Vom Zappelphilipp bis zum Träumer

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1 Fortbildung ADS pädiatrie hautnah 7-8/2000 Das Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom Vom Zappelphilipp bis zum Träumer Kirsten Stollhoff, Ulrike Ancker, Ingo Lagenstein Das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS), auch hyperkinetisches- oder Zappelphilippsyndrom genannt, wurde lange Zeit negiert oder als pädagogisches Problem betrachtet. Auch eine gestörte familiäre Psychodynamik wurde als Erklärung herangezogen. Der heutige Wissensstand entlastet die Eltern jedoch erheblich: Erziehungsfehler sind nicht die Ursache der kindlichen Verhaltensauffälligkeiten. Fortschritte im Bereich der molekulargenetischen Techniken und der bildgebenden Verfahren vor allem der funktionellen Kernspintomografie weisen auf eine neuronale Dysfunktion als Ursache des ADS hin. Der von den Psychoanalytikern vertretene Ansatz: "Das Kind zappelt, weil es zu sehr an der Mutter klebt", ist eine unbegründete Annahme. Typisches Symptom: Erhöhte Ablenkbarkeit Entsprechend dem ICD 10 besteht ein ADS, wenn die Symptomatik mehr als sechs Monate besteht (in der Regel schon seit der Geburt) die Symptomatik in verschieden Situationen auftritt und sich in der Gruppensituation verstärkt eine deutlich über die Altersnorm erhöhte Ablenkbarkeit, Hyperaktivität und Impulsivität vorliegt. Die amerikanische Definition gemäß dem DSM-IV "Du bist ein Scheißer" (Diagnostik and Statistic Manual of Mental Disorders) ist weiter gefasst. Hier wird das ADS mit Hyperaktivität (ADHD) und ohne Hyperaktivität (ADD) aufgeführt; die Hyperaktivität ist also nicht obligat. Genetischer Ursprung bestätigt (1 of 5) [ :59:12]

2 Schon seit den 70er Jahren ist aufgrund von Stillsitzen und für eine Weile den Mund halten das ist für Zwillingsstudien eine genetische Komponente bekannt. Bei ihn unmöglich. Egal, wer neben ihm in der eineiigen Zwillingen ist der zweite Zwilling in 50 70% der U-Bahn sitzt, niemand ist vor ihm sicher. Er zeigt mit Fälle ebenfalls betroffen. Leidet ein Elternteil unter ADS, ausgestrecktem Zeigefinger auf einen zugestiegenen Mann, beträgt das Risiko der Kinder 20 30% [2]. Diese Ergebnisse Typ Lederjacke, Glatze und Bierdose, und schreit: "Du bist konnten durch molekulargenetische Befunde bestätigt ein Scheißer". Der kleinen Schwester, die friedlich neben werden. Ausgehend von einer polygenetischen Ursache ihm sitzt, schlägt er ohne Anlass und Vorwarnung ein konnten bisher zwei defekte Gene lokalisiert werden: das Spielzeug ins Gesicht. Dies sind keine Szenen aus einem Dopaminrezeptor-D4-Gen und das TransporterGen DAT 1 Horrorfilm, sondern alltägliche Begebenheiten im Leben von [3, 4]. Chromosomenanomalien wie das fragile X-Syndrom Frau S., Mutter des fünfjährigen Robert. Robert leidet an gehen ebenfalls mit erhöhter Ablenkbarkeit und motorischer einem Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom. Unruhe einher. Auch für ehemalige Frühgeborene und Kinder mit intrauteriner Drogenexposition besteht ein erhöhtes Risiko, an einem ADS zu erkranken. Die Angaben zur Prävalenz des Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms variieren je nach zugrunde liegender Definition zwischen 4 und 19% [1], wobei die Häufigkeit weltweit einheitlich ist. Das Verhältnis Jungen:Mädchen liegt bei 5:1. Aufgrund der kulturell sehr variablen Akzeptanz der Verhaltensauffälligkeiten ist der Leidensdruck der Betroffenen jedoch vor allem in den südlichen Ländern weniger stark ausgeprägt, weshalb dort auch weniger Sekundärphänomene auftreten. Dysbalance der Neurotransmitter Auch wenn die Pathogenese noch nicht vollständig geklärt ist, vermutet man heute, dass eine Dysbalance der Neurotransmitter (Katecholamine und Serotonin) im frontostriatalen System zu der klinischen Symptomatik des ADS führt. Experimentell konnte nachgewiesen werden, dass bei ADS-Patienten im Vergleich zur Normpopulation ein Hypometabolismus in Frontallappen und Striatum besteht [5]. Das Frontalhirn plant Verhalten, hilft, Ablenkungen zu widerstehen und ein Bewusstsein von Selbst und Zeit zu entwickeln. Das Striatum ist an der Automatisierung und Kontrolle der Bewegungsabläufe beteiligt. Die zurzeit überzeugendste Hypothese besagt, dass primär eine Störung der Selbstkontrolle und eine fehlende Hemmung neu auftretender Gedanken/Impulse vorliegt; ein Ziel wird nicht erreicht, weil es auf dem Wege dorthin durch störende Impulse und neue Ideen vergessen wird [6]. Das führt zu den beobachteten Verhaltensauffälligkeiten wie erhöhter Ablenkbarkeit, Impulsivität und Hyperaktivität/Hypoaktivität (Tab. 1 4). Vor allem in Gruppensituationen mit Reizüberflutung, in für das Kind langweiligen und wenig strukturierten Situationen und bei Aufgaben, die Ausdauer erfordern, wird ein Kind mit ADS auffällig. Hyperaktivität nicht obligat Während das ADS bei Kindern mit Hyperaktivität unübersehbar ist, fallen hypoaktive Kinder oft erst nach der Einschulung durch schlechte Leistungen oder Verträumtheit auf. Die Kinder gelten als langsam und werden schnell in Förderschulen abgeschoben. Vor allem die auditive Kurzzeitspeicherung ist erheblich eingeschränkt. Daher scheitern viele Kinder an unserer Tabelle 1 Zeichen erhöhter Ablenkbarkeit Schwierigkeiten, eine Sache zu beenden Schwierigkeiten, längere Zeit zuzuhören Kurze Aufmerksamkeitsspanne Vergessen von akustisch vermittelten Inhalten Schwierigkeiten in der Handlungsplanung und -durchführung Häufiges Verlieren von Gegenständen Unfälle durch Abgelenktsein Langsamkeit bei der Verrichtung einer Aufgabe Flüchtigkeitsfehler Tabelle 2 Zeichen erhöhter Impulsivität Heftige Wutanfälle "Kamikaze"-Verhalten Häufige Unfälle Distanzlosigkeit Schwierigkeiten, Grenzen einzuhalten Schwierigkeiten, andere ausreden zu lassen Tabelle 3 Zeichen hyperaktiven Verhaltens Motorische Unruhe Kippeln oder Aufspringen in der Klasse Lärm beim Spielen Gesteigerter Redefluss ohne roten Faden Unfälle (2 of 5) [ :59:12]

3 Schulform, in der Wissen immer noch überwiegend auditiv vermittelt wird. Die gestörte auditive Verarbeitung führt häufig zu der Annahme, das Kind könne nicht hören. Die Audiografie ist jedoch unauffällig. Pathologische Befunde sowohl hinsichtlich der Selektion von Geräuschen als auch der Lautgnosie finden sich erst bei der auditiven Diskriminationstestung. Tabelle 4 Zeichen hypoaktiven Verhaltens Verträumtheit Langsamkeit Die Symptomatik beginnt bei manchen Kindern schon während der Schwangerschaft in Form von deutlich vermehrten Kindsbewegungen. Weitere Frühsymptome können Drei-Monats-Koliken und Schlafstörungen sein. Die meisten Kinder mit ADS sind sehr kreativ; allerdings kann ihr Ideenreichtum Eltern und Lehrer auch zur Verzweiflung treiben. Wichtig für die Diagnose sind Beobachtungen der Eltern und sonstiger Betreuer des Kindes, die am besten mittels Fragebögen erhoben und dokumentiert werden. Eine klinisch-neurologische Untersuchung sowie neuropsychologische Beobachtungen und Testungen (Intelligenztest, Konzentrationstest) ergänzen die Diagnostik. Oft zusätzliche Auffälligkeiten Bei 50 80% der Kinder mit ADS liegen zusätzlich Teilleistungs- und Verhaltensstörungen vor [9]. Am häufigsten findet sich eine oppositionelle Verhaltensstörung mit gesteigerter Aggressivität. Ein kausaler Zusammenhang mit dem ADS ist hier zumindest teilweise anzunehmen. Die Kränkungen, die ein Kind mit ADS im Laufe seiner Kindheit und Jugend durch ein wenig verständnisvolles Umfeld erfährt, können zu psychoreaktiven Störungen bis hin zur Dissozialität führen. Das häufig zu beobachtende ängstliche Verhalten ist möglicherweise ebenfalls sekundär bedingt. Teilleistungsstörungen in Form von Legasthenie, Dyskalkulie sowie visuelle und auditive Wahrnehmungsstörungen können die Leistungen und das Verhalten in der Schule zusätzlich negativ beeinflussen. Auch zentralmotorische Koordinationsstörungen kommen beim ADS vor. Diffentialdiagnostisch sollte eine medikamenteninduzierte Hyperaktivität, z.b. durch Phenobarbital, ebenso ausgeschlossen werden wie eine Hyperthyreose. In seltenen Fällen kann ein zerebrales Anfallsleiden ein ADS vortäuschen. Psychiatrische Ursachen (manische bzw. depressive Störungen, Psychosen) können ebenfalls mit einer Aufmerksamkeitsstörung, ausgeprägter Impulsivität oder Hypoaktivität einhergehen. Auch ein mentales Defizit ist manchmal die Ursache von Verhaltensauffälligkeiten in der Schule. Belastung für die ganze Familie Das ADS führt im Kleinkindalter zu erhöhter Selbst- und Fremdgefährdung. Psychosomatische Störungen in Form von Kopf- und Bauchschmerzen treten häufig parallel zu Misserfolgen in der Schule auf. Viele Kinder reagieren mit Lernblockaden und werden trotz normaler Intelligenz auf eine Förderschule oder eine Schule für Verhaltensgestörte geschickt. Soziale Störungen, die schon im Kindergarten beobachtet werden können, treten verstärkt im Schulalter auf. Auch für die Familie bedeutet ein Kind mit ADS eine erhebliche Belastung, denn sie wird schnell sozial isoliert. Die Eltern sind dem Druck von Kindergarten und Schule langfristig nicht gewachsen, vor allem, weil ihre Erziehungsfähigkeit in Frage gestellt und damit ihr Schuld- und Versagensgefühl verstärkt wird. Nicht selten resultieren daraus Kindesmisshandlung, psychoreaktive Störungen bei Geschwistern und Eltern sowie die Zerstörung des Familienverbandes. Langzeitstudien zeigen, dass bei ca. 50% der Kinder mit ADS die Symptomatik bis in das Erwachsenenalter persistiert. Störungen der sozialen Integration und Drogenabhängigkeit treten in diesem Kollektiv vermehrt auf. Eine Korrelation zwischen Drogenabhängigkeit und einer vorherigen Therapie besteht nicht, wohl aber eine Korrelation zwischen Drogenkonsum und der mangelnden Akzeptanz durch die Umgebung [10]. Medikamentöse Therapie oft unumgänglich Im Vordergrund der Therapie steht eine eingehende Beratung der Eltern sowie die Betreuung des Kindes mit dem Ziel, das Umfeld zu optimieren. Eine klare Strukturierung des Tagesablaufs, konsequente Grenzsetzung und eine Reduktion der Situationen, die das Kind belasten, sind die Basis der Behandlung. Oft sind diese Maßnahmen jedoch nicht ausreichend. Bei erheblichem Leidensdruck des Kindes und der Eltern empfiehlt sich daher zusätzlich eine medikamentöse Therapie. (3 of 5) [ :59:12]

4 Das Psychopharmakon Methylphenidat (Ritalin ) wird am häufigsten eingesetzt. Es reduziert bei 70 90% der Betroffenen die Impulsivität und Hyperaktivität erheblich und verbessert auch die Aufmerksamkeitsspanne [11]. Die Wirkung tritt nach 30 Minuten ein und hält vier bis sechs Stunden an. Die Dosierung wird individuell festgelegt und beträgt selten mehr als 1 mg/kgkg in zwei bis drei Einzelgaben. Die Therapie wird in der Regel über mehrere Jahre durchgeführt. Umstritten ist, ob die Medikation am Wochenende und in den Ferien abgesetzt werden kann. Die Annahme, dass durch eine kontinuierliche Therapie mit Methylphenidat die Fähigkeit zur Selbstkontrolle automatisiert wird, ist mit keiner Studie belegt. Bei unseren Patienten machen wir diese Entscheidung vom sozialen Verhalten des Patienten abhängig: Führt die Unterbrechung der Therapie nicht zu Störungen in der sozialen Integration bzw. einem negativen Feedback aus seinem Umfeld, empfehlen wir die "Ritalinferien". Die ersten drei Monate sollte die Therapie jedoch kontinuierlich durchgeführt werden. Die Wirkung von Methylphenidat beruht auf einer Erhöhung der postsynaptischen Dopamin- und in geringerem Maße der Noradrenalinkonzentration im Gehirn [12]. Während es bei Patienten mit ADS den Hypometabolismus im Striatum kompensiert, führt es bei der Norm-Kontrollgruppe zu einer Verlangsamung des Metabolismus [13]. Möglicherweise erklärt diese Beobachtung die unterschiedliche Wirkung bei Menschen mit und ohne ADS. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Appetitmangel und bei nachmittäglicher Dosis Einschlafstörungen. Zu Beginn und auch nur vorübergehend können Weinerlichkeit, Kopf- und Bauchschmerzen auftreten. Der Verdacht auf Wachstumsstörungen wurde in Langzeitstudien nicht bestätigt [14]. Auch die in der Laienpresse immer wieder aufgestellte Behauptung, das Medikament würde zur Abhängigkeit führen und begünstige so den Einstieg in die Drogenwelt, hat sich als falsch erwiesen [15]. Tics können auftreten, bestehende Tics verstärkt, aber auch beseitigt werden. Bei Persistieren von Tics unter einer Therapie mit Methylphenidat ist je nach Ausprägung ein Absetzen des Methylphenidat oder eine zusätzliche, den Tic unterdrückende Therapie erforderlich. Ein zerebrales Anfallsleiden stellt keine Kontraindikation für Methylphenidat dar. Es ist jedoch zu beachten, dass Methylphenidat den Metabolismus der enzyminduzierenden Antikonvulsiva Phenobarbital, Phenhydan und Primidon stört [16]. Bedingt durch die kurze Wirkdauer treten unerwünschte Schwankungen im Verhalten auf; mit nachlassender Wirkung nimmt die Symptomatik wieder zu. Dies kann durch mehrmalige Gabe des Medikaments oder durch Einsetzen der retardierten Form (Ritalin SR) überbrückt werden. Amphetaminsulfat in Saftform wird ebenfalls beim ADS eingesetzt. Die Wirkungsweise und die Nebenwirkungen sind ähnlich wie die des Methylphenidates. Die Wirkdauer ist mit fünf bis sieben Stunden jedoch länger [17]. Wir verwenden Amphetaminsulfat vor allem bei Kindern unter sechs Jahren, weil es besser titriert werden kann. Sowohl Methylphenidat als auch Amphetaminsulfat fallen unter die Betäubungsmittelverordnung, da bei Erwachsenen ohne ADS durch diese Substanzen Euphorie und Hyperaktivität hervorgerufen werden. Auch Pemolin führt zu einer Reduktion der Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern mit ADS. Da unter der Therapie Leberstörungen auftraten, wurde ein Pemolinpräparat (Hyperilex ) bereits aus dem Handel gezogen. Zur Verfügung steht weiterhin das Tradon, das aber nur von Kinder- und Jugendpsychiatern verordnet werden darf. Pemolin hat eine längere Wirkdauer, sodass eine einmalige Gabe morgens in der Regel ausreicht. Bis der Wirkspiegel erreicht ist und sich eine klinisch objektivierbare Wirkung zeigt, können jedoch drei Wochen vergehen. Die Nebenwirkungen sind denen des Methylphenidat ähnlich. Trizyklische Antidepressiva werden eingesetzt, wenn Methylphenhidat oder Amphetaminsulfat wirkungslos bleiben oder sich als zu nebenwirkungsreich erweisen. Aufgrund geringer Wirksamkeit und hoher Nebenwirkungsrate (Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckerhöhungen) sind sie nicht die Medikamente der ersten Wahl. Empfehlenswert: Kognitiv orientierte ADS Online-Tipps/Selbsthilfegruppen Ein Kind mit ADS bedeutet für die Eltern eine erhebliche Belastung. Oft werden ihre erzieherischen Fähigkeiten infrage gestellt; sie fühlen sich missverstanden und sozial isoliert. Eltern sollten jedoch wissen: Sie sind mit ihrem Problem nicht allein. In Selbsthilfegruppen können sie ihre Ängste und Sorgen mit anderen teilen und Erfahrungen austauschen. Wie Eltern mit der nächstgelegenen Selbsthilfegruppe in Kontakt kommen? Ganz einfach - übers Internet: Hinter der Adresse verbirgt sich die Homepage des Bundesverbandes Aufmerksamkeitsstörungen/Hyperaktivität e.v. (ehemals BUNDESVERBAND der Elterninitiativen zur Förderung hyperaktiver Kinder e.v.). Neben einem Bestellformular für Broschüren und Informationsmaterial finden sich ausführlich kommentierte Buchempfehlungen sowie eine Landkarte, auf der die Regionalgruppen verzeichnet sind. Zu den Zielen des Vereins gehören die Verbesserung der Information von (4 of 5) [ :59:12]

5 Psychotherapie Neben der medikamentösen Therapie wird in letzter Zeit immer wieder die Verhaltenstherapie in Form einer kognitiv orientierten Psychotherapie empfohlen. Der Patient soll Strategien erwerben, die ihm helfen, mit seiner mangelnden Impulskontrolle zurechtzukommen und so seine Ablenkbarkeit zu kompensieren. Unserer Erfahrung nach profitieren die Patienten zwar im häuslichen Bereich von dem Erlernten; der Transfer in die Gruppensituation gelingt jedoch nicht. Langzeitstudien konnten zeigen, dass eine alleinige medikamentöse Therapie und die Kombination von medikamentöser Therapie und Verhaltenstherapie der alleinigen Verhaltenstherapie überlegen sind. Zwischen einer alleinigen medikamentösen Therapie und einer mit Verhaltenstherapie kombinierten medikamentösen Therapie war jedoch kein Unterschied feststellbar. Lediglich bei zusätzlich bestehender Komorbidität mit Angstsymptomatik zeigte sich die Kombinationstherapie gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie mit Beratung überlegen [18]. Betroffenen, Eltern, Lehrern und Ärzten, aber auch die Förderung des Erfahrungsaustauschs. Wer Mitglied werden will und den entsprechenden Vordruck ausfüllt, erhält zweimal jährlich die Verbandzeitschrift "Was nun?" sowie weitere kostenlose Informationsmaterialien. Ebenfalls lohnenswert ist ein Besuch auf den Seiten der Berliner Hypies, einem Forum für Hyperaktivität und AD(H)D. Hier besticht vor allem die gut gemachte Link-Liste, die zahlreiche Adressen zum Thema enthält -; darunter ADD-Online. Dieser Internet-Dienst will nicht nur Patienten und deren Angehörige informieren, sondern auch die fachliche Diskussion unter Ärzten fördern. Dazu dient ein "Professional"-Bereich, der aktuelle Informationen aus der Forschung bereithält und ein entsprechendes Forum für den interkollegialen Austausch bietet. Unter kann man die Homepage von ADD-online auch direkt anwählen. Als weiterer nichtmedikamentöser Ansatz erwies sich bei einzelnen Kindern mit ADS auch eine oligoantigene Diät als wirksam. Die Diät ist frei von Getreideprodukten, Fleisch (bis auf Geflügel), Zitrusfrüchten, Kuhmilchprodukten und Farbstoffen. Sie ist sehr aufwendig, kostspielig, sozial einschneidend und kann bei mangelhafter Durchführung zur Fehlernährung führen. Im Alltag ist sie aufgrund der zu erwartenden Non-Compliance der Kinder nur schwer realisierbar [19]. Die Teilnahme an Selbsthilfegruppen, die inzwischen in allen größeren Städten Deutschlands bestehen, bedeutet für viele Eltern eine große Hilfe. Dort erhalten sie wichtige Informationen zu dem Krankheitsbild, die es ihnen ermöglichen, Belastungen besser zu ertragen (s. S. 288). Körperorientierte Therapien wie Krankengymnastik, Ergotherapie und psychomotorisches Turnen beeinflussen das ADS nicht [20]. Ihr Einsatz ist sinnvoll, wenn zusätzlich motorische Störungen oder Teilleistungsstörungen vorliegen. Entsprechend ausgebildete Therapeuten können den Eltern durch adäquate Erziehungsberatung wertvolle Unterstützung bieten. Fazit: Das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom ist nicht Folge eines Erziehungsfehlers, sondern einer in der Regel vererbten neuronalen Dysfunktion. Um der Komplexität der Verhaltensauffälligkeiten gerecht zu werden, ist ein multimodaler therapeutischer Ansatz erforderlich. Kenntnisse über die Ursachen der Störung und eine Optimierung des Umfeldes reichen bei einigen Betroffenen bereits aus, um den Leidensdruck weitgehend zu beseitigen. Die Zusammenarbeit mit Eltern und Betreuern und deren Entlastung ist dabei unabdinglich. Die medikamentöse Therapie mindert/beseitigt in 70 90% die störende Symptomatik während der Wirkdauer. Eine Heilung des ADS ist jedoch (noch) nicht möglich. Literatur bei den Verfassern Dr. med. Kirsten Stollhoff Prof. Dr. med. Ingo Lagenstein Dr. med. Ulrike Ancker Oderfelder Str. 7, Hamburg (5 of 5) [ :59:12]