Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit

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1 Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit Manual zur Transference-Focused Psychotherapy(TFP) Herausgegeben von Unter Mitarbeit von Übersetzung und Bearbeitung von John F. Clarkin Frank E. Yeomans Otto F. Kernberg Peter Buchheim Gerhard Dammann Helga Drews Natalia Erazo Hans-Otto Thomashoff Marianne Buchheim Mit 11 Abbildungen und 17 Tabellen

2 IV Besonderer Hinweis: Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk mit allen seinen Teilen ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden. Die Deutsche Bibliothek CIP Einheitsaufnahme Die Deutsche Bibliothek verzeichnet dieses Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über < abrufbar. Titel der amerikanischen Originalausgabe: Psychotherapy for Borderline Personality. Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (eds). New York: Wiley 1999 Copyright 1999 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. Authorized translation from the English language edition published by John Wiley & Sons, Inc. 2. unveränderter Nachdruck by F. K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbh, Stuttgart, Germany Internet Printed in Germany Umschlagabbildung: O. Kokoschka: Kind mit den Händen der Eltern Layout und Umschlaggestaltung: Bernd Burkart Satz: Fotosatz Sauter GmbH, Mittelmühlgasse 1, Donzdorf Druck und Einband: fgb Freiburger Graphische Betriebe GmbH, Bebelstraße 11, Freiburg Gedruckt auf chlor- und säurefrei gebleichtem Papier. ISBN

3 V Geleitwort Dieses Therapiebuch sollte man sich zunächst einprägen und dann auch wieder vergessen, schrieb Helmut Thomä diesem Text ins Stammbuch. Obwohl einiges für solche kühnen Empfehlungen spricht, möchte ich doch dafür plädieren, den Text dieses Manuals sehr gründlich zu studieren; der Eindruck wird unvergesslich sein. Die ersten drei psychodynamischen Manuale wurden 1984 auf dem englischsprachigen Markt eingeführt und sind heute bereits Klassiker: das Manual für die psychodynamische Kurztherapie von Strupp und Binder, das Manual für die Interpersonelle Therapie der Depression von Klermann et al. und Luborskys Manual für die analytische Psychotherapie. Dem vorliegenden Manual zur psychodynamischen Behandlung der Borderline-Persönlichkeit darf man den gleichen Erfolg wünschen ihn zu prädizieren ist bei dieser Autorenschaft nicht allzu schwierig. Horst Kächele

4 VII Vorwort Dieses Therapiebuch sollte man sich zunächst einprägen und dann auch wieder vergessen. Helmut Thomä Das vorliegende Manual beschreibt eine spezifische psychodynamische Psychotherapie für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, die wir übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy, TFP) nennen. Diese Psychotherapie wurde speziell für die Behandlung von Patienten entwickelt, deren Störungen nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV; American Psychiatric Association 1994) auf der Achse II als Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen klassifiziert werden. Hierzu gehören insbesondere die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die Histrionische, die Narzisstische und die Antisoziale Persönlichkeitsstörung sowie die so genannten nicht näher bezeichneten Persönlichkeitsstörungen, die eine Borderline-Persönlichkeitsorganisation aufweisen. Unser diagnostisches Konzept der Borderline- Persönlichkeitsorganisation wird zu Beginn des ersten Kapitels näher erläutert. Die von uns entwickelte Form einer spezifischen Psychotherapie basiert auf der Objektbeziehungstheorie und unterscheidet sich deutlich von anderen allgemeinen wie auch speziellen (Luborsky 1984; Strupp u. Binder 1984) psychodynamischen Therapieansätzen. Das vorliegende Therapiemanual ist das Ergebnis unserer langjährigen Forschung zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation. Unser Ziel war es, klinische Erfahrung und Forschung miteinander zu verbinden und so eine wirksame Therapieform für Borderline-Patienten zu entwickeln. In unseren theoretischen Überlegungen haben wir uns immer wieder von praktischen klinischen Erfahrungen leiten lassen, da unserer Ansicht nach eine solche Verknüpfung theoretischer und praktischer Forschungsergebnisse Grundvoraussetzung für alle weiteren Entwicklungen auf diesem Gebiet ist. Somit finden sich in diesem Buch neben der Beschreibung des psychodynamischen Ansatzes zur Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation stets auch Hinweise, wie dieses Therapieverfahren auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden muss. Dieses Vorgehen ist notwendig, da bei den betroffenen Patienten trotz der Gemeinsamkeiten in der psychischen Struktur, die durch Identitätsdiffusion, primitive Abwehrmechanismen und schwankende Realitätsprüfung charakterisiert ist, die Symptomatik in ihrem klinischen Bild und in ihrer Entwicklung sehr variabel sein kann. Diese unterschiedlichen Entwicklungslinien beeinflussen sowohl den Fokus der Therapie als auch die in der Therapie vorherrschenden Übertragungsmuster erheblich. In der Praxis ist es sinnvoll, eine Differenzierung nach dem Schweregrad der Störung vorzunehmen: sehr schwer gestörte Patienten mit narzisstischen oder antisozialen Eigenschaften oder Charakterpathologien mittelgradig gestörte Patienten mit histrionischen oder abhängigen Charakterzügen nur leicht beeinträchtigte Patienten mit hypomanischen oder depressiv-masochistischen Zügen (s. Abb. 1.1, Kap. 1). Das vorliegende Buch wendet sich an die zahlreichen Therapeuten, die sich darum bemühen, bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung bzw. mit Borderline-Persönlichkeitsorganisation eine therapeutische Beziehung aufzubauen und eine Behandlung durchzuführen. Voraussetzung dafür ist ein Grundwissen über psychodynamische Therapieprinzipien. Da in den heutigen Ausbildungscurricula die psychodynamischen Therapieansätze recht unterschiedlich vermittelt

5 VIII Vorwort werden, geben wir in Kapitel 1 einen Überblick über unsere Konzepte und Behandlungstechniken einer psychodynamischen, störungsorientierten Psychotherapie. Wie das Zitat unseres Kollegen Helmut Thomä zu Beginn dieses Vorworts nahelegt, sind therapeutische Manuale und Lehrbücher nur dann von Nutzen, wenn ihr Inhalt bei der praktischen Umsetzung weiter ausdifferenziert wird. Ein rigides Festhalten an den Vorgaben des Manuals würde aller Wahrscheinlichkeit nach zu ineffektiven Interaktionen zwischen Therapeut und Patient und damit zu einem Scheitern der Therapie führen. Sinnvoller und angemessener ist es sicher, die therapeutischen Empfehlungen dieses Buches individuell in die therapeutische Arbeit mit dem jeweiligen Patienten zu integrieren. Geschickte Therapeuten werden dieses Manual auf individuelle Weise als ein Werkzeug nutzen, um Borderline-Patienten zu helfen, das Chaos in ihrem Leben zu kontrollieren und die Verwirrungen ihrer inneren Welt zu verstehen. Dies ist inzwischen unser drittes Buch zur psychodynamischen Therapie von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen. Seit Erscheinen des ersten Therapiebuches (Kernberg, Selzer et al. 1989) haben wir weitere umfangreiche Erfahrungen sammeln können, wie diese Therapie Psychologen und Psychiatern in Ausbildung vermittelt werden kann. Wir haben die Phase des Therapievertrags detaillierter ausformuliert (Yeomans, Selzer u. Clarkin 1992). Auch konnten wir in einem vom National Institute of Mental Health geförderten Projekt über den Therapieverlauf genauere Beobachtungen zur Supervision machen. Dieses Projekt sollte in erster Linie nachweisen, dass sich Therapeuten im Verlauf des ersten Jahres der Behandlung an unsere Empfehlungen für das therapeutische Vorgehen halten können. Das nun vorliegende Manual profitiert von diesen neuen Erfahrungen unserer Forschungsgruppe und unterscheidet sich daher in vielen Bereichen vom ersten Therapiebuch. Wir haben dieses Manual in drei Abschnitte gegliedert. Zu Beginn werden eine Einführung in die psychodynamische Theorie und Therapie schwerer Persönlichkeitsstörungen und eine Anleitung zu ihrer Anwendung bei diesen Patienten gegeben. Weiterhin beschreiben wir die einzelnen Bestandteile unserer Therapie, also die langfristigen strategischen Prinzipien und Ziele, das taktische Vorgehen in den einzelnen Sitzungen und die grundlegenden Behandlungstechniken einer objektbeziehungstheoretisch orientierten, psychodynamischen Therapie. Der zweite Teil gibt einen Überblick über die einzelnen Therapiephasen. Wir fanden es didaktisch hilfreich, die Veränderungen bei den Patienten im Verlauf der verschiedenen Therapiestadien von der initialen Untersuchung und Befunderhebung über die frühe, mittlere und fortgeschrittene Therapiephase bis zum Abschluss der Therapie zu beschreiben und darzustellen. Der dritte Abschnitt des Buches widmet sich einzelnen wichtigen Problembereichen der Therapie, insbesondere der Krisenintervention und der medikamentösen Behandlung. Das gesamte Buch wurde von uns mit umfangreichem klinischen Material aus der Praxis angereichert, um spezifische Probleme in der Therapie von Borderline- Patienten aufzuzeigen und Reaktionsweisen, wie sie für die verschiedenen diagnostischen Untergruppen der Patienten typisch sind, zu veranschaulichen. Häufig wird die Frage gestellt, welcher Voraussetzungen es bedarf, um ein guter Therapeut in diesem Behandlungsverfahren zu werden. Unserer Erfahrung nach können in psychiatrischer und psychotherapeutischer Weiterbildung stehende Ärzte mit gutem theoretischen Grundwissen und Erfahrung in psychodynamischer Behandlungstechnik in der fortgeschrittenen Phase ihrer Ausbildung diese Therapie unter Supervision durchführen. Ähnliche Erfahrungen haben wir mit klinischen Psychologen gemacht, sofern sie theoretisches Grundwissen besitzen, in einem psychodynamischen Psychotherapieverfahren ausgebildet sind und qualifiziert supervidiert werden. Unser Ziel war es, ein Buch zu schreiben, das einer großen Gruppe von Therapeuten bei der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung hilfreich sein kann, einschließlich Sozialarbeitern, Krankenschwestern und Krankenpflegern in diesem Bereich, die sich für die Grundlagen der psychodynamischen Psychotherapie von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen interessieren. Dabei ist eine psychoanalytisch fundierte Ausbildung mit Selbsterfahrung und entsprechender klinischer Praxis bei der Anwendung dieser auf die Übertragung fokussierten Behandlungstechnik ohne Frage sehr hilfreich, jedoch nicht unbedingte Voraussetzung.

6 Vorwort IX Die Entstehung des vorliegenden Therapiemanuals ist nur durch das Zusammenwirken vieler engagierter Mitarbeiter und Arbeitsgruppen sowie durch die Förderung und Unterstützung aus vielen Bereichen ermöglicht worden. Wir beginnen in unserer Institution und wenden uns dann unseren nationalen und internationalen Kollegen zu, die mit uns kooperiert haben. Die beiden Leiter unserer Abteilung am Cornell University Medical College, Dr. Robert Michels und Dr. Jack Barchas, haben uns, jeder auf seine Weise, bei unseren Bemühungen außerordentlich unterstützt. Dr. Michels war für uns ein harter und scharfsinniger Kritiker, der uns bei vielen Gelegenheiten beraten und auf Punkte aufmerksam gemacht hat, die einer Erläuterung oder Verbesserung bedurften. Dr. Barchas ermöglichte uns die Gründung eines Instituts für Persönlichkeitsstörungen innerhalb der Psychiatrischen Abteilung. Seinen Glauben an den Wert unserer Arbeit verband er mit der konstanten Forderung, unsere Konzepte empirisch zu validieren. Wir hoffen, dass die begabten Mitarbeiter, die wir an unserem Institut in übertragungsfokussierter Psychotherapie (TFP) ausbilden konnten Psychiater und Psychologen mit abgeschlossener oder noch laufender Weiterbildung, genauso viel von unserem Training profitiert wie wir von ihren Bemühungen gelernt haben, sich diese Therapieform anzueignen. Unsere Borderline- Patienten waren trotz all ihrer Schwierigkeiten zu stundenlangen Interviews und Tagebucheintragungen bereit. Die Kollegen unserer Fakultät haben mit uns über einen langen Zeitraum zusammengearbeitet was heutzutage eher ungewöhnlich ist und damit einen anhaltenden Beitrag nicht nur zur Patientenversorgung, sondern auch zur Anwendung der psychoanalytischen Theorie geleistet. Ganz besonders danken wir unseren Kollegen am Institut für Persönlichkeitsstörungen, Dres. Ann Appelbaum, Steve Bauer, Diana Diamond, Pamela Foelsch, Paulina Kernberg, Harold Koenigsberg, Larry Rockland und Michael Stone. Sie alle haben Patienten behandelt, Therapiefortschritte protokolliert und immer wieder unser Drängen ertragen. Lillian Conklin und Joanne Ciallella waren viele Stunden mit dem Transkribieren der Therapiesitzungen beschäftigt, Ms. Conklin hat darüber hinaus mit kreativer Energie und Begeisterung die Grafiken erstellt und den Ablauf unserer Arbeit am Manuskript organisiert. Auch außerhalb unserer lokalen Grenzen haben wir glücklicherweise zahlreiche Kollegen gefunden, die uns durch ihre kritischen Fragen unterstützt und damit zur Entwicklung der übertragungsfokussierten Psychotherapie beigetragen haben: Wir danken Dr. Paul Pikonis und Kollegen, University of Pittsburgh Medical College, Dr. Lina Normandin und Kollegen, Quebec, Dres. David Lopez, Pablo Cuevas und Kollegen, Mexiko City, Dr. Peter Buchheim und Kollegen (Dr. Gerhard Dammann, Dr. Philipp Martius, Dr. Mathias Lohmer und Dipl.-Psych. Claudia Bailer), München, Dr. Robert Weinryb und Kollegen, Stockholm, Dr. Henrik Dalwiyk, Amsterdam sowie Dr. Arnoud Arntz und Kollegen, Maastricht. John F. Clarkin Frank E. Yeomans Otto F. Kernberg

7 XI Vorwort zur deutschen Auflage Das nun in deutscher Übersetzung und Bearbeitung vorliegende Manual Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit leitet eine neue Ära der psychodynamischen, störungsspezifischen Behandlung von Patienten mit Borderline-Störungen ein. John Clarkin, Frank Yeomans und Otto Kernberg haben ihre langjährigen klinischen und wissenschaftlichen Erfahrungen in der Behandlung von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen in dem manualgeleiteten und empirisch gestützten Verfahren der Transference- Focused Psychotherapy (TFP) für die Anwendung in Praxis und Forschung konzipiert hatten wir erstmals die Gelegenheit, einen Blick in eine Pre-Publication Copy des ursprünglich Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Personality Organization: A Treatment Manual genannten Therapiebuchs zu werfen. Es beeindruckte uns sehr, wie gut es den Autoren gelungen war, einen zwar stark modifizierten, aber doch typisch psychoanalytisch ausgerichteten Therapieansatz in die Form eines Manuals zu bringen, in dem die diagnostischen und therapeutischen Konzepte und Vorgehensweisen auch auf der Verhaltensebene einen besonderen Stellenwert erhalten. Gegenüber dem Buch Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients (Kernberg et al. 1989) fiel auch in den nachfolgenden Vorversionen auf, dass der Erstautor John Clarkin als Methodiker, empirischer Forscher und sehr pragmatisch orientierter Therapeut die Neukonzeption und Gestaltung des Manuals deutlich mitbestimmte und Frank Yeomans aufgrund seiner langjährigen Behandlungserfahrung mit TFP zur Veranschaulichung der Interventionstechnik mit vielen therapeutischen Feinheiten und Fallbeispielen beitrug. Das Therapiemanual orientiert sich an den schon von Moras (1993) und später von Calhoun et al. (1998) beschriebenen Standards für die Entwicklung von Therapiemanualen, mit den Zielen der Reproduzierbarkeit durch andere Therapeuten, mit umfassenden Informationen zu den Therapieprinzipien und einer genauen Beschreibung der Kenntnisse und Fähigkeiten, die Therapeuten sich aneignen müssen. Die Autoren berücksichtigten auch die Empfehlungen für ein empirically-supported treatment. Dies zeichnet sich durch die Orientierung an einer die Behandlungsprinzipien begründenden und leitenden Theorie, die genaue Definition der einzelnen Elemente der Therapie ( Strategies, Tactics und Techniques ) sowie den Einsatz von Videoaufnahmen für Training und Supervision und die Kontrolle der Therapeuten durch eine Adherence and Competence Rating Scale aus. Es kam schnell der Wunsch bei uns auf, möglichst bald anhand dieses Manuals eigene Erfahrungen in der TFP-Therapie mit Borderline- Patienten zu sammeln und eine deutsche Übersetzung zur Verfügung zu stellen bildeten wir in München eine Arbeitsgruppe zur Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen, die sich sehr rasch und umfangreich entwickelte. Ausgangspunkt war unsere Spezialambulanz für Borderline-Patienten am Institut und der Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Technischen Universität am Klinikum rechts der Isar, die mit freundlicher Unterstützung von Prof. Michael von Rad etabliert wurde. In enger Zusammenarbeit mit Otto Kernberg und John Clarkin schlossen wir uns mit 30 niedergelassenen psychoanalytischen Psychotherapeuten in einem TFP-Arbeitskreis zusammen. In regelmäßig stattfindenden Seminaren wurden die Kolleginnen und Kollegen auf die Behandlung von Patienten mit Borderline-Störungen nach den Konzepten des TFP-Manuals vorbereitet und trainiert, wobei wir von unserem wissenschaft-

8 XII Vortwort zur deutschen Auflage lichen Berater, Prof. Horst Kächele, Abteilung Psychotherapie und Psychosomatik der Universität Ulm, und seinen Erfahrungen mit empirisch gestützten Therapiekonzepten viele Anregungen bekommen konnten. Nachdem die englischsprachige Ausgabe des Therapiemanuals 1999 bei Wiley erschienen ist, steht nun die deutschsprachige Ausgabe für interessierte Therapeutinnen und Therapeuten zur Verfügung. Der Geschäftsleitung des Schattauer-Verlags und insbesondere dem Engagement von Herrn Dipl.-Psych. Dr. med. Wulf Bertram ist es zu verdanken, dass dieses Manual so bald auch für deutschsprachige Leser bearbeitet werden konnte. In Absprache mit Otto Kernberg und John Clarkin haben wir in Hinblick auf die sicher in Zukunft auch international verbindliche Anwendung des Verfahrens die englischsprachige Bezeichnung Transference-Focused Psychotherapy und die Abkürzung TFP auch in der deutschsprachigen Ausgabe beibehalten. Die Arbeit an der Übersetzung des Textes mit durch die Objektbeziehungstheorie geprägter Fachterminologie und mit Umgangssprache in den Therapiesequenzen war nicht einfach und durchlief mehrere Phasen mit unterschiedlichen Schwerpunkten der drei beteiligten Übersetzer, Dr. phil. Dr. med. Hans-Otto Thomashoff, Frau Dipl.-Psych. Natalia Erazo und Frau Dr. med. Helga Drews, denen wir hier sehr für ihre engagierte Mitarbeit danken möchten. Für alle Beteiligten war die Zusammenarbeit mit Frau Dr. Petra Mülker sehr erfreulich und hilfreich, die mit großem Geschick und fachlichem Wissen die Arbeit bis zur Fertigstellung des Buchs koordiniert hat. Herrn Volker Drüke danken wir für die kompetente und sorgfältige Lektoratsbearbeitung. Ganz besonderer Dank gilt meiner Frau, Dr. med. Marianne Buchheim, die im Verlauf der deutschen Bearbeitung durch ihre von Anfang an ständig begleitende kritische Durchsicht und konstruktive Überarbeitung der Texte großen Anteil an dem Gelingen dieser Ausgabe hat. Die enge Zusammenarbeit mit den Kolleginnen und Kollegen der Münchener Arbeitsgruppe in den Trainingsseminaren hat uns sehr bald deutlich gemacht, dass wir mit der Anwendung der Konzepte und Therapieanleitungen des Manuals in einen fortwährenden Lern- und Erfahrungsprozess eingetreten sind. Der Bedarf an kontinuierlichem Erfahrungsaustausch, Training und Supervision war schließlich Anlass für den Aufbau eines TFP-Trainings-Instituts in München. Gerhard Dammann und ich hielten es für angebracht, über die ersten Erfahrungen mit der Anwendung und dem Training des TFP-Konzepts in einem zusätzlichen Kapitel dieses Buches zu berichten. Wir sind den Autoren des Manuals John Clarkin, Frank Yeomans und Otto Kernberg sowie Wulf Bertram vom Schattauer-Verlag sehr verbunden, dass dieser Beitrag noch in die deutsche Ausgabe aufgenommen werden konnte, und wir bedanken uns bei allen Kolleginnen und Kollegen, die uns mit ihren Anregungen und Diskussionsbeiträgen auf diesem Wege zur Seite standen. München, im Herbst 2000 Peter Buchheim

9 XIII Anschriften Prof. John F. Clarkin, Ph.D. Personality Disorders Institute New York Presbyterian Hospital, Westchester Division Weill Medical College and Graduate School of Medical Sciences of Cornell University 21 Bloomingdale Road White Plains, New York USA Prof. Otto F. Kernberg, M.D. Personality Disorders Institute New York Presbyterian Hospital, Westchester Division Weill Medical College and Graduate School of Medical Sciences of Cornell University 21 Bloomingdale Road White Plains, New York USA Prof. Dr. med. Peter Buchheim Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Medizinische Psychologie Technische Universität München, Klinikum rechts der Isar Langerstraße München Dr. med. Dipl.-Psych. Gerhard Dammann Psychiatrische Universitätsklinik Basel PUK Wilhelm Klein-Strasse 27 Ch-4025 Basel Schweiz Prof. Frank E. Yeomans, M.D., Ph.D. Personality Disorders Institute New York Presbyterian Hospital, Westchester Division Weill Medical College and Graduate School of Medical Sciences of Cornell University 21 Bloomingdale Road White Plains, New York USA