Stationäre Therapie der Anorexia Nervosa im Ostschweizer Kinderspital

Transkript

1 Stationäre Therapie der Anorexia Nervosa im Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie im Dialog Chur Dezember 2013

2 Konsil- und Liaison Dienst Therapiestation Romerhuus Ambulante Angebote Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie Konsiliarmodell auf allen Stationen Anfrage abhängig Liaison Anfrage unabhängige, regelmässige Präsenz im stationären Team - Onkologie - Essstörungen (B-Ost) - Säuglingsstation 9 Betten Psychotherapeutischpsychiatrisch multidisziplinär Multiprofessionelle Teams Diabetes Mellitus Störungen der Geschlechtsdifferenzierung Fütterstörungen Cystische Fibrose Verbrennungen komplexe Essstörungen Psychosomatische Sprechstunden Psychotraumatologische Ambulanz

3 Integrativ Multiprofessionell, multimodal psychotherapeutische Schulen übergreifend Transaktional Psychosomatisch Konzept OKS Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie Gemeinsame Haltung von Krankheit Hermeneutischer gleichwertig zum naturwissenschaftlichen Ansatz Behandlungskette

4 Anorexia Nervosa ist. eine psychosomatische Erkrankung Psychische Prozesse finden ihren Ausdruck in körperlichen Symptomen, umgekehrt finden körperliche Prozesse Ausdruck in psychischen Symptomen

5 ESSSTÖRUNGEN Behandlungskonzept am Zuweisung durch den KA/HA in die Adoleszenten-SS Erst-Evaluation: Anamnese, Klinischer Status und Laboruntersuchungen Besprechung des Therapiekonzeptes und der Therapieziele, Festlegung weiteres Procedere Ambulante Betreuung Team Adoleszentenmedizin Psychotherapie KA/HA Psychosomatische Psychotherapiestation Romerhuus Stationäre Therapie B-Ost Kinder-und Jugendpsychiatrische Institutionen

6 Integratives Therapiemodell Kreativ-/ Bewegungstherapie Ergotherapie Pädiatrie Medizin Ernährungsberatung Pflege Sozialpädagogik Schule Jugendmedizin Psychosomatik Physio-/ Sporttherapie Psychotherapie Beratung Sozialarbeit Hausarzt KESB SPD Psychiatrie Psychologie im OKS vorhanden

7 5 Säulen der Therapie 1. Somatische Rehabilitation, Ernährungstherapie und Psychoedukation 2. Psychotherapeutische Behandlung 3. Einbezug der Familie 4. Behandlung der Komorbiditäten 5. Medikamentöse Behandlung

8 DSM IV Anorexia Nervosa 1. Ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme bzw. dick zu werden, trotz bestehendem Untergewicht 2. Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergrösse normalen Körpergewichts zu halten 3. Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts, übertriebener Einfluss der Figur oder des Körpergewichts auf das Selbstwertgefühl oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen geringen Körpergewichts 4. Amenorrhoe bei postmenarchalen Patientinnen Dritthäufigste chronische Erkrankung zwischen 12 und 18 Jahren

9 Das Drama des begabten Kindes

10 Behandlung der Anorexia Nervosa Die Art der Behandlung ist wesentlich von der regionalen Dichte und Verteilung erfahrener Ärzte, Therapeuten und Institutionen geprägt. Man kann nur ausreichend motivierte Patienten therapieren

11 Kriterien für eine stationäre Behandlung (AWMF) rapider oder anhaltender Gewichtsverlust (> 20 % über 6 Monate) gravierendes Untergewicht. BMI deutlich unterhalb 3. Altersperzentile fehlender Erfolg einer ambulanten Behandlung soziale oder familiäre Einflussfaktoren, die einen Gesundungsprozess stark behindern ausgeprägte psychische Komorbidität schweres Binging oder Purging Körperliche Komplikationen (Bradykardie, Bewusstseinstrübung) Fehlende Strukturen im ambulanten Setting

12 Nebenwirkungen stationärertherapie Psychologische Reaktanz Sich Hinausfressen Verlust von Peerkontakten Medizinalisierung Konfliktvermeidung und Hospitalismus (Verpassen von Entwicklungsschritten) Psychiatrisierung

13 Dilemma des therapeutischen Zugangs

14 Motivation und Krankheitsverständnis Der [..] Besitz einer Essstörung steht gegen die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen. Ihre gewinnbringende Funktion muss für die Entwicklung eines Therapiekonzeptes berücksichtigt werden. Gerlinghoff 2002

15 Therapiestufen/ -module B-Ost Stationäre Therapie 1 Körperliche Kompensation/ Reha 2 Kalorienzufuhr 3 Ernährungstherapie 4 Eltern- und Familienarbeit (Sozialarbeit) 5 Milieutherapie 6 Körper-/ Kreativtherapie 7 (Sprachgebundene) Psychotherapie 8 Gruppentherapie 9 Familientherapie

16 Anorexia nervosa Übersicht Behandlungsangebot Station B-Ost Stationäre Kurzintervention (1-4 Wochen) Therapieprogramme (5 20 Wochen) Stabilisierungsphase (1-3 Wochen) Krisenintervention, Motivation, körperliche Stabilisierung Gewichtszunahme, Therapien Indikation Gewichtsstabilisierung, Therapien Austritt vorbereiten - Medizinische und psychosoziale Abklärung - Festlegung Mindestnormalgewicht Funktionelles Zielgewicht - Behandlungsauftrag B-Ost oder - Ambulante Behandlung oder - stationäre Psychotherapie Selbstkontrollprogramm g pro Woche Indikation Indikation Indikation Stufenprogramm - Stufen A - C (siehe separate Beschreibung) - Gewichtskorridor (500 g pro Woche) - Ausnahmebedingungen (Grüne, Gelbe und Rote Karte) Indikation erfüllt - Halten des erreichten Gewichtes oder Gewicht steigern - Ambulante Behandlung oder Stationäre Psychotherapie Kein weiterer Behandlungsauftrag Indikation Intensivprogramm (siehe separate Beschreibung) AUSTRITT

17 Essplan II

18 Semistarvationsinduzierte Hyperaktivität Hebebrand J, Exner C, et. Al. Physiol Behav. 2003

19 Semistarvationsinduzierte Hyperaktivität Biologische Faktoren tragen zu vermehrter körperlicher Aktivität und motorischer Unruhe bei Hyperaktivität im akuten Stadium nicht nur kognitiv bedingt Therapeutische Haltung Therapeutisches Bewegungsprogramm

20 Bewegungsdrang Die Abkehr von polizeilichen Aufgaben der Pflege und anderer Fachdisziplinen sowie der Einbau von sporttherapeutischen Elementen von Beginn an führte zu einer deutlichen Entspannung auf beiden Seiten sowie zu einer Verbesserung der Behandlungsprozesse

21 Gewichtszunahme Zu rigide Gewichtsvorgaben führen zu einer Pseudokooperation der Patientinnen und begünstigen die Gewichtsabnahme nach Entlassung (AWMF Leitlinie)

22 Psychotherapiestation Romerhuus - Retrospektive Befragung ein Schritt auf einem langen Weg Druck bewirkt das Gegenteil nicht von Freunden und Familie abschneiden «uns mehr verstehen und vertrauen wollen» was bringt Zunehmen in einem geschützten Rahmen? Tagesstruktur Kategorie 1 Kategorie 2 Kategorie 3 N = 13 Alter Spalte1 ja nein ja und nein

23 Psychotherapiestation Romerhuus Start well Therapiephasen Nichts geht ohne die Jugendliche (Arbeitsbündnis) Ziele (Wochen-, persönliche) Familie und Freunde Körper- und Musiktherapie Gruppen Siesta

24 Übergreifende Therapieangebote Essstörungsspezifische Gruppe Schminkrunde

25 CBT-E ( Fairburn) Ausreichende kognitive Fähigkeiten (Gewicht) Scrutiny wenn Du nach einem körperlichen Makel suchst, wirst Du ihn finden Spieglein, Spieglein an der Wand, wer. the little dwarf in the mirror

26 CBT-E Überbewertung von Körper und Gewicht

27 Zwangsmassnahmen Ziel ist primär nicht ein bestimmtes Gewicht, sondern die Fortsetzung der Behandlung ohne Zwang! Prävention: Vorgespräche Vorbereitende Behandlungsschleifen unter klaren Bedingungen Informed Consent

28 Anschlussbehandlung - das Nadelöhr 30 60% Rückfallrate Lay, B., Schmidt MH Kritische Grössen Therapeutendichte Erfahrung mit Krankheitsbild räumliche Distanzen Wille zur Vernetzung

29 Medikamente In der Starvationsphase keine positiven Wirkungen der SSRI nachgewiesen Bei starkem Bewegungsdrang Versuch mit atypikischen Neuroleptika individuller Heilversuch Nach Gewichtsstabiliserung und anhaltender Co-Morbidität Einsatz von SSRI gerechtfertigt - Depressivität - Zwang

30 Prognose Maßnahmen gegen Essstörung, besonders Anorexia Nervosa und Bulimia Nervosa wirken am besten bei Jugendlichen DGPPN, Berlin November 2012 Je früher die spezifische Therapie einsetzt, desto besser ist die Prognose Zipfel, S. et al Der Einbezug der Familie ist gerade bei Jugendlichen unumgänglich und verbessert die Prognose AWMF Leitlinie S3

31 Zusammenfassung - Qualitätsindikatoren Die Qualität der stationären Arbeit mit Anorexia Nervosa Patienten misst sich an der Anzahl der Vertragsänderungen, der Kohärenz des Teams, der Akzeptanz des bestehenden Konzeptes sowie dem Ausmass der Beziehungsarbeit während des Therapieprozesses

32 Zusammenfassung - Qualitätsindikatoren Verhandeln in Abhängigkeit von der Urteilsfähigkeit und körperlichen Stabilität der Patientin sowie zunehmende Flexibilität in der Gestaltung des Behandlungsprozesses prognostizieren günstige Therapieresultate

33 Die stationäre Behandlung der Anorexia Nervosa ist multiprofessionell Take home Anorexia Nervosa Patientinnen und ihre Familien schaffen es leicht, eine ganze Station aus dem Konzept zu bringen Ein Konzept allein reicht nicht aus; es braucht ein erfahrenes, selbstkritisches und entschlussfreudiges Team Motivationsarbeit ist unabdingbar. Therapieschleifen sind Teil des Therapieprozesses Wichtige Lösungsschritte kommen von der Patientin selbst Vorrangiges Ziel bleibt die ambulante Therapie mit/ in der Familie