Blutungen in der I. Schwangerschaftshälfte

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1 Blutungen in der I. Schwangerschaftshälfte

2 Differentialdiagnostik der vaginalen Blutung in der I. Schwangerschaftshälfte Abort Extrauteringravidität Blasenmole Pseudomenstruation Gynäkologische Blutungsursachen

3 Fehlgeburt (Abort) Definition: Vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft mit oder ohne Ausstoßung einer toten Frucht mit einem Gewicht unter 500 g. Häufigkeit: 70 % aller Schwangerschaften enden mit einem Abort Präklinischer Abort bis 4. SSW p.m. Nach 4. SSW klinisches Bild eines Abortes Nur 30 % Lebendgeburten

4 Abortzeitpunkt und -ursachen

5 Fehlgeburt Ätiologie: Numerische Chromosomenanomalien Embryo-und fetotoxische Viren Toxoplasmose, Listeriose, Syphilis u.a. Bakterielle Vaginose Uterusfehlbildungen Genußgifte und Schadstoffe Stoffwechselstörungen Endokrine Ursachen (Corpus luteum Insuff. u.a.) Immunologische Aspekte Psychosoziale Faktoren

6 Klinik und Diagnostik bei Fehlgeburt Vaginale Blutung Unterbauchschmerzen Fieber Blasensprung MM-Eröffnung symptomlos missed abortion Klinische Untersuchung Transvaginale Sonographie Serielle ß-HCG Bestimmungen

7 Fehlgeburt (Abort) Abortformen und -stadien: A. imminens A. incipiens A. incompletus A. completus* Missed abortion Febriler Abort Septischer Abort Habitueller Abort

8 A. imminens, incipiens und incompletus Herzaktionen positiv Herzaktionen negativ

9 Therapie bei Fehlgeburt Therapie ist abhängig von der Form bzw. dem Stadium des Abortes, dem Nachweis kindlicher Vitalitätszeichen, der Blutungsstärke und der individuellen Situation der Schwangeren. Bettruhe Progesteron Tokolyse Abrasio Bei Rhesus-negativen Frauen Anti-D-Immunprophylaxe durchführen.

10 Extrauteringravidität Def.: Implantation der SS außerhalb des Cavum uteri. Tubargravidität 95 /100 EU

11 Tubargravidität Häufigkeit: 1 EU:100 Geburten Ätiologie: Morphologische Veränderungen der Tube Gestörte Tubenperistaltik Verlaufsformen: Tubarabort (75%) Tubarruptur (25%)

12 Verlaufsformen der Tubargravidität Tubarabort Tubarruptur

13 Symptome bei Tubargravidität Tubarabort: Sekundäre Amenorrhoe Schmierblutung Anhaltende / rezidivierende Unterbauchschmerzen Anämie Kreislaufschock Tubarruptur: Sekundäre Amenorrhoe Zerreißungsschmerz / Akutes Abdomen Kreislaufschock

14 Diagnostische Maßnahmen bei Verdacht auf Extrauteringravidität Klinische Untersuchung Transvaginale Sonographie ß-HCG Laparoskopie

15 Therapie bei Extrauteringravidität Laparoskopie Lineare Salpingotomie und Exstirpation der Fruchtanlage Tubenexpression (milking out) Salpingektomie ggf. Laparotomie Postoperative HCG-Kontrollen (ggf. Methotrexat)

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22 Blasenmole Definition: Trophoblasttumor: Die Plazenta zeigt eine gesteigerte proliferative Aktivität. Kein invasives Wachstum, keine Metastasierung (benigne) Die Chorionzotten sind hydropisch verändert. Die Vaskularisation der Zotten ist dabei reduziert oder fehlt.* Formen:* Partielle Blasenmole Vollständige Blasenmole Invasive bzw. maligne Trophoblasttumoren: Invasive Mole Chorionkarzinom

23 Schema einer normalen und hydropischen Chorionzotte

24 Partielle und komplette Blasenmole

25 Blasenmole Ätiologie: Befruchtungsstörungen mit charakteristischen chromosomalen Veränderungen Partialmole (90 %): Syn. partielle Blasenmole, inkomplette Blasenmole Triploider Chromosomensatz, z.b. durch Befruchtung einer noch diploiden Eizelle oder haploide Eizelle und Befruchtung durch 2 Spermien. Blasenmole (10 %): Syn. komplette Blasenmole Fertilisation einer leeren Eizelle ( leer = mit nicht effektivem Chromosomensatz) und Duplikation des paternalen Chromosomensatzes.

26 Klinik und Diagnostik bei Blasenmole Klinik: Vaginale Blutung evtl. mit Bläschenabgang Uterus zu groß für Schwangerschaftsalter Hyperemesis gravidarum Diagnostik: Klinische Untersuchung Transvaginale Sonographie (Bläschennachweis, fetale Fehlbildungen, Ovar mit Luteinzysten) Exzessiv erhöhtes ß-HCG i.s.

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28 Luteinzysten beider Ovarien

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30 Therapie und Nachsorge Schonende und vollständige Ausräumung des Uterus Vakuumexhaustion und Abrasio unter Prostaglandinund Oxytocingabe Hohes Blutungs- und Verletzungsrisiko ß-HCG Kontrollen Anfangs wöchentl. Später monatl. ß-HCG muss über 2 Monate negativ sein

31 Nachsorge bei Blasenmole Für eine unvollständige Ausräumung der Blasenmole bzw. die Entwicklung der destruierenden Form oder eines Chorionkarzinoms sprechen: Kein kontinuierlicher ß-HCG Abfall Abnorme Blutungen Größenzunahme des Uterus

32 Blutungen in der II. Schwangerschaftshälfte

33 Differentialdiagnostik der vaginalen Blutung in der II. Schwangerschaftshälfte Blutung bei Placenta praevia Blutung bei vorzeitiger Plazentalösung Plazentarandsinusblutung Blutung bei Insertio velamentosa Geburtsbeginn (Zeichnen) Gynäkologische Blutungsursachen

34 Placenta praevia Definition: Sitz der Plazenta in der Nähe des inneren Muttermundes / Isthmus uteri. Häufigkeit: 1: 200 Geburten häufiger nach Abrasio, Sectio caes., bei Mehrlingen, bei Mehrgebärenden Ursache: Störung der zeitlichen Synchronisation

35 Formen der Placenta praevia Placenta praevia totalis Placenta praevia partialis Placenta praevia marginalis Tiefer Plazentasitz Migration der Plazenta: Im SS-Verlauf bzw. mit Größenzunahme des Uterus wird die Plazenta praevia manchmal nach kranial gezogen dann normaler Plazentasitz.

36 Transvaginale Sonographie bei Placenta praevia

37 Klinisches Bild der Placenta praevia Schmerzlose Blutung in der II. SS-Hälfte ohne erkennbare Ursache; häufig nach der 28. SSW. Blutung häufig rezidivierend, mit unterschiedlicher Stärke, meist unter der Geburt stärker werdend. (1. Blutung = annoncierende Blutung). Blutung tritt vor dem Blasensprung auf.

38 Komplikationen bei Placenta praevia Anämie (Blutung aus mütterlichen Gefäßen) Kreislaufschock Lageanomalien (BEL, QL) Atonische Nachgeburtsblutungen Intrauterine Hypoxie IUGR

39 Diagnostik u.therapie bei Placenta praevia Bei SS-Betreuung mit Sonographie um 20. SSW ist eine Placenta praevia meist vor klinischen Symptomen bekannt. Bei Blutung: Sonographie CTG Kreislauf- und Blutungskontrollen Keine ambulante vaginale Untersuchung bei Blutung! Vaginale Untersuchung bei Blutung immer in Sectio-Bereitschaft!

40 Diagnostik und Therapie bei Placenta praevia SS vor 34. (- 36.) SSW und Blutungsstärke sowie Befinden von Mutter und Kind erlauben SS-Verlängerung: Stationäre Aufnahme Bettruhe I.V. Tokolyse (Partusisten) ANS-Prophylaxe vor 34. SSW (Betamethason, Dexamethason) (Transfusion von Erythrozytenkonzentraten / Fe- Substitution)

41 Diagnostik u.therapie bei Placenta praevia Blutungen nach 36. SSW und / oder starke Blutung und / oder hohes Risiko von Mutter und Kind: SS-Beendigung meist durch Sectio caesarea Die vaginale Entbindung ist bei tiefem Plazentasitz und günstigen Begleitumständen möglich. (Transfusion von Erythrozytenkonzentraten / Fe- Substitution)

42 Definition: Vorzeitige Plazentalösung (Abruptio placentae) Teilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden (d.h. nicht in den unteren Uterusanteilen sitzenden) Plazenta vor Geburt des Kindes. Häufigkeit: 1: Geburten

43 Ursachen der vorzeitigen Plazentalösung Präeklampsie Traumata Intrauterine Druck- und Volumenänderung (Blasensprung, nach der Geburt des I. Zwillings) Einreißen uteriner Gefäße an der Haftfläche der Plazenta retroplazentares Hämatom

44 Klinisches Bild der vorzeitigen Plazentalösung Von der Größe und Lokalisation des Lösungsbezirkes abhängig Plötzlicher und anhaltender starker Schmerz im Bereich des Uterus Blutung ex utero* Druckschmerzhafter Uterus Brettharter Uterus ( Holzuterus ) Kindsteile schwer zu tasten Schwierige Auskultation der fetalen Herzaktionen Schockzeichen RR, HF, Angst, Unruhe, Blässe usw.

45 Vorzeitige Plazentalösung Blutung ex utero wenn retroplazentares Hämatom am Plazentarand Keine Blutung ex utero so lange das retroplazentare Hämatom nicht zum Plazentarand und zum Muttermund vorgedrungen ist Blutung nach außen ist nicht repräsentativ für tatsächlichen Blutverlust!

46 Komplikationen bei vorzeitiger Plazentalösung Kreislaufschock Verbrauchskoagulopathie Multiorganversagen Postpartale Atonie Fetale Asphyxie Hohe perinatale Mortalität

47 Diagnostik bei vorzeitiger Plazentalösung Sonographie (Retroplazentares Hämatom) CTG Kreislauf- und Blutungskontrollen Blutbild (Thrombozytenzahl) Gerinnungsstatus (Verbrauchskoagulopathie)

48 Therapie bei vorzeitiger Plazentalösung Bis zur 34. SSW abhängig vom Zustand von Mutter und Kind (großzügig Sectio) Nach 34. SSW umgehend Sectio caesarea Schockprophylaxe ANS-Prophylaxe (Betamethason, Dexamethason) Tokolyse (Partusisten) (Erythrozytentransfusionen, Ersatz von Gerinnungsfaktoren)

49 Plazentarandsinusblutung Blutung aus Gefäß (Sinus) am Plazentarand Kind und Mutter nicht beeinträchtigt oder gefährdet (keine Schmerzen, Blutungsstärke meist gering) Postpartal evtl. randständiges Hämatom nachweisbar

50 Blutung bei Insertio velamentosa Definition: Einriss von fetalen Gefäßen, die über die Eihäute ziehen.

51 Blutung bei Insertio velamentosa Klinisches Bild: Blutung im Zusammenhang mit Blasensprung Fetale Bradykardie im Zusammenhang mit Blasensprung Therapie: Notsektio