GERADE NOCH VON SCHMERZ GEBEUGT. JETZT SCHON WIEDER AUFRECHT DURCH S LEBEN!

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1 GERADE NOCH VON SCHMERZ GEBEUGT. JETZT SCHON WIEDER AUFRECHT DURCH S LEBEN! Praktischer Ratgeber für Morbus Bechterew-Patienten

2 Ein aktives Leben mit Morbus Bechterew Der Morbus Bechterew (auch bekannt unter Spondylitis ankylosans, Spondylarthritis ankylopoetica oder ankylosierende Spondylitis) ist eine chronisch-rheumatische Krankheit. In Österreich leiden etwa Menschen daran. Männer erkranken drei Mal so häufig wie Frauen. Morbus Bechterew beginnt bei den meisten Patienten vorwiegend zuerst mit einer Entzündung des Darm-Kreuzbein-Gelenkes (Iliosacralgelenk). Das Kreuzbein ist Teil der Wirbelsäule und des knöchernen Beckens. Das Darm-Kreuzbein-Gelenk verbindet Becken und Wirbelsäule gelenkig miteinander. Im weiteren Verlauf können sich die Zwischenwirbelgelenke und sämtliche Bänder an der Wirbelsäule entzünden. Die kräftigen Bänder bei der gesunden Wirbelsäule, verantwortlich für Stabilität und Beweglichkeit, beginnen zu versteifen und zu verknöchern. Damit einher geht die zunehmende Bewegungseinschränkung und Krümmung der Wirbelsäule. Typisch an Morbus Bechterew ist ein Schmerz, der tief im Rücken sitzt und bei Ruhe ausstrahlt. Ein Zeichen ist die morgendliche Steife, die nach einiger Zeit in Bewegung wieder vergeht. Entzündliche Prozesse können Gelenke an Armen und Beinen umfassen. Häufig treten Augenentzündungen begleitend dazu auf. Organe wie Herz, Lungen, Nieren oder Leber werden nur ganz selten von der Entzündung befallen. Die vorliegende Broschüre soll Ihnen helfen, sich über Morbus Bechterew zu informieren und Sie dabei unterstützen, als Betroffener ein erfülltes und aktives Leben zu führen. Ein Leben in Bewegung ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Morbus Bechterew-Behandlung.

3 Wie entsteht Morbus Bechterew? Die genauen Ursachen des Morbus Bechterew sind heute trotz intensiver Forschung noch nicht bekannt. Wissenschaftler gehen aber von einer erblichen Neigung in Zusammenhang mit dem so genannten HLA-B27-Gen aus. Das HLA-Gen spielt bei vielen Erkrankungen eine Rolle und wird zur Diagnostik herangezogen. Nachdem die Erkrankung familiär gehäuft auftritt, vermuten Wissenschaftler, dass Erbfaktoren die Krankheit auslösen können. Dennoch muss ein Mensch, der dieses spezielle Gen in sich trägt, nicht notwendigerweise an Morbus Bechterew erkranken. Es wird vermutet, dass bestimmte Erreger, die für Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes oder der Harnwege verantwortlich sind, eine Gelenksent zündung mit schleichender Zerstörung der Gelenkflächen auslösen. Insgesamt sind etwa 0,2 bis 1,4 Prozent der Bevölkerung betroffen. Morbus Bechterew ist keine Alterskrankheit. Die ersten Symptome treten im Druchschnitt um das 23. Lebensjahr auf. Bei ca. 90% der Patienten manifestiert sich die Erkrankung zwischem dem 15. und 40. Lebensjahr.

4 Normaler Aufbau der Wirbelsäule Die Wirbelsäule wird von oben nach unten in fünf einzelne Abschnitte unterteilt: Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule, Kreuzbein und Steißbein. Jeder einzelne Abschnitt setzt sich aus einzelnen Wirbeln zusammen: 7 Halswirbel 12 Brustwirbel 5 Lendenwirbel 5 Kreuzbeinwirbel 5 Steißbeinwirbel Von der Seite betrachtet bildet die Wirbelsäule das doppelte S. Diese spezielle Form federt Stöße z.b. beim Laufen ab und verteilt sie besser. Damit wird das empfindliche Gehirn vor größerer Erschütterung bewahrt. Bandscheiben und Bänder sorgen für eine stabile und bewegliche Wirbelsäule. Stichwort Iliosacralgelenk Im Beckenring befindet sich das Iliosacralgelenk (Darm-Kreuzbein-Gelenk). Es hat für die Mechanik des Körpers eine besondere Bedeutung, da die gesamte Last des Rumpfes über das Iliosacralgelenk auf die Beine übertragen wird. Dieses Gelenk ist damit entscheidend für die Gesamtkörperhaltung. Fast immer beginnt Morbus Bechterew im Ilioscacralgelenk. Ein bestimmter Gewebsmarker (HLA-B27-Gen) kann ein Hinweis auf die Erkrankung sein.

5 Ob Kind, Frau oder Mann Morbus Bechterew geht uns alle an. Die Erkrankung tritt häufig zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr auf, wobei Männer häufiger zu erkranken scheinen als Frauen, was auch daran liegt, daß sie viel früher diagnostiziert werden. Neueste Studien sprechen von einer gleichen Verteilung bei Männern und Frauen. Sind Kinder, Frauen und Männer unterschiedlich betroffen? Morbus Bechterew betrifft Männer, Frauen und Kinder unterschiedlich. Bei Männern sind meistens das Becken und die Wirbelsäule betroffen. Zusätzlich können sich die Gelenke an den Armen und Füßen, Hüften, Schultern und der Brustkorb entzünden. Bei Frauen ist die Wirbelsäule weniger stark betroffen. Am meisten wirkt sich hier Morbus Bechterew auf das Becken, die Hüften, Knie, Handgelenke und Knöchel aus. Typischerweise sind bei Kindern zuerst die Knie, Knöcheln, Füße und Hüften betroffen. Sie haben dafür seltener Rückenschmerzen. Schwangerschaft und Morbus Bechterew Erfahrungsgemäß verlaufen Schwangerschaften von Morbus Bechterew-Patientinnen nicht anders als sonst bei gesunden Schwangeren. Es kann sogar eine Besserung der Gelenkarthritis eintreten. Bei der Entbindung gibt es rückenschonende Stellungen. Sollten Sie eine Schwangerschaft planen bzw. vermuten oder schwanger sein, kontaktieren Sie bitte Ihren Arzt.

6 Ist Morbus Bechterew vererbbar? Wenn ein Elternteil Morbus Bechterew hat, besteht die Möglichkeit, dass die Krankheit vererbt wird. Allerdings entwickelt nicht jeder, der den HLA-B27- Erbfaktor in sich trägt, Morbus Bechterew. Die Chance, dass Ihr Kind Morbus Bechterew entwikkelt, liegt bei weniger als 1:10. Sollte Ihr Kind Frühsymptome von Morbus Bechterew entwickeln gehen Sie bitte mit ihm zu einem Rheumatologen. Frühwarnzeichen von Morbus Bechterew machen Sie sich schlau Morbus Bechterew ist eine schleichende Krankheit. Zwischen den ersten Beschwerden und einer gesicherten Diagnose vergehen im Schnitt mehrere Jahre. Im Anfangsstadium sind die Beschwerden meist unspezifisch und können daher oft fehlgedeutet werden. Warum das so ist? Rückenschmer zen sind in den Industrieländern die Volkskrankheit Nummer Eins. Sie treten vielfältig auf: als Kreuz schmerz, plötzlich auftretender Hexenschuss oder Bandscheibenvorfall. Sie können auch seelische Ursachen haben. Symptome wie Spannungen oder Morgensteifigkeit werden oft verharmlost. Daher ist es hilfreich, dass Sie sich selbst beobachten. Typisch bei Morbus Bechterew ist der Rückenschmerz, der tief im Rücken sitzt, bei Ruhe ausstrahlt und länger als zwölf Wochen anhält.

7 Habe ich möglicherweise entzündlichen Rückenschmerz? Selbsttest Sie haben seit längerer Zeit Rückenschmerzen? Sie wachen in der Nacht davon auf? In der Früh leiden Sie unter einem steifen Rücken? Der Schmerz vergeht, wenn Sie sich bewegen? Dieser Selbsttest soll Ihnen helfen, den entzündlichen Rückenschmerz, das Leitsymptom bei Morbus Bechterew, von anderen Rückenschmerzen wie z.b. Bandscheibenleiden zu unterscheiden. Falls Sie 4 von 6 Fragen mit Ja beantworten, sollten Sie unbedingt Ihren Arzt aufsuchen: Sie sind unter 45 Jahre alt? Ihre Rückenschmerzen dauern bereits über 3 Monate an? Sie wachen nachts wegen Rückenschmerzen auf? Beim Aufstehen sind Sie in der Wirbelsäule steif? Nach einer Zeitlang in Bewegung fühlen Sie sich geschmeidiger? Sie fühlen sich permanent wie gerädert?

8 Morbus Bechterew verläuft vielfältig Morbus Bechterew beginnt meistens mit einer unspezifischen Entzündung im Übergangsbereich zwischen Kreuzbein und Darmbein, dem Ilio sacralgelenk. Tiefsitzende Rückenschmerzen sind die Folge. Die Schmerzen haben einen dumpfen ausstrahlenden Charakter. Erst im weiteren Verlauf kann die gesamte Wirbelsäule mitbeteiligt sein. Die Folge sind starke Rückenschmerzen. Die Wirbelsäule wird durch vermehrte Knochenneubildung allmählich steif. Die Beschwerden treten zu Beginn häufig morgens auf und bessern sich bei Bewegung. Der klassische Morbus Bechterew-Verlauf erfolgt in Schüben, welche die Beschwerden vorübergehend verstärken. Die Körperhaltung verändert sich schleichend Es dauert Monate bis Jahre, bis sich die untere Wirbelsäule (Lendenwirbelsäule) abflacht und die obere Brustwirbelsäule krümmt ein Buckel bildet sich. Das Blickfeld kann sich durch die Krümmung beim Geradeausschauen einschränken. Oft sind die Augen entzündet. Morbus Bechterew kann neben der Wirbelsäule andere Gelenke und Organe befallen: Auge: die vordere Augenkammer und Regenbogenhaut kann sich entzünden. Auch Iridozyklitis genannt, ist die Entzündung wiederkehrend und kann zu Verklebungen und Einschränkung der Sehkraft führen. Knie, Hüfte, Schulter, auch große Gelenke genannt, sind häufig entzündet. Sehnen und Schleimbeutel: typisch sind die Schmerzen und Entzündungen der Sehnen und Schleimbeutel, die Achillesferse reagiert empfindlich mit Druckschmerz oder ein Fersensporn entwickelt sich. Herz: Meistens sind es Herzrythmusstörungen,

9 die jedoch selten gefährliche Ausmaße annehmen. Möglich, aber selten ist auch eine Entzündung der Aorta, die zu einem Herzklappenfehler führen kann. Lunge: In ganz seltenen Fällen entwickelt sich eine milde Lungenfibrose. Typischer Morbus Bechterew-Schmerz Nächtliche, dumpfe und tief lokalisierende Schmerzen im unteren Rücken, die in Ruhe immer stärker werden. Die Patienten klagen über häufiges Aufwachen in den frühen Morgenstunden. Typischerweise geht der Schmerz bei Bewegung innerhalb von zwei Stunden zurück. Im fortschreitenden Stadium breitet sich die Erkrankung schleichend zum Brustkorb und zur Halswirbelsäule aus. Unterschiedlicher Krankheitsverlauf Die Erkrankung kann vielseitig und sehr unterschiedlich verlaufen. Nicht jeder Betroffene bekommt die gleichen Beschwerden. Schwere und Ausmaß der Krankheit können Sie durch eine fachgerechte Therapie unter aktiver Mithilfe deutlich beeinflussen. Ein früher Krankheitsverlauf vor dem 16. Lebensjahr scheint allerdings schwere Verläufe zu begünstigen.

10 Was macht der Arzt oder die Ärztin? Der Arzt oder die Ärztin kann durch verschiedene Untersuchungen feststellen, ob Sie tatsächlich an Morbus Bechterew leiden, in welchem Stadium Sie sich befinden und welche Behandlung für Sie richtig ist. Der entzündliche Rückenschmerz ist der erste Anhaltspunkt für einen Morbus Bechterew. Er kann mittels Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt werden. Die MRT stellt Weichteilveränderungen dar. Eine weitere Form der Diagnose ist der Nachweis der Sakroiliitis. Dabei liegt eine Entzündung im Sakroiliacalgelenk vor. Beim Sakroiliacalgelenk handelt es sich eine durch starke Bänder gewährleistete gelenkähnliche Verbindung zwischen dem Kreuzbein und den Beckenknochen. Über Röntgenuntersuchungen kann der Arzt die bereits typischen Anzeichen einer knöchernen Gelenksverwachsung, die nicht nur die Darm- Kreuzbein-Gelenke, sondern auch die Wirbelsäule betreffen, feststellen. Ein diagnostischer Hinweis ist auch das HLA-B27- Antigen. Es ist im Blut bei fast allen Morbus Bechterew-Patienten nachweisbar. Allerdings entwickeln nur ein bis zwei Prozent der HLA-B27- Träger die Morbus Bechterew-Krankheit. Klinische Untersuchung: Menell sches Zeichen Durch Festhalten des Kreuzbeins mit der Handfläche und Überstreckung des Beines wird das Becken gegenüber dem Kreuzbein im Iliosacralgelenk bewegt. Das Zeichen ist positiv, wenn die Bewegung im Iliosacralgelenk schmerzhaft ist.

11 Vier Säulen der Diagnosestellung Krankengeschichte: Der Arzt erhält erste Hinweise durch den Patienten durch Nennung der für Morbus Bechterew typischen Frühsymptome und/oder andere Fälle von Morbus Bechterew in der Familie. Untersuchung: Verminderte Beweglichkeit oder Versteifung des Rückens im Bereich der Lenden-, Brust- oder Halswirbelsäule ist festzustellen. In der frühen Phase kann Morbus Bechterew auch über die Magnetresonanztomographie nachgewiesen werden. Labortests: Feststellung von Entzündungszeichen (Senkungsreaktion, Blutarmut) Röntgenuntersuchung: in einer späteren Phase sind über das Röntgenbild Veränderungen an den Darm-Kreuzbeingelenken oder Brückenbildungen zwischen den Wirbelkörpern zu erkennen.

12 Was können Sie tun? Checkliste Der Morbus Bechterew erfordert von Ihnen ein hohes Maß an aktiver Mitwirkung bei der Krankheitsbewältigung. Die Basis dafür ist solides Wissen über die Krankheit und ihre Behandlungs möglichkeiten. Informieren Sie sich und fragen Sie Ihren Arzt: Was sollte ich alles über das Krankheitsbild, die Krankheitsursachen und Diagnose wissen? Was kann ich zur Schmerzbewältigung tun? Welche medikamentösen und operativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es? Welchen Sport kann ich machen? Was bringt mir Krankengymnastik? Wie verhalte ich mich im Alltag? Wie kann ich den (beruflichen) Alltag bewältigen? Wie die Krankheit? Gibt es eine Selbsthilfegruppe oder Gemeinschaft für den Erfahrungsaustausch?

13 Welche Therapien gibt es? Morbus Bechterew ist eine chronisch-entzündliche Krankheit und nicht heilbar. D.h. Sie müssen die Krankheit Ihr ganzes Leben lang behandeln. Fachliche Beratung ist unverzichtbar. Sei es durch Ihren Arzt und Therapeuten. Welche Therapie bei Ihnen erforderlich ist, hängt ganz entscheidend vom Erkrankungsstadium des Morbus Bechterew ab. Die Therapie reicht von medikamentöser Behandlung über physikalische Behandlungsmethoden, Bewegungs- und Atemübungen sowie allgemeines Kraft- und Ausdauertraining bis hin zu ganzheitlichen Behandlungsmöglichkeiten. Im Mittelpunkt bei Morbus Bechterew steht in jeder Phase der Erkrankung der Schmerz. Daher ist die Schmerzreduktion oder sogar Schmerzfreiheit das Behandlungsziel Nummer 1. Ihr Arzt oder Ihre Ärztin wird Sie in jedem Fall ausführlich beraten. Vielfältige Therapien für mehr Lebensqualität Rheumamittel ohne Kortison Auch nicht-steriodale Antirheumatika genannt, wirken diese Medikamente gegen rheumatische Krankheiten und enthalten keine Kortison-ähnlichen Substanzen. Nicht-steriodale Antirheumatika werden auch als NSAR abgekürzt. NSAR hemmen die Entzündung und stillen den Schmerz, weil sie alle Prostaglandine in ihrer Funktion eindämmen. Prostaglandine sind hormonähnliche Substanzen, die u.a. die Empfindsamkeit der Schmerzrezeptoren, also das Meldesystem für Schmerz, steigern. NSAR wirken schnell: Innerhalb von Stunden lassen die Schmerzen nach, die entzündlichen Schwellungen gehen zurück und die Morgensteifigkeit nimmt ab. Kortisonhaltige Medikamente Die wichtigste Bedeutung von Kortison in der therapeutischen Anwendung ist eine Entzündungshemmung. Es gibt noch kein Medikament mit

14 einer vergleichbar stärkeren und besseren Wirkung. Kortison wird daher bei vielen vor allem chronisch verlaufenden Erkrankungen eingesetzt, wo eine starke antientzündliche Wirkung erwünscht ist, wie bei Morbus Bechterew. Langfristig krankheitsmodifizierende Antirheumatika Langwirksame Antirheumatika (LWAR) oder auch krankheitsmodifizierende Medikamente genannt (DMARD) sind eine langsam wirkende Therapie. Das Ziel ist, einen Heilungsprozess einzuleiten. Langwirksame Antirheumatika unterscheiden sich von Rheumamitteln ohne Kortison und kortisonhaltigen Medikamenten dadurch, dass nur sie in der Lage sind, die Schäden der chronischen Entzündung beispielsweise an Gelenkknorpeln oder Knochen aufzuhalten oder zumindest zu verringern. TNF-alpha-Blockade mit Biologika Biotechnologisch hergestellte Medikamente blokkieren das entzündungshemmende Zytokin Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-alpha). Sie unterscheiden sich von den traditionell in der Rheumatologie angewendeten Medikamenten dadurch, dass sie gezielt in körpereigene Vorgänge eingreifen. Dabei werden körpereigene Stoffen blockiert, die Entzündungen hervorrufen oder verstärken. Umgekehrt können auch Substanzen gegeben werden, die in ihrer Zusammensetzung natürlichen Entzündungshemmern entsprechen. Für schwer betroffene Morbus Bechterew- Patienten in einem relativ frühen entzündlichen Stadium können diese Medikamente eine große Erleichterung bedeuten.

15 Schmerzmittel Reine Schmerzmittel (Analgetika) wirken nur auf den Schmerz. Die übrigen Symptome einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung wie beispielsweise Gelenkschwellungen oder Morgensteifigkeit werden von ihnen nicht beeinflusst. Operative Therapien Auch wenn Morbus Bechterew früh diagnostiziert wurde und konsequent medikamentös und nichtmedikamentös behandelt wurde, können Operationen in schweren Fällen eine große Hilfe sein. Es kann dies eine Aufrichtungs-Operation an der Wirbelsäule sein, wenn der Patient u.a. so stark verkrümmt ist, dass der sich nicht mehr optisch orientieren kann. Oder ein künstliches Hüftgelenk wird notwendig. Wärme- und Kälte-Therapie Wärme- und Kältebehandlungen werden bei rheumatischen Erkankungen in vielen Formen angewendet. Die Wärme mildert die Schmerzen und die Steifheit, weil sie die Durchblutung fördert. Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen hilft Kälte. Sie wirkt entzündungsmildernd und schmerzlindernd.

16 Radium-224-Therapie Es kommt vor, dass Patienten keine medikamentöse Therapie vertragen oder NSAR nicht ausreicht. In diesen Fällen kann das radioaktive Isotop Radium 224 als Therapieform eingesetzt werden. Radium ist eine knochensuchende Substanz und lagert sich im Skelett sowie in frischen Gewebsverkalkungen ein. Unter der Einwirkung von Radium wird die krankhaft gesteigerte Knochenneubildung gestört. Der Schmerz und die Entzündungsaktivität lassen nach. Bleiben Sie in Bewegung - lebenslang Als Morbus Bechterew-Patient neigen Sie dazu, sich wegen der entzündungsbedingten Schmerzen an der Wirbelsäule und am Brustkasten körperlich stark zu schonen. Machen Sie das Gegenteil. Mit regelmäßiger Bewegung verzögern oder verhindern Sie die Versteifung der Bewegungselemente der Wirbelsäule und der möglicherweise mitbetroffenen großen Arm- und Beingelenke. Sie dämpfen das Schmerzempfinden und bauen Leistungsreserven für den Alltag auf. Bleiben Sie konsequent in Bewegung mit dem für Sie richtigen Maß an Aktivitäten und Sport. Morbus Bechterew mit Krankengymnastik aktiv begegnen Aller Anfang ist hart! Starten Sie Ihr tägliches Übungsprogramm mit einer Gruppe, um hineinzukommen und üben Sie alleine zuhause. Oft ist auch die Unterstützung durch einen Physiotherapeuten Sinnvoll, der Sie bei der Umsetzung unterstützt. Die Erfahrung hat gezeigt, dass jene Übungen Ihnen effektiv helfen, die auch Spaß machen. Denn eine gute Gymnastik ist nur wirklich gut, wenn Sie sie auch regelmäßig machen. Wichtig: Wenden Sie sich an eine Bechterew-Selbsthilfegruppe in Ihrer Nähe - diese bietet spezielle Bechterew-Gymnastik in Gruppen an.

17 Wichtig: Sie haben einen akuten Schub? Machen Sie weiter, sonst ist der Trainingserfolg weg! Tägliches Üben ist das A und O! Morbus Bechterew mit Sport stark begegnen Gewiss, Sie fühlen sich manchmal nicht besonders gut und würden sich am liebsten verkriechen. Doch ist Sport für Ihr Wohlbefinden unverzichtbar: Sie können sich mit anderen messen, sich verausgaben und sind rechtschaffen müde alles positive Gefühle. Bei der Auswahl ist der Spaßfaktor wichtiger als der Leistungsgedanke. Also: Suchen Sie sich eine passende Sportart und starten Sie los! Auch auf Sportarten, die bisher gut ausgeführt werden konnten, muß ein diagnostizierter Patient nicht unbedingt verzichten. Das Erfolgserlebnis (und der Effekt der Glückshormone) zählt dabei! Die Top 5-Sportarten für Morbus Bechterew- Patienten Schwimmen (v.a.rückenschwimmen) Nordic Walking Schneeschuhwandern Radfahren (mit gut eingestellter Lenkerposition) Langlaufen Wichtig: Zuerst zum Arzt bei Kraft- und Ausdauertraining! Er checkt Ihr Risiko, ob Sie an einem Herzleiden erkrankt sind.

18 Morbus Bechterew mit ganzheitlichen Therapieformen entspannt begegnen Qi Gong, Tai Chi, Shiatsu, Wasser Shiatsu, Yoga uralte Selbstheilungsmethoden, die vielfältige Bewegungsübungen und Entspannungsmethoden beinhalten. Allen ganzheitlichen Therapieformen ist gemein, dass sie die Lebensenergie steigern, die Vitalität sowie Lebenskraft erhöhen und dazu beitragen, die innere Ruhe wieder zu finden. Es ist oft die Kombination aus bewusster Atmung, fließenden Bewegungsabläufen, kontrollierter Bewegung und Konzentration, die den Patienten tief in sich hineinfühlen lässt und gleichzeitig die Stimmungslage verbessert. Vor allem bei chronischen Erkrankungen können die alten chinesischen Selbstheilungs-Methoden als Ergänzung zur schulmedizinischen Therapie ausgeübt werden, um deren Verlauf positiv zu beeinflussen.

19 Wer kann mir weiterhelfen? Nützliche Adressen Österreichische Vereinigung Morbus Bechterew Ehrenamtlich geführte Selbsthilfegruppe Bundesgeschäftsstelle Obere Augartenstraße Wien Tel/Fax office@bechterew.at Bürozeiten: Mittwoch 17:00 bis 19:00 Uhr Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew Schweizerische Vereinigung Morbus Bechterew Ankylosing Spondylitis International Federation Internationaler Dachverband der Morbus- Bechterew-Patientenorganisation National Ankylosing Spondylitis Society Britische Morbus Bechterew-Patientenorganisation Broschürenbestellung: /

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