Untersuchungsskript Schulter

Transkript

1 Untersuchungsskript Schulter Dr. med. B. Moor und PD. Dr. med. M. Zumstein Das Schultergelenk unterscheidet sich von den anderen Hauptgelenken durch seine grosse Beweglichkeit. Diese erlaubt es uns, unsere Hände annähernd nach belieben im Raum zu positionieren und im wahrsten Sinne des Wortes unsere Umgebung zu manipulieren. Diese Bewegungsfreiheit wurde jedoch auf Kosten der Stabilität erkauft und macht das glenohumerale Gelenk zugleich zum potentiell instabilsten Hauptgelenk. Beim klinischen Untersuch eines Patienten mit Schulterbeschwerden darf nicht vergessen werden, dass sich der Schultergürtel aus einem Gelenkskomplex zusammensetzt. Dieser umfasst das sternoclaviculäre, das acromioclaviculäre und das glenohumerale Gelenk, sowie den skapulothorakalen und subacromialen Weichteilverschieberaum. Auch muss die enge Beziehung zur HWS und dem Thorax berücksichtigt werden, welche beide in den Schulterbereich ausstrahlen können. Ziel dieses Skriptes ist es, einen strukturierten Untersuchungsablauf des Schultergürtels zu vermitteln. Als Spickhilfe für die ersten Patientenkontakte wurden die Kernpunkte der Untersuchung in der sogenannten Rule of 3 zuammengefasst. Die drei Kernelemente der klinischen Untersuchung Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung werden dabei soweit möglich in Dreiergruppen weiterunterteilt, womit die relevanten Pathologien zuverlässig erfassbar sind. 1

2 Inspektion Stets im Seitenvergleich, um allfällige Asymmetrien zu erfassen. Dabei wird auf folgende Punkte geachtet: 1.) Integument (lokale Rötung, Hämatombildung, Narben) 2.) Knochen (z.b. fehlverheilte Claviculafraktur, prominentes AC- Gelenk bei Arthrose, Schulterhochstand bei Skoliose, Schulterluxation mit Relief- bildendem Acromion) 3.) Muskeln (Atrophie Deltoideus, Eindellung über fossa supra- oder infraspinata). Palpation Diese beginnt über dem SC- Gelenk (seltene Pathologien, die jedoch oft verpasst werden!), verläuft dann entlang der Clavicula nach lateral zum AC- Gelenk und Acromion, zieht dann übers Tuberculum minus zum Sulcus bicipitalis und Tuberculum majus. 2

3 Beweglichkeitsprüfung Grob unterscheidet man die globale von der rein glenohumeralen Beweglichkeit, wobei sich erstere aus dem skapulothorakalen ( 1/3) und glenohumeralen Bewegungsumfang ( 2/3) zusammensetzt. Der Bewegungsumfang wird gemäss Neutral- Null- Durchgangsmethode dokumentiert. Dabei werden die folgenden Funktionsebenen erfasst: Flexion (sagittale Ebene) Elevation (skapuläre Ebene) Abduktion (klavikuläre Ebene) Aussenrotation (AR) Innenrotation (IR) Elevation entspricht einer Flexionsbewegung in Skapulaebene 3

4 Symmetrische AR von etwa 70. Gerade bei der IR kann dabei anstelle der Anzahl Grad, die erreichte anatomische Landmarke angegeben werden (z.b. IR bis Trochanter major, gluteal, L5, Th8 etc.). Im Falle eines Bewegungsdefizites ist es von zentraler Bedeutung zwischen einem rein aktiven Bewegungsverlust (à defekter Motor; i.r. Rotatorenmanschettenruptur, selten Nervenläsionen) und einer sowohl aktiven wie passiven Bewegungseinschränkung (à mechanische Blockade; z.b. fortgeschrittene Omarthrose oder Frozen shoulder) zu differenzieren. Eine Differenz zwischen aktivem und passivem Bewegungsumfang wird dabei als sogenanntes Lag- Zeichen erfasst (siehe Rotatorenmanschette). 4

5 Symmetrische IR bis ca. L1 Patient mit aktiver Flexion von knapp 30 und praktisch unlimitiertem passiven Bewegungsumfang. Ursache dieser massiven Einschränkung war eine Massenruptur der Rotatorenmanschetten. Man spricht von einer Pseudoparalyse. 5

6 Funktionstests Anhand der Funktionstests werden gezielt potentielle Beschwerdequellen getestet. Diese beinhalten: A.) Acromioclaviculäres Gelenk B.) Subacromialraum C.) Rotatorenmanschette D.) Lange Bicepssehne E.) Glenohumerale Kapsel F.) Glenoumerales Gelenk A.) AC- Gelenk Akutes Trauma mit ACG- Sprengung (Tossy I- III) versus chronische Überlastung mit ACG- Arthrose Typischerweise Scherzausstrahlung in den Nackenbereich! 1.) painful arc ab ca ) Lokale Druckdolenz 3.) Schmerzexacerbation im Body- cross Test AC- Gelenkssprengung mit Clavicula Hochstand links um deutlich mehr als Schaftbreite (Tossy III Verletzung) 6

7 Body cross Test: passive Hyperadduktion in Richtung der Gegenschulter des 90 flektieren Armes führt zur Schmerzprovokation im AC- Gelenk B.) Subacromialraum (Bursa subacromialis; oft mit Supraspinatussehnen Läsion) Schmerz anterolateral unterhalb des Acromions in den Oberarm ausstrahlend. Typischerweise nachts und bei Überkopftätigkeiten 1.) Painful arc 60 bis ) Neer Zeichen 3.) Modifiziertes Hawkins Zeichen 7

8 Neer Zeichen: Schmerzprovokation mit passiver Flexion Modifizierter Hawkins Test: 90 Flexion, forcierte IR und progressive Adduktion 8

9 C.) Rotatorenmanschette I. Supraspinatus 1.) AR- Lag < 15 2.) Whipple Test (positiv bei Schwäche ohne Schmerz; sensitiv für anteriore Supraspinatussehnenläsion) 3.) Jobe Test (positiv bei Schwäche ohne Schmerz) Whipple Test: positiv bei schmerzfreier Kraftminderung in 90 Flexion, Adduktion mit Handfläche zum Boden 9

10 Jobe Test: positiv bei schmerzfreier Kraftminderung in 90 Elevation und IR. II. Subscapularis 1.) Vermehrte passive AR (fehlende anteriore Bremse) 2.) Aktiver/passiver Lift- off Test (Hand kann nicht vom Rücken weggedrückt werden bzw. vom Rücken abgehobener Arm kann nicht gehalten werden) 3.) Belly Press Test (Alternative zum Lift off bei stark eingeschränkter IR) Lift off Test: Hand kann nicht aktiv vom Rücken weggedrückt werden bzw. der passiv vom Rücken abgehobene Unterarm kann nicht in dieser Position gehalten werden (IR- Lag). 10

11 Belly press Test: Druck der Handfläche auf Bauch mit Neutralstellung im Handgelenk wobei der Ellbogen in der Frontalebene vor dem Bauch gehalten werden muss. Bei Subscapularis Insuffizienz kommt es dabei zu einer Flexionsbewegung im Handgelenk. III. Infraspinatus 1.) AR- Lag > 15 2.) Abgeschwächte AR- Kraft im Seitenvergleich 3.) Patte Test 11

12 AR- Lag: Differenz zwischen passiver und aktiver AR. In diesem Fall beträgt das AR- Lag links etwa 50 Seitenvergleichende Prüfung der AR- Kraft 12

13 Patte Test: Prüfung der AR- Kraft in 90 Abduktion IV. Teres minor Erst nach Ausfall des Infraspinatus prüfbar, da seine Funktion vollumfänglich von letzterem kompensiert werden kann 1.) Atrophie der fossa infraspinata (bereits chronische Infraspinatus- Insuffizienz) 2.) AR- Lag in 90 Abduktion 3.) Hornblower Zeichen Hornblower Zeichen: Aufgrund der fehlenden AR rechts muss der Arm kompensatorisch vermehrt abduziert werden, um die Hand zum Mund zu führen. Dabei nimmt der Patient die Pose eines Trompetenspielers ein. D.) Lange Bicepssehne Aufgrund des biomechanisch ungünstigen intraartikulären Verlaufes mit Tendenz zur medialen Subluxation im Sulcus bicipitalis stellt die lange Bicepssehne eine 13

14 relativ häufige Beschwerdequelle dar. Oft zusammen mit Läsionen des Subscapularis- Oberrandes und Supraspinatus- Vorderrandes. 1.) Ev. Popeye Zeichen bei Spontanruptur der langen Bicepssehne 2.) Druckdolenz im Sulcus bicipitalis; Schmerzausstrahlung in den Bicepsbauch 3.) Palm up Test (Handfläche bei gebeugtem Ellbogen nach oben drücken) Proximale Ruptur der langen Bicepssehne wodurch es zu einer Distalisierung des Muskelbauches kommt (Popeye Zeichen). 14

15 Palm up Test: Ellbogen Flexion gegen Widerstand in Supinationsstellung des Vorderarmes. E.) Glenohumerale Kapsel I. Frozen shoulder 1.) Druckdolenz über anteriorer Gelenkkapsel 2.) Passiv eingeschränkte glenohumerale Beweglichkeit (insbesondere AR!) 3.) Endgradiger Bewegungsschmerz II. Hyperlaxität 1.) Positives Sulcus Zeichen (sowohl in IR wie auch AR) 2.) Passive AR > 85 (hyperlaxe anteriore Kapsel) 3.) Positiver Hyperabduktionstest (> 105 ) 15

16 Sulcus Zeichen: durch axialen Zug am Arm bildet sich eine Einziehung zwischen Acromion und Humeruskopf. Normalerweise nimmt dieses Phänomen in zunehmender AR ab. Passive AR von >85 als Zeichen der laxen anterioren Gelenkkapsel Passive Hyperabduktion >105 als Zeichen einer laxen inferioren Gelenkkapsel 16

17 III. Instabilität 1.) anteriorer Apprehension Test 2.) Jobe relocation Test 3.) Posteriorer Apprehension Test Anteriorer Apprehension Test: 90 Abduktion, AR und Extension. Kann sowohl bei liegendem oder sitzendem Patienten durchgeführt werden. Der Test gilt als positiv bei Angst oder Instabilitätsgefühl, nicht Schmerz! Jobe relocation Test: Durchführung des anterioren Apprehension Test. Bei Angstgefühl wird durch manuellen Druck von anterior das glenohumerale Gelenk stabilisiert. Dadurch sollte das Instabilitätsgefühl wieder verschwinden. 17

18 Posteriorer Apprehension Test: 90 Flexion, IR und axialer Druck nach posterior. Der Test gilt als positiv bei Angst oder Instabilitätsgefühl, nicht Schmerz! F.) Glenohumerales Gelenk Degenerative Omarthrose, Rotatorenmanschetten- Arthropathie, entzündliche Arthritis etc. 1.) Ruhe- und Nachtschmerzen 2.) Schmerzexacerbation bei Belastung 3.) Passive wie aktive Bewegungseinschränkung Primäre Omarthrose mit aufgehobenem Gelenksspalt, osteophytären Ausziehungen, subchondrale Sklerose und Zystenbildungen 18