(Straße / Gemarkung) (Haus Nr. / Flur / Flurstück) (PLZ) (Ort) Am Standort sind weitere ortsfeste Sendefunkanlagen vorhanden ja nein

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1 Antrag zur Erteilung einer Standortescheinigung Zum Nachweis der Gewährleistung des Schutzes von Personen in den durch den Betrie von ortsfesten Funkanlagen entstehenden elektromagnetischen Feldern nach BEMFV Antragsteller: Straße / Haus Nr.: Telefon: Telefax: (PLZ) Ort Ansprechpartner: (ei Rückfragen) Angaen zum Standort der eantragten ortsfesten Sendefunkanlage(n): (Straße / Gemarkung) (Haus Nr. / Flur / Flurstück) (PLZ) (Ort) (Betreierkennzeichnung) (Bescheinigungsnummer) (wenn ereits eine Standortescheinigung vorliegt) Koordinaten*) östl. Länge (WGS 84) Geäudehöhe zw. Mast- Turmhöhe Koordinaten*) nördl. Breite (WGS 84) *) Geographische Koordinaten, Grad, Minuten, Sekunden Am Standort sind weitere ortsfeste Sendefunkanlagen vorhanden ja nein Die kürzeste Entfernung zwischen der Unterkante der Antenne mit der geringsten Montagehöhe und der Grenze des kontrollieraren Bereiches (kontrollierarer Bereich im Sinne der BEMFV) : Meter Dem Antrag liegen ei: Anlage 1 (Datenlatt (Angaen zur eantragten ortsfesten Funkanlage)) Anlage 2 (Bei Standortmitenutzung) Anlage 3 (Antennendiagramm**)) Anlage 4 (Ein Lageplan (Kartenausschnitt, Ausschnitt aus dem Beauungs- oder Flächennutzungsplan), in dem die zum Betriesort der eantragten Funkanlage angrenzenden Grundstücke zw. Geäude und deren Nutzung wiederzugeen sind**)) Anlage 5 (Bei Montage der Sendeantenne auf einem Bauwerk eine Bauzeichnung oder Skizze des Bauwerks mit Bemaßung (Seitenansicht und Draufsicht), in der der Montageort der Funkanlage darzustellen ist**)) **) jeweils 2fach (Datum) (Unterschrift des Antragstellers) Hinweis Für ortsfeste Funkanlagen, die oerhal 50 MHz etrieen werden, hat der Betreier für den festgelegten Einwirkungsereich für Träger aktiver Körperhilfsmittel in geeigneter Weise den Schutz von Trägern aktiver Körperhilfsmittel

2 zu ermöglichen. Eine Dokumentation der getroffenen Maßnahmen muss ereit gehalten und der zuständigen Behörde auf Verlangen vorgezeigt werden.

3 A B C D E F G Angaen zur Polarisation (pro Funksystem) 7 a ei Spiegelantennen: d in m zw. A in m² Antennengewinn in dbd: 12 Kürzester Astand zwischen der Unterkannte der Sendeantenne und der Grenze des kontrollieraren Bereiches. Betries- und Geschäftsgeheimnisse die in der ersten Spalte dieses Datenlattes angekreuzten Felder sind Betries- und Geschäftsgeheimnisse des Antragstellers (itte zutreffendes ankreuzen)

4 H I J K L M N Angaen zur Polarisation (pro Funksystem) 7 a ei Spiegelantennen: d in m zw. A in m² Antennengewinn in dbd: 12 Kürzester Astand zwischen der Unterkannte der Sendeantenne und der Grenze des kontrollieraren Bereiches. Betries- und Geschäftsgeheimnisse die in der ersten Spalte dieses Datenlattes angekreuzten Felder sind Betries- und Geschäftsgeheimnisse des Antragstellers

5 O P Q R S T U Angaen zur Polarisation (pro Funksystem) 7 a ei Spiegelantennen: d in m zw. A in m² Antennengewinn in dbd: 12 Kürzester Astand zwischen der Unterkannte der Sendeantenne und der Grenze des kontrollieraren Bereiches. Betries- und Geschäftsgeheimnisse die in der ersten Spalte dieses Datenlattes angekreuzten Felder sind Betries- und Geschäftsgeheimnisse des Antragstellers

6 V W X Y Z AA AB Angaen zur Polarisation (pro Funksystem) 7 a ei Spiegelantennen: d in m zw. A in m² Antennengewinn in dbd: 12 Kürzester Astand zwischen der Unterkannte der Sendeantenne und der Grenze des kontrollieraren Bereiches. Betries- und Geschäftsgeheimnisse die in der ersten Spalte dieses Datenlattes angekreuzten Felder sind Betries- und Geschäftsgeheimnisse des Antragstellers

7 Anlage 2: Antrag Standortescheinigung zum Standortmitenutzung Auflistung sämtlicher Betreier (ggf. Niederlassung), die den Standort der eantragten ortsfesten Sendefunkanlage mitenutzen: Betreier Ansprechpartner Straße PLZ Ort Telefon