SwissDRG ab Thomas Jucker. Wem haben wir das zu verdanken? Netzwerk Pflegefachsprachen

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1 Thomas Jucker Leiter Leistungserfassung und Controlling Direktion Pflege und MTTB SwissDRG ab 2012 Netzwerk Pflegefachsprachen Wem haben wir das zu verdanken? 1

2 KVG Art. 32 Voraussetzungen 1 Die Leistungen nach den Artikeln müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. Art. 49 Tarifverträge mit Spitälern 1 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. 2 In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. 2 KVG Daten für BfS Art. 22a Daten der Leistungserbringer 1 Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende Angaben zu machen: Art der Tätigkeit, Einrichtung und Ausstattung, Rechtsform; Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze; Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten in anonymisierter Form; Art, Umfang und Kosten der erbrachten Leistungen; Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis; medizinische Qualitätsindikatoren. 2 Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Angaben sind kostenlos zur Verfügung zu stellen. 3 Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik erhoben. Es stellt die Angaben nach Absatz 1 zur Durchführung dieses Gesetzes dem Bundesamt für Gesundheit, dem Eidgenössischen Preisüberwacher, dem Bundesamt für Justiz, den Kantonen und Versicherern sowie den in Artikel 84a aufgeführten Organen je Leistungserbringer zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht. 4 Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften zur Erhebung, Bearbeitung, Weitergabe und Veröffentlichung der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips. 3

3 SwissDRG bedeuten Diagnosis Related Groups. Mit SwissDRG werden die stationären Fälle in homogene medizinische und ökonomische Gruppen eingeteilt Eine national einheitliche Tarifstruktur, die zu Vergleichbarkeit führt: Preis Leistung Qualität Ein Preissystem mit Leistungsanreiz: festgelegte Preise statt Kostenerstattung Leistungsbezug: Wer aufwändigere Fälle behandelt erhält eine höhere Vergütung. Transparenz: Welche Leistungen in welchen Mengen mit welcher Qualität zu welchem Preis 4 KVG Revision Neuerungen ab 2012 Spitalplanung Versorgungsplanung Bedarfsorientiert Leistungsbezogen - Leistungsaufträge Qualität Wirtschaftlichkeit Interkantonal koordiniert Freie Spitalwahl Wahlfreiheit unter den schweiz. Listenspitälern Bezahlt wird nur soviel wie im eigenen Kanton! Patientenströme können sich ändern 5

4 KVG Revision Neuerungen ab 2012 b 6 Fallkosten der Zürcher Spitäler (Daten 2010, GD ZH) 7

5 Von Tagespauschalen zu Fallpauschalen Bis Ende 2011 wird der Aufwand bezahlt und das Defizit gedeckt! Ab wird nur noch die Leistung bezahlt. Die Spitäler tragen ab dann das volle Risiko. 8 Von der Tagespauschale zur Fallpauschale 9

6 Mögliche Konsequenzen für einen Betrieb + Vergleichbarkeit unter den Spitälern + Effizienzsteigerung + Eindämmung Mengenausweitung (Reduktion überflüssiger Leistungen, Reduktion Aufenthaltsdauer) + Optimierung der Prozesse + Abbau von Überkapazitäten - Risikoselektion - Qualitätsabbau - Rationierung - Druck auf nachgelagerte Systeme (Reha, Spitex) 10 Ertragssicherung Spital kann bei stationären Fällen nur noch auf der Ausgabenseite Einfluss nehmen, nicht aber auf der Einnahmenseite Verkürzung der Verweildauer Leistungen reduzieren Prozesse optimieren Patientendokumentation optimieren Vorhandene med. Diagnosen und Nebendiagnosen vollständig und korrekt erfassen Vorhandene med. Diagnosen, Nebendiagnosen und pflegerisch speziell aufwandrelevante Zustände erfassen 11

7 Codierung wie entsteht eine DRG SwissDRG Fallpauschale 12 DRG Methode Gewinnzone 13

8 Einnahmen und Ausgaben eines Spitals 14 Anteile an den stationären Fallkosten 15

9 Codierrelevante Zustände eines Patienten Bewegung und Sprache Gangstörung, Schwerhörigkeit, Blind Bewusstsein Verwirrt, Demenz, Delirium, Entzug Ernährung und Stoffwechsel Schluckstörung Haut, Schleimhaut, Unterhautgewebe Dekubitus mit Grad und Lokalisation Urogenitalsystem Urininkontinenz Verdauungssystem Stuhlinkontinenz, Diarrhoe Spez. Behandlung ZVK, Blutersatzprodukte, Isolierung Diese Faktoren können den Pflegeaufwand (stark) verändern. Es ist für den Kodierer extrem wichtig, solche Zustände der Patienten zu kennen. Unter Einbezug solcher Faktoren wird in der Regel der Patient einer DRG zugeteilt, die ein höheres Kostengewicht hat, also mehr Ertrag generiert! 16 Pflege und w - z w Regel KVG Art. 32 1: Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden können Die Wirksamkeit muss evidenz-basierend nachgewiesen werden können (bedingt Forschung und Entwicklung) Die Leistungen müssen zweckmässig und wirtschaftlich sein (bedingt Leistungserfassung, Forschung und Entwicklung, Aus- und Weiterbildung) 2: Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft Pflege Was machen wir, wieso und zu welchem Preis! Leistungserfassung, Forschung und Bildung 17

10 Aufgaben der Pflege Korrekte Leistungserfassung Optimale Dokumentation (in auswertbarer Form!) Dokumentation so anpassen, dass die codierrelevanten Zustände der Patienten festgehalten sind Bewusst werden, dass die Sicherung der Stellen von den Einnahmen abhängt. Kostenbewusstes Arbeiten (w-z-w!) 18 ICD-10 und CHOP ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (WHO) Inkl. verschiedene diagnostische und therapeutische Massnahmen! 19

11 Kodierungshandbuch und Fallpauschalenkatalog 20 Wer hat Recht? 21

12 Was kostet eine LEP Minute 22 Gesamtkosten pro LEP Minute 23

13 Haben wir auf alle zukünftigen Fragen eine Antwort? Was wurde gemacht? Wieso wurde es gemacht? Mit welcher Qualität wurde es gemacht? Was hat es gekostet? Was hat es gebracht? Kann alles belegt werden? Gibt es keine kostengünstigere Variante? Etc. 24 Kaiserschnitt, ohne KK, CW

14 Kaiserschnitt, ohne KK, CW Kraniotomie, Alter >17, ausgenommen nach Trauma, CW

15 Kraniotomie, Alter >17, ausgenommen nach Trauma, CW Kraniotomie, Alter >17, ausgenommen nach Trauma, CW

16 Degenerative Störungen des Nervensystems, CW Degenerative Störungen des Nervensystems, CW

17 Degenerative Störungen des Nervensystems, CW Chemotherapie, Alter >17, ohne Leukämie, CW

18 AP-DRG AP-DRG

19 Andere Störungen des Nervensystems, ausgenommen transitorische ischämische Attacken, Anfälle und Kopfschmerzen, mit schweren KK, CW Andere Störungen des Nervensystems, ausgenommen transitorische ischämische Attacken, Anfälle und Kopfschmerzen, mit schweren KK, CW

20 Andere Störungen des Nervensystems, ausgenommen transitorische ischämische Attacken, Anfälle und Kopfschmerzen, mit schweren KK, CW Störungen des Atmungssystems, ausgenommen Infektionen, Bronchitis und Asthma, mit schweren KK CW

21 Störungen des Atmungssystems, ausgenommen Infektionen, Bronchitis und Asthma, mit schweren KK CW Störungen des Atmungssystems, ausgenommen Infektionen, Bronchitis und Asthma, mit schweren KK CW

22 Störungen des Atmungssystems, ausgenommen Infektionen, Bronchitis und Asthma, mit schweren KK CW Herzklappeneingriffe, mit schweren KK, CW

23 Herzklappeneingriffe, mit schweren KK, CW Herzklappeneingriffe, mit schweren KK, CW

24 Herzklappeneingriffe, mit schweren KK, CW Andere vaskuläre Eingriffe, mit schweren KK, CW

25 Andere vaskuläre Eingriffe, mit schweren KK, CW Andere vaskuläre Eingriffe, mit schweren KK, CW

26 Andere vaskuläre Eingriffe, mit schweren KK, CW Neugeborenes, Geburtsgewicht g, ohne bedeutenden Eingriff, mit normaler Neugeborenen- Diagnose, CW

27 Neugeborenes, Geburtsgewicht g, ohne bedeutenden Eingriff, mit normaler Neugeborenen- Diagnose, CW Neugeborenes, Geburtsgewicht g, ohne bedeutenden Eingriff, mit normaler Neugeborenen- Diagnose, CW

28 Kaiserschnitt mit hohem Risiko, mit KK, CW Kaiserschnitt mit hohem Risiko, mit KK, CW

29 Kaiserschnitt mit hohem Risiko, mit KK, CW Kaiserschnitt mit hohem Risiko, mit KK, CW

30 Kaiserschnitt mit hohem Risiko, ohne KK, CW Kaiserschnitt mit hohem Risiko, ohne KK, CW

31 Kaiserschnitt mit hohem Risiko, ohne KK, CW Kaiserschnitt mit hohem Risiko, ohne KK, CW

32 Maligne Neoplasie an Ohr, Nase, Mund und Hals, CW Maligne Neoplasie an Ohr, Nase, Mund und Hals, CW

33 Maligne Neoplasie an Ohr, Nase, Mund und Hals, CW Grosse Eingriffe am Thorax, CW

34 Grosse Eingriffe am Thorax, CW Grosse Eingriffe am Thorax, CW

35 Koronarer Bypass, ohne Herzkatheter, CW Koronarer Bypass, ohne Herzkatheter, CW

36 Koronarer Bypass, ohne Herzkatheter, CW Grosse kardiovaskuläre Eingriffe, ohne KK, CW

37 Grosse kardiovaskuläre Eingriffe, ohne KK, CW Grosse kardiovaskuläre Eingriffe, ohne KK, CW

38 Eingriffe an den unteren Extremitäten und am Humerus, ausgenommen Hüfte, Fuss, Femur, Alter >17, ohne KK, CW Eingriffe an den unteren Extremitäten und am Humerus, ausgenommen Hüfte, Fuss, Femur, Alter >17, ohne KK, CW

39 Eingriffe an den unteren Extremitäten und am Humerus, ausgenommen Hüfte, Fuss, Femur, Alter >17, ohne KK, CW Maligne Neoplasien des hepatobiliären Systems oder des Pankreas, mit KK, CW

40 Maligne Neoplasien des hepatobiliären Systems oder des Pankreas, mit KK, CW Maligne Neoplasien des hepatobiliären Systems oder des Pankreas, mit KK, CW

41 Hauttransplantation und/oder Débridement, ausgenommen wegen Hautulkus, Cellulitits, mit KK, mit Mehrfacheingriffen, CW Hauttransplantation und/oder Débridement, ausgenommen wegen Hautulkus, Cellulitits, mit KK, mit Mehrfacheingriffen, CW

42 Hauttransplantation und/oder Débridement, ausgenommen wegen Hautulkus, Cellulitits, mit KK, mit Mehrfacheingriffen, CW DRG Begriff Kostengewicht (Cost Weight, CW) Schweregrad, Relativgewicht. Durchschnittlicher Behandlungsaufwand für Pat. einer DRG im Verhältnis des durchschnittlichen Behandlungsaufwandes aller Fälle in der Schweiz Aufenthaltsdauer Durchschn. Aufenthaltsdauer (Average Length of Stay, ALOS) Aufenthaltsdauer eines Patienten (Length of Sty,LOS) Untere Grenzverweildauer (Low Trim Point, LTP) Obere Grenzverweildauer 1 und 2 (High Trim Points, HTP) Basisfallpreis (Baserate): Verhandelter Basispreis (Versicherung Spital) Fallpauschale / Abgeltung pro Patient (Basisfallpreis x Kostengewicht) Case Mix (CM): Summe aller Kostengewichte eines Spitals = Kennzahl über die erbrachten Leistungen eines Spitals. Case Mix Index: Case Mix dividiert durch Anzahl Fälle = Kennzahl über den durchschnittlichen Schweregrad der Patienten 83

43 Für Interessierte SwissDRG AG Bundesamt für Statistik Bundesamt für Gesundheit Deutsches DRG System Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information GD Kanton Zürich 84