Placenta percreta, Vasa praevia und Placenta praevia marginalis

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Eleonora Hoch
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1 Placenta percreta, Vasa praevia und Placenta praevia marginalis Management bei Placenta Pathologien Ein Fallbericht Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Geburtshilfe im Wandel ansteigende Sectiofrequenz und damit verbundenen Komplikationen wie Placentapathologien bei folgenden Schwangerschaften Anstreben von Organerhalt Erhalt der Fertilität Seite 2

3 Pathologie der Placentalokalisation Placenta praevia: Placenta praevia totalis: vollständiges Bedecken des inneren Muttermundes durch Placentagewebe Placenta praevia partialis: innerer Muttermund teilweise durch Placenta bedeckt Placenta praevia marginalis: die Placenta erreicht den Rand des inneren Muttermundes Vorkommen: im Abhängigkeit vom Gestationsalter, im III. Trimenon 0,1-0,4% (Faiz AS et al, 2003) Seite 3

4 Placentaimplantationsstörung Placenta accreta: Invasion der Placenta bis an die myometrane Wand des Uterus Placenta increta: Invasion der Placenta bis in das Myometrium des Uterus Placenta percreta: Invasion der Placenta bis zur Uterusserosa oder über die Uterusgrenzen hinweg Vorkommen: 1:1000 Geburten, 20% kombiniert mit Placenta praevia (Courbiere B et al, 2003; Timmermans et al, 2007) Seite 4

5 Pathologie des Nabelschnuransatzes Insertio velamentosa: häutige Einpflanzung der Nabelschnur, frei verlaufend auf den Eihäuten, bei fehlender Whartonscher Sulze Vorkommen: 1% (Francois K et al, 2003) Vasa praevia: Gefäße unmittelbar in Nähe des inneren Muttermundes, z.b. bei Insertio velamentosa, bei Placenta bipartita oder bei marginalem Nabelschnuransatz Vorkommen: 0,4% (Francois K et al, 2003) Seite 5

6 Placenta Pathologie Risikofaktoren Uterusvoroperationen: Sectio caesarea Curettagen, Abrasiones Myomenukleation, submukösen Myome Placentalösungsstörung bei vorangegangenen Schwangerschaften Endometritis erhöhtes mütterliches Alter Multiparität Mehrlingsschwangerschaften (Oyelese Y et al, 2007) Seite 6

7 Placenta praevia Diagnostik und Therapie Ultraschall : 2D Sonographie, farbcodierter Doppler: II. Trimenon: Placenta erreicht CK oder Overlapping des CK Overlapping <15mm: 20% Persistenz Placenta praevia am ET Overlapping >25mm: 40% Persistenz Placenta praevia am ET (Becker RH et al, 2001) Prim. Sectio ca.36+0 und 37+0 SSW Seite 7

8 Placenta percreta Diagnostik und Therapie Ultraschall 2D und 3D-Sonographie, farbcodierter Doppler: 1. fehlende Abgrenzung zwischen Placenta und Myometrium 2. Lakunen 3. Hypervaskularisierung des subplacentaren Raumes Operatives Management, ggf. Hysterektomie Konservatives Management in ausgesuchten Fällen, mit Erhalt der Fertiliät Methotrexat-Therapie (Henrich et al, 2002) Embolisation der A. uterina Seite 8

9 Vasa praevia Diagnostik und Therapie Vaginalsonographie und farbcodierter Doppler: -Beurteilung des inneren Muttermundes RDS Prophylaxe Hospitalisation ab ca. 30.SSW Prim. Sectio ca SSW (Fuchs I et al, 2008) Seite 9

10 Ultraschall oder MRI? Pränatale Diagnose Placenta accreta (Dwyer B.K. et al; J Ultrasound Med : ) Ultraschall: 14 von 15 korrekte Diagnose (93%Sensitivität; 71% Spezifität) MRI: 12 von 15 korrekte Diagnose (80% Sensitivität, 65% Spezifität) Unterschiedliche Diagnose in 7 von 32 Fällen. US korrekt in 5 Fällen, MRI korrekt in 2 Fällen Fazit: Beide Verfahren haben eine gute Sensitivität. Beide Verfahren können sich bei unklaren Diagnosen besonders bei Beurteilung der Uterus-Hinterwand ergänzen. Seite 10

11 Placenta percreta bei Placenta praevia marginalis und Vasa praevia Fallbericht 28jährige III.Gravida/O. Para Z.n. 2x Abruptio (2001/2002) LR: ET: Schwangerschaftsverlauf bislang unauffällig Feindiagnostik bei 22/1SSW in domo: Placenta praevia partialis Seite 11

12 Feindiagnostik bei 22/1 SSW Seite 12

13 Placenta percreta Fallbericht Ultraschall Kontrolle 28/1 SSW: Placenta praevia marginalis der Vorderwand V.a. Placenta bipartita der Hinter- und der Vorderwand Vasa praevia mit venösem Flow Reichlich Lakunen: Placenta percreta der Vorderwand mit V. a. Cervixinvasion und vermehrter Gefäßvaskularisation Zeitgerechte Biometrie Unaufällige fetomaternale Dopplersonographie Seite 13

14 28/1 SSW Seite 14

15 28/1 SSW Seite 15

16 28/1 SSW Seite 16

17 28/1 SSW Seite 17

18 28/1 SSW Seite 18

19 28/1 SSW Seite 19

20 Placenta percreta Fallbericht Stationäre Aufnahme Vaginale Untersuchung: Portio im Scheidenniveau, aufgebraucht. Unteres Uterinsegment belastet, Portio palpatorisch 1cm lang RDS Prophylaxe MRI 28/6 SSW: Die Cervix ist trichterförmig aufgeweitet. Sie wird komplett durch Placenta bedeckt. Diagnose: Placenta praevia totalis Keine vaginale Blutung Ultraschallkontrollen: zeitgerechtes Wachstum. Seite 20

21 Placenta percreta 28/6 SSW Seite 21

22 Placenta percreta 28/6 SSW Seite 22

23 Placenta percreta Fallbericht Primäre Sectio bei 34/4 SSW Pfannenstielschnitt J-förmige Uterotomie unter Umgehung der Placenta Entwicklung eines Mädchens, 2300g, 47cm, Apgar 4/7/8 Belassung der Placenta in toto Blutverlust ca. 1200ml Gabe von 3 Erythrozyten- und 4 FFP-Konzentraten intra- und postoperativ Seite 23

24 Placenta percreta Fallbericht Verlauf Antibiotische Abschirmung mit Cefuroxim/Clont i.v. Methotrexat/Folinsäure ( Chorion-Ca low risk Schema): postoperativ 2 Zyklen ßHCG Abfall: von U/ml auf 0 U/ml in der 16. Woche postoperativ. Endomyometritis: 2x, antibiotisch behandelt in der 6. und 8. Woche postop Digitale Austastung des Cavum uteri mit Gewinnung von nekrotischem Material (Nabelschnur) in der 8. Woche postop Dopplersonographie: Sistieren der Perfusion der Placentagefäße ab der 14. postoperativen Woche Seite 24

25 zeitlicher Verlauf Fallbericht Seite 25

26 3 Tage postoperativ Seite 26

27 1 Woche postoperativ Seite 27

28 2 Wochen postoperativ Seite 28

29 6 Wochen postoperativ Seite 29

30 6 Wochen postoperativ Seite 30

31 3 Monate postoperativ Seite 31

32 3 Monate postoperativ Seite 32

33 Placenta percreta Fallbericht Verlauf Erste Menstruation 6 Monate postoperativ Placenta intrauterin in toto Ultraschall: Darstellung einer echoreichen Zone im Bereich der Uterusvorderwand im Sinne einer sich resorbierenden Placenta Patientin äußert den Wunsch nach erneuter Schwangerschaft Zunächst Ovulationshemmer für ein Jahr empfohlen Patientin würde gleiche Behandlung wieder wagen Seite 33

34 6 Monate postoperativ Seite 34

35 9 Monate postoperativ Seite 35

36 Konservatives Management bei invasiver Implantationsstörung (Timmermans S et al, Obstet Gynecol Surv, 2007) Medline und Embase Search ( ): 48 Veröffentlichungen 60 Fälle, konservativ behandelt 26 Pat.: z.t. mit partieller Entfernung: 7 ohne Erfolg 22 Pat.: Methotrexat Behandlung: 5 ohne Erfolg 12 Pat.: Arterienembolisation: 3 ohne Erfolg Komplikationen: Infektion (18,3%) Blutung (35%) Intravasale Gerinnungsstörung (6,7%) Erneute Schwangerschaft: bei 8 Pat. Spontaner Placentaabgang: bei 16 Pat. Seite 36

37 Diagnose, Therapie und Stellenwert der farbkodierten Dopplersonographie bei abnorm adhärenter Placenta (Merz W. et al, Ultraschall in Med 2008; 29: ) 5227 Geburten im Zeitraum von 3 Jahren ( ) 15 Fälle mit Placenta accreta/increta/percreta 73,3% kombiniert mit Placenta praevia 66% hatten eine oder mehrere Voroperationen am Uterus 5/15 präoperative Diagnose: Blutverlust und Komplikationsrate deutlich geringer 8/15 Pat.: Hysterektomie 7/15 Pat.: konservativ behandelt (n=4 Placenta gesamt oder teilweise belassen mit MTX Schema, n=3 vollständige Entfernung der Placenta) Placenta:Resorption:n=1, Spontanexpulsion:n=1, Cuerettage:n=2 Farbdoppler: Sistieren der Perfusion der Placenta zwischen 9-13 Wochen postop Fazit: Bei Sistieren der Perfusion in der Placenta ist der Blutverlust bei Cuerettage deutlich geringer Seite 37

38 Konservatives Management bei Placenta percreta Fazit Fertilitätserhaltendes Verfahren Nur möglich bei ausgesuchtem Kollektiv Risiken bedenken und aufklären (Sepsis, intravasale Gerinnungsstörung, Blutung, ggf. Hysterektomie) Nur möglich durch antepartale Diagnosestellung (Ultraschall/MRT) und optimale Planung an einem Geburtszentrum Seite 38

39 Seite 39

40 Placentapathologien Diagnostik Ultraschall: 2D und 3D-Sonographie, farbcodierter Doppler: -Implantationsstörung: 1. fehlende Abgrenzung zwischen Placenta und Myometrium 2.Lakunen 3. Vermehrte Vaskularisation -Placenta praevia: II. Trimenon: Placenta erreicht CK oder Overlapping des CK: Kontrolle im III. Trimenon 1.Overlapping von 20mm und mehr im III. Trimenon hohe Inzidenz für Sectio MRI: Seite 40

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