Aktenzeichen LWV: ITP Hessen Integrierte Teilhabeplanung. Nächste/r Angehörige/r (bzw. Nächste Bezugsperson) Name. Straße. Postleitzahl. Name.

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1 Seite 1 für den Zeitraum vom.. bis.. 1. Sozialdaten Nachfragende Person: Nächste/r Angehörige/r (bzw. Nächste Bezugsperson) Vorname Verwandschaftsstatus Straße Straße Postleitzahl Wohnort Postleitzahl Wohnort geboren am Geburtsort Wurde ein gesetzlicher Betreuer bestellt oder einer nahestehenden Person Vollmacht erteilt? nein ja, und zwar: gesetzl. Betreuer Wenn ja: Bevollmächtigung Vorname * Herkunftsregion Straße Beruf Staatsangehörigkeit Postleitzahl Wohnort * Krankenkasse / * Geschäftsstelle Wirkungs- / Aufgabenkreis des Betreuers oder der bevollmächtigten Person (siehe Bestellungsurkunde) : * Rentenversicherungsträger * Versicherungs-Nr. * Andere Sozialleistungsträger * Nur ausfüllen, falls bekannt 2. Bisherige und aktuelle Behandlungs- / Betreuungssituation In den letzten 6 Monaten in Anspruch genommene Leistungen. Gewohnt mit wem?: Die Abstimmung erfolgte (ggf. mehrfach ankreuzen): schriftlich in Fall- / Hilfeplankonferenzen mündlich Häufigkeit der einrichtungs-/dienstübergreifenden Abstimmung, Stichworte zu Absprachen: Gab es bisher über Familien bzw. Einrichtungen hinausgehende Abstimmungen bzgl. Situationseinschätzung, Ziele, Vorgehen? ja Wenn ja, folgende Dienste / Einrichtungen waren beteiligt: körperliche Behinderung geistige Behinderung seelische Behinderung Suchterkrankung nein körperliche Behinderung geistige Behinderung seelische Behinderung Suchterkrankung War eine koordinierende Stelle / Person für die Hilfeplanung benannt? ja nein Wenn ja, folgende Stelle/Person: Vorrangige Behinderung: Zusätzliche begleitende Behinderung: ggf. Erläuterungen: noch kein sozialmedizinisches Gutachten vorhanden Bitte Zusatzblatt benutzen, falls mehr Platz benötigt wird.

2 Seite 2 3. Ziele von Herrn/Frau Bitte auswählen: Aktueller Stand Veränderungen im Planungszeitraum Langfristig geplante Veränderungen Wohnsituation Arbeitssituation / Tagesstruktur 4. Stichworte zur aktuellen Situation / Umweltfaktoren a) Übergreifende persönliche Situation: 5. Vereinbarte Zielbereiche der Hilfen: Bitte einen Zielbereich auswählen und in dem Textfeld stichwortartig jeweils ein konkretes Ziel und einen konkreten Indikator für das jeweilige Ziel eintragen: a) Übergreifende persönliche Ziele: b) Aktuelle Probleme der Teilhabe Aus den Bereichen: Biografische Faktoren,Lebenssituation, sozioökonomischer Status, körperliche / psychische Faktoren, Lebensstil, Einstellung zu Gesundheit / Krankheit, soziale Kompetenz und soziales Wohlbefinden. b) Selbstversorgung / Wohnen: c) Unterstützung und Barrieren im Umfeld Aus den Bereichen: Materielle Situation / Vermögenswerte (e165), Mobilität (e120), Kommunikation (e125), Hilfsmittel (e115). c) Arbeit und Beschäftigung / Tagesstruktur: d) Unterstützung oder Beeinträchtigung Beziehungen Aus den Bereichen: Familie (e310, 315), Freunde (e320), persönliche Hilfspersonen (e340), Nachbarn / Kollegen (e325), Vorgesetzte (e330). d) Freizeit / persönliche Interessen / Teilhabe am gesellschaftlichen Leben: Bitte Zusatzblatt benutzen, falls mehr Platz benötigt wird.

3 Seite3 6. Personenbezogene Ressourcen Stichworte zu den angegebenen Fähigkeiten der Person und/ oder im Umfeld zur Kompensation / Bewältigung / Stabilisierung: 7. Fähigkeiten und Beeinträchtigungen Erläuterungen keine Beeinträchtigung leichte Ausprägung mäßig ausgeprägte Beeinträchtigung erheblich ausgeprägte Beeinträchtigung voll ausgeprägte Beeinträchtigung Fähigkeiten nicht spezifiziert / nicht anwendbar 8. Vorhandene u. zu aktivierende Hilfen im Umfeld keine aktivierbare Hilfe n mit geringer professioneller Hilfe aktivierbar nn mit umfangreichen professionellen Hilfen aktivierbar nnn Umfeld-Hilfe vorhanden 9. Art der erforderlichen professionellen Hilfen keine Hilfe erforderlich Information, Orientierung, Anleitung Erschließung von Hilfen im Umfeld / Kompensation individuelle Planung, Beobachtung, Anleitung und Rückmeldung begleitende, übende Unterstützung regelmäßige, individuelle Hilfe I. Fähigkeiten oder Beeinträchtigungen der Teilhabe durch die chronische Erkrankung / Behinderung (ICF) Bezogen auf die Beeinträchtigungen / Gefährdungen der Teilhabe durch die chronische Erkrankung / Behinderung a) Antrieb (b130 ff) b) Psychische Stabilität (b 1263) c) Emotionales Erleben (b 152) d) Inhalt und Kontrolle des Denkens (b 160 ff) e) Drang nach Suchtmitteln (b 1303) f) Impulskontrolle (Selbstschädigung / Fremdschädigung (b 1304) g) Gehen (d 450) h) Orientierung räumlich/zeitlich (b 114) i) Funktion des Sehens (b 210) j) Funktion des Hörens (b 230) k) Artikulation und Sprechen (b 320, b 167) l) Beeinträchtigung Körperfunktionen m) Höhere kognitive Funktionen (b 164) n) Aufmerksamkeit (b 140) o) Gedächtnis (b 144) p) Lesen und Schreiben (d 166, d 170) q) Rechnen, Zahlenverständnis (d 172) II. Fähigkeiten ( ) oder Beeinträchtigungen der Teilhabe bei der Aufnahme sozialer Beziehungen (ICF) Bezogen auf die Beeinträchtigungen der Teilhabe bei der Aufnahme sozialer Beziehungen a) Familienbeziehungen (d 760) b) Allgemeine Beziehungskompetenz (d 710) c) Partnerbeziehungen (d 7700) d) Beziehungskompetenz in Gruppen (d 720) e) Beziehungen zu Bekannten / Freunden (d 7500) f) Formelle Beziehungen Arbeit (d 7400) III. Fähigkeiten ( ) oder Beeinträchtigungen der Teilhabe (nach ICF) in: Selbstsorge / Wohnen, Arbeit / Tätigkeit / Tagesgestaltung, Freizeit / Teilhabe an Gesellschaft a) Essen, Essverhalten (d 550) b) Einkaufen und Mahlzeit zubereiten (d 620, d 630) c) sich waschen und den Körper pflegen (d 510, d 520) d) die Toilette benutzen (d 530) e) sich kleiden (d 540) f) Umgang mit Geld / Kontoführung (d 860, d 865) g) Hausarbeiten erledigen und Haushaltsgegenstände pflegen (d 650, d 640) h) auf seine Gesundheit achten (d 570) i) Arztbesuche (e 580) j) Inanspruchnahme / Umgang mit Behörden (e 570) k) Transportmittel benutzen (d 470) l) Vorbereitung auf Erwerbstätigkeit (d 840) m) Aufgaben des Arbeitsplatzes erfüllen (d 845 ff) n) bezahlte Tätigkeit (d 850) o) unbezahlte Tätigkeit / Beschäftigung (d 855) p) Schulbildung / Berufsausbildung (d 825, 830, 839) q) Gemeinschaftsleben (d 910) r) Erholung und Freizeit (d 920) s) Religion und Spiritualität (d 930) Grundpflege SGB XI-Stufe: Leistungen nach SGB V Umfang: Bezogen auf die Beeinträchtigungen der Teilhabe in den Lebensfeldern: Selbstsorge / Wohnen, Arbeit / Tätigkeit / Tagesgestaltung, Freizeit / Teilhabe an Gesellschaft

4 Seite4 10. Klärung des Bedarfs im Bereich Arbeit / Beschäftigung / Tagesstruktur * a) aktuelle Situation / Umweltfaktoren im Bereich Arbeit / Beschäftgung / Tagesstruktur Persönliche Arbeits- oder Beschäftigungssituation: Soziale Beziehungen am Arbeitsplatz / Beschäftigungsplatz: Einschränkungen bei Arbeit und Beschäftigung: Umfeldfaktoren: * Gegebenenfalls bitte den Ergänzungsbogen zur Vorgeschichte Beruf (B) benutzen b) Fähigkeiten, Zielentwicklung im Lebensfeld Arbeit: Transportmittel benutzen Vorbereitung auf Erwerbstätigkeit Anforderungen des Arbeitsplatzes erfüllen Antrieb Aufmerksamkeit Probleme lösen (d 175) Einzelaufgaben übernehmen (d 210) Mehrfachaufgaben übernehmen (d 220) Tägliche Routine durchführen (d 230) Mit Stress und psych. Anforderungen umgehen können (d 240) Feinmotorischer Handgebrauch (d 440) Gegenstände tragen, bewegen, handhaben (d 430) c) Planung für die Art von Tätigkeit im kommenden Jahr: Bezahlte Tätigkeit Angestrebter / möglicher Umfang Std. / Woche regelmäßig an Tagen / Woche flexible Arbeitszeit unter Berücksichtigung der Beeinträchtigungen Schichtarbeit, Nachtarbeit, Wochenendarbeit möglich 1. Arbeitsmarkt Verdienst / Fahrtgeld in Höhe von EUR Sonstiges: Unbezahlte Tätigkeit Versorgung von Angehörigen Praktikum / Förderungmaßnahme: Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit Förderung der Arbeitsaufnahme / Beteiligung an Tätigkeiten / Zuverdienst Sonstiges: Kompetenzentwicklung, Schulbildung / Berufsausbildung Kompetenzentwicklung in Bezug auf: Berufliche Qualifikation Soziale Kompetenz Grundfähigkeiten Sonstiges: d) konkrete Ziele und Indikatoren im Bereich Arbeit / Tagesstruktur Beschäftigung als Hilfe zur Tagesstruktur (nur ausfüllen wenn andere Bereiche nicht zutreffen) e) Vorgehen f) Erbringung durch Bitte Zusatzblatt benutzen, falls mehr Platz benötigt wird.

5 Seite5 11. Vorgehen in Bezug auf die Bereiche: 12. Zeitlicher Umfang Angeben, ob Einzelangebot oder Gruppenangebot und Erbringung durch Benennung: Einrichtung / Dienst / Mitarbeiter / Umfeldhilfen, Angabe in Minuten pro Woche. Bereiche Wohnen / Freizeit bzw. Arbeit / Tagesstruktur angeben a) übergreifende persönliche Ziele inklusive Koordination a) b) Selbstversorgung / Wohnen b) c) Arbeit / Beschäftigung / Tagesstruktur c) d) Freizeit / Persönliche Interessen / Teilhabe am gesellschaftlichen Leben d) Erläuterung zu Mehraufwand bei Grund- und Behandlungspflege Nachtwache Bereitschaftsdienste Nachts Bitte Zusatzblatt benutzen, falls mehr Platz benötigt wird.

6 Seite6 13. Bisherige Erfahrungen mit Hilfen 14. Ggf. abweichende Sichtweisen in Bezug auf aktuelle Situation, Ziele, Bedarf und Hilfen beschreiben, Kompromissbildung skizzieren: 15. Federführend bei der Erstellung des Teilhabeplans ist: Am Hilfeplan hat mitgewirkt: Vorname Die Erstellung des Teilhabeplans und die Festlegung von vorrangigen Zielen und notwendigen Maßnahmen erfolgte: a) in Abstimmung mit der nachfragenden Person ja nein b) unter Einbeziehung der Angehörigen ja nein entfällt c) in Abstimmung mit dem gesetzlichen Betreuer ja nein entfällt 16. Weitere zur Teilhabeplanung genutzte Bögen / Instrumente / Gutachten Bitte angeben: Datum, Ersteller: 17. Vereinbarung zur Koordinierung des Teilhabeplans Koordinierende Bezugsperson: Fachliche Abstimmung zur Durchführung des Plans verbindlich vereinbart: ja nein unter Beteiligung folgender Dienste und Einrichtungen: Anschrift Vertretung: Anschrift 18. Unterschriften Datum 19. Schweigepflichtsentbindung Über den Zweck und die Notwendigkeit der Erhebung und Speicherung meiner persönlichen Angaben im Rahmen der Teilhabeplanung sowie deren Umsetzung wurde ich ausführlich unterrichtet. Mit diesem Verfahren bin ich einverstanden und entbinde widerruflich die beteiligten Mitarbeiter/innen von ihrer Schweigepflicht, soweit dies für die Umsetzung des Teilhabeplans (ITP) erforderlich ist. Ich bin damit einverstanden, dass die Informationen des ITP an diejenigen Einrichtungen, Dienste und Bezugspersonen weitergegeben werden, die an der Erbringung der Hilfen beteiligt sind und die zu diesem Zweck abschließend bezeichnet werden. Der Unterzeichner ist darüber informiert, dass der Übermittlung der Daten ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt mit Wirkung für die Zukunft widersprochen werden kann, sowie über die Rechte nach 83, 84 SGB X. Datum Nachfragende Person Koordinierende Bezugsperson Nachfragende Person ggf.bevollmächtigte/r, gesetzliche/r Betreuer/in ggf.bevollmächtigte/r, gesetzliche/r Betreuer/in

7 Seite Überprüfung des ITP vom. bis.. für Zielindikatoren a) im Bereich übergreifende persönliche Ziele Ziel wurde: Ziel soll: Indikator soll: b) Im Bereich Selbstversorgung / Wohnen Ziel wurde: Ziel soll: Indikator soll: c) Im Bereich Arbeit, Beschäftigung, Tagesstruktur Ziel wurde: Ziel soll: Indikator soll: d) Im Bereich Freizeit / persönliche Interessen / Teilhabe am gesellschaftlichen Leben Ziel wurde: Ziel soll: Indikator soll: Bei der Bewertung wurden folgende Informationsquellen berücksichtigt: Informationen der nachfragenden Person Informationen von gesetzl. Betreuer / Angehörigen Informationen von betreuenden / begleitenden Mitarbeitern Informationen aus schriftlichen Akten / Dokumenten Auswertungsdatum: BearbeiterIn: Nächste ITP-Auswertung ist geplant am: Freie Anmerkungen / Gravierende Veränderungen:

8 Seite Zusatzblatt... bitte benutzen falls mehr Platz benötigt wird