Workshop - Symptomkontrolle in der ambulanten Palliativversorgung

Transkript

1 in der ambulanten Palliativversorgung Dr. Petra Dietz-Laukemann Ärztliche Leitung Zentrum für Ambulante Hospiz- und Palliativversorgung

2 Palliative-Care ist nicht nur Schmerztherapie nicht nur für Krebspatienten nicht nur Sterbebegleitung

3 Ist eine gute Begleitung schwerst Kranker und Sterbender zu Hause mit belastenden Symptomen möglich?

4 Möglichkeiten der ambulanten Versorgung Ambulantes Netzwerk (Bsp. Landkreis München) Hospizvereine mit Ehrenamtlichen Hospizbegleitern Hausärzte Sozialstationen Pflegedienste, Nachbarschaftshilfe Sanitätshäuser Apotheken Physiotherapeuten Atemtherapeuten Schmerzpumpen- /Ernährungsteams SAPV

5 Apotheke Pflegedienst Medizintechnik Spritzenpumpe Krankenkasse Pflegkasse Palliativstation Sanitätshaus Pflegehilfsmittel Hospizhelfer Angehörige Tagesbetreuung Hausarzt Nachtwachen 24h-Dienst Seelsorge AHPB

6 Spezialisierter ambulanter Bereich Spezialisierte Ambulante PalliativVersorgung (SAPV) SAPV-Team mobile Palliativstation

7 Palliative-Care Orchestrieren des Lebensendes (Loewy, 2000)

8 Symptom Schmerz Fallbeispiel 1 Frau K.; 45 J., Magenkarzinom ED 7/13 mit perioperativer Chemotherapie, Gastrektomie und Hemikolektomie rechts 10/13:Beginn mit Parenteraler Ernährung (PEN), Portimplantation 3/13: Peritonealkarzinose, Darmstenosen Subileussymptomatik mit Aszites, starker Übelkeit, Erbrechen (orale Medikation mit Metamizol und Tilidin) 6/13: Harnstau: RF rechten Unterbauch DJ-Einlage rechts 7/13: Vorstellung SAPV wegen zunehmender Schmerzen und Übelkeit sowie Aszites: Medikation bei Aufnahme: Fentanyl TTS 25 ug/h, Metamizol, Sevredol b.b. Procedere?

9 Symptom Schmerz Fallbeispiel 1 Schmerz: Umstellung auf parenterales Pumpensystem mit Mischbefüllung: Beginn mit Hydromorphon 0,1 mg/h, 2400 mg Metamizol/24 h, 30 mg MCP/24 h Innerhalb 2 Monate Steigerung auf: 0,6 mg/h HM, 4000 mg Metamizol, MCP ab, Buscopan 60 mg/h (später Midazolam zur Nacht) Bedarfsmedikation zusätzlich Effentora 100 ug ( 200 ug) Buccaltabletten Zusätzlich Dexamethason bis zu 16 mg/die

10 Symptom Schmerz Fallbeispiel 1 Regelmäßige Aszitespunktionen zu Hause Reduktion der PEN bis zu 200 ml/die (am Ende freiwiller Verzicht auf Ernährung und Flüssigkeit) Lymphdrainage bei Wassereinlagerungen in den Beinen und Furosemidgabe als Kurzinfusion Übelkeit: Kombination aus Neurocil Tropfen, MCP in der Pumpe (zunächst) und Dexamethason; Bedarf Vomex als Kurzinfusion (supp. wurde nicht toleriert) und Ondansetron Einschaltung unseres Seelsorgers im Team aufgrund großen Leids

11 Symptome Schmerzen Total Pain nach Cicely Saunders Schmerz nicht nur als rein körperliches Symptom (psychosozial, spirituell) Maßnahmen: Medikamente (oral, Pflaster, Schmerzpumpe); schwach bis stark wirksame Opiate, Schmerztherapie nach den Regeln der WHO Physiotherapie, Lymphdrainage Seelsorge

12 Symptom Atemnot Fallbeispiel 2 Frau B., 74 J., nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom li UL, ED 8/12 mit Infiltration der Pulmonalarterie (Nebendiagnosen: COPD, schwere depressive Episode, Vorhofflimmern) 9/12 OL-Resektion bei Verschluß 1/14 Rezidiv: Einleitung Polychemotherapie bis 12/14 Entlassung auf Wunsch der Pat. bei Tumorprogression und Pleuraergüssen nach Hause, Anbindung SAPV Problem: Atemnot, Schmerzen, nächtliche Unruhe Medikation bei Entlassung: Palladon mg, Metamizol 4x30 gtt, Mirtazapin 30 mg z.n. (neu), Dexamethason mg Procedere?

13 Symptom Atemnot Fallbeispiel 2 Atemnot: Bedarfsmedikation Opiate für Schmerzen und Atemnot: Palladon unretardierte Kapsel 1,3 mg oder Hydromorphon Tropfen (rezeptierbar über bestimmte Apotheken, wird dort hergestellt) Bedarfsmedikation Benzodiazepine: Tavor expidet s.l. oder Midazolam Nasenspray (auch von Apotheke hergestellt) Angst als steter Begleiter bei Atemnot Pleurapunktion ambulant Einleitung palliative Atemtherapie und Physiotherapie Keine Sauerstoffgabe notwendig, Sättigung stets > 95% Nächtliche Unruhe: Reduktion von Mirtazapin und Umstellung von Dexa auf Tageseinzeldosis

14 Symptom - Atemnot Atemnot Angst Atemnot (Teufelskreis!) Maßnahmen: Anleitung der Angehörigen Medikamente (Opiate NICHT kontraindiziert, sondern als therapeutische Maßnahme) Atemtherapie (Physiotherapeuten, palliative Atemtherapeuten) Sauerstoff (strenge Indikationsstellung!) Handventilator Ultima ratio: palliative Sedierung

15 Gastrointestinale Symptome Fallbeispiel 3 Frau N., 76 J., pleural, peritoneal, abdominell lymphonodulär metast. Ovarialkarzinom ED 8/09 Op, diverse CTx, immer wieder Peritonealkarzinose, Aszites, Pleuraergüsse, unter Chemo rückläufig Ab 1/12: chron. Subileussymptomatik, immer wieder stat. Aufenthalte zur Aszitespunktion 6/12: Anfrage SAPV bei hoch palliativer Situation Mediaktion: MCP Unverträglichkeit, Pantozol i.v., Metamizol und Vomex supp, Clexane, Laxoberal gtt, PEN+Flüssigkeit ( ml) Procedere?

16 Gastrointestinale Symptome Fallbeispiel 3 Übelkeit/Subileus-Symptomatik: Umstellung auf Parenterale Pumpenversorgung über Port (24h: Metamizol 4000 mg / Dimenhydrinat 100 mg / Levomepromazin 5 mg) Später Buscopan 70 mg/24 h Intensivierung der abführenden Maßnahmen mit wöchentlichen Hebe-Senk-Einläufen, Aszitespunktionen zur Entlastung Magensonde, hochdosierte Dexagabe (24 mg/24h) Stationär Versuch PEG-Anlage frustran Unerträgliche Mundtrockenheit: BS ausgeschlichen 9/12 CT-gesteuerte PEJ-Ablaufsonde, damit Trinken möglich

17 Gastrointestinale Symptome Fallbeispiel 3 Schmerzen: Zunächst Suppositorien, später Norspan 5ug/h (Buprenorphin-Pflaster) Dann Umstellung auf parenterales Pumpensystem, dann auch mit Hydromorphon Atemnot: Pleurapunktion ambulant Midazolam in die Pumpe Versuch Pleurodese (1xstationär) und Planung PleuroCath als Drainage, Pat. vorher verstorben

18 Symptome - Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Ileus Pumpenversorgung Hohe Einläufe evtl. Einschalten vom Krankenhaus zum Legen einer sog. Ablauf-PEG Akupunktur, Akupressur

19 Neurologische Symptome Fallbeispiel 4 Frau T.; 58 J. Mammakarznom mit Hirnmetastesen. Zweimalige Operation und Bestrahlung Postoperativ Hemiparese, Anfallssymptomatik, Agitiertheit Einschaltung SAPV, da Hausarzt mit alleiniger Versorgung überfordert Procedere?

20 Neurologische Symptome Fallbeispiel 3 Notfallplanung mit Einweisung der Angehörigen (Tavor expidet, Midazolam Nasenspray) Antiepileptische Therapie mit Keppra (Levetrirazetam) und Hirnödemprophylaxe mit Dexamethason Antipsychotische Therapie mit Risperidon Trotz guter Notfallplanung und Unterstützung, Eskalation der häuslichen Situation durch Aggression der Patientin Überforderung der Angehörigen und Verlegung ins Pflegeheim

21 Neurologische Symptome Epileptische Anfälle Notfallplanung, Anleitung der Angehörigen zum Krisenmanagement Hirndrucksymptomatik engmaschige Überwachung; Kortisongabe, ggf. sehr hochdosiert,

22 Symptom Angst / Unruhe Fallbeispiel 5 Frau B., 80 J., nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom, cerebral, ossär, peritoneal, pleural und Pericardmetastase Entlassung aus Klinik, dort wegen erstmaligem epileptischen Anfall Zu Hause Versorgung durch Angehörige (große Familie) und Pflegedienst Problem: große Unruhe Procedere?

23 Symptom Angst / Unruhe Fallbeispiel 5 Versuch durch medikamentöse Maßnahmen: Morphintropfen und Tavor (da auch Symptom Atemnot), zunächst oral, später s.c. immer nur sehr kurze Wirkung Homöopathie auch nur bedingt wirksam Schlußendlich Ruhe und Frieden durch Einschaltung des Seelsorgers, nach Segensritual kurze Zeit später ruhig verstorben

24 Psychiatrische Symptome Angst Unruhe Delir beruhigende Maßnahmen Einreibungen mit speziellen Ölen Homöopathie Sedierende Maßnahmen Seelsorge, spirituelle Möglichkeiten

25 Grenzen der Versorgung Patientin 1: junge Frau (45 J.), Erstdiagnose Brustkrebs vor 2 Monaten, multiple Metastasierung (insbesondere Hirnmetastasen), Ehemann 20 Jahre älter, Z.n. Schlaganfall, keine sonstigen familiären oder sozialen Strukturen Problem: zunehmende Aggression der Patientin bis zum Nichterkennen des Ehemannes, Ablehnen sämtlicher Hilfsangebote durch Hausärztin und SAPV- Team Einweisung auf die Palliativstation

26 Grenzen der Versorgung Patient 2: 85 jähriger mit Bronchialkarznom ( der Kamerad ), altes Ehepaar Problem: Ehefrau selbst multimorbide, Sterben zu Hause schwer ansprechbar, trotz gutem Netzwerk bei akuter Notfallsituation (Atemnot) mit Notarzt ins Krankenhaus (Normalstation), dort innerhalb 24 h verstorben im Kreise der Angehörigen

27 Grenzen der Versorgung Patientin 3: 70 jährige Patientin mit Mammakarzinom, Künstlerin, zu Hause gleichzeitig ihr Atelier Problem: zu Hause zu versterben für Patientin nicht vorstellbar, Sterbeort soll nicht der Ort ihres künstlerischen Schaffens sein bei Verschlechterung stationäre Einweisung auf Palliativstation, beim dortigen Eintreffen innerhalb einer Stunde verstorben

28 Ursachen für Grenzen der Versorgung Symptomkontrolle ambulant nicht möglich (va. neuropsychiatrische Symptome, komplexe Schmerztherapie) Angehörige kommen an Grenze ihrer Belastbarkeit Spezielle Eingriffe (nur stationär möglich): Ablauf-PEG, Aszites-/ Pleuradrainage, Harnleiterschiene, Palliative Chemotherapie / Bestrahlung Bluttransfusionen

29 Ursachen für Grenzen der Versorgung Abklärung plötzlicher, unklarer Notfälle / Zustände Sterben zu Hause für Angehörige oder Patient nicht vorstellbar

30 Ambulante Palliativversorgung eine Möglichkeit, eine Chance, kein unbedingtes Muss kein Versagen der ambulanten Strukturen, wenn nicht möglich Angebot für schwerstkranke Menschen, zu Hause bleiben zu können trotz aller Grenzen sterben unter SAPV etwa 90% der zu versorgenden Patienten zu Hause.