Öffentlicher Dienst, Dienststelle: nein. ja, beim Versicherer: unter der VNR: Umfang der bestehenden Versicherung:

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1 Risikoanalyse für die Gebäudeversicherung Kunde/Interessent: Öffentlicher Dienst, Dienststelle: nein Komplette Risikoanschrift des zu versichernden Gebäudes: 0 Allgemeine Angaben Besteht derzeit eine Gebäudeversicherung? nein ja, beim Versicherer: unter der VNR: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Umfang der bestehenden Versicherung: Falls nein: War Ihr Gebäude vorher versichert? nein ja, beim Versicherer: unter der VNR: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Umfang der damaligen Versicherung: War Ihr Gebäude in den letzten zehn Jahren von Schäden betroffen? nein ja, Art, Anzahl und Höhe der Schäden: 0.1 Allgemeine Angaben zum Risiko (Hauptgebäude) Baujahr Bauartklasse/Fertighausgruppe Gesamtwohnfläche des zu versichernden Gebäudes m2 Größe des Grundstückes m2 Gebäudewert nach Summenermittlungsbogen: M, oder in EUR nicht bekannt gem. Anlage ohne Anlage/Summenermittlung vom Erstelldatum :28:00 Seite 1 von 7 Zuletzt gedruckt :32:00

2 Nebengebäude, Wert in M, oder in EUR Baujahr gem. Anlage ohne Anlage/Summenermittlung vom Fläche der Nebengebäude m2 Bauartklasse/Fertighausgruppe des/der Nebengebäude? Wird oder wurde das/die Nebengebäude landwirtschaftlich genutzt? nein ja 0.2 Angaben zum Risiko (Hauptgebäude) Haus mit harter Dachung und massiven Aussenwänden Fertighaus, wenn ja, sind genauere Angaben erforderlich Einfamilienhaus Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung Mehrfamilienhaus mit Etagen Wohn/Geschäftshaus mit Etagen Wohn/Geschäftshaus mit Etagen und Ladengeschäften befinden sich auf dem Versicherungsgrundstück oder in einer Entfernung von unter 10 m Betriebe / Lager, von denen eine erhöhte Feuergefahr ausgeht? Ja Nein Geschoss (EG, 1OG, etc.) Fläche in m2 Dach ausgebaut? Steht das Gebäude unter Denkmalschutz? Nein - Wenn ja, ist ein Wertgutachten beizufügen Wertgutachten ist beigefügt als Anlage wird nachgereicht bis Ist ein bezugsfertiges Gebäude ganz oder teilweise leerstehend und/oder ungenutzt? Nein - Wenn ja, wird wie folgt genutzt Anlage über Nutzung ist beigefügt Sind an Wänden/Decken Durchnässungsschäden vorhanden? Nein Wenn ja, welche Teile? Wenn ja, wo? Vermutete Ursache: Erstelldatum :28:00 Seite 2 von 7 Zuletzt gedruckt :32:00

3 0.2.4 Bestehen behördliche Auflagen zum Brandschutz? Nein - Wenn ja, bitte in Anlage erläutern Aus welchem Material besteht das Leitungswassernetz (im Gebäude)? Sind bisher Reparaturen bzw. eine komplette Erneuerung durchgeführt worden? Nein - Wenn ja, bitte in Anlage erläutern: An welchen Teilen... im Jahr... kompl. erneuert im Jahre Sind Baumängel vorhanden? Nein - Wenn ja, bitte in Anlage erläutern: An welchen Teilen... im Jahr... kompl. erneuert im Jahre Sind die Dächer einschl. Aufbauten sowie die Dachrinnen und Antennen einschl. ihrer Befestigung in einwandfreiem Zustand? Nein - Wenn ja, bitte in Anlage erläutern: Art der Mängel? Kern/Teilsanierung 1. Kernsanierung im Jahre 2. Wurde das Dach komplett erneuert? ja im Jahre ; nein Anmerkung 3. Wurde das Leitungswasser- und Heizungssystem komplett erneuert? 4. Wurde die Elektrik komplett erneuert? 5. Wurde die Fassade komplett erneuert? 6. Wurden die Fenster und Außentüren komplett erneuert? Erstelldatum :28:00 Seite 3 von 7 Zuletzt gedruckt :32:00

4 Fragen zum Leitungssystem 1 Angaben zur Beheizung 1.1 Wie wird das Gebäude beheizt? Öl Gas Fernwärme Solar Anders: 1.2 Wenn mit Öl geheizt wird, wo liegt der Tank? Im Gebäude, oder auf dem Grundstück? 1.3 Liegt der Öltank oberirdisch oder unterirdisch? 1.4 Wenn eine Solaranlage existiert, wo ist sie installiert? Auf dem Dach 1.5 Existiert eine Fußbodenheizung? ja nein 2. Sonstige Angaben 2. 1 Existieren im Gebäude Lüftungsrohre? ja nein 2.2 Exisiert eine Zisterne (Anlage zur Regenwassersammlung)? ja nein 2.3 Wenn ja, wo befindet sich die Zisterne? Im Haus, oder auf dem Grundstück? 2.4 Führen Rohre des Regenwassersystems durch das Gebäude, oder das Erdreich des Grundstückes? 2.5 Führen durch Ihr Grundstück Rohre, die nicht der Versorgung des versicherten Gebäudes dienen? ja nein Wenn ja, um welche Rohre handelt es sich? 3. Sanierung / Druckproben 3.1 Sind die Ableitungsrohre auf dem Vers.-Grundstück innerhalb der letzten 30 Jahre komplett erneuert worden? nein ja 3.2 Haben die Ableitungsrohre auf dem Vers.-Grundstück innerhalb des letzten Jahres eine Druckprobe bestanden? nein ja 3.3 Befinden sich in dem Gebäude Holzbalkendecken mit Lehmeinschub? nein ja 3.4 Haben die Ableitungsrohre außerhalb des Vers.-Grundstücks innerhalb des letzten Jahres eine Druckprobe bestanden? nein ja 3.5 Sind die Ableitungsrohre außerhalb des Vers.-Grundstücks innerhalb der letzten 30 Jahre komplett erneuert worden? nein ja I. Ergänzende Angaben wg. Elementarversicherung 1. Überschwemmung 1.1 Entfernung des Vers.-Grundstücks von Gewässern oder Trockenbetten m 1.2 Name und Art der Gewässer Gewässer a) Gewässer b) Erstelldatum :28:00 Seite 4 von 7 Zuletzt gedruckt :32:00

5 1.3 Liegt das Erdgeschoßniveau des Gebäudes über oder unter dem mittleren Wasserspiegel der Gewässer? a) über m, oder unter m b) über m, oder unter m 1.4 Sind Flußregulierungen oder Staudämme oberhalb des Vers.-Grundstücks vorhanden? 1.5 Existieren Vorkehrungen zum Schutz des Vers.-Grundstücks vor Überschwemmungen (z.b. Dämme, Deiche, Pumpanlagen, Auffangbecken)? Existieren Vorkehrungen zum Schutz des versicherten Gebäudes vor Überschwemmungen? 1.6 Welcher Anteil der Versicherungssumme entfällt auf Kellerräume und Erdgeschoß? Auf Kellerräume %, auf Erdgeschoß % der Versicherungssumme 1.7 Ist das Vers.-Grundstück in den letzten 10 Jahren von Überschwemmungen betroffen worden? Wann, im Jahr Wasserstand über dem mittleren Wasserspiegel m Schadenhöhe Wann, im Jahr Wasserstand über dem mittleren Wasserspiegel m Schadenhöhe 1.8 Ist das Vers.-Grundstück in den letzten 10 Jahren von Rückstauschäden betroffen worden? Wann, im Jahr Ein funktionsfähiger Rückstauverschluss, bzw. eine funktionsfähige Hebeanlage ist vorhanden! Hinweis: Was ist ein Rückstau? Wenn es länger und stark regnet - z.b. bei Gewitter - kann das örtliche Kanalnetz die gewaltigen Wassermassen nicht schnell genug ableiten. Dann steigt im Kanal der Wasserspiegel an, teilweise so hoch, dass das Wasser aus den Schachtdeckeln auf die Straße gedrückt wird. Dieser Rückstau setzt sich dann zwangsläufig über die Anschlussleitungen in die angrenzenden Gebäude fort. Derart extreme Niederschläge treten zwar nicht sehr häufig auf, sie sind aber als unbeeinflussbare Naturereignisse nicht auszuschließen. Im Extremfall (Hanglage) kann das Wasser auch oberirdisch Gebäude bedrohen. Das Fassungsvermögen der Kanäle kann aus wirtschaftlichen und technischen Gründen auf derart außergewöhnliche Regengüsse nicht ausgelegt werden. 2. Erdrutsch, Lawinen, Schneedruck, Erdfall Erstelldatum :28:00 Seite 5 von 7 Zuletzt gedruckt :32:00

6 2.1 Lage des Vers.-Grundstücks in einem Tal in der Ebene an einem Hang, Neigungsgrad, Entfernung m Geländeabbrüche, Höhe, Entfernung m unterirdische Hohlräume, Entfernung m über einem unterirdischen Hohlraum auf einer Anhöhe 2.2 Geländebeschaffenheit in der Umgebung des Vers.-Grundstücks an einem Hang, Neigungsgrad, Entfernung m Geländeabbrüche, Höhe, Entfernung m unterirdische Hohlräume, Entfernung m 2.3 Existieren Vorkehrungen zum Schutz des Vers.-Grundstücks oder des Gebäudes gegen Erdrutsch, Lawinen, Schneedruck oder Erdfall (z.b. Stützmauern, Ablenkbarrieren, Injektionen, Verdichtung)? 2.4 Haben sich auf dem Vers.-Grundstück oder in dessen Umgebung in den letzten 10 Jahren Erdrutsche, Lawinengänge oder Erdfall ereignet? Nein - Wenn ja, die Art? auf dem Vers.-Grundstück, in einer Entfernung von m Wann Schadenhöhe EUR 3. Erdbeben 3.1 Ist das Vers.-Grundstück oder dessen Umgebung in den letzten 10 Jahren betroffen worden? Nein Ja, auf dem Vers.-Grundstück, Entfernung zum Epizentrum m, Stärke nach Richter-Skala Ja, die Umgebung in einer Entfernung von m zum Vers.-Grundstück, Entfernung zum Epizentrum m, Stärke nach Richter-Skala Wann Schadenhöhe EUR Skizze: Erstelldatum :28:00 Seite 6 von 7 Zuletzt gedruckt :32:00

7 Weitere Bemerkungen: Datum Unterschrift Interessent Erstelldatum :28:00 Seite 7 von 7 Zuletzt gedruckt :32:00