Erfassungsbogen Versicherungen

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1 Erfassungsbogen Versicherungen Allgemeine Hinweise zur Versicherungsberatung Die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen bietet Ihnen in einem persönlichen Gespräch mit einem/er unserer Versicherungsberater/innen eine umfassende und unabhängige Beratung zu privaten Versicherungsverträgen. Die persönliche Versicherungsberatung orientiert sich an Ihren konkreten und individuellen Bedürfnissen, Zielen und Angaben. Hinweise zur Vorbereitung auf das Gespräch Investieren Sie bitte ein wenig Zeit in die Vorbereitung des Termins. Das ermöglicht im Beratungsgespräch die Konzentration auf die wesentlichen Themen. Terminprobleme Bitte melden Sie sich bei uns, wenn Sie den Beratungstermin nicht wahrnehmen können. Nur bei Absage 3 Werktage vor dem Termin können wir Ihnen eine Erstattung Ihrer Kosten zusichern. Datenschutz Die von Ihnen angegebenen Daten dienen ausschließlich als Grundlage des Beratungsgesprächs. Lediglich für statistische Zwecke wird die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V. die Daten anonymisiert auswerten. Eine Übermittlung Ihrer Daten an Personen und Institutionen außerhalb der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V. erfolgt nicht. 1. Ordnen Sie Ihre Unterlagen nach folgenden Kriterien: Versicherungsverträge (erkennbar an der jeweiligen Vertragsnummer) Für jeden einzelnen Vertrag chronologisch: t Antrag t Versicherungsschein/Police* t Versicherungsbedingungen* t Produktinformationsblatt (für Vertragsabschlüsse ab dem ) t Beratungsprotokoll (für Vertragsabschlüsse ab dem ) t Nachträge und Standmitteilungen* t vorhandene Vertragskorrespondenz Die mit * markierten Unterlagen sollten Sie unbedingt zum Beratungstermin mitbringen. Falls Ihnen einige der Unterlagen fehlen, sollten Sie diese zur Vervollständigung Ihrer Unterlagen beim Versicherer anfordern. Alle o.g. Unterlagen mit Ausnahme der Korrespondenz können in Kopie verlangt werden. Je mehr Unterlagen zum Beratungsgespräch vorliegen, desto umfassender kann die Beratung sein. 2. Bitte bringen Sie zum Beratungsgespräch zusätzlich folgende Unterlagen mit: t den ausgefüllten Erfassungsbogen Im Bedarfsfall: t Gehaltsabrechnung aus Dezember des Vorjahres t aktuelle Gehaltsabrechnung t bei Selbstständigen: den letzten Einkommensteuerbescheid t den letzten Rentenbescheid 3. Notieren Sie sich bereits heute Ihre Fragen und Probleme, die Sie im Beratungsgespräch klären möchten. 4. Bei Beratung zu Einzelverträgen genügt es, den Bogen an der zutreffenden Stelle auszufüllen. Im Laufe des Beratungsgespräches wird entschieden, welche Unterlagen analysiert und berücksichtigt werden. Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V. Stand Januar 2015 Seite 1

2 Persönliche Angaben Person 1 Vorname: Straße: Ort: Telefon: Geb.-Datum: Geschlecht: Person 2 Vorname: Straße: Ort: Telefon: Geb.-Datum: Geschlecht: Familienstand verheiratet eheähnliche Gemeinschaft Lebenspartnerschaft geschieden verwitwet ledig Beruf (bitte Zutreffendes ankreuzen) Angestellte(r)/Arbeiter(in) Beamter/Beamtin Beamtenanwärter(in) Selbstständige(r) Freiberufler(in) Student(in) Schüler(in) Auszubildende(r) Mini-Job Elternzeit Rentner(in)/Pensionär(in) nicht erwerbstätig ALG I + II Grundsicherung Sonderstatus (bitte Zutreffendes ankreuzen) öffentlicher Dienst Beihilfeberechtigung freie Heilfürsorge Kinder Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V. Stand Januar 2015 Seite 2

3 Ich habe Fragen zu folgenden Versicherungen (Mehrfachnennungen möglich) private Kranken Kapitalleben Berufsunfähigkeit Elementar private Kranken Tarifwechsel Risikoleben Unfall Glasbruch Pflegeversicherung/PflegeBahr private u. betr. Renten Kinderinvalidität Haftpflicht Wahl PKV oder GKV Riester/Rürup-Rente Hausrat Kfz private Zusatz-Kranken Sterbegeld Wohngebäude Rechtsschutz Bestehende Versicherungsverträge en Vertragsart* Versicherte Person / Krankenkasse Beginn monatlicher Beitrag Beitragssumme aus allen o. g. sverträgen: *Abkürzungen GKV gesetzliche PKV private BEI Beihilfe-Tarife ZAH Zahnzusatzversicherung AMB ambulante Zusatzversicherung STAT stationäre Zusatzversicherung KOST Kostentarif PFL Pflegezusatzversicherung KTG Krankentagegeldversicherung KHT Krankenhaustagegeldversicherung BET Beitragsentlastungstarife AKV Auslandsreise- Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V. Stand Januar 2015 Seite 3

4 Personenversicherungen Vertragsart* Versicherte Person Vers.- Beginn/ Ablauf Vers.- Summe/ Rente/ BU-Rente Dynamik Rate in % Jahresbeitrag Beitragssumme aus allen o. g. Personenversicherungsverträgen: *Abkürzungen KLV Kapitallebensversicherung (auch fondsgebunden) KLV Kapitallebensversicherung AUS sversicherung RLV Risikolebensversicherung RLV Risikolebensversicherung STER Sterbegeldversicherung RV Rentenversicherung RV Rentenversicherung RIE RÜ Riester-Vertrag Rürup-/Basisrente BU/EU selbstständige Berufsunfähigkeitsversicherung/ Erwerbsunfähigkeitsversicherung KIN UNF Kinderinvaliditätsversicherung Unfallversicherung (auch mit Prämienrückgewähr) Haftpflichtversicherungen vorhandene Risiken (bitte Zutreffendes ankreuzen) Hund(e) Vermietung Waffenbesitz und Jagdrisiko Pferd(e) Kinder unter 7 Jahren Pedelec Öltank Volumen l Surfen und Kiten Sonstiges Art Summe Beginn/Ablauf Jahresbeitrag Summe aller Haftpflichtbeiträge: Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V. Stand Januar 2015 Seite 4

5 Hausratversicherungen Risikodaten: Wohnfläche m 2 PLZ Summe Beginn Ablauf Jahresbeitrag Einschlüsse Glasbruch-Versicherung Elementarabsicherung Rückstau Beitragssumme aller Hausratversicherungen: Rückstau ohne Klappe Wertgegenstände Summe: Überspannungsschäden Fahrraddiebstahl Summe: grobe Fahrlässigkeit Gebäudeversicherung Risikodaten: Wohnfläche m 2 PLZ Gebäudeart Baujahr Vers. Summe/ Wert 1914 Beginn Ablauf Jahresbeitrag Zahlweise Einschlüsse Glasbruch-Versicherung Elementarabsicherung Rückstau Beitragssumme aller Gebäudeversicherungen: Rückstau ohne Klappe Überspannungsschäden Unterversicherungsverzicht grobe Fahrlässigkeit Sonstige Versicherungen Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V. Stand Januar 2015 Seite 5