fällen ungefähr der Höhe des Marktpreises entspricht. Zusätzlich wird eine Installationspauschale von 215 Euro bezahlt. Das Geld kommt von der Krankenkasse, den Antrag auf Kostenerstattung stellen niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten direkt bei der KV Bremen, die schnell und unbürokratisch auszahlt. Bisher haben sich allerdings noch längst nicht alle mit der Entwicklung abgefunden. Lediglich 27 Prozent aller Niedergelassenen hatten bis Ende Juli einen Antrag eingereicht. Zu tief sitzen offensichtlich die Vorbehalte gegen die egk und vor allem gegen die künftigen Online-Ausbaustufen (Stammdatenabgleich). Diese Sorgen wurden von den Schlagzeilen über die Sicherheitslücken der egk zusätzlich befeuert. Doch bei näherem Hinsehen stellte sich heraus: Die vermeintliche Gefahr für die Patientendaten war lediglich ein theoretisches Problem. Gleichwohl, die Ablehnung des Projektes egk sitzt in Teilen der Ärzteschaft sehr tief. Dessen ungeachtet hat die Politik Nägel mit Köpfen gemacht. Für Ärzte und Psychotherapeuten bedeutet das: Wer die egk in seiner Praxis nicht einlesen will, der kann auch keine Patienten mit der neuen Chipkarte behandeln. Denn das Ersatzverfahren ist unzulässig. Es kommen also massive Probleme auf die Verweigerer zu. Die Krankenkassen haben bereits angekündigt, entsprechende Prüfverfahren einleiten zu wollen. Die so genannten Multifunktionalen Kartenterminals (MKT) gelten für einige Gegner der egk als Königsweg zwischen politischem Protest und Praxispragamtismus. Sie sind zwar etwas kostengünstiger, können die egk einlesen, sind allerdings nicht onlinefähig und werden deshalb auch nicht von den Krankenkassen bezuschusst. Christoph Fox, KV Bremen Morbus Parkinson Uhrzeit: bis ca Uhr Ort: Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB) Schwachhauser Heerstraße 26/28 Mittwoch Referenten Dr. Mathias Beeg, Facharzt für Neurologie Monika Hendrys, Praktische Ärztin Iris Sengstacke, Selbsthilfe Deutsche Parkinson Eine kostenlose Veranstaltung für Patienten und deren Angehörige Weitere Informationen:

17 BREMER ÄRZTEJOURNAL aktuelles THEMa 17 Drei Fragen an... Gottfried antpöhler, EDV-Leiter der kv bremen 1. KV Bremen: im Mai wurden sicherheitslücken bei einigen Lesegeräten festgestellt. sind die Daten in der praxis in Gefahr? 2. KV Bremen: MkT-Geräte können die egk auch lesen und sind deutlich preiswerter. Was spricht gegen eine solche anschaffung? Gottfried Antpöhler: Die MKT sind eine Weiterentwicklung der bekannten Lesegeräte. Sie können lediglich die ungeschützten Daten der egk analog zur Krankenversichertenkarte auslesen. Die zusätzlich geplanten Services wie zum Beispiel der Notfalldatensatz oder das Patientenfach bleiben den MKT-Lesegeräten verschlossen. Spätestens mit der Online-Anbindung verlieren diese Geräte Gottfried Antpöhler: Die Sicherheitslücke bezog sich lediglich auf die PIN-Abfrage. Dazu ist allerdings der Heilberufsausweis notwenig. Da in Bremen und Bremerhaven bisher noch keine ausgegeben wurden, gab es nie ein Sicherheitsrisiko. Spätestens mit dem nächsten Software-Update wird dieses theoretische Problem beseitigt sein. ihren Nutzen. Möglicherweise auch schon früher. Denn Datenschützer drängen darauf, dass einige Daten auf dem Prozessorchip besser geschützt werden, zum Beispiel den DMP-Status. Das ist mit den MKT-Geräten nicht machbar. Außerdem: Wer geschickt die egk-förderung einsetzt, spart sogar noch im Vergleich zu den kostengünstigen MKT-Geräten. 3. KV Bremen: Was muss man tun, um an die Förderung zu kommen? Gottfried Antpöhler: Kaufen Sie ein oder mehrere zertifizierte Geräte, schließen diese in ihrer Praxis an. Nach der Installation schicken Sie den Förderantrag an die KV Bremen, Stichtag ist der 30. September. Ein Hinweis: Eile ist geboten, aber lassen Sie sich bei der Auswahl der Geräte beraten. Fragen Sie zum Beispiel auch bei Ihrem Software-Anbieter nach, denn die Lesegeräte müssen zum Praxisverwaltungssystem kompatibel sein und sie sollten schnell lieferbar sein! Anzeige Das Reha-Zentrum Gyhum in privater Trägerschaft liegt direkt an der A 1 Hamburg/Bremen. Es umfasst eine Chirurgisch-Orthopädische Klinik mit 141 Betten, eine Geriatrische Klinik mit 120 Betten und eine Neurologische Klinik mit 76 Betten. Wir suchen für die Modernisierung und Weiterentwicklung unserer Einrichtung Fachärzte (m/w) (Voll- oder Teilzeit) Wir bieten Ihnen ein freundliches Arbeitsklima mit flachen Hierarchien und kompetenten Kollegen, geregelten Arbeitszeiten, max. 1-2 Diensten pro Monat, die Einhaltung der ArbZVO, eine attraktive Vergütung (über Tarif) in einem unbefristeten Arbeitsverhältnis. Eine Arzthelferin minimiert den Dokumentationsaufwand. Wir erwarten einen gut ausgebildeten Facharzt (z. B. Chirurg, Orthopäde, Internist, Neurologe, Allgemein- oder PRM-Arzt, möglichst mit geriatrischer oder sozialmed. Erfahrung) mit der Bereitschaft, sich engagiert und eigenverantwortlich um ca Patienten zu kümmern. Aus den Facharztbewerbern suchen wir für unsere Chirurgisch-Orthopädische Klinik einen Chefarzt-Nachfolger (m/w) Wenn Sie dem Akutklinikstress entkommen wollen oder die Praxistätigkeit (5-Minuten-Medizin) nicht mehr befriedigt, senden Sie uns Ihre Bewerbungsunterlagen. Für weitere Informationen stehen Ihnen unsere Chefärzte unter Tel Durchwahl gerne telefonisch zur Verfügung: Orthopädie = Herr Dr. Teichner (= 933), Geriatrie = Herr Konermann (= 970) und Neurologie = Herr Dr. Meißner (= 869). Reha-Zentrum Gyhum GmbH & Co. KG Geschäftsführung Alfred-Kettner-Straße Gyhum

18 18 aktuelles BREMER ÄRZTEJOURNAL Einfach Vorbeisurfen: 1 Seit September ist die neue Internetseite der Ärztekammer Bremen online. Sie ist jetzt noch benutzerfreundlicher, übersichtlicher und ansprechender. Bei der Vielzahl der Aufgaben der Kammer lag die Herausforderung vor allem in der Entwicklung einer neuen Navigationssystematik. Der neue Internetauftritt bietet den Ärztinnen und Ärzten im Land Bremen Zugriff auf alle wichtigen Informationen. Von der Anmeldung über die Weiterbildungsordnung 2005 bis zu den Fortbildungsveranstaltungen : Auf der Internetseite werden Formulare, Merkblätter, PDF-Dateien und Terminübersichten stets aktuell hinterlegt. Unter dem Hauptnavigationspunkt Ärzte gibt es insgesamt neun Menüpunkte (vgl. Abb. 7 ), die nach der Häufigkeit der Nutzerabfrage sortiert werden. Zurzeit stehen unter anderem die Stichworte Mitgliedschaft, Fortbildung und Weiterbildung ganz oben. Die Reihenfolge der Navigationspunkte wird aus einer dynamischen Datenbank erzeugt und kann jederzeit verändert werden. Ebenso können aktuelle Navigationspunkte und Inhalte aufgenommen werden. Alle Menüpunkte sind über die Kopfnavigation schnell und direkt einseh- und anklickbar. Außerdem können die Menüpunkte über die neuen Übersichtsseiten angesteuert werden (vgl. Abb. 2-6 ). Auf diesen Übersichtsseiten sind jeweils Kurzinformationen zum Inhalt der Navigationspunkte hinterlegt. Verschiedene Zielgruppen Bereits die Startseite leitet die Benutzer durch die fünf Hauptnavigationsmodule Ärzte, MFA, Patienten, Über uns, und Bremer Ärztejournal (vgl. Abb. 1 ) in den für die Nutzer relevanten Bereich. Die Internetseite der Ärztekammer Bremen richtet sich auch an die Medizinischen Fachangestellten und an Patienten. Unter dem Hauptnavigationspunkt Über uns werden unter anderem die Aufgaben der Kammer, die Gremien und alle Ansprechpartner vorgestellt (vgl. Abb. 5 ). Hier ist auch das Versorgungswerk mit einem eigenen Navigationspunkt zu finden. Schnelle Kommunikation durch Kontaktformulare Mithilfe von Kontaktformularen in ausgewählten Bereichen, wird die Kommunikation mit der Ärztekammer erleichtert. So haben Teilnehmer von Veranstaltungen zum Beispiel die Möglichkeit, unter dem Menüpunkt Fortbildung und Feedback zu einer Veranstaltung direkt Rückmeldung zu Veranstaltungen zu geben. Komfortabel können auch Veranstalter unter dem Hauptbereich Fortbildung und Online-Anmeldung von Veranstaltungen ein Kontaktformular nutzen und bei der Ärztekammer Bremen ihre Termine anmelden. Nach wie vor können sich Interessierte auch online für Veranstaltungen an der Akademie für Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Bremen eintragen. Bremer Ärztejournal zum Herunterladen Auch die bereits erschienenen Ausgaben des Bremer Ärztejournals aus den Jahren 2009 bis heute und alle Angaben zur aktuellen Ausgabe finden die Besucher jetzt mit wenigen Klicks auf der neuen Internetseite (vgl. Abb. 6 ). Die Daten sind als PDF-Dokumente hinterlegt. Außerdem haben Nutzer jetzt auch die Möglichkeit, das Formular zur Aufgabe von Kleinanzeigen herunterzuladen.

19 BREMER ÄRZTEJOURNAL aktuelles mit neuem Design 7 2 Durch übersichtliche Klappmenüs werden die Haupt- Themenfelder noch einmal unterteilt. So gelangen die Besucher der Seite zum Beispiel an weiterführende Informationen zum Thema Weiterbildung. 8 3 Ansprechpartner und aktuelle Dokumente zum Herunterladen zu den Bereichen sind jeweils auf der rechten Seite aufgelistet. Anzeige 4 Beim Versorgungsamt Bremen ist zum nächstmöglichen Zeitpunkt die Stelle einer/eines 6 5 Ärztin/Arztes - Entgeltgruppe 14 TV-L bzw. Bes.Gr. A 14 - ganztags zu besetzen. Das Aufgabengebiet ist auch für Teilzeitarbeit geeignet. Das Aufgabengebiet umfasst die reine Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Sozialgesetzbuch IX für Schwerbehindertenangelegenheiten. Gesucht wird ein/e approbierte/r Arzt/Ärztin mit klinischen und breit gefächerten medizinischen Erfahrungen, eine Facharztkunde ist wünschenswert, aber nicht Voraussetzung. Bevorzugt werden Bewerber/innen mit gutachterlichen Erfahrungen und Kompetenz, insbesondere mit Kenntnissen der Versorgungsmedizinischen Grundsätze. Nach Einarbeitung wird eine selbstständige, teamorientierte Arbeitsweise vorausgesetzt. Persönliches Engagement und Flexibilität in einem kleinen ärztlichen Dienst, die Bereitschaft der fachlichen Weiterentwicklung sowie Sinn für die Zusammenarbeit mit Verwaltung und Rechtsabteilung werden erwartet. Telefonische Auskünfte erteilt die Leiterin des ärztlichen Dienstes, Frau Dr. Ginda unter Tel. (0421) Schwerbehinderten Bewerberinnen und Bewerbern wird bei im Wesentlichen gleicher fachlicher und persönlicher Eignung der Vorrang gegeben. Bewerbungen von Menschen mit einem Migrationshintergrund werden begrüßt. Ihre Bewerbung richten Sie bitte bis zum 6. Oktober 2011 an das Versorgungsamt, -Personalstelle-, Friedrich-Rauers-Straße 26, Bremen

20 20 AKTUELLES BREMER ÄRZTEJOURNAL Offizielle Bekanntmachung zur Ärztekammerwahl 2011 In diesem Jahr läuft die vierjährige Wahlperiode der Delegierten- versammlung und des Vorstandes der Ärztekammer Bremen aus. Deshalb ist die Neuwahl der Delegiertenversammlung erforderlich. 1. Wahltag ist Mittwoch, 7. Dezember Wahlleiter ist Jürgen Wayand, c/o Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstr. 30, Bremen, stellvertretende Wahlleiterin ist Frau PD Dr. jur. Heike Delbanco. 3. Das Wählerverzeichnis, in das die wahlberechtigten Mitglieder der Ärztekammer von Amts wegen unter ihrer Wohnungsanschrift eingetragen werden, liegt vom 27. Oktober bis 3. November 2011 während der Bürozeit für die Stadt Bremen bei der Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstr. 30, Bremen, für die Stadt Bremerhaven bei der Bezirksstelle Bremerhaven der Ärztekammer Bremen, Wiener Straße 1, Bremerhaven (St. Joseph-Hospital) öffentlich zur Einsicht für die Kammerangehörigen aus. 4. Wahlvorschläge können bis spätestens zum 24. Oktober 2011, Uhr, beim Wahlleiter eingereicht werden. 5. Das Wahlrecht wird durch Briefwahl ausgeübt. Die Wahlunterlagen werden den Wahlberechtigten an ihre Wohnungsanschrift zugesandt. Die Wahl wird organisiert von dem oben genannten unabhängigen Wahlleiter und einem unabhängigen Wahlausschuss. Wahlvorschläge rechtzeitig einreichen Um sich in die Delegiertenversammlung wählen zu lassen, haben Sie die Möglichkeit, Listenwahlvorschläge oder Einzelwahlvorschläge bei dem Wahlleiter einzureichen. Spätester Termin für die Einreichung der Wahlvorschläge ist Montag, der 24. Oktober 2011, Uhr. Es ist zweckmäßig, wenn die Wahlvorschläge einige Wochen vorher aufgestellt und eingereicht werden, damit möglichst viel Zeit bleibt, diese den Kammermitgliedern vorzustellen. Listenwahlvorschläge und Einzelkandidaten können Sie kostenlos mit ihren Wahlzielen im Bremer Ärztejournal bekannt machen. Vorgesehen ist dafür das November-Heft. Bitte reichen Sie Ihre Wahlvorschläge möglichst bald ein. Formblätter hierfür und Erläuterungen über die Anforderungen an Wahlvorschläge liegen in der Ärztekammer für Sie bereit. Bitte Wohnungsanschriften mitteilen Gemäß Wahlordnung für die Wahl zur Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen sind die wahlberechtigten Kammerangehörigen mit ihrer Wohnungsanschrift in das Wählerverzeichnis aufzunehmen. An diese Wohnungsanschrift sind die Wahlunterlagen zu verschicken. Mitglieder der Ärztekammer Bremen, die ihre aktuelle Wohnungsanschrift bislang noch nicht mitgeteilt haben, werden deshalb in eigenem Interesse gebeten, dies schnellstmöglich ggf. auch telefonisch unter der Nummer (0421) oder -200 nachzuholen. Bremen, 1. September 2011 Der Wahlleiter Mitglieder des Wahlausschusses: Dr. Uwe Aldag Dr. Karin Eberhardt Dr. Horst Elbrecht Dr. Friedrich Roehl Stellvertretende Mitglieder des Wahlausschusses: Dr. Lutz Kaschner Dr. Walther Kaldewey Dr. Joachim Lehmann Dr. Ulrich Schoetensack Listen können sich vorstellen Auch in diesem Jahr haben Sie die Gelegenheit, Ihre Listenwahlvorschläge oder Einzelkandidaten kostenlos mit Ihren Wahlzielen im Bremer Ärztejournal bekannt zu machen. Vorgesehen ist dafür das November-Heft. Nähere Informationen bekommen Sie bei Franz-Josef Blömer, Telefon: 0421/ oder per an franz-josef. bloemer@aekhb.de.