Antrag auf Außenstarts und landungen mit einem Hubschrauber

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1 Landesbetrieb Mobilität Rheinland-Pfalz Fachgruppe Luftverkehr Gebäude Hahn Flughafen Anlagen: Antrag auf Außenstarts und landungen mit einem Hubschrauber Zustimmungserklärung des Grundstückseigentümers Unbedenklichkeitserklärung des zuständigen Ordnungsamtes/Ortspolizei Aktueller Stadt- bzw. Ortsplan und/oder Luftaufnahmen Lageplan (M 1:1 oder 1:15) Vier Fotos Antragsteller (Name, Vorname): Anschrift: Telefon: Telefax: Lizenznummer (D.. EG): Hiermit beantrage(n) ich / wir die luftrechtliche Erlaubnis gemäß 25 Abs. 1 Luftverkehrsgesetz (LuftVG) i.v.m. 18 Luftverkehrs-Ordnung (LuftVO) zur Durchführung von Außenstarts und Außenlandungen mit einem Hubschrauber: 1. Allgemeine Angaben: 1.1 Ort der Durchführung, Landkreis (Ort mit PLZ, Straße, Gemarkung, Flur, Flurstück, ggf. Koordinaten, Grad, Minuten) 1.2 Tag (e) der Durchführung (ggf. Ausweichtermin): 1.3 Uhrzeit (Ortszeit) von - bis: D-FB 5 Antrag Außenstarts- und -landeerlaubnis 1

2 1.4 Hubschraubermuster: Kennzeichen: Max. Abflugmasse: 1.5 Grund bzw. Anlass für die Außenlandungen/Außenstarts: 1.6 Ungefähre Anzahl der Starts pro Tag: 1.7 Luftfahrzeugführer: (Name, Lizenz) 2. Geländebeschreibung 2.1 Der geplante Start- und Landeplatz liegt innerhalb bebauter Gebiete außerhalb bebauter Gebiete innerhalb eines Industriegebietes/Gewerbegebietes außerhalb eines Industriegebietes/eines Gewerbegebietes. Länge: Breite: Oberflächenbeschaffenheit: 2.2 An- und Abflüge können aus bzw. nach folgender Richtung durchgeführt werden: 2.3 Wurden auf diesem Gelände bereits Hubschrauberstarts und landungen durchgeführt? Ja, Zeitpunkt: nein / unbekannt 2.4 Folgende Hindernisse befinden sich in der Nähe des Geländes: im Norden im Süden im Westen im Osten D-FB 5 Antrag Außenstarts- und landeerlaubnis 2

3 2.5 Angabe der Flugleistungsklasse FLK 1 FLK 2 FLK Kennzeichnung und Sicherung (Absperrung) des Start- und Landegeländes: 2.6 Zufahrtswege für Rettungsfahrzeuge sind vorhanden nicht vorhanden. 2.7 Befindet sich das Gelände in einer Kontrollzone (auch HX-Kontrollzone)? Ja Nein 2.8 Anzahl der zu erwartenden Zuschauer: 2.9 Finden außer dem beantragten Vorhaben noch weitere flugbetriebliche Aktivitäten statt (z.b. Fallschirmsprünge, Start von Freiballonen, Vorführung von Flugmodellen, etc.)? Ja Nein Wenn ja, welche? 3. Ortsbesichtigung Das für Außenstart-/landungen vorgesehene Gelände wurde von Name, Vorname: Luftfahrerschein-Nr.: Flugerfahrung auf Hubschraubern (in Stunden): Musterberechtigungen: Erfahrung auf dem eingesetzten Hubschraubermuster (in Stunden): besichtigt. Nach dem Ergebnis der örtlichen Überprüfung ist das beantragte Start-/Landegelände für eine sichere Durchführung der vorgesehenen Flüge geeignet. Wir versichern hiermit, dass die vorstehenden Angaben der Wirklichkeit entsprechen und von uns bezüglich ihrer Richtigkeit überprüft worden sind. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Name in Druckbuchstaben ggfls. Unterschrift Flugbetriebsleiter Name in Druckbuchstaben D-FB 5 Antrag Außenstarts- und landeerlaubnis 3

4 Zustimmungserklärung des Grundstückseigentümers Hiermit erklärt sich Herr/Frau (Name) (Straße) (PLZ, Ort) als Grundstückseigentümer/Nutzungsberechtigter des Geländes (Name) (Straße) (Gemarkung, Flur, Flurst.- Nr.) damit einverstanden, dass die Firma/Herr/Frau (Name) (Straße) (Ort, PLZ) am (Datum) mit einem ihrer Hubschrauber Rundflüge bzw. den geplanten Hubschraubereinsatz auf dem o. a. Gelände durchführt. Datum Unterschrift des Grundstückseigentümers D-FB 5 Antrag Außenstarts- und landeerlaubnis 4

5 Unbedenklichkeitserklärung des/der zuständigen Ordnungsamtes/Ortspolizei Vorbehaltlich der Genehmigung der zuständigen Luftfahrtbehörde haben wir keine Bedenken gegen den geplanten Hubschraubereinsatz am (Datum) auf dem Gelände (Name) (Straße) (Ort, PLZ) durch die Firma/Herr/Frau (Name) (Straße) (Gemarkung, Flur, Flurst.- Nr.) Es wird auf folgende Besonderheiten hingewiesen: (Betreffendes bitte ankreuzen) 1. Das für die Außenstarts und landungen vorgesehene Gelände liegt im Wasserschutzgebiet Naturschutzgebiet Landschaftsschutzgebiet Naturpark Natura2-Gebiet (FFH und Vogelschutzgebiet) 2. Die Umgebung des für die Rundflüge bzw. für den geplanten Hubschraubereinsatz vorgesehenen Geländes wird wie folgt genutzt: Wohnbauflächen (WS, WA, WR, WB) Gewerbliche Bauflächen (GE, GI) Land- und forstwirtschaftliche Nutzung Gemischte Bauflächen (MD, MI, MK) Sondergebiet Sonstiges Folgende Ruhezeiten sind einzuhalten: Eventuelle Auflagen: Datum Unterschrift, Stempel D-FB 5 Antrag Außenstarts- und landeerlaubnis Name in Druckbuchstaben, Telefon 5