Harnwegsinfektionen im Säuglingsund Kleinkindesalter unter besonderer Berücksichtigung der dilatativen Uropathien (erweiterten Harnwegen)

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1 Harnwegsinfektionen im Säuglingsund Kleinkindesalter unter besonderer Berücksichtigung der dilatativen Uropathien (erweiterten Harnwegen) D. Weitzel, N. Karabul Modellversuch der AOK und des Fördervereins zur Früherkennung von Nierenerkrankungen e.v. Wiesbaden,

2 Einleitung Bei erweiterten Harnwegen besteht ein hohes Risiko für Harnwegsinfektionen. Klinisch sind Harnwegsinfektionen bei Neugeborenen und Kleinkinder schwierig zu erkennen, da sie oft afebril (nicht fieberhaft) verlaufen, häufiges Wasserlassen bzw. Brennen beim Wasserlassen nicht mitteilen können. Fieber kann vielfältige Ursachen haben und die zur Diagnose führende Uringewinnung oft Schwierigkeiten bereiten. Die verzögerte Diagnose kann einerseits zu Gedeihstörungen und andererseits zu schweren septischen Krankheitsbildern führen. Definition der Harnwegsinfektion Die Besiedlung des Harntraktes mit Mikroorganismen wird als Harnwegsinfektion bezeichnet. Sie wird in der Regel durch Bakterien verursacht, Pilzinfektionen und virale Infektionen sind selten, (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, 2000). Uringewinnung bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern Beutelurin : Genitale und Damm mit klarem Wasser waschen Nach der Flüssigkeitszufuhr Auffangbeutel um Genitale kleben Auf kurze Auffangzeiten achten, da nachgewiesene Keime sowohl vom Harntrakt als auch vom Damm kommen können daher bis zu 50% falsch krankhafte Befunde, Fahad et al. 65,8% kontaminiert. Abbildung1: Anbringen des Urinauffangbeutels 2

3 Katheterurin: sterile Uringewinnung, Alternative zur Blasenpunktion Keimeinschleppung möglich bei sek. Urethrastenose möglich Suprapubische Blasenpunktion: sterile Uringewinnung, daher absolut verlässlich volle Blase erforderlich geringe Blutung möglich, Punktionsrisiko sehr gering im Vergleich zum diagnostischen Gewinn Abbildung 2: Suprapubische Punktion 3

4 Urindiagnostik bei Harnwegsinfektion Sensitivität und Spezifität von der Urinanalyse durch Teststreifen (Urinstix) und Mikroskop: Test Sensitivität (%) Spezifität (%) Leukozytenesterase 83 (67-94) 78 (64-92) positiv Nitrit positiv 53 (15-82) 98 (90-100) Leukozytenesterase oder Nitrit 93 (90-100) 72 (58-91) positiv Mikroskop (Leukozyten) 73 (32-100) 81 (45-98) positiv Mikroskop (Bakterien) 81 (16-99) 83 (11-100) positiv Leukozytenesterase oder Nitrit oder Mikroskop positiv 99,8 (99-100) 70 (60-92) Tabelle 1: Sensitivität und Spezifität von der Urinanalyse durch Teststreifen und Mikroskop. Modifiziert nach American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement Pediatrics (1999) S aus Stand

5 Kriterien für die Diagnose einer Harnwegsinfektionen Uringewinnung Mikrobiologie Wahrscheinlichkeit einer Infektion Blasenpunktion Vorkommen jeglicher Gram-negativer Bakterien Gram-positive Kokken: > Tausende >99% Katheterurin > % 10 4 bis 10 5 Infektion wahrscheinlich 10 3 bis 10 4 verdächtig; wiederholen <10 3 Infektion unwahrscheinlich Mittelstrahlurin Junge: >10 4 Infektion wahrscheinlich Mädchen: 3 Spezies 95% >= Spezies >= % 1 Spezie >= % 5 x 10 4 bis 10 5 verdächtig; wiederholen 10 4 bis 5 x 10 4 Symptomatisch verdächtig; wiederholen Asymptomatisch: Infektion unwahrscheinlich <10 4 Infektion unwahrscheinlich Tabelle 2: Modifiziert nach Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis 1982; 1: Kontaminierte Urinkulturen Vergleich von Katheter- und Beutelurin: Katheterurin Beutelurin 9,1% versus 62,8% kontaminiert dadurch die Folgen: 4,8% unnötig behandelt 4,1% unnötige radiologische Diagnostik 12,4% unnötige stationäre Aufnahme (Fahad et al. 2000, Journal of Pediatrics, Vol.137, Nr.2.) 5

6 Definition der dilatativen Uropathie 0 = keine dilatative Uropathie, Nierenbeckenerweiterung < 99-er Perzentile 1 = Nierenbeckenerweiterung > 99-er Perzentile 2 = Nierenbeckenerweiterung >99-er Perzentile + Kelche aufgeweitet, Fornix spitz 3 = Nierenbeckenerweiterung >99-er Perzentile + Kelche aufgeweitet, Fornix stumpf 4 = Nierenbeckenerweiterung >99-er Perzentile + Kelche ausgewalzt, Parenchym verschmälert 6

7 Abbildung 3: Einteilung der dilatativen Uropathien nach dem Konsensuspapier aus der Monatsschrift Kinderheilkunde, Beetz (2002). Empfehlung bei dilatativer Uropathie Infektionsprophylaxe in Form von wöchentlichen Urinkontrolllen. Am besten den Teststreifen direkt in den frischen Urin reinhalten. Bei Auffälligkeiten sollte der Kinder- bzw. der betreuende Arzt aufgesucht werden. Wenn der Urin auch dort auffällig ist oder bei Fieber unklarer Ursache Blasenpunktion Bei auffälligem Urinbefund Vorgehen nach Schemata (siehe letzte Seite). Besonders häufig zur Harnwegsinfektionen führende Ursachen ist die Phimose (siehe Abbildung). Abbildung 4: Bild einer Phimose. 7

8 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% HWI <1 Jahr n=446 / Sgl n= ,53% 2,10% 1,55% 1,00% 0,50% 0,23% 0,00% Alle Sgl. m (mit Circumcision) m (ohne Circumcision) w Abbildung 5: Häufigkeit der Harnwegsinfektionen bei Säuglingen mit und ohne Circumcision. Aus Newborn Circumcision Decreases incidence of urinary tract infections during the first year of life, Pediatrics Vol.4: , Eine Beschneidung ist von präventiver Bedeutung zur Vermeidung von Harnwegsinfektionen HWI ja Screening Dilatative Uropathie Abbildung 6: Häufigkeit der Harnwegsinfektionen bei Kindern mit dilatativer Uropathie. Screening-Kollektiv 2156, HWI 32 Dilatative Uropathie 162, HWI 25 Relatives Risiko 10,4 Konfidenzintervall 6,32 bis 17,11 exakter Fisher-Test p<0,001 (hochsignifikant) Das Risiko für Kinder mit Phimose ist um ein 10faches erhöht, dadurch stellt die Phimose bei dilatativen Uropathien ein zusätzliches Infektionsrisiko für eine Harnwegsinfektion dar. 8

9 Woran sind Harnwegsinfektionen sonographisch zu erkennen? Harnwegsinfektionen führen zur Urothelschwellung (Abb. 7, 8) o im Nierenbecken (Wandverdickung) o im Harnleiter (Wandverdickung) o in der Blase (echogene Blasenbinnenstruktur) zur Volumenvermehrung der Niere (Abb. 11, 12) zur Aufhebung der Rinden-Mark-Differenzierung (Abb. 12, 17) zur Ureteratonie (Abb. 9, 15) zu Reflexen im Urin (Abb. 10, 16) o im Nierenbecken o im Harnleiter o in der Blase zur Durchblutungsveränderung (Abb. 10, 13, 14, 18) o Durchblutungsverminderung in den Nieren o Durchblutungsvermehrung in den Harnleitern Diese Parameter ermöglichen damit in der akuten Phase die Lokalisation der Harnwegsinfektion. Urothelschwellung Abbildung 7: Sonographische Bilder von Urothelschwellungen an der Niere. 9

10 Nierenbeckenwandverdickung mit erhöhter Echogenität Vor Therapie Drei Tage nach antibiotischer Behandlung Abbildung 8: Sonographische Bilder von Nierenbeckenwandverdickungen an der Niere. Harnleiteratonie Urothelschwellung Abbildung 9: Sonographische Bilder einer Harnleiteratonie und Urothelschwellung an der Niere. Während der akuten Zystitis 3 Tage nach Behandlung Abbildung 10: Mehrdurchblutung der Wand im Powerdoppler und sedimentierende Reflexe im Blasenlumen. 10

11 Sonographische Hinweise für eine akute Pyelonephritis an verschiedenen Beispielen Abbildung 11: Vor der Pyelonephritis, Patient mit Nierenbeckendilatation. Rinden-Mark-Differenzierung erhalten. Während der Pyelonephritis Abbildung 12: Man beachte die Änderung des Nierenvolumens. Nierenvolumen erhöht Unscharfe Rinden-Mark-Differenzierung Verdickte und echogene Nierenbeckenwand Nierenbeckendilatation 11

12 Akute Pyelonephritis Abbildung 13: verminderter Blutfuß im Powerdoppler an der betroffenen Niere Unscharfe Rinden-Mark-Differenzierung Verdickte und echogene Pyelonwand erhöhte perihliäre Echogenität Fokale Pyelonephritis Abbildung 14: Normale Duchblutung des oberen Pols verminderte Durchblutung im Powerdoppler unterer Pol der rechten Niere mit Pyelonwandverdickung 12

13 Angina mit sekundärer Pyonephrose Abbildung 15: Malrotierte Niere rechts Nierenbeckenweite 16 mm seit NGS 1 Monat später Pyonephrose Nierenbeckenweite 34 mm 3 Tage nach Angina / Urinbefund vorher o.p.b. Harnwegsinfektion bei Megaureter Megaureter Abbildung 16: Ein Kind mit einem idiopathischen Megaureter. Der Familie fiel eine akute Makrohämaturie ohne Fieber auf. Dies führte zur sofortigen Vorstellung in der Klinik. Bei der Urinuntersuchung wurde eine Leukozyt- und Kristallurie festgestellt, die systemischen Entzündungszeichen waren negativ. Die mikrobiologischen Untersuchungen ergaben eine Proteusinfektion (Proteus mirabilis), im Ultraschall des Urogenitaltraktes sahen wir eine kristalline 13

14 Struktur in der Harnblase (siehe Ultraschallbild). Normale Durchblutung der betroffenen Niere im Powerdoppler bei der Kontrolluntersuchung. Chronische Pyelonephritis Abbildung 17: Narbige Einziehungen der Rindenkontur auf Kelchhälse Verlust der Rinden-Mark-Differenzierung Volumenverminderung der Niere Nierenbeckenwandverdickung Sonographische und nuklearmedizinische Diagnostik Abbildung 18: Verminderter Blutfluß Perfusionsausfall im Powerdoppler am oberen am oberen Pol Pol der rechten Niere Funktionsanteil < 45% Zur Vermeidung von Narben sind die frühe Diagnose und die gezielte Therapie erforderlich. Da Säuglinge und Kleinkinder in der akuten Phase nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen und Antibiotika oft erbrechen, ist beim gesicherten Nachweis der Harnwegsinfektion eine intravenöse Therapie sinnvoll. Unser tagesklinisches Konzept lehnt sich an die Leitlinien der amerikanischen Gesellschaft für Pädiatrie. 14

15 Diagnostik und Therapie der ersten Harnwegsinfektion bei Säuglingen und Kleinkindern 1 Risikokollektiv mit dilatativen Uropathien 2 Monate bis 2 Jahre unklares Fieber Beutelurin nein Unmittelbare antibiotische Therapie erforderlich? ja Urinanalyse positiv für -Leukozyten Esterase oder -Nitrite oder -Leukozyten Ultraschall Nierenvolumen? Durchblutung im Powerdoppler? NBKS-Dilatation? Urothelschwellung? Sedimentierende Reflexe in Blase? Blasenwand? HW/ wahrscheinlich nein Harnwegsinfektion unwahrscheinlich nein Urinkultur spontan Urinkultur positiv Uringewinnung: Blasenpunktion Infektparameter: BSG, CRP, Leukos Therapiebeginn: parenterale Antibiose reichliche Flüssigkeit Kein Harnwegsinfekt Pyelonephritis Kein Ansprechen auf Antibose Klinisches Ansprechen in 48 Std. Umsteigen auf orale Antibiose Urinkultur? Obstruktive Uropathie? 7 14 Tage Antibiose, ensprechend Kultur nein Antibiotikawechsel Entlastung Diagnostik nach Entfieberung Reflux? Miktiosonographie: dilatierender Reflux Radiologisches MCN? Luft-Miktionszystographie: nicht dilatierender Reflux Narbenbildung?- Powerdoppler: fokale Durchblutungsstörung, Funktion, indirekter Refluxnachweis. Abbildung 19: 1 Vorgehen in der Kindertagesklinik DKD, Wiesbaden. 15

16 Zusammenfassung Harnwegsinfektionen sind im Säuglings- und Kleinkindalter gefährlich, weil sie oft zu spät erkannt werden. Kinder mit dilatativen Uropathien (erweiterten Harnwegen) stellen ein besonderes Kollektiv mit einem höheren Risiko für Harnwegsinfektionen dar. Spät erkannte HWI hinterlassen Schäden an den Nieren, diese können zu Narbenentwicklung und später zu Bluthochdruck führen. Bei der Uringewinnung ist die Blasenpunktion die sterilste Methode, da man sonst mit Kontaminationen rechnen muss. Die regelmäßigen Urinselbstkontrollen (in der Regel wöchentlich, bei Fieber und beim ungewöhnlichen Verhalten des Kindes), die durch die vorher angelernten Eltern durchgeführt wird, ist eine gute prophylaktische Maßnahme, um Harnwegsinfektionen früh zu erkennen. 16

17 Referenzen: 1. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement Pediatrics (1999) S Beetz, R., Bökenkamp, A., Brandis, M., Hoyer, P., John, U., Kemper, M. J., Kirschstein, M., Kuwertz-Bröking, E., Misselwitz, J., Müller-Wiefel, D. E., Rascher, W. (2002) Diagnostik bei konnatalen Dilatationen der Harnwege. Monatsschrift Kinderheilkunde 150: Fahad et al. 2000, Journal of Pediatrics, Vol.137, Nr Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis 1982; 1: Schoen, E.J., Colby, C.J., Ray, G.T.: Newborn Circumcision Decreases incidence of urinary tract infections during the first year of life,pediatrics Vol.4: ,