ADHD bei Kindern und Jugendlichen

Transkript

1 ADHD bei Kindern und Jugendlichen Ulm Hauptvorlesung Psychiatrie Michael Kölch

2 Psychische Störungen bei Minderjährigen gibt es die? 22% aller Minderjährigen haben psychische/ Verhaltensprobleme, aber: nicht alle sind entsprechend den WHO-Kriterien (diagnostische Kriterien) erkrankt & benötigen Behandlung. 6 % aller Kinder unter 18 Jahren sind behandlungsbedürftig psychisch krank (Bella-Studie, RKI KGGS-Survey 2007),

3 Psychische Störungen bei Minderjährigen gibt es die? Zwangsstörungen Mutismus ADHD Essstörungen Störung des Sozialverhaltens Emotionale Störung mit Trennungsangst Enuresis Autismus

4 ADHD - Allgemeines: Begriffe und Bezeichnungen ADS: Aufmerksamkeits-Defizit-Störung ADHS: Aufmerksamkeits-Defizit/Hyperaktivitätsstörung ADD: Attention Deficit Disorder ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder HKS: Hyperkinetisches Syndrom ICD-10: F90.0: einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F90.1: hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens

5 Symptome und Häufigkeit Ursachen und Komorbidität Diagnostik Therapie

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7 Die Kernsymptome Unkonzentriertheit / Unaufmerksamkeit Überaktivität / Hyperaktivität Impulsivität

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15 Historie Die Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung ist keine Mode-Krankheit. Der Frankfurter Arzt Dr. Hoffmann beschreibt im 19 Jhdt. in seinem Struwwelpeter sehr scharf die klassischen ADHS- Symptome Hoffmann: Der Struwwelpeter 1881 Scherpf: Das impulsive Irresein als häufigste kindliche Seelenstörung 1902 Still: Kinder mit Defects in Moral Control 1917 Czerny: Schwererziehbare Kinder 20iger Jahre: Kramer und Pollnow: erethisches Irresein 1937 Bradley: Erstbeschreibung der Wirkung von Stimulanzien

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18 Spektrum-Erkrankung, Keine kategoriale Auffälligkeit sondern Verhalten bewegt sich auf einem Kontinuum normalen Verhaltens hin zum pathologischen Verhalten: ab wann beginnt Pathologie?

19 Symptome und Entwicklungsstand in abnormen Ausmaß Problem: wie definiert man das? situationsübergreifend d.h. nicht nur in der Schule, nicht nur zuhause, nicht nur beim Sport etc. aber: Situationsspezifität der Symptome und damit hohe Abhängigkeit von Umwelt

20 Kategoriale Diagnostik eines dimensionalen Problems ADS Aufmerksamkeit gestört ADHS =HKS wenig impulsiv / hyperaktiv sehr impulsiv / hyperaktiv Keine Diagnose Aufmerksamkeit ungestört Impulsiver Subtyp

21 Epidemiologie: Prävalenz hyperkinetischer Störungen Deutsche Studie des Robert-Koch-Instituts: 3-4 % Von ADHD sind 3 5 % aller Schulkinder betroffen (Buitelaar 2002) Jungs häufiger als Mädchen aber Unterschied Klinik vs. Feld In den USA: Prävalenz bis zu 9 %: wie kommt das?

22 Unterschiede in der Diagnose nach ICD-10 und DSM-IV ICD-10: Symptome aus allen Hauptkategorien notwendig - einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung DSM-IV: Untertypen möglich: - unaufmerksamer Typus - hyperaktiver Typus - kombinierte Störung

23 Bedeutung der unterschiedlichen Klassifikationssysteme für die Versorgung am Beispiel AHDH D S M Inattention 6 Inattention Hyperactivity/Impulsivity 6 Hyperactivity/Impulsivity < 6 ADHD Combined Type ADHD predominantly Inattentive Type IV Inattention < 6 + Hyperactivity/Impulsivity 6 ADHD predominantly Hyperactive-Impulsive Type I C D Inattention Impulsivity Hyperactivity y Disorder of Attention 6/9 1/4 3/5 and Activity + Oppositional Defiant Disorder Conduct disorder Hyperkinetic Conduct Disorder

24 Die Kriterien bestimmten die Prävalenz!

25 3 Subtypen des ADHS Reine Aufmerksamkeitsstörung = ADS (ca. 25%) reine Hyperaktivität/Impulsivität (ca. 5%) Mischtyp (ca. 70%) (entspricht der Hyperkinetischen Störung) Wie geht es weiter beim Erwachsenen? Metaanalyse von 21 internationalen epidemiologischen Studien ergibt eine Prävalenzrate bei Erwachsenen 1-6% (Wender PH, et al, Adults with ADHD. An overview; Ann N Y Acad Sci Jun;931:1-16 J Clin Psych 1995)

26 Fazit Kernsymptome Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität Prävalenz ca. 3% Jungen häufiger als Mädchen betroffen 3-6:1

27 Risikofaktoren: sozial Das Risiko zu erkranken ist schichtabhängig: -Unterste vs. oberste Sozialschicht: Risiko für Hyperaktivität x 3,2; Dissozialität x 4,7; Ängste x 1,7) -Psychiatrische Erkrankungen der Eltern -Anhaltende, tief greifende Ehekonflikte -Vernachlässigung -Aggressiv-impulsiver Erziehungsstil -Zuviele, unübersichtliche oder zuwenige Regeln und Inkonsequenz in der Beachtung der Einhaltung

28 Babyfernsehen

29 Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiter (Barkovich et al. 1988, Yamada et al. 2000) Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation, beeinflusst die Zahl und dichte neuronaler Synapsen. Greenough et al. (1987) Hypothese Überstimulation durch schnell wechselnde Bilder führt zu kürzerer Aufmerksamkeitsspanne bei Kindern und damit erlernten ADHD, z. B. Hartmann (1996). Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen frühem Fernsehkonsum und schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im Schulalter.

30 Früher Fernsehkonsum Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in Unterschichtfamilien. htf ili Christakis (2004): Langzeitstudie (durch eine logistische Regression abgesichert) Zusammenhang zwischen frühem Fernsehkonsum und ADHD im Alter von 7 Jahren Kinder wurden mit einem Jahr, 1345 Kinder mit drei Jahren untersucht. Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD

31 Risikofaktoren: biologisch Frühgeburtlichkeit Nikotin/ Alkohol in der Schwangerschaft Persönlichkeitsmerkmale Hohes Neugierverhalten/niedrige g Schadensvermeidung schwieriges Temperament (Thomas & Chess) Funktionelle neurochemische/-anatomische Veränderungen reduzierte Frontalhirnaktivierung vermind. Hippocampusgröße (infolge emot. Traumata) Reduzierte neurophysiologische Antwortmuster Pulsfrequenz Elektrodermale Reagibilität

32 Genetisches Risiko (z.b. Zwillingsstudien) Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität. (> 2000 Paare, monozygote Zw % Konkordanz, Dizygote 35%) Adoptionsstudien zeigen einen stärkeren genetischen Einfluss als Umwelteinfluss ( shared environment in Adoptionsstudien). Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöht Eltern: Prävalenz 8-10x höher Kinder von Eltern mit ADHS: zu ca 60% betroffen

33 Neurobiologisch Dysfunktion in frontosubkortikalen Regelkreisen (Verbindung zwischen präfrontalem Kortex und versch. subkortikalen Strukturen) Dopaminerges System, v.a. Striatum= striatofrontale Störung ADHD- Hypothesen: Polymorphismen verknüpft mit ADHS Dopamin-Transporter: DAT1 Gen Allel 9 und 10-repeat Allel DRD4-Promoter: 7-repeat Allel für den DRD4 und DRD5 Rezeptor SNAP25 (membrangebundenes Protein)

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35 Neurobiologie fmrt-untersuchungen: zeigen Auffälligkeiten, aber N bisher sehr gering! g

36 Biederman: Besonderheiten im DLPFC und anterioren Cingulus CGA bei ADHD

37 Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. Proc Natl Acad Sci USA 1998 Nov 24;95(24):

38 ADHS und komorbide Störungen (MTA-Study, n=579) Die reine ADHD ist selten, häufig treten weitere Störungen hinzu: reines Tics ADHS 31% 11% Störung des Sozialverh. 14% Oppositionelles Trotzverhalten 40% Angst- Störungen 34% Affektive Störungen 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:

39 Entwicklungsverlauf von Störungen Frühe Kindheit Adoleszenz Erwachsenenalter Angst Depression Substanzmißbrauch Opposition. Antisoziale Störung des Trotzverhalten ate Persönlichkeits- Sozialverhaltens störung Hyperkinetische Störung nach Loeber et al. (2000)

40 Kessler et al Angststörungen 47,1%, affektive Störungen 38,1%, Impulskontrollstörung 19,6%, Substanzabhängigkeit 15,2 %, D i t l 2008 Daviss et al Does Pharmacotherapy for ADHD Predict Risk for Later MDD?

41 Aus dem Grünbuch der EU Abb.: Langzeitkosten psychischer Gesundheitsprobleme, umgerechnet auf Euro zum Preisniveau 2002 (Scott, Knapp, Henderson & Maughan, Umrechnung in Euro durch David McDaid, Mental Health Economics European Network). Quelle: Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. & Maughan, J. (2001). Financial costs of social exclusion. Follow-up study of anti-social children into adulthood. British Medical Journal, 323,

42 Differentialdiagnosen Teilleistungsstörungen Über- oder Unterforderung Bindungsstörung mit Enthemmung Alkoholembryopathie Depression Prodromalstadium einer Psychose Familiäre Belastungen Suchtmittelkonsum Störung des Sozialverhaltens bipolare Störung Tic-Störungen

43 Fazit Multiple Risikofaktoren, genetisch und sozial Hoher Anteil an Komorbidität (v.a. mit Störung des Sozialverhaltens) Entwicklungsrisiken vermehrt

44 Diagnostik Anamnese! Anamnese!! Anamnese!!! Es gibt keinen Test für ADHD, sondern ADHD ist eine klinische Diagnose, die auf Zusammenschau aus Anamnese (auch Fremdanamnese), Verhaltensbeobachtung, testpsychologischen Untersuchungen, körperlich-pädiatrischer Untersuchung beruht.

45 Anamnese Schwangerschaft: Noxen wie Nikotin und Alkohol, Stress, Medikamente Geburt: Sauerstoffmangel? Beginn wann Schreikind? Entwicklungsschritte, motorische Entwicklung? Frühkindliche Betreuung Bindungsaspekte Anamnese schliesst auch Schule mit ein!

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48 Pädiatrische Untersuchung Entwicklungsstand EEG: Epilepsien (Absencen) Motorische Fähigkeiten Stigmata Syndrome? Hinweis auf Alkoholembryopathie/fetales Allkoholsyndrom? Pflegezustand

49 Klinisch standardisierte Erhebungsverfahren FB möglichst aus zwei Kontexten: Eltern und Kiga oder Kita oder Schule

50 11 Jahre alter Junge Profil im CBCL

51 7 Jahre alter Junge: Profil im CBCL

52 Standardisierte testpsychologische Untersuchungen Intelligenz: HAWIK K-ABC CFT Aufmerksamkeit: d2 Computerbasierte Aufmerksamkeitstests

53 Therapie

54 Wie behandelt man? Medikamentös? Psychotherapeutisch? Pädagogisch?

55 Medikamentöse Hilfe zum Stillsitzen Tranquilizer

56 Wann besteht Behandlungsbedürftigkeit? Ob eine psychische Auffälligkeit / Störung behandlungsbedürftig ist, hängt ab vom Schweregrad Grad der Einschränkung in seinen Lebensmöglichkeiten subjektiven Leidensdruck Ausmaß der Schädigung anderer Menschen

57 Therapie bei ADHS Multimodale Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik Pharmakotherapie (I) Psychoedukation (Aufklärung und Beratung) (III) Elterntraining / Familieninterventionen (I) Schul-/Kindergarten-Interventionen (I) Selbstinstruktionstraining / Selbstmanagementtraining (II) Behandlung komorbider Störungen Soziales Kompetenztraining (opp./aggr. Verhalten) (II) Einzel- / Gruppentherapie (Selbstwertgefühl, Kontaktstörungen)(V) (tiefenpsychologisch / non-direktiv / verhaltenstherapeutisch) Übungsbehandlungen (Teilleistungsstörungen) (I-V) (Evidenzgrad)

58 Geschichte der Stimulantientherapie 1937 Charles Bradley, Arzt in Providence, Rhode Island, beobachtete, dass Benzedrin (D- und L-Amphetamin) einen beruhigenden Effekt auf das Verhalten von Kindern in einer Behandlungseinrichtung hatte 1971 Paul Wender postulierte in seinem Buch "Minimal Brain Dysfunction", dass die therapeutischen ti h Effekte der Stimulanzien bei der ADHD auf Alterationen in der Neurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sind "Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest" Judith Rapoport p (Science 1978) zeigte in einer Studie am NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität reagierten.

59 Charles Bradley, 1937, American Journal of Psychiatry NH 2 CH 3 Amphetamin H N CH 3 CH 3 Met hamphetamin NH O O Met hylphenid at CH 3 Fourteen (out of 30) responded in a spectacular fashíon. Fourteen (out of 30) responded in a spectacular fashíon. I start to make my bed and, before I know it, it is done.

60 Psychostimulantien Wirkmechanismus: nicht genau bekannt! Dopamintransporterblocker, darüber hinaus Veränderung der Signaltransduktion im dopaminergen System? Weiteres??? Beeinflussung des Glutamatmetabolismus über direkte Wirkung am NMDA Rezeptor? Präparate: Ritalin, Medikinet, Equasym, Methylphenidat Hexal Retardpräparate: p Ritalin SR, Concerta, Ritalin LA, Medikinet ret, Equasym ret Patches

61 MTA-Studie Multizentrische US-amerikanische Studie 579 Kinder zu Beginn der Untersuchung 7-9 Jahre alt 4 Untersuchungsgruppen gg nur Medikamentöse Therapie nur Verhaltenstherapie Kombination beider Verfahren kinder- und jugendpsychiatrische Standardbehandlung

62 Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive 3 Averag ge Score 2,5 2 1,5 1 0,5 Time x Tx: F=21.5, p<.0001 Site x Tx: F=1.3, ns Site: F=4.4, p<.0006 Comb, MedMgt > Beh, CC CC Beh MedMgt Comb Assessment Point (Days)

63 Re-Analyse der MTA-Studie (Santosh, 2005) beste Wirksamkeit der Psychostimulantien bei hyperkinetischen Störungen bei Aufmerksamkeitsstörungen in der Schule beste Wirksamkeit der kombinierten Behandlung bei komorbiden emotionalen Störungen Bei ADHS + Störungen des Sozialverhaltens + emotionalen Störungen

64 MPH Dosierung und Nebenwirkung 0,3 1 mg/kg/dosis bei nicht ret 18mg, 36mg, 54mg Concerta 60 (80) mg/d maximale Tagesdosis Amphetamin 0,2 0,5 mg/kg 40 mg/d Merke: Hochdosistherapie bringt keinen Erfolg! Nebenwirkungen häufig: Appetitverlust Schlafstörungen Fraglich: Wachstumsstörungen, Auswirkungen auf Blutdruck

65 Nebenwirkungen im Langzeitverlauf In der MTA Studie führte die Exposition über 6 Jahre bis in die frühe Adoleszenz nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums zu einem Wachstumsverminderungseffekt

66 Retardierte Präparate: Beispiel OROS Technology Laser-drilled hole Methylphenidate overcoat Methylphenidate compartment #1 Water Rate- controlled membrane Methylphenidate compartment #2 Push compartment Water Before operation During operation

67 Atomoxetin - Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer i d h Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen - unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin - war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt - dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter getestet und zugelassen - Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität - Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters

68 Versorgungssituation mit Psychopharmaka Pharmakoepidemiologie

69 MPH Verordnungen in Deutschland 80x in den letzten 15 Jahren

70 Number and prevalence of stimulant users in 4 countries (Zito, Fegert et al. ) 0030 p er US Dutch German UK n=3490 n=1239 n=2729 n=380 U.S. stimulant Prävalenz 2.5, 3.6 and 13 mal höher als in NL, D, UK

71 Anteil der Verordnungen in % Jungen und Mädchen 9 11 Jahre (Fegert, Janhsen et al. ) 25 Elmshorn 24 Kiel 23 Lübeck 26 Oldenburg 30 Hannover 39 Magdeburg 57 Siegen 41 Mönchengladbach 50 Köln 61 Bad Vilbel 56 Koblenz 65 Wiesbaden 67 Kaiserslautern 68 Mannheim 76 Karlsruhe 75 Pforzheim 07 Gera 96 Bamberg 92 Amberg 97 Würzburg 90 Nürnberg 94 Passau 63 Aschaffenburg 87 Kempten 91 Ansbach

72 Stimmt es dass zuviel verordnet wird? Wie wird in besonderen Settings behandelt? Kinder in institutioneller Erziehung in USA: Insgesamt erhielten 35% der Kinder die eine psychiatrische Diagnose hatten eine psychotrope Medikation. Die Häufigkeit einer psychotropen Medikation stieg mit dem Alter an. Steele et al.2006 &2008 In Deutschland Prävalenz Psychopharmaka bei Heimkindern (Ulmer Heimkinderstudie: nur 11% (N=79) erhielten eine psychoaktive Medikation

73 Ulmer Heimkinderstudie Behandlungsstatus bei Aufmerksamkeitsstörungen Absolute Häufigkeiten Kinder mit ADHD (F & F 90.1) Methylphenidat Keine med. Behandlung

74 Werden die Kinder mit höchstem Risiko behandelt? Behandlungsstatus von Jungen mit ADHD in Familien vs. Heimen 100 Häufigkeit in Prozent Behandlungen von Jungen mit Methylphenidat Familien* Heime *Hochrechnung aufgrund der Daten von Glaeske, Fegert et al. 2002

75 Fazit Therapie Therapie richtet sich nach Bedürfnissen von Patient und Eltern Elterntraining und Psychoedukation Verhaltenstherapie Medikamentöse Therapie mit MPH oder Atomoxetin Einschleichend auftititrieren Erfolg regelmäßig überprüfen Sicherheitsuntersuchungen durchführen Medikamentöse Therapie kann Reintegration ermöglichen

76 Patient

77 Zusammenfassung ADHD Häufigste kinder- und jugendpsychiatrische Störung Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, Impulsivität Prävalenz ca. 3% Jungen häufiger als Mädchen betroffen Therapie medikamentös mit Stimulantien oder Atomoxetin Verhaltenstherapie und Elterntrainings

78 Diskussion und Fragen

79 Dr. Michael Kölch Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße Ulm Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert