Schulterverletzungen in der Begutachtung Einschätzungen und Empfehlungen

Transkript

1 Schulterverletzungen in der Begutachtung Einschätzungen und Empfehlungen Jan Geßmann Fortbildungsveranstaltung für Mitarbeiter der gesetzlichen Unfallversicherung, 16. Januar 2015

2 Schulterverletzungen Luxationen Schultersteife Instabilität Plexus-Läsionen Humeruskopffrakturen Scapulafrakturen AC-Gelenksprengung Manschetten-Läsionen LBS-Läsionen Claviculafrakturen

3 Schulterverletzungen Luxationen Schultersteife Instabilität Plexus-Läsionen Humeruskopffrakturen Scapulafrakturen AC-Gelenksprengung Manschetten-Läsionen LBS-Läsionen Claviculafrakturen

4 Eine sichere Unterscheidung zwischen degenerativer und traumatischer Genese ist nicht möglich. (M. Loew, DVSE 2014)

5

6 Rotatorenmanschette M. subscapularis M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor

7 Rotatorenmanschette M. subscapularis M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor

8 Rotatorenmanschette M. subscapularis M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor

9 Rotatorenmanschette M. subscapularis M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor

10 M. subscapularis M. supraspinatus M. infraspinatus M. teres minor

11 Supraspinatussehnenläsion Schulterverletzung und Wiedereingliederung - Warum ABMR (arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation)? Dietrich A, Trauma und Berufskrankheit 2014

12 Rotatorenmanschettenläsion Rotator-Cuff-Tear = Rotatorenmanschetten-Ruptur Traumatische Ätiologie soll nicht impliziert werden!

13 Altersbezogene Prävalenz der RM-Läsion Alter Häufigkeit <40 Jahre Keine partielle/komplette Ruptur <50 Jahre 5% partielle/komplette Rupturen <60 Jahre 11% partielle/komplette Rupturen >70 Jahre 50% partielle/komplette Rupturen >80 Jahre 80% partielle/komplette Rupturen Keine Korrelation zwischen Befund und klinischer Symptomatik Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. Milgrom C, et al. JBJS Br 1997

14 Prävalenz atraumatischer RM-Defekte nimmt mit dem Alter zu The demographic and morphological features of rotator cuff disease: A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. Yamaguchi K, et al. JBJS Am 2006 Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. Yamamoto A, et al. J Shoulder Elbow Surg 2010 Atraumatischer Rupturen beginnen meist asymptomatisch 20% werden aber nach wenigen Jahren symptomatisch Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: A prospective study of clinical and sonographic variables. Mall N, et al. JBJS Am 2010

15 Degenerative Rotatorenmanschettenläsion Tendinopathie Intrinsisch Extrinsisch

16 Degenerative Rotatorenmanschettenläsion Tendinopathie Intrinsisch Extrinsisch

17 Degenerative Rotatorenmanschettenläsion Tendinopathie Intrinsisch Extrinsisch Relationship of individual scapular anatomy and degenerative rotator cuff tears Moor BK, et al. J Shoulder Elbow Surg 2014 Critical Shoulder Angle: 38 vs. 33

18 Degenerative Rotatorenmanschettenläsion

19 Rotatorenmanschettennaht

20 Gibt es eine traumatische RM-Läsion?

21 Gibt es eine traumatische RM-Läsion? Polytrauma (Motorcross), 35 Jahre, männlich

22 Gibt es eine traumatische RM-Läsion? Polytrauma (Motorcross), 35 Jahre, männlich

23 Gibt es eine traumatische RM-Läsion? Polytrauma (Motorcross), 35 Jahre, männlich

24 Gibt es eine traumatische RM-Läsion? RM-Läsionen bei Kindern und Jugendlichen Jahre 25/205 (12.2%) Rotator cuff tears in children and adolescents: experience at a large pediatric hospital. Zbojniewicz AM, et al. Pediatr Radiol 2014

25 Biomechanik von Rotatorenmanschetten- Läsionen Reißfestigkeit? wenige Studien, keine störungsfreie Messung, Degeneration Verletzungsmechanismus? Biomechanische Modelluntersuchungen und empirische Beobachtungen

26 Reißfestigkeit Maximalwert: 1850 N Altersabhängig Die native Reißfestigkeit der Sehne des M. supraspinatus beim Menschen. Rickert M, et al. Unfallchirurg 1998

27 Reißfestigkeit Kräfte an der Hand können mit dem 30fachen an der RM wirken

28 Verletzungsmechanismus geeignet vs. ungeeignet

29 Verletzungsmechanismus: geeignet Abscheren vom Pfannenrand, sobald der maximal zulässige Rotationswinkel überschritten wird (inneres Impingement) Exzentrische Belastung angespannter Anteile der Rotatorenmanschette

30 Verletzungsmechanismus: geeignet Abscheren vom Pfannenrand, sobald der maximal zulässige Rotationswinkel überschritten wird (inneres Impingement) Exzentrische Belastung angespannter Anteile der Rotatorenmanschette

31 Verletzungsmechanismus: geeignet Schulterluxation Exzentrische Überdehnung

32 Verletzungsmechanismus: geeignet Passiv erzwungene, gewaltsame Rotation im Schultergelenk mit anliegendem oder abgespreiztem Arm Passive Traktion des Armes nach kaudal, ventral oder medial Axiale Stauchung des OA-Kopfes nach ventral oder ventrokaudal

33 Verletzungsmechanismus: ungeeignet Axiale Stauchung des OA-Kopfes nach medial, kranial oder dorsokranial Direktes Anpralltrauma Aktive Kraftanstrengung

34 Was spricht für eine traumatische Genese? Pro- vs. Kontrakriterien

35 Primärbefund Pro Akuter Schmerzbeginn Drop-Arm-Zeichen/ Pseudoparalyse Hämatomverfärbung

36 Primärbefund Pro Kontra Akuter Schmerzbeginn langsamer Schmerzbeg. Drop-Arm-Zeichen/ Pseudoparalyse Muskelatrophie Fossa supra- und infraspinata Hämatomverfärbung Präexistente Ruptur der LBS

37 Primärbefund Kontra langsamer Schmerzbeg. Muskelatrophie Fossa supra- und infraspinata Präexistente Ruptur der LBS

38

39

40

41 Röntgen Pro Kontra Fehlende Sekundärveränderungen Zentrierung des Oberarmkopfes

42 Röntgen Pro Kontra

43 Sonographie Pro Kontra Ruptur Ruptur ohne Erguss Hämatobursa

44 MRT Pro Kontra Gelenkerguss ( Bone Bruise ) <12 Wochen fettige Infiltration, Atrophie des Muskels

45 OP-Befund Pro Kontra Hämarthros Kein Hämarthros

46 Kausalitätsbeurteilung der RM-Läsion Vier-Säulen-Theorie: I. Vorgeschichte II. Unfallanalyse III. Primärbefund IV. Bildgebende Befunde Beurteilungskriterien zur Begutachtung der Rotatorenmanschettenruptur. Loew M, Rompe G. Unfallchirurg 1994

47 Warum ist die Begutachtung so umstritten? I. Vorgeschichte II. Unfallanalyse III. Primärbefund IV. Bildgebende Befunde Hohe, altersbezogene Prävalenz von asymptomatischen RM- Läsionen Zweifelsfrei gibt es ältere Patienten mit einer völlig intakten Sehne Schadensanlage individuelle Anatomie (CSA)?

48 Warum ist die Begutachtung so umstritten? I. Vorgeschichte II. Unfallanalyse III. Primärbefund IV. Bildgebende Befunde Keine wissenschaftlich beweisenden Studien zu den tatsächlichen Abläufen und Belastungen Sicher ungeeignet gibt es nicht Nur Indiz kein Beweis!

49 Warum ist die Begutachtung so umstritten? I. Vorgeschichte II. Unfallanalyse III. Primärbefund IV. Bildgebende Befunde Häufig keine ausreichende Dokumentation von objektiven Kriterien (z. B. Trophik der Muskulatur) Semiobjektive Befunde (z. B. Kraftgrad, ROM, Haltung)

50 Warum ist die Begutachtung so umstritten? I. Vorgeschichte II. Unfallanalyse III. Primärbefund IV. Bildgebende Befunde Objektiv - aber Zeitnahe Diagnostik (insbesondere MRT, Histologie)

51 Fazit Auch gesunde Rotatorenmanschetten können reißen Eine sichere Unterscheidung zwischen degenerativer und traumatischer Genese ist nicht möglich. (M. Loew, DVSE 2014) Individuelle Entscheidung!

52 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!