Ideal-feuchte Wundbehandlung

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1 Einsatz von Verbandstoffen in Theorie und Praxis Ideal-feuchte Wundbehandlung Geschichte 1861 stellte Prof.Herba aus Wien eine beschleunigte Epithelisierung bei Brandverletzten fest, die eine kontinuierliche Wasserbad- behandlung bekamen 1958 beschrieb Odland die beschleunigte Reepithelisierung unter einer intakten Hautblase 1962 G.D. Winter, D.W. Clark führten am Schwein Versuche durch. Bei konservativer Therapie waren nach 3 Tagen 40% der Wunden epithelisiert. Unter einer Folie waren 99% der Wunden epithelisiert. Nature Band 193 (1962) Seiten

2 Geschichte der Wundverbände für die Ideal-feuchten Wundbehandlung Die Auswahl von Verbandstoffen und alle begleitenden Maßnahmen sind für die Lebensqualität der Patienten entscheidend! Lebensqualität Die Lebensqualität wird unter anderem beeinflusst durch....schmerzen..exsudat..geruchsbelästigung..eingeschränkte Körperpflege..eingeschränkte Mobilität..soziale Isolation Literaturübersicht/ Studien: Persoon et al. (2004) Wilson AB: Quality of life and leg ulceration from the patient s perspective. BJN 2004 Goodridge D: Health related quality of life in diabetic patients with foot ulcers (2005) 2

3 Gesetzliche Vorgaben der Versorgung der Patienten ist im SGB* V geregelt *Sozial Gesetz Buch SGB V 31 Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimittel, soweit diese nach 34 nicht ausgeschlossen sind und auf die Versorgung mit Verbandstoffen, Harn- und Blutstreifen. SGB V 2 Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. 3

4 SGB V 70 Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. Gebot der Wirtschaftlichkeit nehmen Einfluss auf die Therapie und die (Qualität) Auswahl der Verbandstoff. Arzneimittel-Richtgrößen

5 Folgende Fragen sollten geklärt werden: Wie soll die Behandlung des Patienten erfolgen- Kurativ oder Palliativ? Ist der Patient in der Lage die notwendigen Kausaltherapien zu zulassen und zu unterstützen? Fallbeispiel Kurativ Tag 1 Tag 104 Fallbeispiel Palliativ 5

6 ca. 900,00 / AEP Folgende Fragen sollten geklärt werden, bevor eine Festlegung der Therapie / Auswahl der Verbandstoffe erfolgt: Wie groß und wie tief ist die Wunde? Im welchem Zustand befindet sich die Umgebungshaut? Wie häufig muss / soll / wird der Verband gewechselt? Wie ist die Qualität der Versorgung? Wie unterstützt der Patient die Versorgung 6

7 Selbstpflegedefizite, eingeschränktes gesundheitsbezogenes Selbstmanagement der Patienten Allevyn adhesive 7,5 x 7,5 : 50,37 / AEP Allevyn adhesive 12,5 x 12,5 : 86,73 / AEP Acticoat absorbend 10 x 12,5 : 130,36 / AEP Gesamtwert der abgebildeten Verbandstoffe : 667,08 / AEP Kosten eines Verband: ca. 22,03 / pro Tag 7

8 Fazit: Beurteilen Sie den Verband vor dem Verbandswechsel. Achten Sie auf die Verbrauchsmenge (Bestellung) und was bestellt wird. Beurteilen Sie regelmäßig den Versorgungsprozess. 8

9 Der Patient und/oder seine Angehörigen sollten in den Endscheidungsprozess der Auswahl der Therapie mit eingebunden werden! Eine weitere Frage lautet: Sind die Therapiekonzepte zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden heute tatsächlich evidenzbasiert oder arbeiten wir hauptsächlich auf der Basis unserer persönlichen langjährigen Erfahrung? Evidenz in der Pflege und in der Medizin Evidenz wird in diesem Zusammenhang auf das Begriffsfeld von evidence im Englischen bezogen und so als "Nachweis" oder "Beleg" verstanden Wikipedia

10 Was ist eine evidenzbasierte Medizin? EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung. D.L.Sackettet al. [MMWOriginaliaEditorialMünch. med. Wschr. 139 (1997)Nr. 44 S ] Was ist eine evidenzbasierte Pflegepraxis? Evidenzbasierte Praxis ist nicht die unreflektierte, automatische Anwendung von Forschungsergebnissen in der Praxis, sondern die kritische Berücksichtigung von Forschungsergebnissen. Daneben spielen ethische Aspekte und die individuelle Patientensituation eine wesentliche Rolle. (McKenna et al., 1999) Hierarchie der Evidenz (Quelle: vereinfacht dargestellt n. Behrens/langer, 2006) 1a. Systemische Übersichtsarbeit/Meta-Analyse von Randomisierten Kontrollstudien 1b. Einzelne Randomisierten Kontrollstudien 2a. Systemische Übersichtsarbeit / Meta-Analyse von Kohortenstudien 2b. Einzelne Kohortenstudien 3a. Systemische Übersichtsarbeit / Meta-Analyse von Fallkontrollstudien 3b. Einzelne Fallkontrollstudien 4. Qualitativ mindere Kohorten- u. Fallkontrollstudien 5. Meinung von Experten, Konsensuskonferenzen, Erfahrung von Autoritäten 10

11 MDS* Bewertung von Wundauflagen 2009 Medizinscher Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. Ergebnis: Es gibt keine belastbaren evidenzbasierte Belege dafür, dass einzelne Verbandstoffe zur idealfeuchten Wundbehandlung einen überlegenden Nutzen haben, gegenüber anderen Verbandstoffen die auch für eine idealfeuchte Wundbehandlung geeignet sind. MDS* Bewertung von Wundauflagen 2009 Medizinscher Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. Fazit: Es fehlt der evidenzbasierte Nutzennachweis für die verschiedenen Produkte zur modernen Wundbehandlung. Es bestehen zweifel, ob diese Produkte tatsächlich im Sinne des 2 Abs. 1 des SGB V Leistungen sind, der Qualität und Wirksamkeit dem allgemeinen Stand der medizinischen Leistungen entsprechen. Es ist in Frage zustellen, ob diese Produkte von den Kostenträgern zu vergüten sind. AWMF S3 Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden bei den Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus und chronisch venöse Insuffizienz veröffentlicht

12 MDS* Bewertung von Wundauflagen 2009 Medizinscher Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. Fazit: Andererseits ist die idealfeuchte Wundbehandlung ein akzeptierter medizinischer Standard!? Das Dilemma des Therapieverantwortlichen: Wissenschaftlicher Standard nicht ausreichend geklärt - Wirtschaftlichkeitsgebot Gibt es hier eine Vereinbarkeit? Gute Evidenz für die Ursachenbehandlung Eine wirtschaftliche, zweckmäßige und notwendige Versorgung kann durch die Durchführung der Kausaltherapie, in Kombination mit Verbandstoffen zur idealfeuchten Wundbehandlung erreicht werden! 87 Jahre Ulcus cruris venosum seit über 5 Jahren / MRSA- Positiv 12

13 Patientenedukation & Hautpflege & Wundreinigung-, abdeckung & Kompression & Bewegung Die Frage war: Sind die Therapiekonzepte zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden heute tatsächlich evidenzbasiert oder arbeiten wir hauptsächlich auf der Basis unserer persönlichen langjährigen Erfahrung? (meine )Antwort: Beim Einsatz der Verbandstoffe arbeite ich tatsächlich hauptsächlich auf der Basis meiner persönlichen langjährigen Erfahrung! Bei der Durchführung und Sicherstellung der Ursachenbehandlung arbeite ich hauptsächlich auf der Basis evidenzbasierten Wissens! 13

14 Ziele des Verbandswechsel Wundkontrolle Wundbeurteilung u. Therapieanpassung Verhinderung der Einschleppung u. Aktivitäten von Keimen Idealer Wundverband nach T.D. Turner Veröffentlicht 1979! Aufrechterhaltung eines feuchten Milieus im Wundbereich Entfernung von überschüssigem Exsudat und toxischen Bestandteilen Gewährleistung des Gasaustauschs Thermische Isolierung der Wunde Schutz vor Sekundärinfektion durch Undurchlässigkeit für Mikroorganismen von außen Qualität u. Funktionalität von Verbandstoffen Wie viele Tage konnte der Verband belassen werden Haftung / Ablösen des Verbands Tragekomfort Schmerzen während des Belassens und oder beim Lösen des Verbands 14

15 Qualität u. Funktionalität der Verbandstoffe Toxische Reaktion auf.... Klebstoffe.. das Exsudat Qualität u. Funktionalität von Verbandstoffen Saugverhalten des Verbandstoff Bindung des Exsudat im Verband Geruchsentwicklung Qualität u. Funktionalität von Verbandstoffen Quellverhalten Handling 15

16 Wundheilung Verbandstoffe / Verbandswechsel Verbandstoffvielfalt Carsten Hampel-Kalthoff / 2015 ORGAMed Dortmund GmbH 16

17 Vorgehensweise bei der Wundversorgung Produkte zur. 1. Wundreinigung 2. Wundrandschutz / Hautpflege 3. Wundfüller 4. Wundabdeckung 5. Fixierung des Verband Carsten Hampel-Kalthoff / 2015 ORGAMed Dortmund GmbH Wundreinigung Wundreinigung aber wie.? 17

18 Nur saubere Wunden heilen Debridement Keimreduktion/ -elimination Exsudatmanagement Physiologisches feuchtes Mikroklima Definition Debridement Wundtoilette, Wundsanierung Verfahrensweisen: chirurgisch mechanisch biochirurgisch enzymatisch autolytisch mechanische / chirurgische Wundreinigung verursacht evtl. Schmerzen! Schmerzanamnese (VAS*) Mindestens 30 Minuten vor der Wundreinigung sollte evtl. ein Analgetikum verabreicht werden. Lokale Betäubung des Wundgrund mit Emla Salbe Die Salbe auftragen und die Wunde mit einer Folie abdecken (Okklusion). Einwirkzeit Minuten! *VisuelleAnalog Skala 18

19 Die schnellste Wundreinigung ist das chirurgische Débridement Ringküretten 19

20 Wundflächen mechanisch reinigen mit... einer steriler Kompresse.. Debrisoft Unterminierungen / Fistelgänge spülen mit Hilfe..eines Einmalkatheder..einer Knopfkanülen /Braunüle..einem sterilen Watteträger 20

21 Abtragen von Hyperkeratosen / mazerierter Haut 21

22 Wundreinigung durch wischen und spülen. mit Prontosan mit Sanalind mit Lavasept mit Lavanid mit Octinisept mit Microdacyn mit ActiMaris Braun Fresenius Fresenius Serag Wiesner Schülke&Meyer Sastomed Mölnlycke Einweichen..Zeit, Temperatur Wundreinigung durch wischen und spülen. mit NaCl 0,9 mit Ringerlösung mit keimfreien Wasser = Duschfilter 22

23 Duschfilter Fa. Aquafree Fa. Pall medical Farblos Körperwärm Schmerzarm/frei Geruchslos Steril physiologisch Wichtige Eigenschaften einer Wundspüllösung Die Kraft des Wassers 23

24 Wundreinigung mit einem Wasserstrahl Versajet S&N Regulierbarer Hochdruckwasserstrahl Reinigung durch Saugund Absaugwirkung Wundreinigung mit Ultraschallgeräten Fa. Söring Niederfrequenter Leistungs-Ultraschall wird zusammen mit einer Spüllösung mittels einer Sonde durch stetige Bewegung über die belegte Wunde geführt. Die Spüllösung wird durch diesen Vorgang auf den Wundgrund katapultiert. Durch diesen Vorgang findet eine mechanische Wundreinigung statt. Ultraschall zerstört Bakterien 24

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26 Sanftere Methoden!? Wundreinigung mit einer hydrophilen Polyuretanmembran PolyMem, PolyMax und PolyWic Fallbeispiel 1 9 Tage später 26

27 Tag 1 Fallbeispiel 2 Tag 38 Fallbeispiel 3 Beginn der Therapie Kosten der bisherigen Therapie In den letzten 12 Monaten Fallbeispiel / Therapieplan zu Beginn: Wundreinigung: PolyMem Silber Keimfreies Wasser Wundabdeckung: 1. PolyMem Silber (eingeschnitten) 2. Superabsorber 3. Unterpolsterter Kompressionsverband Verbandswechsel alle 2 Tage 27

28 Fallbeispiel Juni 2007 bis zum August 2007 Therapiekosten 2.962,00 Verbandstoffe incl. Duschfilter ca. 2 Monate später Biochirurgie-Madentherapie Fotos Anke Bültemann 28

29 Bilder Anke Bültemann Autolytische Wundreinigung Okklusionsverband: evtl. werden bei trockenen Nekrosen diese mit einem Hydro-Gel bestrichen. Die Wundfläche wird entweder mit einer Hydrocoloidplatte oder einer PU-Folie abgedeckt. UrgoClean Hydroreinigende (hydrodetersive) Polyacrylatwundauflage UrgoClean ist eine sterile, nicht okklusive Vlieskompresse aus hydroreinigenden (hydrodetersiven) Polyacrylatfasern, die sich durch eine besonders hohe Saugkraft (Absorption) und Kohäsion auszeichnen. Die innovative strukturelle Verbindung der Polyacrylatfasern durch Thermostanzung verleiht der Wundauflage UrgoClean ihre Eigenschaften der Absorption, des Aufnehmens fibrinöser Beläge und der Zugfestigkeit3. In Kontakt mit dem Wundexsudat bilden die hydroreinigenden Polyacrylatfasern von UrgoClean ein Gel, welches fibrinöse Beläge bindet, absorbiert und ableitet. Die Reinigung fibrinöser Wunden wird auf diese Weise begünstigt (autolytische Wundreinigung). Die hydroreinigende UrgoClean Kompresse ist zusätzlich mit einer mikroadhäsiven Lipidokolloid-Matrix (TLC) beschichtet, welche die Positionierung und das Ablösen der Wundauflage erleichtert. Fa. Urgo Produktinformation 8,83 / eine Auflage 10x10 29

30 Drei Feinde der Wundheilung Produktinformation der Fa. Conva Tec Die Ag+ Technologie ist eine einzigartige, silberhaltige Formel gegen Biofilm:26 Durchbricht und zerstört den BiofilmSchleim, um die Bakterien frei zugänglich zu machen.*1-3 Tötet ein breites Spektrum an Bakterien ab - auch Superkeime, die gegen Antibiotika resistent sind*2,3,27 Verhindert den Wiederaufbau von Biofilm*2-3 Enzymatische Wundreinigung... wirkt durch die enzymatische Nekrosen- und Fibrinverdauung..dauert lange und die Verbände müssen täglich gewechselt werden...ist für den Patienten belastend. Zurzeit zugelassen Produkte: Iruxol N Varidase N Welcher Verbandstoff? Wann? Was? Warum? 30

31 Die Auswahl von hydroaktiven Wundauflagen ist von verschiedenen Faktoren abhängig Phase der Wundheilung Exsudatmenge Wundtiefe Geruchsentwicklung Keimbesiedlung / Infekt Einsatz als Primärverband oder Sekundärverband wenig sensibilisierend u. oder traumatisch Akzeptanz beim Patienten u. oder Anwender Die Auswahl von hydroaktiven Wundauflagen ist von verschiedenen Faktoren abhängig Quelle Fa. Draco /S. Breuer Exsudatmanagement Verbandswechsel Intervall entsprechend der Aufnahmekapazität des Verbandsmaterial Matzerationsprophylaxe der wundumgebenden Haut Kompressionstherapie 31

32 Lokale Maßnahmen bzw. Auswahl von Verbandstoffe bei einer kritischen Keimbesiedlung oder Wundinfektionen Antiseptika anwenden..sie wirken bakterizid, fungizid, viruzid Octenisept Polyhexanid 0,04% wässrige Lösungen Keine Hautreaktionen oder Kontaktallergien Lavasept 0,2% Lavanid Ringer-Lösung mit 0,02 % / 0,04 % Polyhexanid Braunovidon PVP-Jod geringe oder fehlende Wundheilungshemmung keine Resistenzen (Eiweißfehler, Verfärbung, Allergien...) Verbandstoffe mit Silber / Ag Es fehlen neutrale Vergleichsstudien und klare Angaben zu Indikationen. Die Anwendung erfolgt in der Regel aufgrund von Verlaufsbeobachtungen Es gibt kaum bekannte Resistenzen gegen Silber 32

33 Wirkprinzip von Silber / Ag Wirkstoffe sind: Nanokristallines Silber Sulfadiazin-Silber (Synthetisches Antibiotika) Silber-Ionen reagieren mit der Bakterienoberfläche und verändern deren Zellwand und Membranen Die Bakterie wird inaktiv Silber wirkt des halb je nach Produkt bakterizid bzw. bakteriostatisch Informationen zum Einsatz von Silber Schon eine niedrige Konzentration (0, g/ml) an Silber-Ionen kann das Wachstum der Hautzellen (Fibroblasten) hemmen Manche silberhaltige kommerzielle Produkte weisen eine starke Zytotoxizität sowohl für Fibroblasten als auch Keratinozyten auf Manche Bakterien (E.coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas stutzeri) können Resistenzen entwickeln Silbernanopartikeln können die Zellmembran leicht passieren, was zu einer Anreicherung im Zellinneren führen kann. Es gibt Hinweise auf Anreicherung von Silber im Blut im Falle der EB-Krankheit Silber wirkt unspezifisch (Interaktion von Silber-Ionen mit Thiol-, Amino-, Imidazol-, Phosphat- oder Carboxylgruppen). Dies führt gleichzeitig zur Schädigung der Proteine (Amino-, Thiol- und Carboxygruppen), der Membran (Phosphatgruppen) und Mitochondrien (Thiolgruppen in der Atmungskette) Informationen zum Einsatz von Silber Quellenangabe: J. Hospital Infection, 2005, 60, 1-7 Wound Repair and Regeneration, 2007, 15, Burns 30, 2004, Critical Reviews in Toxicology, 1996, 26 (2), J. Appl. Biomed. 6, 2008, Burns, 2011, 37, Wound Repair and Regeneration, 2009, 17, Advanced Engineering Materials, 2012, 14 (5), B231-B239 Vortrag bei 14th Annual Oxford-European Wound Healing Summer School: "Absorption of silver from dressings in children with epidermolysis bullosa, J. Denyer 33

34 Verbandstoffe mit Silber Praxis-Tipps: Kritisch anwenden Zur lokalen Infektionsbehandlung an den Stellen, wo schlecht ein systemisches Antibiotikum hingelangt Einige Produkte darf man zuschneiden bzw. sollte man einritzen bzw. stückeln. (Acticoat) Preisvergleiche Wirkprinzip von Sulfadiazin Sulfadiazin-Silber Sulfadiazin verstärkt diese antimikrobielle Wirkung, da es ein Antibiotikum aus der Gruppe der Sulfonamide ist. In seiner Gegenwart können viele Bakterien die für sie notwendige Folsäure nicht herstellen und sich dadurch nicht vermehren. Physiotulle Ag Salbenauflage AEP: 2,99 1 Auflage / 10 AEP: 4,79 1 Auflage / 10 AEP: 9,50 1 Auflage / 10 34

35 Verbandstoffe Cutimed Sorbact Hydrophobe (wasserabweisende) Wundauflagen mit DACC (Dialkycarbamoychlorid) Wirken bakterizid dadurch das : an der Oberfläche hydrophobe Wundbakterien wie Staphylokokken und Pseudomonaden angelagert werden und dadurch inaktiviert werden. 35

36 Suprasorb X + PHMB.besteht aus Cellulose, Wasser und 0,3%Polyhexamethylenbiguanid (Polyhexanit) PU Schaum- Kendall AMD plus PHMB & Gaze DracoFoam Infekt Verbandstoffe/ Möglichkeiten zur Geruchslinderung 36

37 Verbandstoffe mit Kohle Die Oberfläche der Kohle ist extrem Aufnahmefähig Sie bindet Gerüche und die Toxine, die von aktiven Bakterien (Exotoxine) abgegeben werden. Sie deaktiviert Endotoxine, d.h. die Reststoffe, die bei der Zerstörung von gramnegativen Keimen freigesetzt werden Weitere Möglichkeiten Gerüche zu verhindern bzw. zu lindern. Chlorophyll Lösung 2,5% oder Gabe von Filmtabletten (stark desodorierende Wirkung) Nicht auf Wunden auftragen! Metronidazol 1% Lösung Metronidazol 0,75% Gel Gilt nur bei der palliativen Versorgung! Metronidazol hat eine abtötende Wirkung auf Erreger, die keinen Sauerstoff zum Leben benötigen (Anaerobier). Evtl. Raumluft verbessern durch Duftstoffe z.b. Rosenöl etc. 37

38 Ovula (bei Vaginal.Ca) / Hormonpräparat, wirkt unteranderem entzündungshemmend / Vaginalsup. Glaudengaze=Clauden Verbandmittel* Die mit Clauden-Pulver und - je nach Darreichungsform - anderen Substanzen imprägnierten Verbandmittel verhindern das Verkleben mit dem Wundgewebe. Da Clauden-Pulver ein Eiweißkonzentrat ist, ist es mit Clioquinol(Der Wirkstoff hemmt das Wachstum von Krankheitskeimen wie Bakterien und Pilzen auf der Haut und tötet sie ab),konserviert. Herstellerhinweis Lohmann&Rauscher Verbandstoffe für...den Wundrand..als Wundfüller..zur Wundabdeckung.. Besonderheiten / Wundheilungsstagnation Wundrand - Schutz Cavilon oder Cutimed Protect und weitere Produkte Zink Cream Folie Hydrocoloid Hydrofaser 38

39 Warum Wundrandschutz? Die Mazeration führt zum Verlust von Schutz- und Barrierefunktion Eine Mazeration kann subjektiv zu Jucken oder Schmerzen führen Es kann eine lästige Geruchentwicklung enstehen Die Applikation von adhäsiven Wundverbänden ist erschwert oder unmöglich... Wundrandschutz mit dline ZincCream Wundfüller Hydrofaser Hautschutz 39

40 Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller Hydrofaser Sie bestehen überwiegend aus Natriumcarboxymethylcellulose. Durch den Kontakt mit Exsudat entsteht ein glasklares stabiles Gel. Die Auflage bleibt in der Regel formstabil, ist aber nicht reissfest. Das Wundsekret wird in vertikaler Richtung aufgenommen. Vorteile Die Auflage quillt nur dort wo sie unmittelbaren Kontakt zum Exsudat hat. Große Saug- u. Speicherkapazität Schnelles Ansaugvermögen Unter Kompression funktionsfähig Wundrandschutz mit Hydrocloiden 40

41 Wundfüllung Wundfüller Hydrogele Alginate Hydrofaser Polyurethan-Schäume Kollagen Hyaluron Hydroaktiv imprägnierte Wundgaze Imprägnierte Wundgaze Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller 41

42 Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller Hydrogel Hydrogele zeichnen sich durch einen 30-90%igen Wassergehalt aus. 42

43 Indikationen Aufweichen von Nekrosen / Belägen bei trockenen bis wenig exsudierenden Wunden Zum Feuchthalten von trockenen und schwach exsudierenden Wunden Zum Feuchthalten von freiliegenden Knochen Sehnen, Fascien und Knochen 43

44 Achtung Sekundärverband notwendig Gefahr der Matzeration des Wundrand Hydrogele in der Tube sind in der Regel nicht konserviert. Anbrüche müssen verworfen werden Einige Produkte haben keine Zulassung bei infizierten Wunden (Waschzettel lesen) Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller Alginat Sie werden aus Seealgen gewonnen. Sie bestehen vorwiegend aus Calziumalginatfasern. Durch einen Kontakt mit dem Exsudat kommt es zu einem Austausch von Calzium-Ionen aus der Auflage und Natrium-Ionen aus dem Exsudat. Die Auflage quillt auf, es entsteht ein hydrophiles Gel und kann den Wundgrund dadurch ausfüllen. 44

45 Die Gelbildung führt zu einem feuchten Mikroklima auf der Wundoberfläche Alginate binden Zelltrümmer Bakterien Calziumalginate eignen sich zur Blutstillung Alginate sind in der Lage etwa das 20fache ihres Eigengewicht an Exsudat aufzusaugen 45

46 Indikation Mäßig bis stark exsudierende Wunden Speziell tiefe Wunden, Austamponieren von Unterminierung und oder Wundhöhlen Infizierte u. nicht infizierte Wunden Blutende Wunden Kontraindikation Trockene Wunden Achtung Es muss in der Wunde ausreichend Exsudat vorhanden sein. Ansonsten kann der Wundgrund austrocknen Wenn das Alginat zu feucht wird und über den Wundrand liegt, besteht die Gefahr von Mazerationen Eine Sekundärabdeckung ist notwendig Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller Aquazell Extra Hydrofaser Sie bestehen überwiegend aus Natriumcarboxymethylcellulose. Durch den Kontakt mit Exsudat entsteht ein glasklares stabiles Gel. Die Auflage bleibt in der Regel formstabil, ist aber nicht reissfest. Das Wundsekret wird in vertikaler Richtung aufgenommen. Aquazell 46

47 Indikation Mäßig bis stark exsudierende Wunden Guter Wundfüller Zum Wundrandschutz Kontraindikation Trockene Wunden 47

48 Vorteile Die Auflage quillt nur dort wo sie unmittelbaren Kontakt zum Exsudat hat. Große Saug- u. Speicherkapazität Schnelles Ansaugvermögen Unter Kompression funktionsfähig Achtung Es muss in der Wunde ausreichend Exsudat vorhanden sein. Ansonsten kann der Wundgrund austrocknen Eine Sekundärabdeckung ist notwendig Bei einer Fixierung nur mit einer Pu-Folie, ohne Sekundärabdeckung, kann die Umgebungshaut aufweichen. Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller Schaumstoff - Polyuretan Die porenreichen Schäume saugen wie Schwämme mittels Kapillarkraft große Mengen Flüssigkeit auf. Einige Schäume quellen auf und vergrößern so ihr Volumen. 48

49 Indikation Tiefe Wunden, Wundtaschen, Wundhöhlen Exsudatbindung Anheben des Wundgrundniveaus Wundreinigung Achtung Nicht Anwenden bei schmalen Wunden mit starker Exsudation. Es besteht die Gefahr des Abflussstau. Foto Kerstin Protz 49

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51 Fallbeispiel nach 6 Tagen PolyWic-Therapie nach 14 Tagen PolyWic-Therapie 51

52 Folgende Verbandstoffe bzw. Substanzen/ Inhaltsstoffe werden auch als Wundstarter bezeichnet. Diese sind: Kollagen Hyaluronsäure ph-wert verändernde Stärkepolymere Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller Kollagen Gefriergetrocknete Kollagendispersionen (Faserproteine) Das fremde Kollagen soll die Bildung von körpereigenen Kollagen anregen. Granulation und Epithelisierung soll beschleunigt werden. 52

53 Kollagen Catrix Kollagenpulver Decutastar Biopad ABE-Collagen Nobakoll Promogran Indikation Mäßig bis stark exsudierende Wunden Wundheilungsstagnation, bzw. stark chronifizierte Wunden Achtung Kein Einsatz bei trockene Wunden Kein Einsatz bei infizierte Wunden Kein Einsatz bei Wunden, die größtenteils mit Fibrinbelägen und oder mit Nekrosen bedeckt sind Vorteile Gute Saugkapazität von Exsudat Vollständige Resorption Nachteile Müssen bei schwach exsudierenden Wunden angefeuchtet werden Benötigen einen Sekundärverband Werden aus tierischem Material gewonnen 53

54 Besonderheit von Promogran / Prisma Hydroaktive Wundauflagen Wundfüller Hyaluronsäure Hyaluronsäure ist ein natürlich vorkommender Bestandteil des menschlichen Körpers. Sie soll bei der Wundheilung verschiedene Zellfunktionen unterstützen. Z.B. Freisetzung von Zytokinen, die Angiogenese und die Kollagensynthese. Hyaluronsäure gibt es als Granulat, Faservlies und Spray: Textus heal 41,50 1 Flasche Indikation schwer heilende chronifizierte Wunden Achtung Bei infizierte Wunden (Herstellerhinweis)sollte das Produkt nicht angewendet werden. Preise AEP / Lauerliste Stand 4/2010 zzgl. ges. MwSt. 54

55 UrgoCell START Produktinformation der Fa. URGO UrgoCell START Contact UrgoCell START Heel Contact (für die Ferse) UrgoCell START Contact ist eine sterile, sanft haftende, absorbierende Schaumstoff-Wundauflage mit proteasenhemmendem NOSF (Nano-Oligo-Saccharid-Faktor) und der einzigartigen Lipidokolloid-Technologie TLC-Contact. UrgoCell START Contact lässt sich einfach positionieren und atraumatisch ablösen. Hämoglobin Spray Inhaltsstoffe: 10% carbonyliertes Hämoglobin; 0,7% Phenoxyethanol; 0,9% Natriumchlorid; 0,05% N-Acetylcystein; ad 100% Wasser Das Hämoglobin-Spray verbessert die Sauerstoffversorgung chronischer Wunden durch erleichterte Diffusion und unterstützt und beschleunigt so die Wundheilung. Granulox wird als Spray topisch auf die Wunde aufgebracht. Granulox ersetzt nicht die Kausaltherapie. Wundabdeckung 55

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57 Hydroaktive Wundauflagen Wundabdeckung Hydroaktive Wundauflagen Wundabdeckung Hydrokolloide Bestehen in der Regel aus einem Polyurethanfilm oder einem Schaumstoff auf dem eine selbstklebende Masse aufgebracht ist. In dieser Masse ist enthalten: Carboxymethylcellulose (Quellkörper) Pektin (Geliermittel) Karjagummi oder Gelantine Kautschuk (Klebemaße und Elastizität) 57

58 Indikation Entsprechend Ihres Quellvermögens können sie bei wenig bis viel Exsudat eingesetzt werden Durch die Okklusion weichen sie sehr gut fibrinöse, schmierige Beläge auf Vorteile Okludieren und unterstützen dadurch das autolytische Debridement Kein Sekundärverband notwendig Je nach Produkt atraumatischer Verbandswechsel möglich Undurchlässig für Bakterien und Schmutz Wasser kann von außen nicht an die Wunde Lange Tragedauer möglich Nachteile / Kontraindikation Hydrocoloide sind Okklusivverbände, dadurch besteht eine relative Hypoxie auf dem Wundgrund / infizierte Wunden; ischämische Ulcerationen Hautreaktionen auf Kautschuk sind nicht selten Starke Haftung Haftet schlecht auf feuchter Haut Geruchsenstehung Dickere Auflagen rollen sich am Rand auf freiliegenden Muskeln, Sehnen oder Knochen / Verbrennungen 3 /4 58

59 Hydroaktive Wundauflagen Wundabdeckung 59

60 Hydroaktive Wundauflagen Wundabdeckung Polyuretanschaum / feinporig Die porenreichen Schäume saugen wie Schwämme mittels Kapillarkraft große Mengen Flüssigkeit auf. Bei Druck geben Sie diese in der Regel auch wieder ab. Diese Schäume sind Wundauflagen, die bei Exsudataufnahme ihre Größe und Form nicht verändern. Hydropolymere-Polyuretanschaum Diese Schäume quellen auf und füllen den Wundgrund teilweise aus. Die Exsudataufnahme erfolgt in der Regel vertikal. Hydroaktive Wundauflagen Wundabdeckung Polyuretanschäume Nicht klebend Klebend Polyacrylatkleber Acrylatkleber Polyurethan-Adhäsivkleber (Gel) Silikonklebeschicht Vorteile Nehmen das 20-30fache ihres Eigengewicht an Exsudat auf Optimales ideales feuchtes Wundheilungsklima Atraumatischer Verbandswechsel möglich Keine Rückstände in der Wunde Polstern 60

61 Nachteile Geben keine Feuchtigkeit ab Zum Feuchthalten des Wundgrund muss eine gewisse Menge an Exsudat vorhanden sein Bei gesättigten Schaumstoffen kommt es zur Matzeration der Umgebungshaut Zähflüssiges Sekret kann von den feinporigen Schäumen schlecht aufgenommen werden Vertikale Exsudataufnahme PU-Schaum Wundexsudat Wunde Sanft haftende Verbände Mepitac Mepitel 61

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63 Kombinierte Wundverbände Sind mehrschichtig aufgebaut: 1. Semipermeablen Polyurethanschicht, als Kissen oder Folie 2. Superabsorbene Schicht aus Polyuretan oder Carboxymethylcellulose 3. Hautkontaktschicht zum Kleben dünnen Hydrokolloid-Polymere Vereinigen mehrere Wirkprinzipien Kombinierte Wundverbände Alione (Hydrokapillarverband)-Coloplast Versiva - ConvaTec CombiDERM Urgosorb etc. Nasstherapie von Wunden Tender Wet - Fa. Hartmann Wirkprinzip Saug-Spülwirkung durch Polyacrylate, die mit Ringerlösung aktiviert werden. Nachteil Gefahr der Wundrandmazerationen Tender wet aktiv 24: 88,10 20 St. / 4,40 1 St. 63

64 Wundauflagen Wundabdeckung Superabsorber /Saugkompressen 64

65 Wundreinigung Manuelle Lymphdrainage Kompressionstherapie Patienten-/ Angehörigenedukation Bluttransfusion (2 EK s) Nach 2 Monaten Therapie und Pflege 65

66 Wundauflagen Wundabdeckung Hydroactiv impr. /Salben- / Fett / Wundgaze Urgotüll DracoTüll Silikon Grasolind Atrauman Ag Hydrotüll Adaptic etc. Indikation Oberflächliche Wunden Oberflächliche infizierte Wunden Achtung Nicht anzuwenden bei einer starken Exsudation Nach 4 Wochen Verbandswechsel alle 2 Tage mit Atrauman Ag 66

67 Wundfixierung Wundauflagen Wundfixierung Semipermeable Wundfolien Polymerisierte Polyurethanmoleküle stellen eine durchsichtige von außen nach innen keim- und schmutzundurchlässige Folie dar, welche je nach Konstruktion von innen nach außen eine definierte Menge Wasserdampf (Gase) entweichen lassen Wundauflagen Wundfixierung Fixiermittel (Fixomull), Mullbinden etc. 67

68 Fallbeispiel 68

69 Schmerz Schmerzreduzierende Wundauflagen 10 x10 38,50 5 St. 7,70 / 1St. Produktinformation der Fa. Coloplast! Durch die kapillare 3-D-Polymerstruktur wird das Wundexsudat schnell absorbiert und gespeichert. Eine seitliche Ausbreitung wird verhindert und das Mazerationsrisiko minimiert. Der Biatain - Ibu Schaumverband ist somit auch zur Anwendung unter Kompressionsverbänden geeignet. Die semipermeable Polyurethanfolie schützt vor Keimen und Feuchtigkeit. Überschüssiges Exsudat kann verdunsten, was die Aufnahmekapazität des Verbandes erhöht. In Abhängigkeit von der Exsudatmenge wird Ibuprofen freigesetzt. Pro cm² sind 0,5 mg Ibuprofen im Polyurethanschaum homogen verteilt. Auflage 10x10 = 50mg Ibuprofen 69

70 Schmerz beim Entfernen von klebenden Verbänden Nicht runterreißen! Verursacht Schmerzen Verursacht Hautläsionen In Richtung des Haarwuchs wird die Auflage vorsichtig entfernt! Produkte die Kleber aufweichen, bzw. das Ablösen der klebenden Auflagen atraumatischer werden lässt. Remove Dermasol Gründe das Verbandsregime zu ändern? Schmerzen Hautreaktion Exudat wird nicht ausreichend aufgesaugt Andere Wundphase Keine Wundheilung 70

71 Druckentlastung TCC-Versorgung UnterschenkelOrthese VACO diaped Das Vakuum Stütz System für das diabetische Fußsyndrom WCS-Schuhe Schuhe mit Weichbettung nach Maß 71

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74 Die Wundversorgung lebt von Erfahrung... Bastelfähigkeit... Austausch mit Fachleuten aus verschiedenen Berufgruppen... Forschung und Weiterentwicklung... Literaturhinweis Band 1.u.2. Prinzipien der Wundversorgung P.D. Asmussen, B. Söllner, 1993 Hippokrates Wundatlas Hans Lippert ISBN Lokaltherapeutische Standards für chronischen Wunden Gerhard Kammerlander ISBN Wundmanagement, Probs u. Vasel-Biergans, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh 2004, ISBN Wundauflagen, 2. Auflage, Probs u. Vasel-Biergans, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh 2006, ISBN Moderne Wundversorgung, 5 Auflage, Kerstin Protz, Urban&Fischer 2007, ISBN X Die Zeitgemäße Wundversorgung chronischer Wunden, Werner Sellmer Handout

75 Blickpunkt Wundversorgung auf dem Niveau einer S3-Leitlinie Und was nun? K. Kröger*, B. Assenheimer, A. Bültemann, V. Gerber, H. D. Hoppe, A. Schwarzkopf für den Vorstand von und in Zusammenarbeit mit dem Beirat der Initiative Chronische Wunden e. V. Chronische Wunden und Wundheilung Wundheilung ist ein biologisches Phänomen, das genetisch determiniert ist. Dennoch gibt es chronische Wunden, die über Wochen und Monate nicht heilen. Die häufigsten Ursachen chronischer Wunden sind eine Blutzuckererkrankung, eine arterielle Durchblutungsstörung und eine chronisch venöse Insuffizienz. Eine frische Operationswunde bei der die Wundränder sauber aneinander haften und die Haut intakt ist braucht eine saubere Wundauflage, die die Wunde vor Einwirkungen von außen schützt. Bei einer chronischen Wunde liegt das Gewebe offen und es tritt Wundflüssigkeit (Exsudat) aus der Wunde. Würde man diese Wunde mit einem trockenen Verband abdecken, können die freiliegenden Zellen nicht wachsen, sondern vertrocknen. Eine chronische Wunde braucht also ein feuchtes Milieu, damit die Zellen überleben und wachsen können. Die Kunst der Wundbehandlung ist neben der Ausschaltung der wundheilungshemmenden Ursachen die Regulierung der Flüssigkeit entsprechend der verschiedenen Phasen der Wundheilung. Dabei ist es wichtig eine für den jeweiligen Zustand der Wunde geeignete Wundauflage zu wählen und diese abhängig vom Behandlungserfolg der Wunde zu modifizieren. Es gibt keine Wundauflage, die in allen Phasen der Wundheilung gleich wirksam ist. Prof. Dr. med. Knut Kröger Direktor an der Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Klinikum Krefeld GmbH Lutherplatz Krefeld Evidenz in der Wundbehandlung Grundlage einer jeden Evidenz sind randomisierte kontrollierte Studien (RKT). Obwohl der Ruf nach solchen Studie auch im Bereich der Behandlung chronischer Wunden laut ist, muss man sich die Frage der Machbarkeit stellen. Hier stellen sowohl Aspekte der Verblindung, der Standardisierung und auch der Endpunkte eine besondere Herausforderung dar. Eine Verblindung ist bei pharmakologischen Studien durch die Einnahme von gleichartigen Plazebos recht einfach möglich. Eine Verblindung bezogen auf Wundauflagen setzt voraus, dass diese rein optisch nicht zu unterscheiden sind. Dies ist nur in seltenen Fällen wirklich gegeben. Auch wenn allgemein von Wundheilung gesprochen wird, gibt es Wunden unterschiedlicher Genese. So können venöse Ulzerationen nicht mit arteriellen Wunden oder Druckgeschwüren verglichen werden. Die Art der Wunde und das Ausmaß der Grunderkrankung haben einen großen Einfluss auf die Heilungschance und müssen deshalb in RKT gleich verteilt sein. Die Wundheilung ist ein dynamischer Prozess, der verschiede Phasen durchläuft. Hier ist genau festzulegen, in welchem Wundstadium eine Wunde eingeschlossen werden darf. Das Alter eine Wunde hat eine entscheiden Bedeutung für den Heilungsverlauf. Je länger eine Wunde besteht, desto langsamer heilt sie. Die Komorbidität ist eine Einflussgröße bzgl. der Wundheilung. Auch wenn das Ulcus cruris venosum primär venöser Genese ist, heilt es bei Patienten mit einem Diabetes Mellitus oder einem rheumatischen Grundleiden schlechter und umgekehrt eine primär arterielle Wunde wird auch durch eine begleitende chronisch venöse Insuffizienz beeinflusst. Als optimaler Endpunkt einer Studie zum Nutzen einer Wundauflage wird die Wundheilung angesehen. Ähnlich den pharmakologischen Studie in denen Endpunkte wie Mortalität oder Herzinfarkt als Endpunkte definiert werden, wäre die Wundheilung ein harter Endpunkt. Wundheilung braucht Zeit und nicht alle Wunden sind schließlich zur Abheilung zu bringen (Abb. 1). Die Wundbehandlung ist nicht wie in pharmakologischen Studie durch einfache Einnahme der Studienmedikation durch den Patienten möglich. Die Betreuung durch einen Wundexperten mit einer standardisierten Versorgung ist erforderlich und macht eine enge regionale Anbindung notwendig. Der effektive Mehrwert einer Wundauflage bezogen auf die anfallenden Kosten und den Nutzen muss definiert werden. Wann ist eine Wundauflage einer anderen überlegen? Wenn sie 10 % der Wunden mehr zu Abheilung bringt, die Behandlung aber länger dauert? Wenn sie die gleiche Anzahl der Wunden zur Abheilung bringt, aber in einer kürzeren Zeit? Wenn sie die doppelte Anzahl der Wunden zur Abheilung bringt, aber das Vierfache kostet? Alle aufgeführten Aspekte machen die Durchführung randomisierter Studien zu Wundauflagen nicht unmöglich, erfordern jedoch ein Umdenken, um die Voraussetzungen zu schaffen. Ähnlich wie in der Pharmakologie müssen große Fallzahlen rekrutiert werden, um über die Fallzahlen die Randomisierung der Komorbiditäten, der Komedikation, des sozialem Status und der Wundeigenschaften sicher zu stellen. Der klinische Anwender muss bei der Vielzahl der Wundauflagen nicht nur den Zustand der Wunde berücksichtigen, sondern auch die verschieden Produktvorteile abwägen und die anfallenden Kosten be- 252 Wund Management 06/2012

76 Blickpunkt Anmerkung: Selbst zu diesem Grundpfeiler der Behandlung gibt es keine belastbare Evidenz. Eine Empfehlung wird lediglich auf dem Boden der good clinical practice (GCP) ausgesprochen. Dabei ist unklar, warum eine radikale Abtragung bis in intakte anatomische Strukturen durchzuführen ist. Reicht nicht in bestimmten Fällen ein Debridement bis an intakte anatomische Strukturen. Die Autoren der Leitlinie relativieren ihre eigene Aussage wenig später selber. Im Hintergrundtext zur Erläuterung der Empfehlungen heißt es dann nämlich: Die radikale Abtragung von avitalem Gewebe, Fremdgründen. Dieser Bewertungsdruck führt nun zu der Idee, man könnte die Therapie chronischer Wunden nach den Kriterien moderner Evidenz bewerten. Dies kann nicht funktionieren, da die Grundlagen dazu fehlen. Nahezu alle bisherigen Versuche z. B. durch Cochrane-Reviews oder andere Meta-Analysen für eine Form der Wundbehandlung eine Evidenz zu belegen, scheitern daran, dass es keine oder fast keine auswertbaren Studien gibt, die die Anforderungen einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie erfüllen. Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz Vor diesem Hintergrund ist jetzt unter der Federführung der Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. die Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz erschienen [1]. Diese Leitlinie erfüllt zwar die formalen Kriterien des S3-Niveaus in dem sich eine Reihe von Fachgesellschaften an Ihrer Entwicklung beteiligt hat und eine kritische Bewertung der Literatur erfolgte. Die wesentlichen Aussagen basieren aber auf einer Konsensbildung, was eher den Charakter eines S1 Niveaus entspricht. Außerdem fehlen klare Entscheidungskriterien, die dem Wundexperten vor Ort bei der Versorgung der Patienten wirklich helfen. Dies soll an einigen Beispielen verdeutlicht werden. 1. Wundreinigung mit Leitungswasser Wortlaut der Leitlinie: Gemäß der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) Infektionsprävention in Heimen und Prävention von postoperativen Wundinfektionen, sind beim Verbandwechsel nur sterile Materialien zu verwenden. Ein Konsens zu einer Empfehlung für oder gegen den Einsatz von Leitungswasser konnte nicht erzielt werden, so dass sich die Leitliniengruppe dazu entschieden hat, lediglich ein Statement abzugeben. Die Alternativen sind daher unter Einbeziehung der individuellen Wundsituation und des individuellen Risikopotentials abzuwägen. Im Sinne der Empfehlungen dieser Leitlinie zu einer gemeinsamen Entscheidungsfindung, sollen Patienten vor dem (Wund-)Kontakt mit Leitungswasser über mögliche Vorteile (Lebensqualität, Kosten) und Nachteile (Kontamination mit Krankheitserregern) sowie über einen fehlenden nachgewiesenen Unterschied gegenüber NaCl-Lösung 0,9 % hinsichtlich der Endpunkte dieser Leitlinie aufgeklärt und nach ihren persönlichen Präferenzen gefragt werden. Anmerkung: Erstens widerspricht dieses Statement den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) und zweitens bedeutet die letzte Aussage nach ihren persönlichen Präferenzen gefragt werden, dass der Patient sich entscheiden soll ob er sterile NaCl-Lösung oder Leitungswasser zur Wundreinigung haben möchte 2. Chirurgisches Debridement Wortlaut der Leitlinie: Anhand der vorliegenden Studien können keine belastbaren Aussagen zum Nutzen oder Schaden des chirurgischen Debridements getroffen werden (Qualität der Evidenz: GRADE low). Die Wundheilung wird durch avitales Gewebe, Fremdkörper, Beläge und Detritus behindert. Deshalb sollte eine radikale Abtragung von avitalem Gewebe bis in intakte anatomische Strukturen initial durchgeführt werden; die Belastung des Patienten ist zu berücksichtigen. [GCP] (Expertenkonsens). körpern, Belägen und Detritus bis in intaktes Gewebe kann unter der Annahme, dass sie die Wundheilung behindern erwogen werden, sofern die Belastung des Patienten berücksichtigt wird. 3. Wundauflagen Wortlaut der Leitlinie: In den dazu vorhandenen Studien kann keines der untersuchten Materialien (Alginat, Schaumstoff, Acrylat, Hydrokolloid, Hydrofaser, feuchte Kompresse, Gaze) gegenüber anderen Materialien einen Vorteil für die Wundheilung nachweisen. Qualität der Evidenz; Alginat: GRADE very low: Schaumstoff: GRADE high: Acrylat: GRADE (-): Hydrokolloid:GRADE low: Hydrofaser: GRADE high: Literatur zu Gaze/feuchte Kompresse als Vergleichsmedium unterschiedlicher Wundauflagen: GRADE (-): Bei der Auswahl der Materialien sollen folgende Gesichtspunkte, in Abstimmung mit den Zielen des Patienten und den Erfordernissen der Wundsituation und Wirtschaftlichkeit, im Vordergrund stehen: Schmerzvermeidung, Praktikabilität für den Patienten, Zustand von Wundrand und Wundumgebung, Haftstärke, Exsudataufnahme und -rückhaltefähigkeit, Allergien und Vertraglichkeit. [GCP] (Expertenkonsens) Anmerkung: Die Aussage, dass In den dazu vorhandenen Studien für keines der untersuchten Materialien gegenüber anderen Materialien ein Vorteil für die Wundheilung nachgewiesen wurde führt dazu, dass von keinem der Materialien abgeraten werden kann und der Wundexperte selber anhand der vorgegebenen Gesichtspunkte die Auswahl treffen soll, welches Material er anwendet. Zusammengefasst ist damit die Kernaussage der aktuellen Leitlinie, die zwar grundsätzlich in ihrer Erstellung den Kriterien einer S3-Leitlinie entspricht, ein Expertenkonsens. Dieser vertraut dem Ausbildungsstand und der Erfahrung des Wundexperten, denn er muss schließlich eine individuelle Auswahl der Wundauflage treffen. 4. Wundrand- und Wundumgebungsschutz Wortlaut der Leitlinie: Mazeration und Austrocknung von Wundrand und Wund- Wund Management 06/

77 Blickpunkt umgebung sollten vermieden werden. Bei der Auswahl der geeigneten Wundauflage ist dem Wundrand- und Wundumgebungsschutz ggf. durch zusätzliche Schutz- und Pflegemaßnahmen zum Erhalt der Haut- Barriere-Funktion Rechnung zu tragen. Eine Empfehlung zu einzelnen Materialien kann aufgrund der Datenlage nicht erfolgen. [GCP] (Expertenkonsens) Anmerkung: Auch zu dem wichtigen Punkt des Wundrand- und Wundumgebungsschutz kann keine Empfehlung zu einzelnen Materialien gegeben werden, da es keine evidente Studienlage gibt. Auch hier obliegt die Auswahl der geeigneten Materialien der Expertise des Wundexperten. 5. Physikalische Interventionen Wortlaut der Leitlinie: Die Ganzkörperdruckkammertherapie (hyperbare Sauerstofftherapie) sollte bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom nach Ausschöpfen von Revaskularisationsmaßnahmen bei amputationsbedrohter Extremität als zusätzliche Therapieoption verwendet werden. [Empfehlungsgrad B] (Qualität der Evidenz GRADE high). Anmerkung: Als eine der wenigen therapeutischen Strategien zur Vermeidung von Major-Amputation (Unterschenkel- bzw,. Oberschenkelamputationen) mit einer guten Evidenzlage ist in der aktuellen S3- Leitlinie die hyperbare Sauerstofftherapie. Leider wird die Therapie nur an wenigen Stellen in Deutschland angeboten. Aktuell wird die Leitlinie dahingehend interpretiert, dass bei fehlender Evidenz der Einsatz einer Vielzahl von Wundprodukten nicht sinnvoll ist. Umgekehrt müsste dann als Konsequenz dieser Leitlinie aber auch eine flächendeckende Versorgung Deutschlands mit Einrichtungen zur hyperbaren Sauerstofftherapie gefordert werden, denn hierzu ist die Studienlage eindeutig. Fazit Die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden stellt eine komplexe Aufgabe dar, die nicht mit einzelnen, einfachen medizinischen oder pflegerischen Maßnahmen zu lösen ist. Die Gründe für das Fortbestehen der Wunde sind selten monokausal. Meist liegen langwierige Krankheitsverläufe mit entsprechender Therapiefrustration sowohl auf Seiten der Behandler als auch auf Seiten der Patienten vor. Hier stehen neben der reinen Wundversorgung Beratung und Anleitung der Betroffenen, logistische Aufgaben, Fragen der Verantwortungsübernahme und der Kostenklärung im Vordergrund. Eine anerkannte Evidenzlage hinsichtlich des Nutzens einzelner Wundauflagen wäre für alle Beteiligten wünschenswert, ist aber im Moment nicht vorhanden. Da die Grundlagen fehlen, ändert daran auch der gut gemeinte Ansatz der Schaffung einer Leitlinie auf S3-Niveau nichts. Wie die oben aufgeführten Beispiele stößt die Leitlinie in vielen Bereichen an ihre Grenzen. Einerseits suggeriert die Leitlinie bei fehlender Evidenz, dass eine geeignete Wundauflage keinen messbaren Nutzen für die Wundheilung bringt. Andererseits fordert die Leitlinien in allgemeinem Formulierungen zu individuellen Entscheidungen auf, die nur von gut ausgebildeten Wundexperten zutreffen sind. Dann muss man den Wundexperten aber auch die Kompetenz zur Entscheidung einräumen Wichtiger als der Disput um eine Pseudoevidenz ist daher die Ausbildung und Erfahrung der Wundexperten. Sie dürfen sich von postulierten Produkteigenschaften nicht blenden und vom Evidenzglauben nicht entmutigen lassen, sondern müssen in der Lage sein, den Nutzen einer Wundauflage für die einzelne Wunde zu erkennen. Es wäre falsch ihnen die Werkzeuge, die sie benötigen, um die Patienten adäquat zu versorgen, nicht zur Verfügung zu stellen. So schreiben auch die Autoren der 2006 publizierten Cochrane-Analyse zu Wundauflagen bei venösen Ulzerationen [2] in ihrer Schlussfolgerung: Die Entscheidungen über die Wundauflagen sollte vor dem Hintergrund der lokalen Kostenstruktur und den Präferenzen der Praktiker vor Ort bzw. des Patienten erfolgen. Alles andere wäre im Moment ein Irrglaube. Genau zu diesem Schluss kommt auch die aktuelle S3-Leitlinie und verbessert die Evidenzlage zu Behandlung chronischer Wunden nicht. So bleibt die Erkenntnis, dass in der Wundbehandlung patientenindividuell und manchmal empirisch vorgegangen werden muss. Literatur 1. Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz, Internet: www. AWMF.de (letzter Zugriff September 2012). 2. Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA: Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3: CD Wund Management 06/2012

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90 Standards in der Wundversorgung Negativprodukte und Negativmethoden in der Behandlung chronischer Wunden W. Sellmer SCHLÜSSELWÖRTER chronische wunde, Lokaltherapie, obsolete Therapie, Off-Label-Use, Farbstoffe, Mercuchrom Allgemeine Einführung Das Wundzentrum Hamburg e. V. ist ein Zusammenschluss von Mitgliedern und Einrichtungen verschiedener Berufsund Fachgruppen. Auf der Homepage des Wundzentrums werden u. a. die Ergebnisse der Standardgruppe dargestellt ( Unter Leitung der Allgemeinmedizinerin/ Phlebologin Frau Dr. Nina Hirsch- Gips werden in der ca. zwanzigköpfigen interdisziplinären und fachübergreifenden Standardgruppe diagnostische, therapeutische und andere Standards erarbeitet und nach Fertigstellung vom Vorstand des Wundzentrums verabschiedet. Für die Mitglieder des Wundzentrums Hamburg e. V. sind die eigenen Standards und Richtlinien im Rahmen der selbst gesetzten Verpflichtungen verbindlich. Im Einzelfall können natürlich auch abweichende Methoden zum Einsatz kommen. Vorraussetzung hierfür ist die therapeutische Einzelfallentscheidung mit entsprechender Begründung, durch eine aussagekräftige Dokumentation nachvollziehbar gemacht. Bezüglich der Negativliste müssten allerdings schon massive Begründungen aufgeführt werden um derartige Werner Sellmer Wilstedter Weg 22a Norderstedt Produkte weiterhin im Einsatz zu halten. Es gilt in Hamburg die Verpflichtung der Standardgruppe, diese Standards regelmäßig zu aktualisieren und im Netz anzupassen. In dieser Rubrik werden zukünftig einzelne dieser Standards vorgestellt und kommentiert um anderen Gruppen und Einrichtungen als Vorlage zu dienen. Ziele Folgende Zusammenstellung beschreibt ungeeignete, entbehrliche, obsolete oder sogar gefährliche Produkte zur Lokaltherapie chronischer Wunden. Sie kann nicht vollständig sein, sie zeigt aber deutlich, von welchen Produkten und Methoden sich das Wundzentrum-Hamburg e.v. distanziert. Da diese Bewertungen auf fehlenden Wirksamkeitsnachweisen, toxikologische Erkenntnissen oder aktueller Literatur basieren und keine eigenen Studien angefertigt wurden, sollte ihre Verwendung in Zusammenhang mit Schadensersatzklagen oder anderen Tabelle 1 A) Absolute Negativliste. Rechtsstreitigkeiten mit der nötigen Vorsicht geschehen. Unter Berücksichtigung möglicher Konsequenzen wird unterteilt in: A) eine absolute und: B) eine relative Negativliste mit entsprechenden Erläuterungen. Definitionen A) Die absolute Negativliste: Stoffe, Produkte und Methoden, die im Rahmen der professionellen Patientenversorgung nicht mehr hingenommen werden und zu Remonstrationen Anlass geben müssen (Tab. 1). B) Die relative Negativliste: Stoffe, Produkte und Methoden, die in keiner Weise den aktuellen Erkenntnisstand entsprechen, veraltete aber legale Methoden A 1 Potentiell oder nachgewiesen gesundheitsgefährdende Produkte Die sind Produkte mit Rohstoffen, die im Verdacht stehen oder bei denen Gruppe Beispiele Ausführung Gesundheitsgefährdende Produkte Quecksilber, Teerprodukte A 1 Rezepturen mit negativ monographierten Essigsäure, Farbstoffe A 2 oder qualitativ ungeeigneten Rohstoffen Off-Label-Therapie mit Lokal- Insulin, Vitamin C A 3 oder Systemtherapeutika Produkte anderer Rechtsgebiete Chemikalien, Lebensmittel A 4 ohne Eignung/Prüfung Produkte, die im Rahmen der Mercuchrom, Fibrolan, A5 Nachzulassung nach der AMG-Novelle 10 ihre Verkehrsfähigkeit verloren haben 67

91 Standards in der Wundversorgung Tabelle 2 Potentiell oder nachgewiesen gesundheitsgefährdende Produkte. Gruppe Inhaltsstoff Produkte Toxische Rohstoffe Quecksilber Mercuchrom, Merbromin Krebserregende Rohstoffe Teerprodukte nachgewiesen worden ist, Krebs zu erzeugen oder durch Resorption giftig zu sein (Tab. 2). A 2 Rezepturen mit negativ monographierten oder qualitativ ungeeigneten Rohstoffen Jodoform, Metronidazol, Chlorophyll, Merbromin. A 3 Arzneimittel mit Wirkstoffen im Off-Label-Use A 4 Produkte angrenzender Rechtsgebiete, die nicht zur Wundtherapie als Arzneimittel oder Medizinprodukt zugelassen sind. Die in der Tabelle 4 aufgeführten Produkte bzw. Substanzen und Gegenstände sind für den Patienten im Einsatz als Therapeutika in Wunden gefährlich. Ihre Anwendung in der Wunde dürfen aus heutiger Sicht von Ärzten nicht angeordnet und von Pflegekräften keinesfalls ausgeführt werden (möglicher Tatbestand der vorsätzlichen Körperverletzung ). Auf Basis des 7 Apothekenbetriebsverordnung werden Rezepturen zur Wundversorgung angefertigt. Nach 5 Arzneimittelgesetz ist es Arzt und Apotheker verboten, Arzneimittel herzustellen und einzusetzen die auch bei bestimmungsgemäßem Einsatz eine Gefahr für den Patienten darstellen. Darunter fallen Zubereitungen zur Wundversorgung aus Rohstoffen wie: Alaun, Borsäure, Chinosol, Chloramin- T, Fuchsin, Harnstoff, Ichtyol und anderen Teerderivaten, Kaliumpermanganat, Lebertran, Penicillin und anderen Antibiotika, Phenol, Perubalsam, Silbernitrat, Tannin, Trypaflavin, Triphenylmethan-Farbstoffen (TPM), Die Anwendung von zugelassenen Produkten außerhalb ihrer Indikation (z. B. Insulin als lokales Wundtherapeutikum) wird als Off-Label-Use bezeichnet (Beispiele s. Tab. 3). Sie werden von den Kassen auf der Basis einer Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses von Dezember 2005 nicht erstattet. Hinzu kommt beim Vorhandensein anerkannter Therapieoptionen juristisch denkbarerweise eine Einschätzung als vorsätzliche Körperverletzung! Patienten sind in solchen Fällen vom Arzt über den beabsichtigten Off- Label-Use und die daraus ggf. entstehenden Risiken aufzuklären. A 5 Arzneimittel, die bereits seit auf Grund fehlender Nachzulassung ihre Verkehrsfähigkeit verloren haben (auch als Importe!) Aureomycin-Wundpuder, Clioquinol- Tamponaden, Debrisorb-Puder, Fibrolan-Substanz und Salbe, Fucidine Puder, Gel, Streusol, Mercuchrom, Wobenzym-Salbe, Nifucin-Gel, Pimafucine-Creme, Refobacin Puder, Terracortril-Salbe und Creme, Terramycin Puder/Salbe/Creme, Wobe- Mugos-Salbe. Tabelle 3 Beispiele von Produkten im Off-Label-Use in der Wundversorgung. Stoffgruppe Produkte Zulassung für Herztherapeutika ß-Acethyldigoxin-Lösung akute und chronische Herzinsuffizienz (z. B. Novodigal ) Infusionslösungen Glucoselösung div. % (40, 50..) Parenterale Ernährung Aminosäurelösung verschiedener Prozente Parenterale Ernährung Diverse Arzneimittel Insulin-Ampullen parenterales Antidiabetikum Heparin-Ampullen Parenterales Antikoagulanz Vitamin C Ampullen/Pulver Hypovitaminose C Externa Flammazine, Brandiazin Verbrennung Panthenol-Salbe Hautpflege, Bagatellwunden Pasten mit und ohne Wirkstoff Hautschutz bei Inkontinenz, Therapie wunder Haut 68

92 Standards in der Wundversorgung Tabelle 4 Produkte angrenzender Rechtsgebiete, die nicht zur Wundtherapie als Arzneimittel oder Medizinprodukt zugelassen sind. Stoffgruppe Präparatebeispiel(e) anerkannte* Indikationen Triphenylmethan-Farbstoffe Kristallviolett-Lösung, Pyoktanin-Lösung, Restindikationen in der Dermatologie Brillantgrün-Lösung Veterinärpräparate Melkfett (weiß oder gelb) Euterpflege bei Milchkühen Lebensmittel Honig, Rohrzucker, Salz, Zahnpasta, Quark, KEINE zugelassene therapeutische Indikation rohe Eier, Kohlblätter, Ochsenblut, Walnussblätter-Brei, Bedarfs-gegenstände Zeitungspapier, Seesand, Heilerde, Knoblauch, KEINE zugelassene therapeutische Indikation Pfeffer, Pulverkaffee, Benzin, Glycerin, Teebeutel, Teebaumöl, Lavendelöl, Waffenöl (Ballistol ). *anerkannt= Gemäß dem aktuellen Stand der Wissenschaft oder gemäß Stoffaufbereitung BfArM. B Relative Negativliste In Tabelle 5 wird die relative Negativliste dargestellt. Das sind Stoffe, Produkte und Methoden, die in keiner Weise den aktuellen Erkenntnisstand entsprechen, veraltete aber legale Methoden sind. weises und fehlender Sterilität nicht angezeigt sind und pflanzliche Präparate, die auf Grund häufiger allergischer Reaktionen und fehlenden Wirknachweises verzichtbar sind. B 2 Obsolete Methoden und Vorgehensweisen Hierzu gehören Wundbäder, die auf Grund fehlender Wirknachweise/ B 1 Produktgruppen, die auf Grund aktueller Bewertung bzw. unakzeptabler Nebenwirkungen für die Wunde als verzichtbar oder obsolet gelten In Tabelle 6 sind Beispiele für Wundspüllösungen die Wunden reizen, verfärben, allergisieren oder traumatisieren können aufgezeigt. In Tabelle 7 sind diejenigen Lokalantibiotika, die auf Grund mangelhafter Penetration, schneller Resistenzbildung ( Erregerwechsel ) und vorhandener Allergisierung verzichtbar sind, aufgeführt. In Tabelle 8 sind alte Desinfektionsmittel, die auf Grund von Lücken im Spektrum, schmerzhafter Anwendung, Wundverfärbung und dem Auftreten von Allergien ersetzbar sind (u. a. bewertet durch die Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik, Kramer et. al ZfW 3/2004), aufgeführt. Zur relativen Negativliste gehören weiterhin Homöopathika, die auf Grund des fehlenden Wirkungsnach- Tabelle 5 B) Relative Negativliste. Gruppe Beispiele Ausführung Produktgruppen, die auf Grund aktueller z. B. Lokalantibiotika, B 1 Bewertung bzw. unakzeptabler Neben- Kortikosteroide wirkungen (Allergien ) für die Wunde Pflanzliche Präparate als verzichtbar gelten Obsolete Methoden und trockene Methoden, B 2 Vorgehensweisen kalte Methoden, Fetttherapien Tabelle 6 Wundspüllösungen die Wunden reizen, verfärben, allergisieren oder traumatisieren. Eigenschaft in der Wunde Ungeeignetes Wundspülprodukt Schmerz Ethanol, ethanolische Verdünnungen Aggression und Schmerz Wasserstoffperoxydlösg., dest. Wasser Verfärbung, Allergie Ethacridinlactatlösung (Rivanol ) Resorption/Schmerz Glucoselösung div. %, unsteril Leitungswasser* *Die Verwendung ist grundsätzlich zulässig, wenn der Nachweis der mikrobiellen Qualität des Wassers erbracht wurde (z. B. durch den Einsatz von 0,2 µm-sterilfilter). 69

93 Standards in der Wundversorgung Tabelle 7 Verzichtbare Lokalantibiotika. Wirkstoff Sinnhaftigkeit und großen Nachteilen (schlechter Kontakt zum Wirkstoff, hoher Preis bzw. falsche Wirkstoffkonzentration, mikrobiologische Problematik ) als unzeitgemäß gelten. Trockene Wundverbände, antrocknende, schmerzhafte, auskühlende und Rückstände in der Wunde lassende Wundverbände sind obsolet. Dem gegenüber ist die trockene Versorgung von Wunden (speziell AVK- Wunden) ggf. angezeigt (s. Standard AVK) Beispiele für unsteriles Arbeiten sind z. B. das Aufbewahren und die Weiterverwendung von Einmalartikeln (nach dem Medizinproduktegesetz und Arzneimittelgesetz). Einmalartikel nach dem MPG (durchgestrichene 2) Handelsprodukte (Auswahl) Chlortetracyclin Aureomycin Framycetin Leukase Gentamycin Refobacin, Sulmycin Neomycin/Bacitracin Nebacetin, Neobac Nitrofurazon Nifucin, Furacin Sulfadiazin-Silber Brandiazin, Flammazine Tetracyclin Achromycin, Aureomycin Tyrothricin Tyrosur Tabelle 8 Alte Desinfektionsmittel, die ersetzbar sind. Wirkstoff Handelsprodukte 8-Chinolinolsulfat Chinosol Chloramin-T Trichlorol -Pulver, Clorina -Pulver Ethacridinlactat Rivanol Kaliumpermanganat In Apotheken abgefüllte Kristalle Quecksilber und Derivate Mercuchrom (seit aus dem Handel ) Alte Silbersalze Dermazellon, Flammazine, Ialuset (MP) müssen nach Anbruch verworfen werden. Sterillösungen zur einmaligen Anwendung müssen spätestens nach 24 Stunden verworfen werden. Out in der Versorgung von Wunden Kommentar zur Negativliste Der Streit über die Frage, welche Lokaltherapeutika und Wundverbände zum Einsatz kommen sollen, ist vermutlich so alt, wie die Versorgung von Wunden überhaupt. Jede Zeit hat Ihre Produkte, so kann man es immer wieder hören. An dieser Aussage ist bestimmt viel Wahres, die Lokaltherapie von Wunden folgt der allgemeinen medizinischen Entwicklung sowohl was Therapiewissen als auch was Produkte angeht. Allerdings gibt es in der Wundtherapie im Gegensatz zu anderen medizinischen Herausforderungen eine Besonderheit: während ansonsten veraltete Methoden (OP-Techniken, Diagnoseverfahren ) schnell verschwinden, halten sich uralte Lokaltherapeutika hartnäckig in der Therapie oder tauchen plötzlich in altem oder neuen Gewand erneut auf. Wer für lokale Wundtherapeutika über die Expertenmeinung hinaus EVIDENZ fordert, weiß meist sehr genau, dass es diese kaum geben kann jede Wunde hat andere Entstehungsgründe, andere Erhaltungsfaktoren und andere Verläufe zusätzlich ist Geld für neutrale Forschungen sowieso kaum verfügbar. So muss es z. B. für die vorliegende Negativliste ausreichen, Rechtssicherheit (Status der Produkte, Qualität der Produkte, nachvollziehbare Gefährdung durch diese Produkte), aktuellen Wissenstand und die Lebensqualität des Patienten mit Produkten korrelieren zu lassen. Entsprechend wird auch zwischen einer absoluten (obsolet, gefährlich, eher justiziabel) und einer relativen Negativliste (unzeitgemäß) unterschieden. Gerne werden Lesermeinungen/ Leserbriefe zu den einzelnen Standards angenommen. Für die heutige Negativliste steht der Autor für ihre Fragen zur Verfügung: Werner Sellmer Wilstedter Weg 22a Norderstedt [email protected] Link zum Standard: standards.php 70

94 10 Jahre Wundzentrum Hamburg Extended Abstracts Moderne Wundversorgung Wie kann man sich vor einem Regress schützen? W. Sellmer Einleitung Furcht vor einem Regress ist eines der häufigsten Argumente die man im Gespräch mit niedergelassenen Ärzten über Gründe für die suboptimale Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden hört. Diese Angst, die Kosten für zu viel verordnete Materialien aus Privatmitteln zahlen zu müssen, ist weit verbreitet und theoretisch auch absolut berechtig. Budgetüberprüfungen und Regresse sollen sicherstellen, dass der Vertragsarzt mit dem Geld der Kassenversicherten im Sinne der gesetzlichen Vorgaben umgeht. Regresszahlungen für die Verordnung moderner Verbandmaterialien sind jedoch bei guter Kenntnis des Systems und bewusster Patientenversorgung leicht zu vermeiden. Der folgende Überblick beschäftigt sich mit wissenswerten Fakten und erfolgreichen Strategien um solchen Regressen im Vornherein zu begegnen. Die Kostenerstattung für Wundauflagen und sonstige Verbandmittel ist im ambulanten Sektor grundsätzlich anders geregelt als im klinischen Bereich. Im Folgenden werden beide Situationen beschrieben: Die Situation der Wundversorgung im Krankenhaus Krankenhäuser verdienen an Wunden nur, wenn der Patient operiert wird und eine entsprechende Prozedur als Fallpauschale (DRG) abgerechnet werden kann. Gute Beispiele dafür sind gefäßchirurgische und interventionell-radiologische Eingriffe sowie plastische Deckungen. Wunden, die neben einer Hauptproblematik (z. B. Herzinfarkt) mitversorgt werden müssen können in der Klinik nicht kostendeckend abgerechnet werden. Kostenaufwand entsteht für Krankenhäuser nicht primär durch Materialeinsatz, sondern aus dem Personal (66 %) und unnötig verlängerter Verweildauer des Patienten. Eine qualifizierte Überleitung des Patienten ist Garant für eine wirtschaftliche Nutzung der Fallpauschale. Die Rückkehr des Patienten mit gleicher Indikation innerhalb von 28 Tagen wird nicht erneut bezahlt Wundheilungsstörungen können so schnell zum Bumerang werden. Krankenhäuser kaufen Wundauflagen kostengünstig über den Einkauf oder die Apotheke ein. Vorratshaltung ist erlaubt, interne Distribution ebenfalls, Produkte die der Patient mitbringt bzw. mit denen er vorbehandelt ist, werden gegen intern geführte Wundauflagen ausgetauscht. Die extrem niedrigen Klinikpreise sind durch die Exklusivverträge mit bestimmten Firmen/ Lieferanten, große Abnahmemengen aber auch die Aussicht auf lukrative Folgegeschäfte im ambulanten Bereich erklärbar. Welche Materialien und Methoden eine Klinik zur Wundversorgung einsetzt, unterliegt internen Entscheidungen (z. B. Wundkommission, Wundfachgruppe, Chefarzt) und hat die Krankenkassen in der Regel nicht zu interessieren. Gute Wundauflagen sind klinikintern oft ab 1 (max. 1/3 des ambulanten Abrechnungspreises mit den Kassen) verfügbar. Wundexperten aller Berufsgruppen sind als Mitarbeiter des Hauses nicht an hohen Umsätzen interessiert. Wundstandards (z. B. Wundfibeln) sind verbindliche Grundlagen der täglichen Arbeit. Hinzu kommt die Verpflichtung zur erfolgreichen Zusammenarbeit zur Sicherung des Arbeitsplatzes. Verlässt der Patient den stationären Sektor, so ändern sich die Rahmenbedingungen komplett. Die Situation der Wundversorgung in der ambulanten Krankenpflege oder stationären Altenpflege Verbandmittel, also Wundauflagen, Binden, Pflaster gehören per Definition ins Arznei- und Verbandmittelbudget eines Kassenarztes. Somit konkurrieren diese Produkte mit der Verordnung von Arzneimitteln Herz-Kreislaufmitteln, Schmerzmitteln und Antibiotika. Verbandmittel sind verordnungs- und zu Lasten der GKV uneingeschränkt erstattungsfähig und niemals Hilfsmittel. Die regelhafte, geplante Versorgung von Wundpatienten aus dem Sprechstundenbedarf ist, unabhängig ob diese Produkte überhaupt im jeweiligen KV-Bereich im Sprechstundenbedarf erstattungsfähig sind, ausgeschlossen. Somit bleibt nur die Individualverordnung zu Lasten der GKV. Auch beim niedergelassenen Vertragsarzt kann die Behandlung von Wunden nicht oder nur unzureichend abgerechnet werden (Ausnahme wenige Fachärzte wie Diabetologen bei diabetischen Fußulcera). In der Quartalspauschale (meist um 30 ) sind alle Versorgungen enthalten, auch die praxisinterne Diagnostik, die Wundbetreuung und vor allem die eigentliche Wundversorgung. Verbandwechsel in der Arztpraxis sowie Haus- oder Heimbesuche werden schlecht oder gar nicht vergütet. Grundsätzliches zu den ärztlichen Budgets Individuell zu Lasten der GKV verordnete Materialien sind überwiegend budgetrelevant. Die Höhe der entsprechenden Budgets hängt von der Zugehörigkeit zur jeweiligen ärztlichen Fachgruppe und dem Bundesland ab. Budgets werden jährlich von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Verhandlung mit den Kassen bestimmt und den Vertragsärzten vorgegeben. Folgende Budgets sind relevant: Arzneimittel-und Verbandbudget: enthält alle Arzneimittel, alle Verbandstoffe, Kompressionsbinden, Trink-und -Sondennahrung Hilfsmittelbudget: enthält alle als Hilfsmittel zugelassenen und gelisteten Artikel = sächliche medizinische Leistungen, z. B. Körperersatzstücke, Prothesen, Inhalationsgeräte, Kompressionsstrümpfe, Rollstühle, Anziehhilfen, orthopädische Einlagen, Lagerungskissen/-matratzen, Hörhilfen Achtung: Verbandstoffe sind keine Hilfsmittel! Heilmittelbudget: darunter fallen Massagen, Physiotherapie, Podologische Komplexbehandlung, Lymphdrainage, 32 Wund Management 02/2013

95 10 Jahre Wundzentrum Hamburg Extended Abstracts Ergotherapie, Sprachtherapie Sprechstundenbedarf: nur zur Sofortund Notfallversorgung von Kassenpatienten Artikel von einer regional ausgehandelten Positivliste. In vielen KV-Bezirken ist der Sprechstundenbedarf rechnerischer Teil des Arznei-und Verbandbudgets. Alle genannten Budgets sind bis auf das Hilfsmittelbudget limitiert. Die Verordnung von Hilfsmitteln belastet das ärztliche Budget also derzeit noch nicht, hat allerdings auch auf das betrachtete Problem der Versorgung von chronischen Wunden nahezu keinen Einfluss (bis auf Kompressionsstrümpfe, Hautschutzprodukte, An-/ Ausziehhilfen) Was ist zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erstattungsfähig? In der Wundversorgung finden ein Vielzahl von Materialien aus verschiedenen Rechtsgebieten Verwendung. Mit dem Wissen, dass der Erstattungsfähigkeit, also die Bezahlung durch die GKV, willkürliche Entscheidungen des Gesetzgebers zugrunde liegen, wird klar, wie schwer es ist, hier einen Überblich zu behalten. Derzeit ( ) werden folgende Produkte zur Versorgung von Wunden von den Kassen uneingeschränkt bezahlt: Wundverbände und Verbandmittel gem. Definition des G-BA wie Kompressen, Fixierbinden, Wundschnell-und Heftpflaster, moderne Wundversorgungsprodukte wie Alginate, Hydrogele, Folien, Schäume, antimikrobielle Wundauflagen (z. B. mit Silber oder Polihexanid), Kollagen-Wundauflagen, Hydrofaser, Hydrokolloide, Distanzgitter/ Fettgaze) Verbandmittel zur Kompression wie Kompressionsbinden und -fertigsysteme, Polsterwatte/-schaum, Pelotten Verschreibungspflichtige Arzneimittel wie enzymatische Wundreiniger und Lokalantibiotika Hilfsmittel wie Analtampons, Pflasterlöser, transparente Hautschutzfilme, Anund Ausziehhilfen, Kompressionstrümpfe und Lagerungshilfsmittel Zudem werden Produkte der so genannten Ausnahmelisten des G-BA für Arzneimittel und Medizinprodukte wie Antisep- tika mit PVP-Jod (nur zur Behandlung von Dekubitus und Ulcus cruris), Antiseptika bei Patienten die selbstkatheterisieren, Spüllösungen wie NaCl 0,9% oder Ringerlösung von den Fa. B.Braun und Fresenius nur in bestimmten Behältnissen und für bestimmte Indikationen (u.a. zur Wundspülung) bezahlt. Zu Lasten der GKV sind derzeit zur Wundbehandlung nicht erstattungsfähig Wundantiseptika wie Octenisept, Serasept oder Polihexanidzubereitungen; Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel wie Emla -Creme oder polihexanidhaltige Wundgele Wundspüllösungen (s. Ausnahme) Zulasten der GKV sind derzeit zur Wundbehandlung nach Einzelantrag erstattungsfähig Larven zur Madentherapie Endständige Wasserfilter zum Ausduschen von Wunden Spezielle Therapieoptionen: z. B. lokale Unterdrucktherapie, Elektrostimulation Umfang des ärztlichen Arznei- und Verbandbudgets Die so genannte Richtgröße ist ein -Betrag, der dem Vertragsarzt rechnerisch pro Patient und pro Quartal zur Verfügung steht. Richtgrößen differieren sehr stark nach ärztlicher Fachrichtung, dem jeweiligen KV-Bezirk und dem Versichertenstatus (Versicherte = Mitglieder und Familienversicherte oder Rentner). In einigen KV-Bezirken wird diese bisherige Regelung ersetzt durch die Zuordnung von Budgets nach 5 oder 6 Patientenaltersgruppen. So stehen in Hamburg einem Allgemeinmediziner/ Praktischen Arzt: 42,- für Versicherte und 117,18 für Rentner, einem Hautarzt nur 23,89 für Versicherte und 22,30 für Rentner und einem Chirurgen sogar nur 7,28 für Versicherte und 14,18 für Rentner pro Quartal zur Verfügung. Aus diesem Betrag sind die Arzneimittel und alle Verbandmittel des Patienten (Abgabepreise der Apotheken und Sanitätshäuser) für ein Quartal zu bezahlen. Die aktuellen Richtgrößen sind auf den Homepages der regionalen KVen einzusehen und bewegen sich im Bundesgebiet 2012 zwischen den Werten (Versicherte): 38,98 (Brandenburg) bis 60,38 (Sachsen-Anhalt) für Allgemeinmediziner 21,09 (Baden-Württemberg) bis 44,72 (Sachsen-Anhalt) für Dermatologen 4,73 (Hessen) bis 31,94 (Berlin*) für Chirurgen. Richtgrößen sind theoretische Beträge, die übertragen werden können. Nutzt ein Patient diese Summe nicht aus, so ist sie automatisch für andere Patienten verfügbar. Das so genannte Praxisbudget setzt sich daher aus der Summer aller Patienten multipliziert mit der jeweiligen Richtgröße zusammen (unberücksichtigt sind Privatpatienten, BG-Patienten u. ä.). Richtgrößenüberschreitung Wird das jährliche Praxisbudget um mehr als 25% überschritten, wird von Seiten der KV (im Kassenauftrag, häufig durchgeführt von externen Prüfinstituten) eine so genannte Richtgrößenprüfung ausgelöst. Dieser geht eine Regressforderung in Höhe der Differenz des tatsächlichen zum theoretisch-maximalen Verordnungsvolumen, nicht selten mehrere voraus. Nach aktueller Rechtsprechung sind derartige Rückforderungen für insgesamt 2 Jahre zulässig. Bezogen auf die Versorgung chronischer Wunden entstehen hohe Kosten fast ausschließlich durch Verbandmaterial. Da hierfür die mit der GKV ausgehandelten Preisaufschläge gelten, zudem Verordnungen durch Packungsgrößen limitiert werden, sind folgende Preise anzunehmen (durchschnittliche Abrechnungskosten, öffentliche Apotheke, AOK, Hamburg ohne Berücksichtigung einer Zuzahlung): Hydrokolloidverbände cm: 8,58 / Stk Schäume nichtklebend cm: 8,95 / Stk Schäume klebend cm: 12,86 / Stk Alginatkompressen cm: 7,63 / Stk Superabsorberkompressen cm: 5,35 / Stk Hydrogele 15 g: 9,32 / Stk Weitere Preise auf einen Blick (OHNE Berücksichtigung von Produktqualitäten!) lesen Sie auf Handouts. Wund Management 02/

96 10 Jahre Wundzentrum Hamburg Extended Abstracts Welchen Verordnungszwängen ist ein Arzt unterworfen? Der Patient hat nach 31 SGB V einen Rechtsanspruch auf Arznei- und Verbandstoffe. Diesem Anspruch ist vom verordnenden Arzt nach 12 (1) SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu entsprechen. Der Kassenarzt hat so zu verordnen, dass sowohl die Kriterien für Qualität und Wirksamkeit erfüllt werden (keine Überversorgung ) als auch alle Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben Grenzen werden hier insbesondere durch Erstattungseinschränkungen des gemeinsamen Bundesausschusses definiert (z.b. keine Erstattung von nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln und Medizinprodukten so diese nicht in Ausnahmelisten geführt werden) Der Patient hat eine gesetzliche Zuzahlung zu leisten (s. Abb.1). Regressabwehrstrategien Eine umfassende und lückenlose Dokumentation der Wundtherapie, am aktuellen Stand der Wissenschaft orientiert, hilft dem Arzt nachzuweisen, dass sich seine Verordnungen an den in SGB V 2, 12, 70 definierten Grundsätzen orientierten. Nach 106 (5d) SGB V kann ein Arzt zudem eine Praxisbesonderheit beantragen, wenn er eine große Zahl bestimmter kostenintensiver Patientengruppen, z. B. Schmerz-, Wund-oder Palliativpatienten versorgt. Gelingt es, diese drei Faktoren (Praxisbesonderheit, leitliniengerechte Versorgung, gute Einzelfalldokumentation) schlüssig nachzuweisen, wird die Regressforderung fallengelassen, was bezüglich moderner Wundversorgung in Deutschland bisher die Regel ist. Fazit Die Angst, bei nichtwirtschaftlicher Verordnung von Wundauflagen einen Arzneiund Verbandmittelregress zu erhalten ist für Ärzte, die vermehrt Patienten mit chro- nischen Wunden versorgen, real und berechtigt. Die rationale Auswahl von Wundprodukten, ihr wirtschaftlicher Einsatz in Kooperation z.b. mit Pflegediensten, die gute Dokumentation des Behandlungsverlaufs und die Behandlung im Rahmen von Leitlinien und Standards helfen dem Kassenarzt bei der Abwehr dieser Regresse. Das Wissen um die eigenen Budgets, die Verordnungsfähigkeit und ein guter Kostenüberblick über Materialien sind bei einer denkbaren Richtgrößenprüfung hilfreich. Die Einbindung von kompetent ausgebildeten Partnern (Pflegedienste, Krankenhäuser, Sanitätshäuser) in die Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden ist ein wesentlicher Garant für eine erfolgreiche und alle Beteiligte zufriedenstellende Therapie! Abbildung 1 Zuzahlung aus eigener Tasche. Quelle: GKV-spitzenverband, AOK, Stand Wund Management 02/2013

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98 Carsten Hampel-Kalthoff / 2013 ORGAMed Dortmund GmbH